La sinusitis y la rinosinusitis se refieren a la inflamación en la cavidad nasal y los senos paranasales. La rinosinusitis aguda dura menos de cuatro semanas, mientras que su etiología más común es una infección viral asociada al resfriado común. El diagnóstico diferencial entre rinosinusitis viral aguda relacionada a la gripa y la infección bacteriana es un desafío frecuente para el médico de atención primaria. Revisamos a continuación las claves diagnósticas y de tratamiento para mantenerte al día y evitar recetar antibióticos de manera innecesaria.

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La rinosinusitis aguda se define como la inflamación sintomática de la cavidad nasal y los senos paranasales que dura menos de cuatro semanas. El término “rinosinusitis” se prefiere a “sinusitis” ya que la inflamación de los senos paranasales rara vez se produce sin una inflamación simultánea de la mucosa nasal.

• Clasificación
• Fisiopatología
• Presentación
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Complicaciones

Clasificación de la Rinosinusitis

La clasificación de la rinosinusitis se basa en la duración de los síntomas:

• Rinosinusitis aguda: síntomas de menos de cuatro semanas.
• Subaguda: síntomas de 4 a 12 semanas.
• Crónica: los síntomas persisten durante más de 12 semanas.
• Rinosinusitis aguda recurrente: cuatro o más episodios por año, con resolución de síntomas entre cada episodio.

Se clasifica también según su etiología y manifestaciones clínicas en:

• Rinosinusitis aguda viral
• Aguda bacteriana no complicada: etiología bacteriana sin evidencia clínica de extensión fuera de los senos paranasales y la cavidad nasal (p.e. sin afectación neurológica, oftalmológica o de tejidos blandos)
• Bacteriana aguda complicada: etiología bacteriana con evidencia clínica de extensión fuera de los senos paranasales y la cavidad nasal.

La rinosinusitis aguda es un padecimiento común. Cada año, aproximadamente una de cada siete u ocho personas en los Estados Unidos y otros países occidentales tendrán un cuadro de rinosinusitis. La incidencia es más alta en mujeres que en hombres. Entre los adultos, la incidencia es más alta entre los 45 y 64 años. Los factores de riesgo incluyen mayor edad, tabaquismo, viajes en avión, exposición a cambios en la presión atmosférica (por ejemplo, buceo en aguas profundas), natación, asma y alergias, patología dental e inmunodeficiencia.

Fisiopatología y Microbiología

Rinosinusitis aguda viral

La gran mayoría de los casos de rinosinusitis aguda se debe a una infección viral y comienza con la inoculación del virus a través del contacto directo con la conjuntiva o la mucosa nasal. La replicación viral en un individuo no inmune conduce a viremia detectable en secreciones nasales dentro de las siguientes 8 a 10 horas. Los síntomas, si se desarrollan, generalmente se presentan el primer día después de la inoculación. Los virus más comunes que causan rinosinusitis son el rinovirus, el virus de la influenza y parainfluenza.

La rinitis viral se disemina a los senos paranasales por vía sistémica o directa. El sonarse la nariz puede ser un mecanismo importante de extensión de la infección; las presiones intranasales positivas generadas durante la limpieza nasal pueden impulsar el fluido contaminado desde la cavidad nasal hacia los senos paranasales. Le sigue inflamación, lo que resulta en hipersecreción nasosinusal y aumento de la permeabilidad vascular que conduce a la transudación de líquido en la cavidad nasal y los senos paranasales. Los virus también pueden ejercer un efecto tóxico directo sobre los cilios nasales, afectando el aclaramiento mucociliar. Una combinación de edema de la mucosa, secreciones espesas copiosas y discinesia ciliar da como resultado una obstrucción sinusal y perpetúa el proceso de la enfermedad.

Rinosinusitis aguda bacteriana

La infección bacteriana aguda ocurre en sólo 0.5 a 2.0% de los episodios de rinosinusitis aguda. La infección bacteriana ocurre cuando las bacterias infectan de manera secundaria una cavidad sinusal inflamada. La sinusitis bacteriana ocurre más comúnmente como una complicación de la infección viral, pero también se puede asociar con rinitis o afecciones que obstruyen la nariz o afectan la función inmune local o sistémica. Estos incluyen rinitis alérgica o vasomotora, obstrucción mecánica de la nariz, infección dental, alteración del aclaramiento mucociliar (p.e. fibrosis quística, disfunción ciliar), inmunodeficiencia y otros factores que alteran el drenaje sinusal.

Las bacterias más comunes asociadas son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis, y las dos primeras comprenden aproximadamente el 75% de los casos de sinusitis bacteriana. Cuando el cuadro se debe a la extensión de la infección de la raíz dental a la cavidad sinusal, se pueden identificar bacterias microaerofílicas y anaeróbicas. La sinusitis bacteriana generalmente es causada por un solo agente patógeno en alta concentración, aunque se llegan a aislar dos patógenos distintos en altas concentraciones en aproximadamente el 25% de los pacientes. La sinusitis bacteriana nosocomial puede desarrollarse en pacientes en la unidad de cuidados intensivos, particularmente en aquellos con intubación prolongada.

Así se presenta tu paciente

Los síntomas de la rinosinusitis aguda incluyen congestión y obstrucción nasal, secreción nasal purulenta, molestias en los dientes maxilares y dolor o presión facial sobre los senos paranasales que empeora al inclinarse hacia delante. Otros signos y síntomas incluyen fiebre, fatiga, tos, hiposmia o anosmia, presión o plenitud auditiva, cefalea y halitosis. Los pacientes también pueden presentar signos y síntomas de disfunción de la trompa de Eustaquio (p.e. otalgia, sensación de plenitud o presión, hipoacusia o tinnitus). Los síntomas de la rinosinusitis viral aguda y la rinosinusitis bacteriana aguda se superponen. No hay criterios clínicos que hayan sido validados para distinguirlas. Sin embargo, la infección viral y la bacteriana tienen diferente evolución clínica.

Rinosinusitis Viral

La rinosinusitis viral tiene un curso clínico similar a otras infecciones virales de las vías respiratorias superiores, con pacientes que tienen una resolución parcial o completa de los síntomas dentro de los 7 a 10 días. Aunque los síntomas pueden persistir durante más de 10 días, por lo general hay una mejoría para el día 10. En la mayoría de los casos de infección viral de vías respiratorias altas, los síntomas alcanzan su punto máximo entre los días 3 y 6, después de lo cual los síntomas mejoran.

Los pacientes generalmente no presentan fiebre. Si la hay, generalmente está presente al principio de la enfermedad y desaparece dentro de las primeras 24 a 48 horas, y los síntomas respiratorios se vuelven más prominentes una vez que la fiebre se ha resuelto.  Los pacientes con infección viral pueden tener secreción nasal purulenta durante el curso de su enfermedad; la descarga nasal decolorada es un signo de inflamación. Con mayor frecuencia, la descarga comienza clara, se vuelve purulenta y luego vuelve a ser clara.

Rinosinusitis Bacteriana

Los pacientes con rinosinusitis bacteriana tienen cuadros más prolongados con síntomas que duran más de 10 días. Una enfermedad de patrón bifásico (“doble empeoramiento”), que se caracteriza por empeoramiento de los síntomas después de un período inicial de mejoría, también sugiere origen bacteriano. Los síntomas individuales como esputo purulento o dolor facial no se pueden usar para distinguir con precisión la infección viral de la bacteriana. La constelación completa de los síntomas y su patrón temporal deben tenerse en cuenta al hacer el diagnóstico.

Exploración Física

Los hallazgos de la exploración física pueden incluir eritema o edema sobre el pómulo afectado o el área periorbital, hipersensibilidad en la mejilla o dolor a la percusión de los dientes superiores, así como drenaje purulento de la nariz o la faringe posterior. Los pacientes pueden presentar una exacerbación del dolor facial o presión con la percusión de los senos paranasales, pero la sensibilidad y especificidad de este hallazgo físico no se ha establecido y no es diagnóstico por sí solo. La transiluminación de los senos paranasales puede mostrar opacidad, pero esto es útil sólo para examinar los senos maxilares y frontales y no tiene una sensibilidad o especificidad lo suficientemente alta como para justificar su uso en el diagnóstico.

La rinoscopia posterior (realizada con un otoscopio de mano o un espéculo nasal) puede mostrar edema mucoso difuso, estrechamiento del meato medial, hipertrofia del cornete inferior y rinorrea copiosa o secreción purulenta. Los pólipos o la desviación septal pueden ser un hallazgo incidental y pueden ser factores de riesgo anatómicos preexistentes para el desarrollo de rinosinusitis bacteriana aguda. Los pacientes con otalgia, plenitud o presión, hipoacusia o tinnitus deben someterse a un examen de oído con un otoscopio para evaluar la alteración asociada de la trompa de Eustaquio.

Diagnóstico y Evaluación

El diagnóstico de rinosinusitis aguda no complicada se basa en los signos y síntomas clínicos. Se diagnostica cuando los pacientes presentan:

• <4 semanas de flujo nasal purulento
• Congestión nasal, dolor o presión y/o plenitud facial

El diagnóstico se ve apoyado por la presencia de síntomas secundarios, que incluyen anosmia, plenitud de oído, tos y cefalea. El diagnóstico diferencial entre infección viral o bacteriana depende de la calidad, duración y progresión de los síntomas. La rinosinusitis viral aguda se diagnostica clínicamente cuando los pacientes tienen menos de 10 días con síntomas compatibles de rinosinusitis que no empeoran. La rinosinusitis bacteriana aguda, por otro lado, se diagnostica acorde a las guías de la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery y de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA):

• Síntomas persistentes o signos de rinosinusitis 10 o más días sin evidencia de mejoría clínica o
• Inicio de síntomas graves o fiebre elevada(> 39° C) y descarga nasal purulenta o dolor facial durante al menos tres a cuatro días consecutivos al comienzo de la enfermedad o
• Síntomas de una infección viral de vías respiratorias superiores clásica que mejora lentamente para luego empeorar nuevamente (“doble empeoramiento”) con síntomas y signos de mayor gravedad (fiebre de nueva aparición, cefalea, secreción nasal) después de cinco a seis días.

Los estudios de imagen, cultivos nasales y otras pruebas microbiológicas no están indicados para pacientes con rinosinusitis aguda viral o bacteriana no complicada diagnosticada clínicamente. Estas pruebas están reservadas para pacientes con sospecha de complicaciones.

Rinosinusitis Bacteriana Aguda Complicada

Los pacientes con rinosinusitis aguda bacteriana que presentan signos o síntomas indicativos de extensión más allá de los senos paranasales y la cavidad nasal (en el sistema nervioso central, la órbita o los tejidos circundantes) requieren una evaluación y manejo urgente. Esto incluye pacientes con los siguientes signos o síntomas:

• Cefalea intensa y persistente (que no mejora con analgésicos)
• Edema, inflamación o eritema periorbitario
• Cambios en la visión (diplopia u otra alteración de la visión)
• Movimientos oculares anormales
• Proptosis
• Oftalmoplejía o dolor con movimiento de los ojos
• Parálisis de pares craneales (¿trombosis séptica del seno cavernoso?)
• Alteración del estado mental
• Rigidez de nuca u otros signos meníngeos
• Papiledema u otro signo de aumento de la presión intracraneal

Por lo general, la evaluación se realiza en el servicio de urgencias donde se puede obtener rápidamente imágenes e interconsulta a otorrinolaringología. El enfoque específico para la evaluación y el tratamiento varía en función de la sospecha de la complicación, aunque la mayoría de los pacientes requieren imágenes y pruebas microbiológicas.

Estudios de Imagen

Selecciona el estudio de imagen basado en la sospecha de complicación, gravedad de la enfermedad y contraindicaciones del paciente. Cuando se sospecha clínicamente una infección intraocular o intracraneal, generalmente se obtiene una TAC o una resonancia magnética (RM) de cráneo, incluidos los senos paranasales. Se prefiere la TAC para la evaluación de erosión ósea, mientras que la RM puede diferenciar mejor los abscesos del tejido inflamado. La tomografía computarizada sin contraste rara vez se usa si se sospechan complicaciones, pero se puede utilizar para excluir un diagnóstico de sinusitis si el diagnóstico de rinosinusitis aguda es incierto según los criterios clínicos.

Pruebas Microbiológicas

Es razonable obtener cultivos endoscópicos o de aspirado de senos paranasales en pacientes con sospecha de extensión intracraneal de la infección u otras complicaciones graves. Estos cultivos generalmente son obtenidos por un otorrinolaringólogo. Los cultivos endoscópicos del meato medio se toleran mejor que la aspiración del seno maxilar con una morbilidad mínima y se correlacionan con los cultivos del seno maxilar. Los cultivos nasales de torundas ciegas o secreciones nasales purulentas no son confiables y no son útiles en el diagnóstico de rinosinusitis bacteriana aguda complicada. La evaluación adicional, como la necesidad de una punción lumbar para pacientes con sospecha de meningitis o interconsulta de infectología, debe individualizarse.

Diagnóstico Diferencial

Rinosinusitis aguda fúngica invasiva

Los síntomas de la rinosinusitis aguda fúngica invasiva son similares a la rinosinusitis aguda viral, pero la fúngica es rápidamente progresiva y muchos pacientes tienen extensión de la infección al momento de su atención médica. La mayoría de los pacientes con rinosinusitis fúngica aguda invasiva están inmunodeprimidos o tienen diabetes mal controlada. El diagnóstico precoz es de suma importancia. Los pacientes con sospecha de rinosinusitis fúngica aguda invasiva requieren una evaluación inmediata por un otorrinolaringólogo.

Resfriado Común

Los síntomas del resfriado común y la rinosinusitis viral a menudo se superponen. Sin embargo, los pacientes con resfriado común generalmente no tienen dolor facial. Por lo general, presentan síntomas de rinitis (estornudos y rinorrea anterior o posterior), a menudo con dolor de garganta o tos.

Otras patologías

Otras afecciones que se deben considerar incluyen aquellas que pueden causar síntomas de rinitis, dolor facial, cefalea o dolor dental. La rinitis alérgica y la rinitis vasomotora no alérgica son causas comunes de rinorrea y congestión nasal. Estas pueden distinguirse de la rinosinusitis viral por el predominio de los estornudos, rinorrea, congestión nasal y prurito nasal. En general, estos pacientes no tienen dolor o presión facial, cefalea o drenaje nasal purulento. Múltiples afecciones pueden causar dolor facial, incluidas neuralgias, trastorno de la articulación temporomandibular, dolor por cáncer o carotidinia.

El dolor del seno frontal puede ser el resultado de diversas etiologías de la cefalea, como migrañas, cefaleas tensionales y cefalea en racimos. Por último, aunque la infección dental puede ser una fuente directa de infección bacteriana de los senos maxilares, los pacientes con infección dental o inflamación pueden referir dolor a los senos paranasales sin infección real de estos últimos. Pregunta a tu paciente sobre los procedimientos dentales previos o presencia de hipersensibilidad al calor o al frío en dientes.

Tratamiento de la Rinosinusitis Aguda

Rinosinusitis Aguda Viral

El tratamiento de la rinosinusitis aguda viral es sintomático. No hay tratamientos para acortar el curso clínico de la enfermedad. La rinosinusitis aguda viral puede no resolverse completamente en 10 días, pero se espera que mejore. Los pacientes que no mejoran después de ≥ 10 días de tratamiento sintomático son más propensos a tener rinosinusitis bacteriana aguda y deben tratarse como tal. El tratamiento sintomático de la rinosinusitis aguda, tanto viral como bacteriana, tiene como objetivo aliviar los síntomas de la congestión nasal y la rinorrea, así como los signos y síntomas sistémicos, como fiebre y fatiga. Cuando sea necesario, puedes indicar analgésicos y antipiréticos, irrigación salina y glucocorticoides intranasales para el tratamiento sintomático en pacientes con rinosinusitis aguda.

Los analgésicos y antipiréticos de venta libre, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y el paracetamol, se pueden indicar para aliviar el dolor y la fiebre, según sea necesario. La irrigación mecánica con solución salina tamponada, fisiológica o hipertónica puede reducir la necesidad de analgésicos y mejorar el bienestar general del paciente, especialmente en pacientes con infecciones sinusales frecuentes. La evidencia que respalda el uso de la irrigación con solución salina es limitada, pero indica posibles beneficios para el alivio de los síntomas con efectos adversos menores, como la molestia nasal y la irritación. Es importante que los irrigantes se preparen con agua estéril o embotellada, ya que ha habido informes de encefalitis amebiana debido a enjuagues con agua de la llave.

Glucocorticoides Intranasales

Los estudios han demostrado pequeños beneficios sintomáticos y efectos adversos mínimos con el uso a corto plazo de glucocorticoides intranasales para pacientes con rinosinusitis aguda viral o bacteriana. Cabe resaltar que los glucocorticoides intranasales tienen mayor beneficio en pacientes con rinitis alérgica subyacente. El mecanismo de acción teórico es una disminución en la inflamación de la mucosa que permite un mejor drenaje sinusal. Un metaanálisis de tres estudios en pacientes con rinosinusitis aguda diagnosticados por clínica y confirmados por estudios radiológicos o endoscópicos reportó que el uso de esteroides intranasales aumentaba la tasa de respuesta en comparación con el placebo.

Descongestionantes Orales

Los descongestionantes orales pueden ser útiles cuando existe disfunción de la trompa de Eustaquio en pacientes con rinosinusitis aguda viral. Estos pacientes pueden beneficiarse de un esquema corto (de tres a cinco días) de descongestionantes orales. Estos medicamentos deben usarse con precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular, hipertensión, glaucoma de ángulo cerrado u obstrucción del cuello de la vejiga. En otros casos, no hay evidencia de que los descongestionantes orales sean eficaces en la disminución de los síntomas de rinosinusitis aguda; además de muchos efectos adversos.

Descongestionantes Intranasales

Los descongestionantes intranasales a menudo se usan como tratamiento sintomático. Estos fármacos, como la oximetazolina, pueden proporcionar una sensación subjetiva de mejoría en la permeabilidad nasal. Sin embargo, no hay evidencia para respaldar su uso en la rinosinusitis aguda. También existe la preocupación de que los descongestionantes intranasales por sí mismos puedan provocar inflamación de la mucosa, al menos en un modelo animal experimental. Si se usan, debe hacerse con moderación durante no más de tres días consecutivos para evitar rinitis de rebote, la adicción y el daño a la mucosa asociados con el uso a largo plazo.

Antihistamínicos

Los antihistamínicos se utilizan con frecuencia para aliviar los síntomas debido a sus efectos secantes; sin embargo, no hay estudios que avalen su eficacia en la rinosinusitis. El secado excesivo de la mucosa puede provocar mayor incomodidad. Además, los antihistamínicos (particularmente los de primera generación) a menudo se asocian con efectos adversos (somnolencia, xerostomía).

Mucolíticos

Los mucolíticos, como la guaifenesina o el ambroxol, sirven para diluir las secreciones y pueden favorecer el drenaje y eliminación del moco; sin embargo, no existen ensayos publicados para respaldar su uso en la rinosinusitis.

Rinosinusitis Aguda Bacteriana

Además del tratamiento sintomático, las opciones para el manejo ambulatorio de la rinosinusitis bacteriana aguda no complicada son la observación o los antibióticos dependiendo del seguimiento del paciente. Las guías para el tratamiento de la sinusitis han sido emitidas por la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología: Cirugía de Cabeza y Cuello (AAO-HNS, 2015) y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA, 2012). Muchos pacientes con rinosinusitis aguda bacteriana tienen una enfermedad autolimitada que se resuelve sin tratamiento con antibióticos. Los pacientes rara vez desarrollan complicaciones de infección bacteriana más allá de la cavidad nasal hacia el sistema nervioso central, la órbita o los tejidos circundantes.

Los pacientes tratados con antibióticos pueden tener un curso de enfermedad más corto; sin embargo, también experimentan más efectos adversos. La referencia temprana urgente es esencial para pacientes con síntomas de alarma de la rinosinusitis aguda bacteriana complicada o que tienen evidencia de complicaciones en los estudios de imagen. Estos incluyen pacientes con fiebre elevada y persistente ≥ 39 ° C; edema, inflamación o eritema periorbitario; parálisis de pares craneales, movimientos extraoculares anormales, proptosis, alteración de la visión (p.e. diplopia), cefalea intensa, alteración del estado mental, o signos meníngeos.

Las guías de la IDSA del 2012 recomiendan el inicio de antibióticos para aquellos pacientes con síntomas persistentes o signos compatibles con rinosinusitis aguda que duran ≥10 días; sin evidencia de mejoría clínica o aparición de síntomas graves, o fiebre elevada (≥39° C) y secreción nasal purulenta o dolor facial que dura al menos de tres a cuatro días consecutivos al comienzo de la enfermedad. También en pacientes con empeoramiento de los síntomas o signos durante tres o cuatro días caracterizados por la nueva aparición de fiebre, cefalea o aumento de la descarga nasal después de una infección viral de vías respiratorias superiores clásica que duró de cinco a seis días con mejoría inicial y “doble empeoramiento”.

Observación vs. Antibióticos

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis han encontrado que muchos pacientes con rinosinusitis aguda bacteriana mejoran sin antibióticos en dos semanas. Por ejemplo, una revisión sistemática del 2014 de ensayos aleatorizados en pacientes inmunocompetentes con sinusitis maxilar reportó que el 80% de los pacientes no tratados con antibióticos mejoraron en dos semanas. Otra revisión sistemática del 2012 de ensayos aleatorizados que incluyeron pacientes inmunocompetentes con rinosinusitis aguda no complicada encontró que casi el 50% de los pacientes mejoraron en una semana y el 70% en dos semanas, independientemente del tratamiento con antibióticos.

Además, en comparación con el placebo, los pacientes que reciben antibióticos tienen más efectos adversos. Sin embargo, las tasas de recuperación espontánea para los pacientes con rinosinusitis aguda bacteriana probablemente sean más bajas que las informadas en estos estudios, ya que los ensayos generalmente diagnostican la infección bacteriana por criterios clínicos y es probable que incluyan algunos pacientes con infección viral.

Esquemas de Tratamiento

La mayoría los pacientes con rinosinusitis aguda bacteriana no tienen datos de cultivo para guiar el tratamiento con antibióticos, por lo que se inicia empíricamente. La elección del antibiótico se basa en las bacterias más comunes asociadas a la rinosinusitis aguda bacteriana, ya que hay evidencia limitada para guiar el tratamiento. La cobertura para Staphylococcus aureus o S. aureus resistente a la meticilina (SARM) no está indicada por el momento. A pesar de la prevalencia de colonización por estafilococos en el meato medio en adultos sanos, S. aureus sigue siendo una causa poco común de rinosinusitis bacteriana.

Pacientes sin factores de riesgo para resistencia

La amoxicilina-clavulanato (500 mg/125 mg VO. c. 8 hrs. o 875 mg/125 mg VO. c. 12 hrs.) es apropiada para pacientes con rinosinusitis bacteriana que no tienen factores de riesgo para resistencia. La adición de clavulanato a la amoxicilina mejora la cobertura de Haemophilus influenzae resistente a ampicilina y Moraxella catarrhalis. La evidencia para apoyar el uso de amoxicilina-clavulanato en lugar de amoxicilina sola es más fuerte en niños que en adultos.

Sin embargo, hay una mayor aparición de resistencia antimicrobiana entre los patógenos respiratorios, incluidos Streptococcus pneumoniae y H. influenzae. Además, la introducción de la vacuna antineumocócica conjugada de rutina en niños ha cambiado el espectro de la infección bacteriana. Tanto en adultos como en niños, el porcentaje de rinosinusitis bacteriana por S. pneumoniae ha disminuido, mientras que la proporción debida a H. influenzae ha aumentado.

Pacientes con factores de riesgo para resistencia

Dosis altas de amoxicilina-clavulanato (2 gr./125 mg. en tabletas de liberación prolongada c. 12 hrs.) es un tratamiento inicial adecuado para los pacientes que tienen mayor riesgo de resistencia antimicrobiana. Los factores de riesgo de resistencia antimicrobiana incluyen:

• Residencia en regiones con tasas de S. pneumoniae resistente a penicilina >10%.
• Edad ≥65 años.
• Hospitalización en los últimos cinco días.
• Uso de antibióticos en el mes anterior.
• Inmunocompromiso.
• Múltiples comorbilidades (p. diabetes o enfermedad cardíaca, hepática o renal crónica).
• Infección grave (p.e. evidencia de toxicidad sistémica con temperatura ≥39° C, riesgo de complicaciones supurativas).

Pacientes con alergia a la penicilina

Doxiciclina (100 mg. VO. c. 12 hrs. o 200 mg. VO. c. 24 hrs.) es una alternativa razonable para el tratamiento de primera línea y se puede utilizar en pacientes con alergia a la penicilina. Para los pacientes alérgicos a la penicilina que pueden tolerar cefalosporinas, la clindamicina 150 mg. o 300 mg. cada seis horas más una cefalosporina oral de tercera generación (cefixima 400 mg. al día) es otra opción.

Una fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 500 mg. VO. o moxifloxacina 400 mg VO. c. 24 hrs.) es otra alternativa para pacientes con alergia a la penicilina. Sin embargo, las fluoroquinolonas deben reservarse para aquellos que no tienen alternativas de tratamiento, ya que los efectos adversos graves asociados con las fluoroquinolonas generalmente superan los beneficios para los pacientes con rinosinusitis aguda.

Duración del tratamiento

Los pacientes que están mejorando con el tratamiento inicial deben recibir un esquema por cinco a siete días. Los esquemas más cortos (de cinco a siete días) son razonables ya que la evidencia disponible sugiere que las tasas de respuesta son similares a los esquemas más largos de antibióticos, y los esquemas más largos se asocian a mayor número de eventos adversos.

Fracaso al tratamiento inicial

Los pacientes que tienen un empeoramiento de los síntomas o no mejoran dentro de los siete días posteriores al tratamiento inicial deben tener una segunda valoración del diagnóstico de rinosinusitis aguda bacteriana. El diagnóstico puede confirmarse clínicamente si los síntomas continúan siendo consistentes. Aunque los estudios de imagen no están indicados para pacientes con rinosinusitis bacteriana no complicada, son razonables en pacientes con fracaso al tratamiento inicial y cuyos síntomas no son completamente consistentes con rinosinusitis aguda bacteriana o tienen datos de posible complicación; ello para confirmar la rinosinusitis o evaluar un diagnóstico alternativo.

Existe un tratamiento alternativo para pacientes con rinosinusitis bacteriana no complicada confirmada cuyos síntomas empeoran o no muestran mejoría con siete días de tratamiento con antibióticos. Los tratamientos de segunda línea proporcionan un espectro más amplio de actividad y/o son una clase diferente de antibiótico. La elección del tratamiento dependerá del esquema inicial que se indicó. Hay evidencia limitada para guiar la elección de antibióticos de segunda línea. Las opciones incluyen:

• Amoxicilina-clavulanato 2 g/125 mg. de liberación prolongada VO. c. 12 hrs.
• Levofloxacina 500 mg. por vía oral una vez al día.
• Moxifloxacina 400 mg por vía oral una vez al día.

Para pacientes con alergia a la penicilina, las opciones para tratamiento de segunda línea son:

• Doxiciclina 100 mg. VO. c. 12 hrs. o 200 mg por vía oral c. 24 hrs.
• Levofloxacina 500 mg por vía oral una vez al día.
• Moxifloxacina 400 mg por vía oral una vez al día.

Como se indicó anteriormente, las fluoroquinolonas deben reservarse para quienes no tienen alternativas de tratamiento ya que los efectos adversos graves asociados con las fluoroquinolonas generalmente superan los beneficios para los pacientes con sinusitis aguda. Si se observa una mejoría dentro de los 7 días del inicio del tratamiento de segunda línea, éste deberá continuarse durante un período total de 7 a 10 días. La evidencia actual indica erradicación bacteriana al 3 día y los estudios han correlacionado la respuesta clínica y bacteriológica. Aunque los adultos mayores o aquellos con múltiples comorbilidades pueden tardar más en superar la infección, dichos individuos también deberían mostrar una mejoría de los síntomas dentro de los cinco días posteriores al inicio del tratamiento.

Evaluación del paciente con fracaso al tratamiento

Las razones para el fracaso del tratamiento incluyen patógenos resistentes, dosificación inadecuada, anomalías estructurales o una etiología no infecciosa. Los pacientes deben responder al tratamiento de segunda línea dentro de los siete días de iniciado el esquema de tratamiento. Los pacientes con fracaso al tratamiento tanto inicial como de segunda línea deben ser evaluados con estudios de imagen y ser referidos a infectología y/o ORL. Una TAC sin contraste es apropiada en la evaluación de la sinusitis resistente a tratamiento para descartar un factor anatómico. Los pacientes con malformaciones anatómicas pueden requerir cirugía. Los pacientes también deben referirse para cultivos de senos paranasales, ya sea por aspiración directa o por endoscopia del meato medio.

La recurrencia de los síntomas dentro de las dos semanas de respuesta al tratamiento oral inicial generalmente representa una erradicación inadecuada o incompleta de la infección. Los pacientes que tuvieron una buena respuesta al tratamiento oral inicial y que tienen síntomas leves se pueden tratar con esquema más prolongado con el mismo antibiótico. Los pacientes con recaída moderada a grave tienen mayor probabilidad de infección por organismos resistentes y requieren un cambio en el medicamento seleccionado. En estos casos se debe indicar tratamiento durante al menos 7 a 10 días. Si los síntomas persisten a pesar de la repetición de un ciclo de antibióticos de 7 a 10 días, se recomienda referir a infectología.

Glucocorticoides sistémicos

No se recomienda utilizar glucocorticoides sistémicos en el tratamiento de la rinosinusitis aguda bacteriana. Cuando se administran junto con antibióticos, los glucocorticoides orales pueden acortar el tiempo de evolución y mejorar los síntomas. Sin embargo, el beneficio es escaso y, a diferencia de los glucocorticoides tópicos, los sistémicos poseen un importante perfil de efectos adversos.

Complicaciones de la rinosinusitis aguda

Las complicaciones de la rinosinusitis aguda, que son poco frecuentes, ocurren en pacientes con infección bacteriana cuando se disemina más allá los senos paranasales y la cavidad nasal al sistema nervioso central, la órbita o los tejidos circundantes. Las manifestaciones clínicas varían según la complicación:

• Celulitis preseptal (periorbital): los pacientes presentan dolor ocular, edema de los párpados y eritema SIN proptosis, diplopía o dolor con los movimientos oculares, que es lo que distingue la celulitis preseptal de la orbital.
• Celulitis orbital: Se trata de una infección grave que involucra al tejido blando detrás del tabique orbitario y requiere una evaluación y tratamiento urgente. Los pacientes con celulitis orbital tienen dolor ocular, edema y eritema en los párpados, pero también presentan dolor con los movimientos oculares, proptosis y diplopía que sugieren la participación del tejido orbital.
• Absceso subperióstico: es una complicación de la celulitis orbital. Los síntomas del absceso subperióstico son similares a la celulitis orbital, pero el desplazamiento marcado del globo ocular sugiere un absceso.
• Osteomielitis de los huesos del seno: la osteomielitis aguda generalmente se presenta con síntomas de inicio gradual durante varios días. Los pacientes generalmente se presentan con un dolor sordo en el sitio involucrado. Los hallazgos locales (sensibilidad, calor, eritema e hinchazón) y los síntomas sistémicos (fiebre, escalofríos) también pueden estar presentes.
• Meningitis: los pacientes presentan fiebre, rigidez nucal y alteración del estado mental.
• Absceso intracraneal: la cefalea es el síntoma más común del absceso intracraneal, la cual no mejora con analgésicos simples. Los pacientes también pueden presentar fiebre, rigidez de nuca, alteración del estado mental y vómitos (por aumento de la presión intracraneal).
• Trombosis séptica del seno cavernoso: los pacientes a menudo tienen síntomas inespecíficos, pero la parálisis de pares craneales es sugerente de esta complicación.

Referencias Bibliográficas

El artículo Rinosinusitis Aguda: Diagnóstico y Tratamiento en la Consulta. apareció primero en Sapiens Medicus.

La epiglotitis describe la inflamación de la epiglotis y las estructuras supraglóticas adyacentes. Su incidencia disminuyó de manera importante con la introducción de la vacuna contra H. influenzae de tipo b; sin embargo, aún ocurren 0.6 a 0.8 casos por cada 100,000 personas, principalmente en ausencia de la vacuna. Sin tratamiento, la epiglotitis puede progresar a una obstrucción de las vías respiratorias que pone en peligro la vida. De ahí la importancia de estar actualizados en su diagnóstico y tratamiento.

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• Patogenia
• Etiología
• Epidemiología
• Presentación clínica
• Valoración del paciente
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Pronóstico
• Complicaciones

La epiglotis forma la pared posterior del espacio vallecular debajo de la base de la lengua. Está conectada al cartílago tiroideo y al hueso hioides por ligamentos. La epiglotis consiste en un cartílago delgado que está cubierto anteriormente por una capa epitelial escamosa estratificada. Esta capa escamosa también cubre el tercio superior de la superficie posterior, donde se fusiona con el epitelio respiratorio que se extiende hacia la laringe. El epitelio y la lámina propia que se encuentran debajo se adhieren firmemente en la superficie posterior (laríngea) y se adhieren de manera laxa a la superficie anterior (lingual). Esto crea un espacio en la superficie lingual para acumular líquido de edema.

Patogenia de la Epiglotitis

La epiglotitis infecciosa es una celulitis de la epiglotis, pliegues ariepiglóticos y otros tejidos adyacentes. Es el resultado de la bacteriemia y/o la invasión directa de la capa epitelial por el patógeno. La nasofaringe posterior es la principal fuente de patógenos en la epiglotitis. El traumatismo microscópico de la superficie epitelial (p.e. daño de la mucosa durante una infección viral o por los alimentos durante la deglución) puede ser un factor predisponente.
La inflamación de la epiglotis resulta del edema y la acumulación de células inflamatorias en el espacio entre la capa epitelial escamosa y el cartílago epiglotal. La superficie lingual de la epiglotis y los tejidos periepiglóticos tienen abundantes redes de vasos linfáticos y sanguíneos que facilitan la diseminación de la infección y la posterior respuesta inflamatoria.

Una vez que comienza la infección, la inflamación progresa rápidamente y afecta a toda la laringe supraglótica (incluidos los pliegues ariepiglóticos y los aritenoides). Las regiones subglóticas generalmente no se ven afectadas; la inflamación es retenida por el epitelio fuertemente adherido a nivel de las cuerdas vocales. La inflamación supraglótica reduce el calibre de la vía aérea superior, causando un flujo de aire turbulento durante la inspiración  y manifestado por estridor.

Los mecanismos adicionales de obstrucción al flujo de aire pueden incluir el doblez posterior e inferior de la epiglotis (que actúa como válvula, obstruye el flujo de aire durante la inspiración pero permite la exhalación) y la aspiración de las secreciones orofaríngeas. La obstrucción de la vía aérea, que puede provocar un paro cardiopulmonar, puede ser rápidamente progresiva. Los signos de obstrucción grave de la vía aérea superior (p.e. estridor/estertor, retracción costal y supraesternal, taquipnea y cianosis) pueden presentarse hasta el final del proceso de la enfermedad, cuando la obstrucción de la vía aérea es casi completa.

Etiología de la Epiglotitis

La epiglotitis puede ser causada por bacterias, virus u hongos. En niños previamente sanos, la mayoría de los casos son bacterianos. Los patógenos más frecuentes varían según la edad del paciente y su estado inmunológico.

Epiglotitis en pediátricos

Haemophilus influenzae tipo b (Hib) fue la causa infecciosa más común de epiglotitis en niños. La incidencia disminuyó después de que la vacuna contra Hib se agregó al programa de vacunación infantil. La epiglotitis por Hib todavía ocurre, principalmente en niños no vacunados, pero ocasionalmente puede ocurrir en un niño vacunado. En una serie de casos de epiglotitis, el Hib representó 6 de 19 casos entre 1992 y 2002; cinco de los casos ocurrieron en niños que habían sido completamente vacunados. Otras etiologías de epiglotitis en niños incluyen a otros H. influenzae (tipos A, F y no tipificables), estreptococos (incluyendo estreptococos del grupo A) y Staphylococcus aureus, incluidas cepas resistentes a la meticilina. La epiglotitis estreptocócica del grupo A que complica la varicela primaria también ha sido reportada.

Epiglotitis en adultos

En adultos, la epiglotitis se ha asociado con una amplia gama de bacterias, virus, infecciones virales y bacterianas combinadas, hongos y causas no infecciosas. En la mayoría de los casos, los hemocultivos y cultivos faringeos son negativos. Anteriormente, entre los casos en los que se identificaba un patógeno, Hib era la etiología más común, representando el 3 al 14% de todos los casos. En un estudio poblacional más reciente, Streptococcus pneumoniae fue el patógeno más común encontrado en 39 adultos con epiglotitis. Sin embargo, la etiología fue desconocida en otros 22 de ellos. Del mismo modo, las especies de estreptococos representaron siete de nueve casos en un estudio multicéntrico de 1999 a 2013.

Pacientes inmunocomprometidos

En pacientes inmunodeprimidos, la epiglotitis puede ser causada por otros patógenos como Pseudomonas aeruginosa y especies de Candida. También se ha descrito un único caso de epiglotitis por Histoplasma capsulatum en un adulto en tratamiento con infliximab, prednisona y azatioprina para la enfermedad de Crohn.

Causas no infecciosas

Las causas traumáticas de epiglotitis incluyen lesión térmica, aspiración de cuerpo extraño e ingestión cáustica. La epiglotitis también puede ocurrir en raras ocasiones como una complicación del trasplante de médula ósea o de órgano sólido (como una manifestación de enfermedad linfoproliferativa postrasplante o enfermedad de injerto contra huésped). Se ha informado de un adulto con epiglotitis por granulomatosis con poliangeítis.

Epidemiología de la Epiglotitis

La epidemiología de la epiglotitis cambió después de la adición de la vacuna conjugada para Haemophilus influenzae tipo b (Hib) al calendario de vacunación infantil habitual en diversos países. La incidencia anual de epiglotitis entre los niños ha disminuido drásticamente después de la introducción de dichas vacunas. Entre los niños inmunizados en algunas poblaciones, las estimaciones de las tasas de epiglotitis han variado de 0.6 a 0.8 casos por 100,000. Estudios adicionales sugieren incluso mayores disminuciones globales en la epiglotitis en niños vacunados. La incidencia de epiglotitis en adultos parece estable en las últimas décadas con 0.6 a 1.9 casos por 100,000 personas anualmente en estudios de Islandia y Dinamarca, respectivamente.

Por otro lado, la edad media de los niños con epiglotitis ha aumentado de 3 años a aproximadamente 6 a 12 años de edad. En la era pre-Hib-vacuna en EUA, El 72% de los casos de epiglotitis ocurrieron en niños entre las edades de uno y cinco años, con pico de ocurrencia en el tercer año de vida. La epiglotitis históricamente ha sido un poco más común en hombres (58%) que en las niñas.

Factores de riesgo

En los niños, los factores de riesgo para la epiglotitis incluyen vacunación incompleta o ausente para Hib e inmunodeficiencia. Además, algunos huéspedes pueden ser genéticamente más susceptibles a la infección invasiva por Hib. En los adultos, la epiglotitis se ha asociado con una serie de condiciones comórbidas, que incluyen a la hipertensión, diabetes mellitus, drogadicción e inmunodeficiencia. Además, en un análisis retrospectivo de una base de datos nacional, el IMC > 25, la diabetes mellitus, la neumonía concurrente y la presencia de un quiste epiglótico al ingreso, fueron algunos factores asociados con una mayor gravedad de la epiglotitis.

Así se presenta tu paciente

El diagnóstico de epiglotitis es una emergencia médica. Para minimizar la morbilidad y la mortalidad, el reconocimiento y el tratamiento oportunos son fundamentales. El objetivo principal del tratamiento de los pacientes con epiglotitis es realizar un diagnóstico definitivo e iniciar el tratamiento antes del comienzo de la obstrucción de la vía aérea. El mantenimiento de la permeabilidad de las vías respiratorias es el objetivo principal. En pacientes con signos de obstrucción total o casi total de las vías respiratorias, el manejo de la vía aérea necesariamente precede a la evaluación diagnóstica.

Las características clínicas de la epiglotitis difieren con la edad, gravedad y etiología. Los niños pequeños presentan clásicamente dificultad respiratoria, ansiedad y posición en “trípode” característica o de “olfateo”. Asumen una posición sentada con el tronco inclinado hacia adelante, el cuello hiperextendido y el mentón hacia delante en un esfuerzo por maximizar el diámetro de la vía aérea obstruida. Además, pueden volverse combativos al adoptar posición supina; sin embargo, la presentación puede ser sutil. El babeo suele estar presente y generalmente la tos ausente. Niños mayores, adolescentes y adultos pueden presentar dolor de garganta grave pero orofaringe relativamente normal a la exploración.

Pediátricos con epiglotitis

El inicio es súbito y la evolución es rápida (en cuestión de horas) con disfagia, babeo y angustia. Aunque muchos pacientes tienen antecedente de síntomas en vías respiratorias superiores, la evolución habitual de la enfermedad antes de la hospitalización es menor a 24 horas y con frecuencia menor a 12 horas. La aparición repentina de fiebre alta (entre 38.8 y 40.0° C), dolor de garganta intenso, odinofagia y babeo es común. Los niños con epiglotitis usualmente tienen una apariencia tóxica; sin embargo, hay un amplio espectro de gravedad. Experimentan una sensación de asfixia, se angustian durante la inspiración, y están ansiosos, inquietos e irritables. Su habla es amortiguada, a menudo descrita como de “papa caliente”.

Los niños con epiglotitis adoptan una posición sentada, con el tronco inclinado hacia adelante, el cuello hiperextendido y el mentón hacia delante en un esfuerzo por maximizar el diámetro de la vía aérea obstruida (la postura de “trípode”). El estridor es frecuente y es signo de obstrucción de la vía aérea. Además, los niños con epiglotitis generalmente carecen de ronquera o tos, que son más característicos en el crup.

En una serie de 102 pacientes con tos ferina y 101 con epiglotitis, babear, preferir sentarse, negarse a deglutir y disfagia fueron más comunes en niños con epiglotitis; mientras que la tos se presentó con mayor frecuencia en aquellos con tos ferina. La fiebre estaba presente en más del 90% y el babeo en el 80% de aquellos con epiglotitis pero en menos del 10% de los niños con tos ferina; el estridor y retracciones costales en ≥ 80% de ambas patologías. En esta serie, se observó tos en menos del 10% de los niños con epiglotitis.

Adultos con epiglotitis

Las características de la epiglotitis en adultos incluyen:

• Dolor de garganta u odinofagia desproporcionada (90 a 100%)
• Fiebre ≥38.5°C (26 a 90%)
• Disfonia (50 a 80%)
• Babeo (15 a 65%)
• Estridor o compromiso respiratorio franco (33%)
• Ronquera (20 a 40%)

El dolor de garganta es el síntoma más importante y frecuente en adultos (del 91 al 94%). El compromiso de la vía aérea, por el contrario, es mucho menos frecuente en adultos que en niños. Además, la progresión de los síntomas en adultos es más lenta. En una serie de 106 pacientes, el 65% se presentó dentro de los dos días del inicio de los síntomas y el 9% se presentó más de una semana después.

Valoración del Paciente

El enfoque para diagnosticar epiglotitis, incluidos los pacientes que deben someterse a visualización directa, depende de la edad del paciente, la gravedad de la enfermedad y la sospecha clínica de epiglotitis. La visualización de la epiglotis es el estándar aceptado para el diagnóstico clínico en adultos, aunque las radiografías se utilizan para hacer el diagnóstico en pacientes con enfermedad leve.

Evaluación en Pediátricos

La evaluación en niños debe individualizarse de acuerdo con la gravedad de la enfermedad, el estado de vacunación y la sospecha de epiglotitis.

Probable Epiglotitis

En raras ocasiones se han notificado casos de paro cardiorrespiratorio en niños durante los intentos por visualizar la epiglotis. Estos se han atribuido a una obstrucción funcional de la vía aérea (que resulta del aumento del esfuerzo respiratorio secundario a la ansiedad ocasionada), y/o a un agravamiento de la obstrucción de la vía aérea provocada por el posicionamiento supino y/o el laringoespasmo. Los pacientes que han caído en paro cardiorrespiratorio después de la visualización han tenido obstrucción preexistente, casi completa, de la vía aérea.

Estos pacientes suelen tener signos bastante concluyentes de epiglotitis (p.e. ansiedad, posición de “olfateo” y signos de afectación de la vía aérea superior, particularmente estridor, babeo o postura de “trípode”, sin tos). La atención inmediata de expertos en manejo de las vías respiratorias (otorrinolaringólogos y anestesiólogos con experiencia pediátrica) para evaluar y tratar a estos pacientes debe estar garantizada antes de cualquier intento de visualización de la epiglotis.

Epiglotitis Poco Probable

En niños con síntomas leves en los que la epiglotitis es una posibilidad pero para quienes otros diagnósticos también son probables, la exploración cautelosa de la garganta del niño es adecuada para determinar el mejor manejo posible. Los síntomas leves se definen como:

• Ausencia de estridor, estridor que no es constante en reposo o con retracción costal ausente o leve
• Aumento nulo o mínimo de los síntomas durante el esfuerzo
• Ausencia de cianosis

El riesgo de la evaluación de la orofaringe también se reduce en un niño que tiene esquema de vacunación completo contra Haemophilus influenzae tipo b. Se debe permitir que el niño adopte una posición comoda vertical y debe ser evaluado con cuidado, mientras lo sostiene un familiar para reducir la ansiedad que podría provocar un aumento en la dificultad respiratoria. En niños que pueden cooperar (generalmente los más grandes de edad y solo con dificultad respiratoria moderada), la visualización directa de la faringe con ayuda de una hoja abatelenguas se ha descrito como exitosa en algunos niños. Como alternativa, un especialista capacitado puede intentar la nasolaringoscopia con fibra óptica o la laringoscopia indirecta con un endoscopio de 70 grados.

La elección del lugar donde se realizará cualquier procedimiento endoscópico (es decir, una sala de operaciones, unidad de cuidados intensivos o servicio de urgencias) debe determinarse caso por caso, teniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad del niño y la capacitación y experiencia del personal médico disponible dentro de cada institución en particular. Como una alternativa para los niños en quienes el examen oral aumenta la ansiedad y la epiglotitis sigue siendo una posibilidad diagnóstica clara, se pueden indicar radiografías laterales del cuello. Dichas radiografías se deben realizar preferentemente en el servicio de urgencias o en la unidad de cuidados intensivos, en lugar de trasladar al niño a radiología donde el RCP puede ser limitado.

Evaluación en Adultos

El abordaje en los adultos generalmente debe guiarse por el grado de compromiso respiratorio aparente. Los pacientes con obstrucción inminente o completa de las vías respiratorias deben ser intubados. La evaluación directa de la orofaringe como paso inicial generalmente es más segura en adultos que en niños dada la menor frecuencia de compromiso de la vía aérea en los casos de epiglotitis. Cuando dicha evaluación no permite la visualización de la epiglotis, o parece insegura, se pueden indicar radiografías laterales de cuello.

La visualización laringoscópica de la epiglotis (p. ej., nasolaringoscopia flexible, abordajes indirectos o directos) es el estándar de oro para el diagnóstico clínico, pero las radiografías laterales de cuello pueden ser anormales (generalmente muestran el clásico “signo del pulgar”) en 77 a 88% de los casos. El diagnóstico puede confirmarse mediante radiografía si la laringoscopia no se puede realizar.

Lo que esperas encontrar…

Al examinar la cavidad oral y la orofaringe en pacientes con epiglotitis, se pueden observar secreciones localizadas. El complejo laringotraqueal puede ser sensible a la palpación, particularmente en la región del hueso hioides. Los hallazgos de la evaluación consistentes con la epiglotitis incluyen inflamación y edema de las estructuras supraglóticas (epiglotis, pliegues ariepiglóticos y cartílagos aritenoides). Las cuerdas vocales falsas también pueden estar afectadas. Sin embargo, el examen orofaríngeo es normal en la mayoría de los pacientes y con frecuencia no se observa una epiglotis agrandada. La nasolaringoscopia, la radiografía simple o la visualización durante la laringoscopia directa, bajo anestesia general en el quirófano, a menudo son necesarias para confirmar el diagnóstico.

Los pacientes también deben ser evaluados en búsqueda de focos de infección extraepiglóticos (p.e. neumonía, adenitis cervical, celulitis, artritis séptica o, con menor frecuencia, meningitis), particularmente si cabe la posibilidad de infección por un patógeno que frecuentemente cause enfermedad invasiva en otros sitios (p.e. S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, tipo b). La evaluación adicional de la infección extraepiglótica se guía por los hallazgos clínicos.

Exámenes de Laboratorio

No se deben realizar estudios de laboratorio en niños pequeños en quienes se sospeche fuertemente de epiglotitis hasta que se asegure la vía aérea porque la agitación causada por el dolor puede empeorar la dificultad respiratoria. Los estudios a solicitar son:

• Biometría hemática completa con diferencial
• Hemocultivo
• En pacientes intubados cultivo de la epiglotis.

La mayoría de los pacientes con epiglotitis tienen leucocitosis, pero este hallazgo es inespecífico.

Hallazgos en la Radiografía

Las radiografías laterales de cuello pueden confirmar el diagnóstico de epiglotitis; sin embargo, no son necesarias en los casos en que la probabilidad del diagnóstico es baja (p.e. niños vacunados con voz ronca y tos característica de la tos ferina), de modo que no esté indicada la radiografía; o bien, la probabilidad es muy alta, en cuyo caso es preferible la visualización directa en el quirófano. Las radiografías son de gran ayuda en la evaluación de pacientes en quienes la epiglotitis es una posibilidad, pero otros diagnósticos son más probables.

Las radiografías deben diferirse si aumentan la ansiedad del paciente o retrasan el diagnóstico y tratamiento definitivos. Si es necesario que el paciente con probable epiglotitis sea trasladado a radiología (es decir, si no se pueden obtener radiografías portátiles), deberá estar acompañado por personal capacitado en el manejo avanzado de la vía aérea y con el equipo adecuado y medicamentos. Las características radiográficas de la epiglotis incluyen:

• Una epiglotis agrandada que sobresale de la pared anterior de la hipofaringe (el “signo del pulgar”). En adultos con epiglotitis, el ancho de la epiglotis suele ser > 8 mm.
• Pérdida del espacio aéreo vallecular, un hallazgo que puede ser subestimado.
• Pliegues ariepiglóticos engrosados. En adultos con epiglotitis, el ancho de los pliegues ariepiglóticos suele ser > 7 mm.
• Hipofaringe distendida (inespecífico).
• Correción de la lordosis cervical normal (inespecífico).

Sospecha del Organismo Causal

La revisión de las características clínicas, el tratamiento y el resultado de 407 casos de epiglotitis en un solo estado de EUA durante un período de 18 años sugiere que las características clínicas varían dependiendo de si Haemophilus influenzae (Hib) es el patógeno causante de la enfermedad o no:

• La epiglotis  por Hib está asociada a las características “clásicas”; es más común en niños pequeños, es rápidamente progresiva, involucra a la epiglotis más que a las estructuras adyacentes, y tiene un alto riesgo de obstrucción de las vías respiratorias.
• La epiglotitis no secundaria a Hib es más común en adultos y generalmente tiene un inicio más lento, una mayor participación de las estructuras supraglóticas que la epiglotis en sí y un menor riesgo de obstrucción de las vías respiratorias.

Diagnóstico de Epiglotitis

Se debe sospechar la epiglotitis en niños pequeños, especialmente aquellos que no están vacunados o tienen esquema incompleto para Haemophilus influenzae tipo B (Hib) y que presentan las siguientes características clínicas:

• Posición en trípode
• Ansiedad
• Dolor de garganta
• Estridor
• Babeo
• Disfagia
• Dificultad respiratoria

Debido al riesgo que representa la progresión rápida y la obstrucción de la vía aérea, el umbral diagnóstico de epiglotitis debe mantenerse bajo. Debe sospecharse epiglotitis en niños mayores, adolescentes y adultos en quienes la gravedad del dolor de garganta es desproporcionado a los hallazgos en la evaluación orofaríngea.

Criterios Diagnósticos

El mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea es el pilar del manejo de la epiglotitis. En pacientes con signos de obstrucción total o casi total de la vía aérea, el manejo de la vía aérea necesariamente precede a la evaluación diagnóstica. El diagnóstico de epiglotitis se confirma mediante la visualización de una epiglotis edematizada y eritematosa durante la laringoscopia directa al asegurar la vía respiratoria, la nasolaringoscopia con un endoscopio de fibra óptica o el examen orofaríngeo. Como alternativa, el diagnóstico se puede apoyar del hallazgo de edema epiglotal en la radiografía lateral de cuello en los casos en que no se realiza visualización directa. El abordaje diagnóstico depende de la edad y el estado clínico del paciente.

La visualización de la epiglotis en niños o adultos con sospecha de epiglotitis y signos de obstrucción grave de las vías respiratorias superiores debe intentarse únicamente en un entorno en el que las vías respiratorias puedan asegurarse de inmediato si es necesario (p.e. quirófano, servicio de urgencias o unidad de cuidados intensivos).

Papel de la radiografía en el diagnóstico

Como ya mencionamos, las radiografías no son necesarias para hacer un diagnóstico de epiglotitis, particularmente si el paciente muestra signos de obstrucción inminente o completa de las vías respiratorias, el diagnóstico clínico es evidente, o la epiglotis se visualiza durante el examen orofaríngeo con un abatelenguas (si es seguro y tolerado), nasolaringoscopia flexible u otro abordaje laringoscópico. Sin embargo, si se pueden obtener radiografías sin poner en riesgo al paciente (p.e. aumentando la ansiedad en un niño o que el paciente salga del servicio de urgencias), los hallazgos radiográficos a menudo pueden confirmar un diagnóstico presuntivo y ser de utilidad para iniciarl el manejo adecuado de la vía aérea.

Los hallazgos en la radiografía lateral de cuello sugerentes de epiglotitis incluyen una epiglotis agrandada, pérdida del espacio aéreo vallecular, pliegues ariepiglóticos engrosados, hipofaringe distendida y rectificación de la columna cervical. Sin embargo, en comparación con la visualización directa o indirecta de la epiglotis, las radiografías carecen de sensibilidad (38 a 88%) y especificidad (78%) y pueden retrasar el diagnóstico en pacientes críticamente enfermos.

Diagnóstico Microbiológico

El diagnóstico etiológico a veces se realiza mediante el cultivo del patógeno en muestra de sangre o de la superficie de la epiglotis. Se deben obtener las muestras de sangre y epiglóticas después de que la vía aérea esté segura. Barrer la epiglotis para la toma de muestra es difícil, potencialmente peligroso y está contraindicado en pacientes que no están intubados. Los cultivos epiglotales son positivos en 33 a 75% de los pacientes con epiglotitis. Los hemocultivos son positivos en aproximadamente 70% de los niños con epiglotitis causada por H. influenza, tipo b (Hib). En niños vacunados contra Hib, la utilidad de los hemocultivos es probablemente menor.

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial de la epiglotitis incluye otras causas de obstrucción aguda de las vías respiratorias altas:

• Laringotraqueitis (crup) o crup espasmódico (respuesta similar a angioedema con menos inflamación visible por laringoscopia)
• Uvulitis
• Traqueítis bacteriana
• Abscesos periamigdalinos o retrofaríngeos
• Cuerpo extraño alojado en la laringe o valécula
• Angioedema (anafilaxia o hereditario)
• Anomalías congénitas de la vía aérea superior
• Difteria
• Traumatismo de la vía aérea superior o lesión térmica

Crup o Laringotraqueitis

La epiglotitis se distingue del crup por la ausencia de “tos de perro” y la presencia de ansiedad y babeo. Los niños con crup generalmente se sienten cómodos en posición supina y tienen una epiglotis de apariencia normal cuando se visualiza durante el examen físico. Si se obtienen, las radiografías laterales del cuello en pacientes con crup pueden mostrar distensión de la hipofaringe durante la inspiración, turbidez subglótica y una epiglotis normal.

Uvulitis

La uvulitis infecciosa puede ocurrir junto con epiglotitis, faringitis o como una infección aislada. En pacientes con uvulitis aislada con una úvula masiva edematizada, la presentación puede parecerse a la de la epiglotitis. El edema y eritema de la úvula son los hallazgos característicos en el examen.

Traqueítis bacteriana

La traqueítis bacteriana puede ser una complicación de la laringotraqueitis viral (crup) o una infección bacteriana primaria. La traqueítis bacteriana primaria puede presentarse con obstrucción aguda de la vía aérea superior, fiebre y apariencia tóxica, de manera similar a la epiglotitis. Sin embargo, las radiografías pueden mostrar las irregularidades de la pared traqueal, así como una epiglotis y región supraglótica normales. La traqueoscopia directa puede ser necesaria para el diagnóstico.

Infección o Absceso periamigdalino o retrofaríngeo

Los niños con celulitis o absceso periamigdalino o retrofaríngeo u otras infecciones dolorosas de la orofaringe pueden presentar babeo e hiperextensión del cuello. Los niños con estas infecciones generalmente no tienen una apariencia tan tóxica o se encuentran tan ansiosos como aquellos con epiglotitis aguda. Sin embargo, una radiografía de cuello puede ser útil para confirmar o excluir la presencia de epiglotitis.

Cuerpos extraños

Los cuerpos extraños en la laringe o la tráquea pueden causar obstrucción completa o parcial de la vía aérea requiriendo manejo inmediato. Los cuerpos extraños alojados en el esófago, a la altura del cartílago cricoides o la bifurcación traqueal pueden comprimir la vía aérea, causando obstrucción una parcial.

Angioedema (por anafilaxia o hereditario)

La reacción alérgica o el edema angioneurótico agudo se inicia rápidamente sin síntomas previos de resfriado o fiebre. Las manifestaciones primarias son edema de los labios y la lengua, erupción urticarial, disfagia sin ronquera y, en ocasiones, estridor inspiratorio. Puede haber antecedentes de alergia o un episodio previo.

Anomalías congénitas y papilomas laríngeos

Las anomalías congénitas de las vías respiratorias superiores y los papilomas laríngeos a veces causan síntomas similares a los de la epiglotitis. Sin embargo, estas afecciones tienen un curso crónico y generalmente no causan fiebre (a menos que los síntomas se deban a la exacerbación del estrechamiento de las vías respiratorias debido a una infección viral concomitante).

Difteria

La presentación clínica de la difteria puede ser similar a la de la epiglotitis. La aparición de los síntomas suele ser gradual. El dolor de garganta, el malestar general y la fiebre leve son los síntomas de presentación más comunes. Una membrana diftérica (gris y claramente demarcada) puede estar presente. La difteria es extremadamente rara en países con altas tasas de vacunación contra la difteria, el tétanos y la tos ferina.

Otras causas de epiglotitis

Otras causas de epiglotitis, como la radioterapia del cuello, el traumatismo o la lesión térmica, generalmente pueden deducirse de la historia clínica. El laringopielocele, una complicación infecciosa del laringocele, el cual es un quiste anormal poco común en la laringe, también puede simular una epiglotitis, tanto en la presentación clínica como en las radiografías laterales del cuello.

Tratamiento de la Epiglotitis

Lo primordial en el manejo del paciente con epiglotitis, antes que cualquier otra cosa, es el asegurar la vía aérea. Aunado a ello, es indispensable establecer un esquema de tratamiento antibiótico apropiado y oportuno.

Manejo de la vía aérea

El abordaje en el manejo de la vía aérea en pacientes con epiglotitis se determina según la capacidad respiratoria del paciente y su edad. El manejo de las vías respiratorias es de suma importancia y debe ser el manejo inicial cuando se sospecha de epiglotitis. Independientemente de la gravedad aparente de la enfermedad en el momento del diagnóstico, el deterioro puede ocurrir rápidamente. Si está disponible, un equipo designado para el manejo de la vía aérea crítica y equipo especializado para las vías respiratorias debe activarse inmediatamente cuando un paciente es diagnosticado con probable epiglotitis. En pacientes con signos de obstrucción total o casi total de la vía aérea por epiglotitis, el control de la vía aérea precede a la evaluación diagnóstica.

Recurre inmediatamente a subespecialistas disponibles con las habilidades necesarias para el manejo de la vía aérea crítica y procede primeramente con ventilación mediante Ambú® (bolsa válvula mascarilla o BVM), prestando especial atención a la técnica, incluido el tamaño y el sellado de la máscara, posicionamiento del paciente y volumen corriente (el volumen suficiente para expandir el tórax). La mayoría de los pacientes con este tipo de edema de tejidos blandos pueden ser oxigenados con éxito mediante un dispositivo Ambú®. De ser posible, el paciente debe ser trasladado cuidadosamente a un quirófano acompañado por especialistas capacitados en manejo de vías respiratorias y el equipo necesario, sin preocuparse por la bata o preparación estéril en un primer momento.

Intubación endotraqueal

Si la ventilación mediante BVM, a pesar de usar una técnica óptima, no mantiene la oxigenación (es decir, oximetría de pulso por debajo del 80% o que baja rápidamente), realiza la intubación endotraqueal mientras se prepara todo para establecer una vía aérea quirúrgica, de acuerdo con el algoritmo de la vía aérea difícil. La intubación debe realizarse con un videolaringoscopio (preferido) o un laringoscopio directo (si el videolaringoscopio no está disponible) por el médico más experimentado presente. El laringoscopio se usa para elevar directamente la epiglotis y exponer la abertura glótica. No se deben usar métodos de levantamiento indirecto, como tensar el ligamento hioepiglótico colocando el laringoscopio en la valécula, independientemente de la forma o tipo de hoja.

Para pacientes con epiglotitis, particularmente para pacientes pediátricos en quienes el manejo de la vía aérea quirúrgica es mucho más difícil, este abordaje permite un solo intento de intubación utilizando el nivel máximo de tecnología disponible (por ejemplo, videolaringoscopio) antes de iniciar el manejo quirúrgico de la vía aérea. Los preparativos para establecer una vía aérea quirúrgica deben ocurrir en paralelo. Si el primer intento de intubar no fue exitoso pero se intentó sin usar el mejor equipo disponible en el hospital, se puede intentar una segunda ocasión con dicho equipo, antes de establecer una vía aérea quirúrgica, si el tiempo lo permite.

El objetivo es evitar el tiempo que puede transcurrir con múltiples intentos fallidos de intubación antes de proceder al manejo quirúrgico de la vía aérea en un niño persistentemente hipóxico. Cabe destacar que, cuando médicos con experiencia en el manejo de la vía aérea en niños lo intentan, la intubación endotraqueal casi siempre es exitosa en pacientes pediátricos con epiglotitis. Aunque la vía aérea supraglótica se estrecha por la epiglotis y los pliegues ariepiglóticos edematizados, el introito laríngeo (la luz) generalmente se mantiene pero es difícil de ver debido al edema supraglótico.

Manejo Quirúrgico de la Vía Aérea

Mientras que se debe preparar todo para establecer una vía aérea quirúrgica como plan de rescate inmediato para estos niños, el manejo de la vía aérea quirúrgica rara vez será necesario en los hospitales en los que existe amplia experiencia en el manejo de la vía aérea pediátrica. No intentes colocar un dispositivo supraglótico de vía aérea (p.e. máscara laríngea) porque estos dispositivos no son efectivos en pacientes con obstrucción aguda de las vías aéreas superiores o anatomía distorsionada.

Para el caso poco frecuente de que la intubación endotraqueal no se pueda realizar de manera oportuna, la vía aérea quirúrgica de emergencia sugerida varía según la edad:

• En niños menores de 12 años de edad, realiza una cricotiroidotomía con aguja. La cricotiroidotomía con aguja se puede realizar en pacientes de cualquier edad, pero se prefiere a la cricotiroidotomía quirúrgica en bebés y niños de hasta 10 a 12 años de edad, porque es anatómicamente más fácil de realizar y tiene menor riesgo de daño laríngeo y de las estructuras adyacentes.
• En pacientes mayores, realiza una cricotiroidotomía quirúrgica usando técnica de Seldinger o cricotiroidotomía quirúrgica usando técnica estándar o rápida.

Cuándo no es necesario intubar

Algunos niños mayores y la mayoría de los adultos sin datos de obstrucción severa de las vías respiratorias pueden tratarse en una unidad de cuidados intensivos sin someterse a una vía aérea artificial, siempre que los médicos capacitados con experiencia en el manejo de vías respiratorias estén disponibles de inmediato las 24 horas del día. La decisión de seleccionar este manejo dependerá de los recursos locales y la presentación del paciente. Los criterios de observación varían según la edad:

Niños mayores

En niños de seis años o más con epiglotitis infecciosa pero dificultad respiratoria leve, la decisión con respecto a la intubación endotraqueal versus observación debe ser individualizada. Se puede mantener a dichos pacientes en observación en una unidad de cuidados intensivos en lugar de intubación en los siguientes casos:

• Apariencia no tóxica: el inicio y la progresión de la enfermedad no han sido rápidos (es decir, los síntomas se desarrollan durante al menos 24 horas).
• La visualización directa, si se realiza, muestra obstrucción < del 50% de las vías respiratorias.
• La gravedad clínica y los hallazgos radiográficos sin visualización directa sugieren que las vías respiratorias no son críticas.
• No se prevé complicación adicional en la vía aérea distinta de la epiglotitis.

Adultos

Los adultos sin dificultad respiratoria grave y con < 50% de obstrucción de la luz laríngea (según lo determinado en el examen endoscópico) pueden ser inicialmente observados en una unidad de cuidados intensivos sin colocación de una vía aérea artificial. En series de casos retrospectivos de adultos con epiglotitis, la proporción de pacientes manejados con éxito sin colocación de una vía aérea artificial oscila entre 70 y 96%.

Los pacientes que se manejan sin colocación de una vía aérea artificial pueden presentar compromiso respiratorio agudo tardío requiriendo intervención de emergencia en la vía aérea. El potencial de deterioro rápido refuerza la necesidad de contar con un especialista con experiencia en el manejo de vías respiratorias y que esté disponible de inmediato y en todo momento para estos pacientes. En series de casos grandes, del 3 al 8% de los pacientes manejados inicialmente sin colocación de vía aérea artificial finalmente necesitaron intervención.

Tratamiento Antimicrobiano

Siempre que sea posible, se debe obtener un hemocultivo y, en pacientes intubados, un cultivo epiglótico antes de la administración de antibióticos. Los pacientes con epiglotitis infecciosa deben recibir terapia antimicrobiana empírica dirigida a los organismos más probables:

• Haemophilus influenzae tipo b
• Streptococcus pneumoniae, incluidas las cepas que pueden ser resistentes a la penicilina
• Streptococcus del grupo A
• Staphylococcus aureus, incluido S. aureus resistente a meticilina (MRSA)

Se recomienda tratamiento empírico con una cefalosporina de tercera generación (p.e. ceftriaxona o cefotaxima) y un agente antiestafilocócico (p.e. vancomicina o según la prevalencia local y la sensibilidad de los cultivos del MRSA). Además, se recomienda la vancomicina como agente antiestafilocócico en los siguientes pacientes:

• Pacientes con epiglotitis complicada por sepsis moderada a grave.
• Pacientes que pueden tener meningitis concomitante (dichos pacientes también deben recibir una cefalosporina de tercera o cuarta generación para la cobertura de neumococos o, en niños no vacunados, H. influenzae tipo b).
• Pacientes de áreas con una prevalencia elevada de MRSA resistente a la clindamicina
• Cuando los antecedentes del paciente sugieren la posibilidad de una reacción de hipersensibilidad grave a las penicilinas o cefalosporinas, la vancomicina más una quinolona o carbapenémico es una opción.

La interconsulta con un infectólogo pediatra puede ser de utilidad para orientar en las decisiones sobre el tratamiento con antibióticos y también se justifica para pacientes con una etiología infecciosa inusual o mala respuesta al tratamiento empírico inicial. Una vez que se dispone de los resultados del cultivo y susceptibilidad, el régimen debe ajustarse para proporcionar cobertura del organismo aislado. Se desconoce la duración óptima del tratamiento con antibióticos en la epiglotitis. La mayoría de los médicos indican un esquema por 7 a 10 días dependiendo de la respuesta del paciente. Puede ser necesario un tratamiento más prolongado en pacientes con bacteriemia, meningitis o inmunodeficiencia. Parte del tratamiento se puede administrar por vía oral si el paciente mejora clínicamente y se dispone de un antibiótico oral apropiado.

Tratamientos Complementarios

Los broncodilatadores y glucocorticoides parenterales se han usado como tratamientos complementarios para pacientes con epiglotitis, pero estos fármacos no son necesarios. No se recomienda el uso de glucocorticoides en el tratamiento inicial de pacientes con epiglotitis. La evidencia directa de un beneficio en el uso de glucocorticoides para pacientes con epiglotitis es pobre. En estudios retrospectivos, el tratamiento con glucocorticoides no se asoció con menos días de hospitalización, tiempo de intubación o la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, quizá porque los glucocorticoides se administraron selectivamente a pacientes más enfermos.

Hay poca información publicada sobre los efectos adversos de los glucocorticoides en la epiglotitis. Se informó sangrado gastrointestinal con requerimiento de transfusión sanguínea. Por otro lado, el beneficio de la administración de epinefrina racémica, como medida para reducir el edema en pacientes con epiglotitis antes de la intervención definitiva en las vías respiratorias, no está establecido. El manejo oportuno y efectivo de las vías respiratorias es la intervención clave. El uso de medicamentos nebulizados en niños pequeños puede causar temor y ansiedad en algunos casos, lo que puede agravar el compromiso de la vía aérea.

Cuidados y Evaluación del Paciente

Los pacientes con epiglotitis deben monitorearse en una unidad de cuidados intensivos (ya sea que se haya colocado o no una vía aérea artificial). La evaluación diaria de la supraglotis es necesaria para valorar la respuesta al tratamiento, buscar complicaciones (p.e. absceso epiglótico) y monitorear el riesgo de obstrucción de la vía aérea tardía (en pacientes tratados sin vía aérea artificial). Los niños deben ser manejados en una unidad de cuidados intensivos pediátricos. Los pacientes que están intubados durante el tratamiento de la epiglotitis requieren cuidados meticulosos de enfermería respiratoria y succión. Debe evitarse la extubación inadvertida. La intubación generalmente es necesaria durante dos o tres días antes de que la extubación se pueda realizar de manera segura. Los criterios para la extubación incluyen:

• Resolución del edema epiglótico y/o supraglótico según lo indicado por laringoscopia y/o una fuga de aire alrededor de la vía aérea artificial.
• Defervescencia.
• Capacidad de tragar sin dolor.

La inflamación epiglótica generalmente mejora después de dos a tres días de terapia antimicrobiana para la epiglotitis causada por Haemophilus influenzae tipo b (Hib). Un curso más prolongado puede ser más común en etiologías distintas de Hib. La persistencia de edema epiglótico más allá de 72 horas debe evaluarse caso por caso, teniendo en cuenta las siguientes causas:

• Un régimen antimicrobiano potencialmente ineficaz.
• Desarrollo de un absceso epiglótico u otra complicación.
• Un curso más indolente compatible con el microbio causante (p.e. S. pyogenes).

La fiebre persistente puede estar relacionada con el desarrollo de un foco de infección secundario (p. ej., neumonía), infección nosocomial o una reacción al tratamiento antimicrobiano (es decir, fiebre secundaria a fármacos, siendo un diagnóstico de exclusión). Los pacientes deben ser evaluados para detectar manifestaciones extraepiglóticas (p.e. neumonía), particularmente si se aísla un patógeno que frecuentemente causa enfermedad invasiva en otros sitios (p.e. S. pneumoniae, Hib). La evaluación adicional de las manifestaciones extraepiglóticas se guía por los hallazgos clínicos. La interconsulta con un infectólogo puede ser útil en casos de edema epiglótico persistente o fiebre prolongada si la causa no es evidente.

Causas poco comunes

Una inmunodeficiencia es una posible razón por la cual los niños con esquema de vacunación completo (es decir, los niños que han recibido al menos tres vacunas conjugadas) pueden desarrollar epiglotitis por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) o epiglotitis neumocócica con un serotipo contenido en la vacuna antineumocócica. En tales niños, sugerimos consultar con un especialista en inmunología para determinar el mejor manejo. Existe también susceptibilidad genética en algunos pacientes, que puede ser causa de la falla de la vacuna contra Hib.

Pronóstico del Paciente

La mayoría de los pacientes con epiglotitis aguda se recuperan sin complicaciones o secuelas en vías respiratorias u otros problemas si la vía aérea se asegura rápidamente y se administra el tratamiento antimicrobiano apropiado. La lesión relacionada con la hipoxemia, que ocurre antes de la intervención de la vía aérea o que resulta de la progresión de la sepsis asociada después de la instauración del tratamiento, no siempre es reversible. La mayoría de las muertes son el resultado de un paro cardiorrespiratorio (secundario a la obstrucción de las vías respiratorias) y/o retrasos en el manejo o para asegurar la vía aérea.

La muerte también puede ser una complicación de la hipoxemia o la sepsis. La traqueostomía está reservada para pacientes en los que la intubación endotraqueal no tiene éxito. En las series de casos, la proporción de pacientes que requieren traqueostomía varía de 0 a aproximadamente 5%. Los pacientes que requieren traqueostomía pueden tener complicaciones relacionadas con la traqueotomía (p..e. complicaciones de la herida, fístula traqueocutánea)

Complicaciones de la Epiglotitis

Las complicaciones que se pueden presentar posterior a la epiglotitis incluye la obstrucción de las vías respiratorias es inusual, pero puede ocurrir de manera impredecible en cualquier momento de la enfermedad. Además, la epiglotitis se puede ver complicada por:

Absceso epiglótico

El absceso epiglótico puede ser el resultado de una infección epiglótica coalescente o una infección secundaria de un mucocele epiglótico. El absceso epiglótico ocurre predominantemente en adultos y puede complicar hasta el 30% de los casos. Se ha descrito un paciente de 17 años con un absceso del pliegue ariepiglótico que se presentó como epiglotitis. Los pacientes con absceso epiglótico tienen síntomas más graves y tienen un mayor riesgo de compromiso de la vía aérea en comparación con aquellos sin esta complicación. El absceso epiglótico puede diagnosticarse mediante visualización directa o tomografía computarizada (que debe realizarse solo en pacientes con vía aérea estable). El tratamiento del absceso epiglótico requiere drenaje además del tratamiento de la vía aérea y el tratamiento con antibióticos.

Infección secundaria

La infección secundaria (p.e. neumonía, adenitis cervical, celulitis, artritis séptica y meningitis) puede ser consecuencia de bacteriemia o extensión directa. La meningitis es rara.

Epiglotitis necrotizante

La epiglotitis necrotizante es una complicación rara de la epiglotitis en pacientes con inmunodeficiencia (p.e. infección por VIH, linfohistiocitosis hemofagocítica).

Muerte

Las tasas de mortalidad en niños y adultos son <1 y ≤3.3%, respectivamente. La muerte casi siempre se debe a una obstrucción aguda de las vías respiratorias. La mayoría de las muertes ocurren camino al hospital o poco después de la llegada.

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El artículo Epiglotitis: Revisión de su Diagnóstico y Tratamiento. apareció primero en Sapiens Medicus.

La Nefropatía por IgA descrita por Berger, es la enfermedad glomerular primaria más frecuente en todo el mundo. Se puede presentar a cualquier edad pero existe un pico en la segunda y tercera década de la vida. Revisamos a continuación y de manera breve lo que debes saber para el diagnóstico y tratamiento de esta patología.

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La nefropatía por IgA afecta más a varones en una razón 2-3:1. Se han descrito formas familiares y asociada a otras enfermedades, como algunos carcinomas (pulmón, páncreas) síndrome de Sjögren, enfermedad inflamatoria intestinal y otras.

Fisiopatología

Actualmente para su diagnóstico se requiere biopsia renal que muestre un depósito predominantemente de IgA a nivel mesangial. En más del 70% de los casos se detecta C3 y properdina. También se detecta C4 y C4d, lectina de unión a manosa y el complejo terminal C5b-C9. Estos hallazgos sugieren activación del complemento por la vía alternativa y de las lectinas. La IgA depositada en el mesangio es exclusivamente de la subclase IgA1 y es deficiente en galactosa, una característica bioquímica de importancia central en la patogénesis  de la nefropatía por IgA.

Las características de la nefropatía por IgA en el microscopio óptico pueden variar mucho entre los pacientes y dentro de la muestra de biopsia individual. Un aumento en la matriz mesangial y la hipercelularidad son comunes; otras lesiones glomerulares pueden incluir necrosis focal , cicatrización segmentaria y semilunas en el espacio de Bowman.

La microscopía electrónica generalmente muestra material denso a los electrones que corresponde a los depósitos inmunes en el microscopio de inmunofluorescencia. Generalmente se observan en áreas mesangiales y paramensangiales, pero ocasionalmente se encuentran en porciones  subepiteliales y subendoteliales de las membranas basales glomerulares.

Patogénesis

El evento inicial en la patogénesis de NigA es el depósito mesangial de IgA que es predominantemente polimérica de la subclase IgA1 conteniendo la cadena J.

Se considera que la IgA deficiente en galactosa puede ser producida por células plasmáticas de la médula ósea. Se ha demostrado que este déficit de glicosilación se hereda con un patrón autosómico dominante.

Como consecuencia de la deficiencia por galactosa, existe una exposición de grupos de N-acetilgalactosamina en la región bisagra de la IgA1. El reconocimiento de estos epítopos por Acs anti-IgG o anti-IgA1 conduce a la formación de inmunocomplejos.

Aclaramiento de IgA

• Sistémico: Las alteraciones de la IgA sistémica y de los inmunocomplejos que contienen IgA aumentan el aclaramiento hepático consecuencia de una expresión reducida de CD89 en las células mieloides con una disminución en la capacidad de unión de IgA al receptor CD89.
• Mesangial: El receptor de la transferrina CD71 de las células mesangiales es uno de los candidatos propuestas para explicar este déficit de aclaramiento por el mesangio de la IgA depositada

Activación células mesangiales

La interacción de depósitos de IgA1 con las células mesangiales se aumenta en la matriz mesangial produciendo lesión celular por aumento de la expresión de óxido nítrico sintetasa; con la consecuente liberación de diversos mediadores de la lesión renal como angiotensina II, aldosterona, citoquinas proinflamatorias, citoquinas profibroticas y factores de crecimiento. Está reacción en cadena genera como resultado apoptosis, estrés oxidativo y aumento en la permeabilidad glomerular que culmina en una hipertensión, proteinuria, hematuria y falla renal.

Clasificación de Oxford

• Hipercelularidad mesangial: presencia de hipercelularidad mesangial en menos o más del 50 % de los glomérulos (M0/M1)
• Hipercelularidad endocapilar: ausencia o presencia de esclerosis en cualquier parte del glomérulo en al menos una muestra (S0/S1)
• Atrofia tubular/ fibrosis intersticial  porcentaje de área cortical afectada por atrofia tubular o fibrosis intersticial  T0 (0-25 por ciento) T1 (26-50 por ciento) y T2 (>50 por ciento).

Clínica de la Nefropatía por IgA

El 75% de los niños  con nefropatía por IgA presentan hematuria macroscópica  tras un episodio muy reciente de infección respiratoria o digestiva. Los adultos presentan cuadros con proteinuria hematuria macroscópica hipertensión solas o en combinación. Síndrome nefrótico y glomerulonefritis rápidamente progresiva se presenta en menos del 10%.

La púrpura de Henoch-Schönlein es una entidad con las mismas características clínicas e histológicas que la NIgA pero que además presentan una púrpura palpable debido a una vasculitis leucocitoclástica en los capilares de la dermis también existe una afectación digestiva.

Pruebas diagnósticas

Examen general de orina

Existe hematuria microscópica o macroscópica recurrente o no, en cerca del 50% que puede estar precedida de infección respiratoria de vías altas o tracto digestivo y con menos frecuencia puede aparecer tras ejercicio físico intenso o intervención rinofaríngea. La forma de presentación más habitual es la microhematuria persistente con uno o más episodios de macroscópica. Cuando la hematuria macroscópica aparece tras un episodio de infección, suele tardar entre 1-2 semanas. La segunda forma de presentación es como microhematuria persistente y asintomática asociada a hipertensión arterial e incluso insuficiencia renal de leve a moderada. Se observan hematíes dismórficos en el sedimento.

Química sanguínea

Al comienzo de la enfermedad los niveles de creatinina sérica son normales, y en una tercera parte de los pacientes son superiores a 1.4mg/dl. Algunas formas se inician como IRA transitoria (coincidiendo con crisis de hematuria macroscópica) pero en general evolucionan lento a IRC. Niveles de IgA elevados en el 30-50% de los pacientes adultos, mientras que en los niños solo en el 8-16%.

Inmunología

Mayor incidencia de antígenos de histocompatibilidad HLA-B35, B12 y DR4. Pueden detectarse inmunocomplejos circulantes IgA. Complemento normal.

Biopsia renal

Depósitos difusos de Iga secretora en el mesangio glomerular, Aveces se observan depósitos mesangiales de C3, con menor frecuencia IgG y más raro IgM. En la microscopía electrónica se evidencian depósitos electrodensos en el mesangio glomerular. No suele existir proliferación celular en el mesangio

Biomarcadores

• Acs IgG específicas de glícano.
• Factor de crecimiento epidérmica.
• Podocitos
• Lectina de unión a manosa.
• Niveles plasmáticos de factor de crecimiento fibroblástico y ácido úrico

Tratamiento de la Nefropatía por IgA

Dentro del tratamiento tenemos dos objetivos primordiales:

1. Intervenciones generales no específicas de NIgA para enlentecer el deterioro funcional renal.
2. Tratamiento con corticoides y otros inmunosupresores dirigidos específicamente a los mecanismos patogénicos implicados

IECAs o ARAII

Para disminuir la proteinuria la adición de IECA + ARA II en algunos ensayos ha demostrado potenciar el efecto antiproteinurico; sin embargo no se recomienda su uso por no demostrar cambios a largo plazo en la TFG.

Las guías KDIGO proponen de primera línea antiproteinúrica una dieta reducida en sodio, diltiazem, verapamilo, y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides

Para la excreción urinaria de proteínas que es persistente >1gr/día a pesar de 3-6 meses de medidas anti proteniuriticas (IECA, ARAII, control TA) y TFG 50ml/min/1.73m², las directrices KDIGO sugieren agregan aceite de pescado,  un ciclo de 6 meses de glucocorticoides o ambos. La inmunosupresión intensiva con glucocorticoides con ciclofosfamida o azatioprina está reservada para pacientes con semilunas en más del 50% de los glomérulos y una disminución rápida de la función renal.Los pacientes con menos semilunas y función renal estable deben de tratarse con un IECA  o ARA II.

Los pacientes que presenta una enfermedad leve (PA normal, TFG normal, proteinuria <.2g/24 horas no requiere tratamiento. Las evaluaciones de la función renal y la monitorización de la proteinuria y hematuria deben realizarse en forma regular.

Budesonida modificada

Este corticoide modificado activa localmente en el tejido linfoide del íleo distal y el ciego una disminución de producción de IgA y ha demostrado resultados positivos en paciente con proteinuria >0.5-0.75g/24 horas y TFG >45 ml/min con una mejora en la caída de la función renal.

Micofenolato

Los datos con respecto a la eficacia del micofenolato son mixtos, de modo que las pautas clínicas actuales no recomiendan uso de este agente en NIgA. En un extremo su aplicabilidad en pacientes con enfermedad renal de bajo riesgo; en un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, 44 pacientes con proteinuria persistente 0.6-0.8 g /día TFG  50 ml / min por 1.73 m2 fueron asignados aleatoriamente a micofenolato mofetil (MMF) o placebo además de la terapia conservadora. Un número significativo fueron excluido ya que tenían una buena respuesta al tratamiento conservador durante la fase inicial (36 de 184) y solo siete pacientes en el grupo de tratamiento y diez pacientes en el grupo placebo se analizaron al final del estudio período después de que la prueba se detuvo temprano debido a la falta de beneficio observado.

En el otro extremo del espectro se encuentra un estudio de micofenolato en pacientes con un riesgo más alto y avanzado enfermedad. Una prueba doble ciego, controlada de 32 pacientes con 1g / d de proteinuria y al menos dos factores de riesgo adicionales (sexo masculino, hipertensión, aclaramiento 80ml/min/1.73 m², glomeruloesclerosis, fibrosis tubulointersticial o el 25% de los glomérulos afectados por semilunas). Los pacientes recibieron MMF o placebo además del bloqueo RAS. Esta estudio finalizó temprano debido al hallazgo de una tendencia en peor resultado renal en el grupo de MMF. Las directrices KDIGO no son compatibles con el uso de micofenolato.

Rituximab

Aunque la evidencia de rituximab en otros glomerulopatías es prometedor, los primeros resultados en NIgA no son alentadores.  Una prueba piloto evaluó el resultado de 34 pacientes con proteinuria asignados al azar a rituximab versus manejo conservador. No se observaron efectos sobre la proteinuria o la función renal.

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El artículo Nefropatía por IgA: Un vistazo a los inmunocomplejos. apareció primero en Sapiens Medicus.

La enfermedad de Willis-Ekbom o síndrome de piernas inquietas es un trastorno neurológico del movimiento caracterizado por un impulso por mover las piernas o los brazos en respuesta a una disestesia (como ardor u hormigueo) que afecta la calidad del sueño. Revisamos a continuación las claves de este raro padecimiento.

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Su incidencia es del 2.5% de la población, siendo mayor en mujeres con una relación 2:1. El síndrome de piernas inquietas primario de inicio temprano presenta un patrón de herencia autosómico dominante. Alrededor del 63% de los pacientes tienen al menos un familiar de primer grado con esta condición. Aún no se ha determinado un gen causante pero se han identificado seis genes implicados: MEIS1, PTPRD, MAP2K5, SKOR 1 y TOX 3.

Fisiopatología del síndrome de piernas inquietas

El hierro es un componente de los receptores dopaminérgicos (D2) en los ganglios basales. Aunque el hierro sérico suele ser normal, las personas con síndrome de piernas inquietas tienen un nivel de hierro bajo a nivel cerebral. Las áreas que más consistentemente muestran esto incluyen la sustancia negra, y en menor medida, el putamen y el núcleo caudado.

La disfunción en el transporte de hierro se presenta a través de las células endoteliales de la barrera hematoencefálica que sirven como reservorio de hierro; el problema en el síndrome de piernas inquietas es la falta de reserva suficiente para satisfacer las demandas. En este mecanismo existe un perfil circadiano de la actividad de la dopamina que refleja hiperfuncionamiento por la mañana y una hipofunción relativa en la tarde y noche.

La regulación negativa del receptor de dopamina con una baja actividad de la dopamina durante la noche puede crear un estado de deficiencia de dopamina por la noche. Se ha encontrado relación con embarazo o deficiencia de hierro en algunas enfermedades crónicas (enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, enfermedades autoinmunes).

Manifestaciones clínicas

Los síntomas se desarrollan normalmente por la noche, pero se resuelven a primeras horas de la mañana y ocurren después de un período de relativa inactividad. La característica clínica clave del síndrome de piernas inquietas es la necesidad irresistible de mover las piernas, ya sea por sí mismo o en respuesta a una parestesia incómoda de las piernas (como sensación de ardor u hormigueo).

Criterios diagnósticos

Mioclonías nocturnas (movimientos de flexión de las extremidades con extensión de los dedos y relajación lenta 0.5-5 segundos predominantemente en suelo REM ligero que disminuye durante el sueño no REM.

Tratamiento del síndrome de piernas inquietas

Actualmente, solo hay terapia sintomática. Existen medicamentos que agravan el síndrome de piernas inquietas (antihistamínicos, bloqueadores de los receptores de dopamina y antidepresivos serotoninérgicos).

Hierro

La deficiencia sistémica de hierro puede exacerbar el síndrome de piernas inquietas. Por lo tanto, a todos lo pacientes se les debe controlar niveles de hierro, al igual que a los pacientes estables en tratamiento que refieran un empeoramiento de los síntomas. Se debe medir concentración de ferritina sérica y el porcentaje de fijación de hierro. Si la ferritina sérica es <75mg/L o la saturación de transferrina está por debajo del 20% se recomienda iniciar con suplementación oral. El sulfato ferroso a dosis de 325 mg. más vitamina C 200 mg. dos veces al día.

Agonistas dopaminérgicos

Pramipexol

Agonista dopaminérgico que se une con un elevado grado de selectividad y especificidad por D2 con una afinidad preferente por D3 y una actividad intrínseca completa. Su biodisponibilidad alcanza el 90% y su excreción es renal con una fijación a proteínas del 20%. La dosis inicial es de 0.125 mg/dia antes del sueño con una media de tratamiento de 2-3 horas.

Ropinirol

Agonista dopaminérgico D2/D3 no ergolínico que estimula los receptores dopaminérgicos del cuerpo estriado alcanza una biodisponibilidad del 50%. La dosis inicial es de 0.25 mg, una vez al día, durante dos días. Incrementa la dosis hasta 0.5 mg una vez al día durante el resto de la primera semana. La dosis diaria debe incrementarse hasta que se alcance una respuesta terapéutica óptima. La dosis media es de 2 mg/día.

Gabapentinoides

Los análogos de GABA con ligando α2δ del canal de calcio incluyen gabapentina y enacarbil de gabapentina. En la actualidad se fomenta el uso de ligandos α2δ en el canal de calcio como tratamiento de primera línea en el síndrome de piernas inquietas.

Gabapentina enacarbil

Profármaco de liberación prolongada de gabapentina. Su efectividad ha sido demostrado en varios ensayos clínicos doble ciego. La FDA ha aprobado el enacarbil de gabapentina en una dosis de 600 mg. día con la toma a las 18:00 horas para el tratamiento de síndrome de piernas inquietas primario moderado a severo en adultos. Sus eventos adversos más comunes son sedación, mareos, aumento de peso y edema.

Referencias Bibliográficas

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El artículo Síndrome de piernas inquietas o enfermedad de Willis-Ekbom apareció primero en Sapiens Medicus.

El tétanos es una infección del sistema nervioso ocasionada por la toxina del anaerobio Clostridium tetani. Las características clínicas del tétanos y su relación con lesiones traumáticas eran bien conocidas entre los antiguos griegos, egipcios y para muchos médicos antes de la introducción de la vacunación con toxoide tetánico en la década de 1940. El término “trismus” o trismo vive en lenguaje médico moderno como un recordatorio de una de las características cardinales del tétanos: espasmos intensos y dolorosos de los músculos maseteros. A continuación revisamos las claves diagnósticas y de manejo de este mortal padecimiento.

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Aunque hoy en día el tétanos es raro en entornos con buena cobertura de servicios de salud básicos, la enfermedad sigue siendo una amenaza para todas las personas no vacunadas, especialmente en países en desarrollo. Como las esporas de C. tetani no pueden eliminarse del medio ambiente, la vacunación y el tratamiento adecuado de heridas y lesiones traumáticas son indispensables para la prevención del tétanos.

• Epidemiología
• Etiopatogenia
• Cuadro Clínico
• Diagnóstico
• Tratamiento

Epidemiología del Tétanos

En países industrializados y con buena cobertura de los servicios de salud, la vacunación con toxoide tetánico prácticamente universal de los niños ha reducido la incidencia del tétanos dramáticamente y de manera constante desde 1940. La mayoría de los pacientes con tétanos en estas regiones carecen de un esquema de vacunación completo e inmunización con toxoide tetánico, recibiendo además una profilaxis inadecuada posterior de la herida. A pesar de la baja incidencia en estos países, muchos adultos no están vacunados adecuadamente contra el tétanos. Por otro lado, el tétanos neonatal es extremadamente raro en estos entornos.

En países pobres o en vías de desarrollo, por el contrario, el tétanos sigue siendo endémico y la incidencia a menudo aumenta después de desastres naturales como terremotos y tsunamis. Se estima que aproximadamente un millón de casos de tétanos ocurren en todo el mundo cada año, con 300,000 a 500,000 muertes. En 2002, el tétanos causó aproximadamente 180,000 muertes en todo el mundo. Las tasas de mortalidad en entornos con recursos limitados siguen siendo altas y no han cambiado significativamente en las últimas décadas.

El tétanos neonatal, el cual la Organización Mundial de la Salud se propuso eliminar en 1995, representó aproximadamente 59,000 muertes en 2008. Si bien esto representa una disminución de la mortalidad del 92% en comparación con 1988, desde el 2014, 24 países aún no habían eliminado el tétanos materno y neonatal.

Etiopatogenia

El tétanos se produce cuando las esporas de Clostridium tetani, un anaerobio obligado  normalmente presente en el intestino de los mamíferos y de manera ubicua en el suelo, accede al tejido humano lesionado. Después de la inoculación, C. tetani aflora y produce la tetanospasmina (también conocida como toxina tetánica). Después de alcanzar la médula espinal y el tronco encefálico, a través de transporte axonal retrógrado dentro de las neuronas motoras, la toxina del tétanos se secreta e invade a las interneuronas inhibidoras adyacentes, donde bloquea la neurotransmisión por su acción de escisión sobre las proteínas de membrana implicadas en la neuroexocitosis.

El efecto neto es la inactivación de la neurotransmisión inhibidora que normalmente modula las células del asta anterior y la contracción muscular. Esta desinhibición de las células del asta anterior y las neuronas autonómicas da como resultado un aumento del tono muscular, espasmos dolorosos y una inestabilidad autonómica generalizada. La rigidez muscular en el tétanos se produce a través de un mecanismo que implica por un lado, un aumento en la tasa de activación en reposo de las neuronas motoras desinhibidas, y por el otro, la falta de inhibición de la respuesta motora refleja a los estímulos sensoriales aferentes.

La falta de control neuronal de la liberación de catecolaminas suprarrenales, inducida por la toxina tetánica, produce un estado de sobreestimulación autonómica que se manifiesta por sudoración, taquicardia e hipertensión. Los efectos inducidos por la toxina tetánica en las células de las astas anteriores, el tallo cerebral y las neuronas autónomas son de larga duración dado que la recuperación requiere el crecimiento de nuevas terminaciones nerviosas axonales.

La tetanospasmina a detalle

Los mecanismos de unión e inhibición de las neuronas están relacionados con porciones específicas de la molécula de tetanospasmina. La toxina del tétanos se produce inicialmente como una cadena polipeptídica inactiva por organismos en crecimiento activo. Esta síntesis está controlada por genes localizados en un plásmido intracelular.

Después de la muerte de la bacteria clostridial, la toxina es liberada y posteriormente activada por proteasas bacterianas o tisulares en su forma activa, que contienen una cadena pesada necesaria para la unión y entrada a las neuronas y una cadena ligera responsable de sus propiedades tóxicas. Las cadenas pesadas se escinden adicionalmente mediante pepsinas en fragmentos específicos, que medían individualmente la unión a tipos específicos de neuronas. La inhibición presináptica de la liberación de neurotransmisores está mediada por cadenas ligeras.

La tetanolisina es otra toxina producida por C. tetani durante su fase de crecimiento temprano. Tiene propiedades hemolíticas y causa daño a la membrana celular, pero su papel en la clínica del tétanos se desconoce.

Factores predisponentes

Dado que C. tetani no crece en tejidos sanos, deben existir otros factores predisponentes para que la toxina tetánica se desarrolle en el humano. Esta combinación de factores generalmente incluye la ausencia de anticuerpos (es decir, una vacunación ausente o inadecuada) más dos o más de los siguientes factores:

• Una lesión penetrante que resulta en la inoculación de esporas de C. tetani
• Coinfección con otras bacterias
• Tejido desvitalizado
• Cuerpo extraño
• Isquemia localizada

Estos factores explican por qué las lesiones propensas al tétanos incluyen astillas y lesiones por objetos cortopunzantes, heridas de bala, fracturas compuestas, quemaduras e inyecciones intramusculares o subcutáneas no esterilizadas (en usuarios de drogas inyectables). Estos factores predisponentes también pueden explicar por qué el tétanos puede desarrollarse en entornos clínicos inusuales, como en:

• Neonatos (debido a la infección del muñón umbilical).
• Pacientes obstétricos (después de abortos sépticos).
• Pacientes posquirúrgicos (con infecciones necróticas que involucran la flora intestinal).
• Infecciones dentales.
• Pacientes diabéticos con úlceras infectadas.
• Usuarios de drogas inyectables y/o contaminadas.

Tétanos en pacientes sin una causa identificable

En más del 90% de los pacientes que se presentan con tétanos es posible identificar factores de riesgo o predisponentes; sin embargo, en un pequeño porcentaje de pacientes con signos y síntomas clásicos del tétanos, esto no es evidente. Es probable que las abrasiones o lesiones cutáneas menores inadvertidas sean responsables de la mayoría de estos casos “criptogénicos”. El tétanos se ha presentado con poca frecuencia en pacientes que han recibido un esquema oportuno y correcto de vacunación.

Así se presenta tu paciente

El periodo de incubación del tétanos es de aproximadamente 8 días, pero varía de entre 3 a 21 días y suele ser más corto en el tétanos neonatal. La inoculación de esporas en regiones corporales distantes del sistema nervioso central (p.e. manos o pies) produce un período de incubación más largo que en los casos con inoculación cercana a p.e. la cabeza o el cuello.

Tétanos Generalizado

La variante clínica más común y grave es el tétanos generalizado. El síntoma de presentación en más de la mitad de estos pacientes es el trismo, aunque los pacientes con tétanos generalizado a veces se pueden presentar de manera inicial con tétanos cefálico o localizado. Los pacientes con tétanos generalizado normalmente tienen síntomas de hiperactividad simpática que puede manifestarse en las primeras fases como irritabilidad, ansiedad, sudoración y taquicardia. En fases posteriores, a menudo están presentes la sudoración profusa, arritmias cardíacas, hiper- o hipotensión y fiebre.

Los pacientes con tétanos pueden desarrollar espasmos reflejos de los músculos maseteros cuando se toca la faringe posterior con una espátula o abatelenguas (la prueba con espátula). En un estudio de 400 pacientes con sospecha de tétanos, la sensibilidad y la especificidad de esta maniobra fueron altas (94 y 100%, respectivamente). Esta prueba puede ser útil incluso en bebés, con excepción de casos de trismo grave. Los pacientes con tétanos generalizado característicamente tienen contracción tónica de la musculatura esquelética y espasmos intermitentes e intensos.

Dado que los pacientes con tétanos no tienen alteración de la conciencia, tanto las contracciones tónicas como los espasmos musculares son intensamente dolorosos. Los espasmos en el tétanos pueden desencadenarse por ruidos fuertes u otros estímulos sensoriales, como el contacto físico o la luz. Las contracciones musculares espásticas tónicas y periódicas son responsables de la mayoría de los hallazgos clínicos clásicos del tétanos, tales como:

• Rigidez del cuello
• Opistótonos
• Risus sardonicus (sonrisa sardónica)
• Abdomen en tabla
• Períodos de apnea u obstrucción de la vía aérea superior debido a una contracción de los músculos torácicos o contracción de la musculatura glosofaríngea
• Disfagia

Durante los espasmos generalizados, los pacientes aprietan los puños, arquean la espalda y flexionan y abducen los brazos mientras extienden las piernas; a menudo se vuelven apneicos durante estas posturas dramáticas.

Tétanos localizado

En raras ocasiones, el tétanos se presenta con contracciones musculares espásticas espásticas en una extremidad o región del cuerpo. El tétanos localizado a menudo, pero no invariablemente, evoluciona hacia un tétanos generalizado. El diagnóstico del tétanos localizado puede ser difícil. Por ejemplo, en raras ocasiones los pacientes con tétanos temprano pueden desarrollar abdomen en tabla que imita a un abdomen quirúrgico agudo.

Tétanos cefálico

Los pacientes con lesiones en la cabeza o el cuello pueden presentar tétanos cefálico, afectando únicamente a los pares craneales en un inicio. Al igual que otras formas de tétanos localizado, los pacientes con tétanos cefálico a menudo evolucionan a tétanos generalizado. Antes de la aparición de las características típicas del tétanos generalizado, los pacientes con tétanos cefálico pueden manifestar hallazgos clínicos como disfagia, trismo y neuropatías craneales focales que pueden llevar a un diagnóstico erróneo de accidente cerebrovascular. La afectación del nervio facial es la más común; sin embargo, la afectación de los pares craneales VI, III, IV y XII también puede ocurrir sola o en combinación con otros nervios.

Tétanos neonatal

El tétanos neonatal se produce como resultado de la falta de asepsia en el manejo del muñón umbilical de bebés con madres que tienen vacunación incompleta o ausente. La aplicación de sustancias sépticas al muñón umbilical (p.e. Ghee o manteca clarificada, jugos y estiércol de vaca) se ha identificado como una práctica cultural común que contribuye al tétanos neonatal. También puede ser el resultado de manos e instrumentos sucios o contaminación por mugre, paja u otros materiales no estériles durante el parto.

El tétanos neonatal generalmente ocurre 5 a 7 días después del nacimiento. El inicio de la enfermedad suele ser más rápido en el tétanos neonatal que en individuos mayores y puede progresar en horas en lugar de días, probablemente porque la longitud axonal es proporcionalmente más corta en los neonatos.

El tétanos neonatal se presenta con rechazo a los alimentos y dificultad para abrir la boca debido al trismo. La succión cesa y los espasmos de los músculos faciales pueden dar lugar a risus sardonicus (sonrisa sardónica). Las manos a menudo se aprietan, los pies se encuentran dorsiflexionados y el tono muscular aumenta. A medida que la enfermedad progresa, los neonatos se vuelven rígidos y se desarrolla el opistótono (espasmo de los extensores de la espalda).

Gravedad y Duración de la Enfermedad

La gravedad y frecuencia de las características clínicas del tétanos pueden variar de un caso a otro, según la cantidad de toxina tetánica que llegue al sistema nervioso central. Los síntomas y signos pueden progresar a lo largo de dos semanas después del inicio de la enfermedad. La gravedad está relacionada con el período de incubación de la enfermedad y el intervalo entre el inicio de los síntomas y la aparición de espasmos; cuanto más largo es el intervalo, más leves son las características clínicas del tétanos. Además, la enfermedad puede ser más leve en pacientes con niveles preexistentes pero no protectores de anticuerpos contra el tétanos.

En un estudio de 64 pacientes, el suero obtenido antes del inicio del tratamiento contenía niveles detectables de anticuerpos en el 35% de los pacientes, y la gravedad del tétanos en estos pacientes parecía estar inversamente relacionada con el nivel de anticuerpos antitetánicos previo al tratamiento. Los efectos inducidos por la toxina tetánica son de larga duración porque la recuperación requiere del crecimiento de nuevas terminaciones axonales. La duración habitual del tétanos clínico es de cuatro a seis semanas.

Diagnóstico de Tétanos

El diagnóstico de tétanos generalmente es muy evidente y se puede realizar con base en los hallazgos clínicos típicos descritos previamente. El tétanos debe sospecharse en especial cuando hay antecedentes de lesión previa propensa al tétanos y antecedentes de vacunación ausente o incompleta.

Tratamiento del tétanos

El manejo de los pacientes con tétanos se debe realizar de preferencia en la unidad de cuidados intensivos en interconsulta con un anestesiólogo o intensivista entrenados en el tratamiento de las complicaciones de esta enfermedad, incluido el manejo temprano y agresivo de las vías respiratorias. Desafortunadamente, existe poca evidencia para apoyar cualquier intervención terapéutica particular en el tétanos. Los objetivos del tratamiento incluyen:

• Detener la producción de toxinas
• Neutralización de la toxina libre
• Manejo de la vía aérea
• Control de los espasmos musculares
• Manejo de la disautonomía
• Medidas generales de soporte

Control de la producción de toxinas

Limpieza de las heridas

Todos los pacientes con tétanos deben someterse a un desbridamiento de la herida para erradicar las esporas y eliminar el tejido necrótico. Ello disminuye las probabilidades de mayor crecimiento de C. tetani.

Tratamiento Antimicrobiano

Aunque los antibióticos probablemente desempeñan un papel relativamente menor en el tratamiento del tétanos, son ampliamente recomendados. Es importante enfatizar que el tratamiento antimicrobiano puede no erradicar al C. tetani si no se realiza un desbridamiento adecuado de la herida. El metronidazol (500 mg IV. cada seis u ocho horas) es el tratamiento de elección para el tétanos, siendo la penicilina G (de 2 a 4 millones de unidades IV cada cuatro a seis horas) una alternativa segura y efectiva. Se sugiere tratamiento por 7 a 10 días.

Si se sospecha una infección mixta, una cefalosporina de primera, segunda o tercera generación como cefazolina (1 a 2 g IV cada 8 horas), cefuroxima (2 g IV cada 6 horas) o ceftriaxona (1 a 2 g) IV cada 24 horas) puede ser utilizada. Un antibiótico alternativo es la doxiciclina (100 mg cada 12 horas); otros agentes con actividad contra C. tetani son los macrólidos, la clindamicina, la vancomicina y el cloranfenicol. La eficacia de estos fármacos no se ha evaluado pero, según los datos de susceptibilidad in vitro, es probable que sean efectivos.

Neutralización de la toxina libre

Como la toxina tetánica está unida de manera irreversible a los tejidos, únicamente la toxina libre puede ser neutralizada. La toxina libre se ha demostrado en el 10% de las muestras de suero y en el 4% de las muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR) tras la presentación. El uso de la vacunación pasiva para neutralizar la toxina libre se asocia con una mayor supervivencia, y se considera parte del tratamiento estándar. La inmunoglobulina antitetánica humana (HTIG) se debe administrar a una dosis de 3000 a 6000 unidades por vía intramuscular tan pronto como se sospeche el diagnóstico de tétanos, con una parte de la dosis infiltrada alrededor de la herida. La HTIG debe administrarse en sitio diferente al toxoide tetánico.

En países en los cuales la HTIG no está disponible, la antitoxina equina se usa por vía intramuscular o intravenosa. Cuando se usa antitoxina equina, se debe administrar una dosis de prueba intradérmica de 0.1 ml en una dilución 1:10 antes de administrar la dosis completa para evaluar las reacciones de hipersensibilidad. Por el contrario, no se necesita una prueba cutánea previa si se va a utilizar un preparado humano. El beneficio de la infiltración de antitoxina, ya sea humana o equina, en la herida no ha sido comprobado. El uso de inmunoglobulina intravenosa combinada se ha propuesto como una posible alternativa a la HTIG.

Vacunación Activa

Como el tétanos es una de las pocas enfermedades bacterianas que no confiere inmunidad después de la recuperación de la enfermedad aguda, todos los pacientes con tétanos deben recibir inmunización activa con esquema completo (tres dosis en adultos y niños mayores de 7 años) de vacunas que contengan toxoide tetánico y diftérico, comenzando inmediatamente después del diagnóstico. Dichas vacunas deben administrarse en un sitio diferente al de la inmunoglobulina antitetánica. Se recomiendan refuerzos contra el tétanos a intervalos de 10 años durante la edad adulta.

Control de los espasmos musculares

Los espasmos musculares generalizados ponen en peligro la vida ya que pueden causar insuficiencia respiratoria, provocar aspiración e inducir un agotamiento generalizado en el paciente. Se pueden usar varios medicamentos para controlar estos espasmos. El cuidar el ambiente del paciente, así como el control de la luz o el ruido en la habitación, para evitar provocar espasmos musculares fue un componente importante de la atención de pacientes con tétanos en el pasado, antes de la disponibilidad de medicamentos para prevenir los espasmos. Estas medidas siguen siendo vitales en regiones donde la disponibilidad de agentes bloqueadores neuromusculares puede ser limitada.

Benzodiazepinas y otros sedantes

Las benzodiazepinas se han usado tradicionalmente y son generalmente efectivas para controlar la rigidez y los espasmos asociados al tétanos. También proporcionan un efecto sedante. El diazepam es el que se ha usado con mayor frecuencia, pero otras benzodiazepinas son igual de efectivas. Los pacientes con tétanos a menudo muestran tolerancia a los efectos sedantes de las benzodiazepinas y pueden permanecer despiertos y alerta después de recibir dosis que pueden sedar o causar anestesia en otros pacientes.

En el tétanos, la dosis inicial habitual de diazepam para un adulto es de 10 a 30 mg. IV y repetido según sea necesario cada 1 a 4 horas; pueden requerirse dosis diarias totales de hasta 500 mg. para un adulto. La asistencia ventilatoria es imprescindible a dosis tan altas. Cuando se usan dosis altas de diazepam, el vehículo del fármaco, el propilenglicol, puede producir hiperosmolaridad y una acidosis metabólica (láctica) aniónica. Estas anomalías a menudo van acompañadas de lesión renal aguda y pueden progresar a una falla orgánica multisistémica. Para evitar estos problemas, cuando se requieren altas dosis de una benzodiazepina, se puede administrar una infusión continua de midazolam IV. ya que no contiene propilenglicol.

Para los pacientes que están absorbiendo bien los fármacos por vía enteral, el diazepam puede administrarse enteralmente a través de una sonda nasogástrica. Debido a que estos medicamentos se pueden requerir por un período de tiempo prolongado (a menudo semanas), deben reducirse gradualmente para evitar síndrome de abstinencia. El propofol también puede controlar los espasmos y la rigidez. Su uso prolongado se ha asociado con acidosis láctica, hipertrigliceridemia y disfunción pancreática.

Bloqueantes neuromusculares

Los bloqueantes neuromusculares se usan cuando la sedación por sí sola es inadecuada o insuficiente. El pancuronio, un agente de acción prolongada, se ha usado tradicionalmente. Sin embargo, puede empeorar la inestabilidad autonómica porque es un inhibidor de la recaptación de catecolaminas. El vecuronio también se puede administrar y es menos probable que cause problemas autonómicos, pero debido a que es de acción corta, se debe administrar como infusión continua para proporcionar los efectos deseados. La monitorización de los pacientes con estos medicamentos es extremadamente importante para evitar o reconocer complicaciones, y deben suspenderse al menos una vez al día para evaluar el estado del paciente.

Manejo de la disautonomía

Se han usado varios medicamentos para producir bloqueo adrenérgico y suprimir la hiperactividad autonómica; sólo se ha estudiado el tratamiento con sulfato de magnesio en un ensayo clínico aleatorizado de tétanos, ello debido a su uso en estudios clínicos para el tratamiento de la disfunción autonómica y adyuvante para controlar los espasmos. El sulfato de magnesio actúa como un bloqueador neuromuscular presináptico, bloquea la liberación de catecolaminas y reduce la capacidad de respuesta de sus receptores. Ha sido utilizado con éxito a nivel mundial en el tratamiento de la eclampsia.

El labetalol (0.25 a 1.0 mg/min) se ha administrado con frecuencia debido a sus propiedades de bloqueo alfa y beta. El bloqueo beta selectivo con propranolol debe evitarse debido a reportes de muerte súbita. El sulfato de morfina (0.5 a 1.0 mg/kg por hora por infusión intravenosa continua) se usa comúnmente para controlar la disfunción autonómica y para inducir sedación. Otros medicamentos para el tratamiento de diversos eventos autonómicos, que se han reportado como útiles, son la atropina, clonidina y bupivacaína epidural.

Medidas de soporte y ventilación

Dado que la toxina del tétanos no puede ser eliminada del sistema nervioso una vez que está unida a las neuronas, las medidas de soporte son el principal tratamiento para el tétanos. En pacientes con tétanos grave, es frecuente la inmovilidad prolongada en la unidad de cuidados intensivos, en gran parte debido a la ventilación mecánica y la cual puede durar semanas. Dichos pacientes están predispuestos a infecciones nosocomiales, úlceras por decúbito, estenosis traqueal, hemorragia gastrointestinal y enfermedad tromboembólica. La intubación endotraqueal se justifica de manera inicial, pero la traqueostomía temprana está frecuentemente indicada debido a la probabilidad de una ventilación mecánica prolongada.

Esto último permite una mejor aspiración traqueal y evacuación pulmonar. Las demandas de energía en el tétanos pueden ser extremadamente altas, por lo que el apoyo nutricional temprano es obligatorio. Se prefiere la alimentación enteral si se pueden administrar suficientes calorías por esta vía. La colocación de tubos de gastrostomía por vía endoscópica percutánea es común, ya que esta vía puede prevenir el reflujo gastroesofágico, que puede ser inducido por la sonda nasogástrica.

El tratamiento profiláctico con sucralfato o bloqueadores de bomba se puede usar para prevenir la hemorragia gastroesofágica por úlceras de estrés. La profilaxis del tromboembolismo con heparina, heparina de bajo peso molecular u otros anticoagulantes debe administrarse de manera temprana. La terapia física debe iniciarse tan pronto como cesen los espasmos, ya que con frecuencia, los pacientes con tétanos quedan con discapacidad por parálisis prolongada inducida por fármacos e inmovilización.

Consideraciones en entornos de escasos recursos

La unidad de cuidados intensivos a menudo no está disponible o es rudimentaria en muchos países o regiones en vías de desarrollo. Cuando las unidades de cuidados intensivos (UCI) no están disponibles, la falla respiratoria aguda es la principal causa de muerte por tétanos. En ausencia de una UCI, se debe designar una habitación o un aislado para los pacientes con tétanos, y los estímulos sensoriales deben mantenerse al mínimo ya que los ruidos fuertes, el contacto físico y la luz pueden desencadenar espasmos tetánicos.

Los agentes paralizantes no despolarizantes, como el vecuronio y el pancuronio, no son seguros en ausencia de soporte ventilatorio. Sin embargo, las benzodiazepinas y el baclofeno se pueden usar en tales situaciones si la dosis se monitorea cuidadosamente para evitar la depresión respiratoria. El sulfato de magnesio puede usarse para controlar la disfunción autonómica.

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El artículo Tétanos: Guía de Diagnóstico y Tratamiento en Urgencias. apareció primero en Sapiens Medicus.

La encefalitis viral esporádica más frecuente en adultos es ocasionada por el virus del herpes simple tipo 1 o VHS-1; mientras que en neonatos la etiopatogenia más frecuente es el VHS-2 (secundaria a transmisión vertical). Revisamos de manera breve y concisa ésta infección del sistema nervioso central en adultos.

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Otros patógenos importantes que debes considerar en la encefalitis viral son el adenovirus y los enterovirus; además, toma en cuenta otros patógenos que en raras ocasiones pueden llegar a ocasionar encefalitis viral, tales como el virus de la rabia, sarampión, parotiditis, rubéola y HIV-1. Cabe resaltar que en el 32-75% de los casos la etiología permanece desconocida.

Encefalitis vs. Meningitis

La presencia o ausencia de una función cerebral normal es la característica distintiva más importante entre encefalitis y la meningitis. Los pacientes con meningitis pueden sentirse incómodos, letárgicos o distraídos por la cefalea, pero su función cerebral sigue siendo normal. En la encefalitis, sin embargo, las anormalidades en la función cerebral son una característica diferenciadora, que incluye alteración del estado mental, déficit motor o sensitivo, cambios en el comportamiento, cambios de personalidad y los trastornos del habla o del movimiento. Las convulsiones y los estados postictales pueden presentarse en la meningitis y no deben interpretarse como evidencia de encefalitis. Otras manifestaciones neurológicas de la encefalitis pueden incluir hemiparesia, parálisis flácida y parestesias.

Sin embargo, la distinción entre las dos entidades puede sobreponerse con frecuencia ya que algunos pacientes pueden tener un proceso parenquimatoso y meníngeo con características clínicas de ambos. El paciente generalmente se etiqueta con meningitis o encefalitis en función de las características que predominan en la enfermedad, aunque la meningoencefalitis también es un término común que reconoce la superposición. La importancia de distinguir entre encefalitis y meningitis aséptica se relaciona con el hecho de que la causa probable de cada síndrome es diferente. Algunos virus son más propensos a causar meningitis aséptica y otros a causar encefalitis.

Encefalitis Viral vs. Postinfecciosa

La encefalitis viral puede ser primaria o postinfecciosa (es decir, ocurre después de que la infección se ha resuelto). La infección primaria se caracteriza por la invasión viral del sistema nervioso central. La afectación neuronal se puede identificar en el examen histológico, que puede mostrar cuerpos de inclusión en microscopía óptica o partículas virales en microscopía electrónica. El virus a menudo se puede cultivar a partir del tejido cerebral.

En la encefalitis postinfecciosa (también llamada encefalomielitis diseminada aguda, o ADEM), no se puede detectar un virus y las neuronas no se ven afectadas. Sin embargo, la inflamación perivascular y la desmielinización son importantes en esta entidad. La incapacidad para detectar un virus y el tipo de anormalidades histológicas observadas sugieren que la encefalitis postinfecciosa es una enfermedad mediada por el sistema inmune.

A pesar de las diferencias en la patogénesis y los hallazgos histológicos, la relevancia clínica de la encefalitis viral frente a la postinfecciosa a menudo es limitada. También es importante tener en cuenta que varias infecciones virales, como el sarampión, la varicela o la rubéola, pueden producir cualquiera de los dos tipos de síndrome.

Etiología de la Encefalitis Viral

Una gran variedad de virus puede infectar el sistema nervioso central. La mayoría de ellos son capaces de causar meningitis o encefalitis, aunque, en general, un virus dado es más probable que cause un síndrome en lugar del otro. La causa más común de encefalitis esporádica es el virus del herpes simple tipo 1. Es importante diagnosticar este virus porque es tratable y el éxito del tratamiento está relacionado con un inicio temprano del mismo.

En la determinación de la etiopatogenia considera la edad del paciente y su estado inmunológico, antecedentes de exposición, área geográfica, condiciones climatológicas y época estacional, brotes regionales, y datos clínicos, como debilidad importante y exantema en la infección por el virus del Nilo Occidental. Los pacientes con inmunocompromiso tienen mayores porcentajes de encefalitis viral. Las causas poco comunes incluyen al virus de la varicela zóster, Epstein-Barr, VIH, virus herpes 6 y Zika.

La infección neurológica puede ocurrir posterior a una viremia, inoculación directa del virus o después del contacto con terminaciones nerviosas libres en nariz, mucosa entérica, labios, córnea, etc. Sin embargo, la mayoría son adquiridas por diseminación hematógena. El antecedente de exposición o mordedura de un animal también puede sugerir la posibilidad de encefalitis por rabia; sin embargo, la ausencia de dicho antecedente no descarta la posibilidad del diagnóstico de rabia.

Así se presenta tu paciente con encefalitis viral

Los pacientes con encefalitis tienen alteración del estado mental que varía desde un déficit sutil hasta completa ausencia de respuesta. Los síntomas y signos de irritación meníngea (fotofobia y rigidez de nuca) generalmente están ausentes en la encefalitis pura, pero a menudo acompañan a la meningoencefalitis. Las convulsiones son comunes en la encefalitis viral y pueden aparecer alteraciones neurológicas focales, que incluyen hemiparesia, parálisis de pares craneales y/o alteración de los reflejos. Los pacientes pueden parecer confundidos, agitados u obnubilados. Aunque generalmente no hay hallazgos patognomónicos en la evaluación inicial del paciente, ciertas características del examen físico pueden sugerir un diagnóstico particular:

• La parotiditis sugiere fuertemente el diagnóstico de encefalitis en un paciente no vacunado con alteración del estado mental.
• La parálisis flácida que evoluciona hacia una encefalitis sugiere fuertemente la posibilidad de infección por el virus del Nilo Occidental. De hecho, ha sido mal diagnosticado como síndrome de Guillain-Barré. También se observa una erupción maculopapular en aproximadamente la mitad de los pacientes con esta infección, a diferencia de otras encefalitis virales.
• Los temblores de párpados, la lengua, los labios y las extremidades pueden sugerir la posibilidad de encefalitis de St. Louis o de encefalitis del Nilo Occidental ante la ubicación geográfica o el antecedente de viaje apropiados.
• Los hallazgos de hidrofobia, aerofobia, espasmos faríngeos e hiperactividad sugieren una rabia encefalítica. Las presentaciones atípicas de la rabia incluyen convulsiones, parálisis de nervios craneales y mioclono.
• Las vesículas agrupadas a lo largo de un dermatomo pueden sugerir el virus de la varicela zoster (VZV), que ocasionalmente puede causar encefalitis; sin embargo, la ausencia de erupción no elimina la posibilidad de esta etiología.

Estudios que te serán de utilidad

Tu sospecha diagnóstica inicial de encefalitis viral será clínica. Sin embargo, podrás apoyarte de una resonancia magnética cerebral (RM) en todo paciente. En este estudio esperarías encontrar hiperintensidad bilateral asimétrica en lóbulos temporales y corteza insular. En general, un proceso inflamatorio inicial a nivel del lóbulo temporal con rápida progresión a encefalomalacia. La TAC estará indicada sólo si la RM no está disponible, no arroja resultados concluyentes o no se puede realizar. Suele ser normal en los primeros 5 días de evolución. Los hallazgos característicos son áreas hipodensas que contrastan con áreas de reforzamiento en la región temporal y zonas hemorrágicas.

La afectación del lóbulo temporal es muy sugestiva de encefalitis por virus del herpes simple (VHS), aunque otros virus herpes (p.e. VZV, virus de Epstein-Barr, virus del herpes humano 6) también pueden producir estas características. La afectación del tálamo o de los ganglios basales puede observarse en el contexto de la encefalitis por infección respiratoria viral, enfermedad de Creutzfeld-Jacob, arbovirus y tuberculosis. 

La presencia de hidrocefalia puede sugerir una etiología no viral como p.e. bacterias, hongos o parásitos. La RM en la encefalitis postinfecciosa puede mostrar lesiones multifocales que involucran principalmente la sustancia blanca supratentorial.

En el electroencefalograma esperarías encontrar presencia de complejos periódicos en espigas agudos uni- o bilaterales (de mal pronóstico) con complejos de actividad lenta, que traducen descargas epileptiformes paroxísticas.

Análisis del Líquido Cefalorraquídeo y PCR

Los hallazgos en el análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) por lo general son linfocitosis y proteínas aumentadas (0.5-1.0 gr./L), normoglucorraquia con una relación LCR/glucosa de <0.6 y hematíes (en 20% de los casos). Sin embargo, el diagnóstico definitivo lo realizarás mediante PCR o RT-PCR del LCR e identificación del ADN viral. La PCR es de elección para el grupo de herpes virus (VHS 1 y 2, CMV, EBV, VHH-6, VHH-7, VVZ) y para enterovirus. Su sensibilidad y especificidad es del 100% y 99.5% respectivamente.

Características clásicas del LCR según la etiopatogenia.

Diagnóstico de Encefalitis Viral

La etiología viral más importante para descartar en un paciente con encefalitis es el virus del herpes simple o VHS, ya que esta entidad clínica suele ser mortal si no se trata. Se debe considerar al VHS especialmente si hay focalidad del lóbulo temporal sugerida por síntomas, signos o estudios de imagen. El diagnóstico se realiza más fácilmente mediante la detección del ADN del VHS mediante PCR en el LCR. Mientras se espera la confirmación, se debe iniciar el tratamiento empírico con aciclovir.

Los enterovirus se asocian más comúnmente a la meningitis viral, pero en algunas ocasiones también pueden causar encefalitis. La PCR de la muestra de LCR es la prueba diagnóstica de elección. El patógeno también se puede cultivar a partir de heces y garganta; sin embargo, un cultivo positivo no es necesariamente diagnóstico de enfermedad, especialmente en los meses de verano.

En resumen, la batería de pruebas diagnósticas iniciales incluye cultivo de LCR, PCR y serología para los patógenos sospechosos. También se pueden requerir pruebas adicionales si el paciente no está mejorando. Sin embargo, incluso con el uso de PCR, la etiología en muchos casos permanece desconocida.

Tratamiento de la encefalitis viral

Dada la gravedad del cuadro, si tu sospecha es VHS, no esperes a recibir los resultados (confirmatorios) de la PCR del LCR para iniciar el tratamiento con aciclovir IV. Este antiviral está indicado a 10 mg./kg. cada 8 hrs. IV. por 14 días. El tratamiento debe ir de la mano de medidas de soporte, tales como: empleo de analgesia, control de la fiebre, corrección de trastornos hidroelectrolíticos, nutrición, control de crisis convulsivas, monitoreo de la presión intracraneana y vigilancia del estado de coma.

El tratamiento inmediato es vital porque se asocia a una disminución significativa de la morbilidad y mortalidad. El aciclovir también se debe considerar en el tratamiento de una encefalitis por virus de la varicela zoster. Dado que otras enfermedades tratables se pueden presentar de manera similar a las infecciones virales del SNC, es esencial tener en cuenta diagnósticos diferenciales, como la tuberculosis y el delirio inducido por fármacos.

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El artículo Encefalitis Viral: Claves del Diagnóstico para un Tratamiento Oportuno. apareció primero en Sapiens Medicus.

El absceso cerebral es una colección focal dentro del parénquima cerebral, que puede surgir como una complicación de una variedad de infecciones, trauma o cirugía. A continuación te presentamos una revisión con las claves diagnósticas y terapéuticas de este padecimiento.

Actualízate sobre este tema en 18 minutos.

• Etiopatotenia
• Microbiología
• Presentación clínica
• Estudios diagnósticos
• Tratamiento Quirúrgico
• Tratamiento Farmacológico

Etiopatogenia

Las bacterias y otros patógenos pueden invadir el cerebro por diseminación directa o por siembra hematógena. La diseminación directa representa del 20 al 60% de los casos de absceso cerebral, mientras que la hematógena ocasiona múltiples lesiones.

Diseminación Directa

La diseminación directa de organismos de un sitio contiguo generalmente causa un único absceso cerebral. Las infecciones primarias que pueden propagarse directamente a la corteza cerebral incluyen:

• Otitis media y mastoiditis subaguda y crónica (diseminada al lóbulo temporal inferior y al cerebelo)
• Senos frontales o etmoidales (diseminados a los lóbulos frontales)
• Infección dental (generalmente se propaga a los lóbulos frontales)

El absceso cerebral como complicación de las infecciones del oído ha disminuido en frecuencia, especialmente en los países desarrollados. Por el contrario, el absceso cerebral derivado de una rinosinusitis sigue siendo una consideración importante tanto en adultos como en niños.

Las heridas de bala en el cerebro pueden producir tejido necrótico y dejar fragmentos de metal que pueden servir como foco de infección. Otros cuerpos extraños que se han asociado a abscesos cerebrales incluyen la punta de lápiz alojada en el ojo y un fragmento de césped. En estos casos, el absceso cerebral puede desarrollarse muchos años después de la lesión. Además, el absceso cerebral a veces puede ser el resultado de un traumatismo craneofacial.

El absceso cerebral también puede complicar los procedimientos neuroquirúrgicos. El desarrollo de absceso cerebral después de la neurocirugía puede retrasarse. Por ejemplo, en un informe de dos casos de absceso cerebral posterior a una cirugía por schwannoma vestibular (neuroma acústico), un paciente desarrolló hallazgos neurológicos sutiles tres meses después de la cirugía; un segundo paciente presentó convulsiones 15 meses después de la cirugía, que se había complicado con meningitis por Pseudomonas aeruginosa.

Diseminación Hematógena

Los abscesos cerebrales asociados a bacteriemia suelen dar lugar a múltiples abscesos que se localizan con mayor frecuencia en la distribución de la arteria cerebral media. Las lesiones generalmente se forman en la unión de la sustancia gris y blanca donde el microinfarto daña la barrera hematoencefálica. Las condiciones que conducen a la siembra hematógena del cerebro incluyen:

• Infecciones pulmonares crónicas, como abscesos pulmonares y empiema, a menudo en pacientes con bronquiectasias o fibrosis quística.
• Infecciones de la piel
• Infecciones pélvicas
• Infecciones intraabdominales
• Dilatación esofágica y esclerosis endoscópica de venas varicosas esofágicas
• Endocarditis bacteriana (el absceso cerebral complica de 2 a 4% de los casos)
• Cardiopatías congénitas cianóticas (más comunes en niños)
• Corto circuito intrapulmonar de derecha a izquierda en pacientes con malformaciones arteriovenosas pulmonares.

Hasta el 10% de los pacientes con malformaciones arteriovenosas pulmonares desarrollan abscesos cerebrales. Dado que la mayoría de estos pacientes tienen telangiectasia hemorrágica hereditaria subyacente, a menudo tienen antecedentes de epistaxis recurrentes y telangiectasias mucocutáneas visibles. Cabe resaltar que en 20 a 40% de los pacientes con absceso cerebral no se puede identificar ningún sitio primario de infección o afección subyacente. La ubicación de un absceso cerebral refleja el sitio de la infección primaria que se disemina a la corteza cerebral. Estas ubicaciones en el cerebro, en orden de frecuencia decreciente, son:

• Lóbulos frontales o temporales
• Frontoparietal
• Parietal
• Cerebelo
• Occipital

Patología

Se requiere comprensión de la patología del absceso cerebral para una interpretación correcta de los hallazgos por tomografía computarizada y resonancia magnética. Los cambios histológicos dependen del tiempo de evolución de la infección. La lesión temprana (de una a dos semanas) está deficientemente demarcada y se asocia con edema localizado. Hay evidencia de inflamación aguda pero no hay datos de necrosis tisular. Esta etapa temprana se conoce comúnmente como cerebritis. Después de dos a tres semanas, ocurre necrosis y licuefacción, y la lesión es rodeada por una cápsula fibrótica.

Microbiología del absceso cerebral

Las causas más frecuentes de absceso cerebral son Streptococcus y Staphylococcus spp., siendo Streptococci viridans y Staphylococcus aureus las más comunes. Los informes de casos implican a una amplia variedad de organismos como causa del absceso cerebral. Los patógenos involucrados dependen de la infección primaria, la edad del paciente y su estado inmunológico. Los pacientes inmunocomprometidos presentan una amplia gama de organismos, incluyendo hongos, como la etiología del absceso cerebral, mientras que las bacterias son las más comunes en individuos inmunocompetentes. El patógeno aislado de un absceso cerebral frecuentemente proporciona la clave del sitio primario de infección y de cualquier condición subyacente potencial en el huésped.

Anaeróbios

Las bacterias anaerobias están comúnmente involucradas en los abscesos cerebrales y se asocian con lesiones únicas que se originan de infecciones otorrinolaríngeas. Sin embargo, las infecciones intraabdominales o pélvicas ocasionalmente pueden conducir a una bacteriemia con un organismo anaeróbico con siembra en la corteza cerebral. Los anaerobios en estos casos generalmente reflejan la flora del colon o del tracto genital femenino.

Los anaerobios más frecuentes cultivados a partir de un absceso cerebral incluyen estreptococos anaerobios, Bacteroides spp. (incluyendo B. fragilis), Prevotella melaninogénica, Cutibacterium (anteriormente Propionibacterium), Fusobacterium, Eubacterium, Veillonella, y Actinomyces.

Aeróbios

Los cocos grampositivos se encuentran con frecuencia e incluyen a Streptococcus viridans, Streptococcus milleri, estreptococos microaerófilos, Streptococcus pneumoniae (raro), y Staphylococcus aureus. S. aureus es un patógeno frecuente en el absceso cerebral posterior a traumatismo o procedimiento neuroquirúrgico. Se han descrito casos de absceso cerebral por S. aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad. S. milleri (también llamado S. anginosus) es particularmente común; este organismo posee enzimas proteolíticas que predisponen a la necrosis del tejido y a la formación de abscesos. En raras ocasiones, Rhodococcus equi se ha asociado con abscesos cerebrales, principalmente en pacientes inmunocomprometidos.

Las bacterias aeróbias gramnegativas se han aislado de abscesos cerebrales posterior a una neurocirugía o traumatismo craneoencefálico o cuando una infección ótica es el probable foco de infección. Cuando se aíslan bacilos gramnegativos, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas spp., Escherichia coli y Proteus spp. son los más comunes. Patógenos menos comunes incluyen a Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Salmonella, y Enterobacter spp.

El absceso cerebral por Klebsiella pneumoniae con o sin meningitis puede ocurrir como una manifestación de la infección metastásica asociada al absceso hepático primario adquirido en la comunidad. Este síndrome se observa principalmente en el sudeste asiático, especialmente en Taiwán.

Pacientes inmunocomprometidos

El espectro de organismos, particularmente los patógenos oportunistas, es mucho más amplio en el huésped inmunocomprometido con absceso cerebral. Toxoplasma gondii puede reactivarse cuando la inmunidad celular se ve comprometida. Listeria puede causar abscesos cerebrales únicos o múltiples en el tallo encefálico, especialmente en pacientes que reciben corticosteroides. La mortalidad es tres veces mayor en estos pacientes en comparación con aquellos con abscesos cerebrales causados ​​por otras bacterias. Nocardia asteroides, un organismo común en el suelo, puede ingresar al torrente sanguíneo a través de los pulmones e infectar la corteza cerebral.

Aspergillus, Cryptococcus neoformans y Coccidioides immitis aussi pueden entrar a través de los pulmones y posteriormente invadir la corteza cerebral. Otros hongos que causan absceso cerebral en el huésped inmunocomprometido incluyen especies de Candida, los hongos que provoca mucormicosis, Cladosporium trichoides, Curvularia spp., Fusarium, y otros. Las infecciones fúngicas del cerebro suelen dar lugar a múltiples abscesos cerebrales, y el pronóstico suele ser sombrío.

Parásitos

Los parásitos son la etiología más común del absceso cerebral en los Estados Unidos. La cisticercosis debida a la infección por Taenia solium causa el 85% de las infecciones cerebrales en la Ciudad de México. Otras especies de parásitos que pueden ocasionar absceso cerebral son Entamoeba histolytica, Schistosoma japonicum y especies de Paragonimus.

Así se presenta tu paciente

Las manifestaciones clínicas del absceso cerebral inicialmente tienden a ser inespecíficas, lo que provoca un retraso en el diagnóstico. El diagnóstico se realiza en promedio ocho días después del inicio de los síntomas. La cefalea es el síntoma más frecuente del absceso cerebral (69%). El dolor generalmente se localiza del lado del absceso y su inicio puede ser gradual o repentino. Suele ser intenso y no mejora a la administración de aspirina u otros analgésicos. En pacientes con cardiopatía cianótica y cefalea, siempre se debe excluir el absceso cerebral.

La rigidez de nuca ocurre en el 15% de los pacientes con absceso cerebral. Este síntoma se asocia más comúnmente a un absceso del lóbulo occipital o a un absceso que se ha filtrado hacia un ventrículo lateral. La alteración del estado mental (letargo que evoluciona a coma) es indicativo de edema cerebral grave y es dato de mal pronóstico. Los vómitos generalmente se desarrollan asociados a un aumento de la presión intracraneal.

Exploración Física

La fiebre es poco específica en el absceso cerebral ya que solo el 45 al 53% de los pacientes la presentan. Los déficits neurológicos focales se observan en el 50% de los pacientes posterior al inicio de la cefalea. Las convulsiones se desarrollan en el 25% de los casos y pueden ser la primera manifestación. Las convulsiones de tipo gran mal son particularmente comunes en los abscesos frontales. Los déficits del III y VI par craneal son indicativos de aumento de la presión intracraneal (atención a la exploración de los movimientos oculares). El papiledema es una manifestación tardía de edema cerebral y generalmente demora varios días en desarrollarse. Este último hallazgo se observa en aproximadamente el 25% de los pacientes.

Estudios que te serán de utilidad

Ante la presencia de síntomas focalizados como cefalea unilateral o signos (déficit unilateral de pares craneales, hemiparesia) o ante el hallazgo de papiledema, la punción lumbar está contraindicada. La descompresión del líquido cefalorraquídeo por debajo del tentorio, asociada a edema cerebral asimétrico, da como resultado herniación del tallo cerebral en 1.5 a 30 % de los casos.

Tomografía Axial Computarizada

No es tan sensible como la resonancia magnética para el diagnóstico de abscesos cerebrales, pero se puede obtener con mayor facilidad de forma emergente. Cuando se busca un absceso cerebral, este estudio se debe realizar contrastada. Se podrá observar:

• La cerebritis temprana aparece como un área irregular de baja densidad que no mejora después de la inyección de contraste.
• A medida que evoluciona la cerebritis, la lesión se visualiza con un anillo difuso y grueso posterior a la inyección con contraste. El contraste en anillo representa la ruptura de la barrera hematoencefálica y el desarrollo de una cápsula inflamatoria.
• La imagen previa a contraste revela un área de mayor densidad en comparación al tejido circundante cuando la lesión ha madurado y ha sido encapsulada. El estudio con contraste en estas lesiones tardías muestra un anillo delgado, que puede ser de grosor irregular y a menudo menos prominente en la superficie medial o ventricular de la sustancia blanca profunda, donde la vascularidad se reduce.

Resonancia Magnética

La RM debe realizarse contrastada, al aumentar la intensidad en T1 y mejorar la visualización de lesiones en comparación con la TAC. Además, la RM en comparación con la tomografía computarizada:

• Es más sensible para detectar cerebritis temprana.
• Más sensible para detectar lesiones satélite.
• Estima de manera más precisa el grado de necrosis central, realce en anillo y edema cerebral.
• Mejor visualización del tallo cerebral.

La resonancia magnética con tensor de difusión es capaz de diferenciar las lesiones en anillo, secundarias a un absceso cerebral, de las lesiones neoplásicas. Los abscesos suelen ser hiperintensos (indicativo de difusión restringida, característica de los materiales viscosos, como la pus), mientras que las lesiones neoplásicas son hipointensas o muestran hiperintensidad variable y menor a la intensidad observada en un absceso.

Evaluación Microbiológica

La evaluación microbiológica del LCR (punción lumbar contraindicada ante datos de hipertensión intracraneal), sangre o aspirado del absceso debe incluir tinción de Gram tanto para anaerobias como aerobias. En pacientes inmunocomprometidos y con factores de riesgo (p.e. antecedentes de tuberculosis pulmonar o infecciones oportunistas) deberás solicitar tinciones y cultivos para micobacterias (p.e. Löwenstein Jensen) , Nocardia y hongos, así como PCR para T. gondii (en VIH). Si tu sospecha es alta para un absceso bacteriano pero los cultivos fueron negativos, solicita secuenciación de ADN ribosomal 16S y amplificación por PCR para obtener el diagnóstico etiológico definitivo y proporcionar antibioticoterapia dirigida.

En raras ocasiones, los hallazgos en el LCR se asemejan a los de la meningitis bacteriana, y son indicativos de ruptura del absceso hacia el ventrículo. Cuando esto ocurre, el recuento de PMN puede ser mayor a 150,000/ml con hipoglucorraquia y proteínas elevadas. En pacientes con probable meningitis que responden mal a antibióticos se debe realizar una RM, lo que puede revelar un absceso cerebral insospechado que se ha roto hacia el ventrículo.

Serología

Realiza serología de la muestra de sangre y LCR en pacientes con riesgo de absceso cerebral parasitario. La detección de anticuerpos IgG anti-toxoplasma o anticicsticercos en sangre en muestras de LCR pueden ayudar en el diagnóstico de infecciones por Toxoplasma gondii y neurocisticercosis, respectivamente.

Histopatología

El diagnóstico definitivo de absceso cerebral y, con frecuencia, la identificación del agente etiológico, se realizan mediante examen histopatológico del tejido cerebral obtenido mediante biopsia cerebral abierta o estereotáctica.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento neuroquirúrgico del absceso cerebral está indicado para la identificación del patógeno causante, si éste no se ha logrado identificar de otra manera, así como en pacientes selectos para la reducción del tamaño del absceso. Casi todo absceso cerebral de al menos 1 cm. de diámetro puede ser sujeto a aspiración estereotáctica independientemente de su localización. La aspiración estereotáctica del centro purulento del absceso está indicada con fines diagnósticos y de descompresión a menos de que esté contraindicada (patógeno del que se sospecha o condición clínica del paciente).

Si el absceso se localiza superficial y no se ubica en tejido cerebral elocuente (áreas del cerebro de importancia crítica para funciones tales como el habla, movimiento, sensibilidad o visión), se puede resecar en lugar de drenar. En especial cuando se sospecha de una infección tuberculosa, por actinomyces o nocardia. Si ya se logró identificar al patógeno, la indicación para aspiración dependerá de la localización y tamaño del absceso, así como de la probabilidad de lograr descompresión significativa.

Un absceso de más de 2.5 cm. de diámetro es por lo general indicativo de intervención neuroquirúrgica. En pacientes con múltiples abscesos cerebrales, el más grande deberá ser aspirado con fines diagnósticos. La decisión de aspirar los demás se debe realizar con base en su tamaño, el edema perilesional, la sintomatología del paciente y la respuesta a la antibioticoterapia. En caso de que el absceso ocasione efecto de masa con visualización de desplazamiento de la línea media y riesgo de herniación, estará indicada la intervención neuroquirúrgica independientemente del tamaño de la lesión. Si existe avulsión del absceso hacia el sistema ventricular sin ruptura, se debe valorar su drenaje para prevenir la ruptura y la consiguiente ventriculitis.

Tratamiento farmacológico

Inicia tratamiento farmacológico empírico ante la sospecha de un absceso cerebral en tu paciente. La única excepción a esto será cuando neurocirugía pueda realizar la aspiración estereotáctica en un par de horas, el cuadro no sea grave y el paciente se encuentre estable. La elección de tratamiento dependerá de la sospecha etiológica y acorde a los factores de riesgo a los que ha estado expuesto el paciente. En pacientes postrasplantados indica una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima) más metronidazol.

Si sospechas de infección por Nocardia utiliza cotrimoxazol o sulfadiazina, así como voriconazol en las infecciones fúngicas, en especial Aspergillus. Los pacientes VIH positivos deberán ser tratados para toxoplasmosis (pirimetamina más sulfadiazina) únicamente si presentan anticuerpos IgG positivos. Indica tratamiento para tuberculosis en pacientes con VIH y en quienes provengan de zonas endémicas y tengan factores de riesgo conocidos. Por otro lado, pacientes neuroquirúrgicos o con traumatismo craneoencefálico y fractura de cráneo indica vancomicina más una cefalosporina de tercera (ceftriaxona o cefotaxima) o cuarta generación (cefepima) y metronidazol.

Si la infección es secundaria a un foco parameníngeo sin antecedente de neurocirugía, el tratamiento empírico consiste en ceftriaxona o cefotaxima más metronidazol. Agrega vancomicina si hay sospecha de infección estafilocócica. Podrás usar Meropenem si existe alguna contraindicación para las cefalosporinas. En casos secundarios a diseminación hematógena, el tratamiento consiste en una cefalosporina de tercera generación más metronidazol; agregando vancomicina si sospechas de infección estafilocócica.

Toma en cuenta que…

27% de los abscesos cerebrales son polimicrobianos, por lo que se recomienda tratamiento de amplio espectro hasta conocer los resultados del cultivo del absceso, hemocultivos o cultivos de otros sitios de infección. Si la etiopatogenia es por contigüidad, deberás indicar antibióticos de amplio espectro aunque no se hayan aislado otros patógenos. En pacientes con traumatismo craneoencefálico complicado o neuroquirúrgicos se han descrito bacilos gramnegativos multirresistentes como agentes causantes.

El tratamiento antimicrobiano intravenoso deberás indicarlo por 6 a 8 semanas. El uso prolongado de metronidazol se ha asociado a neuropatía. Los criterios más importantes para evaluar la evolución de tu paciente son el estado neurológico y el tamaño del absceso en la imagen de cráneo. Solicita TAC contrastada de control inmediatamente si existe deterioro clínico de tu paciente o posterior a 1 o 2 semanas si no hay mejoría; cada 2 semanas hasta por 3 meses hasta que la mejoría sea evidente.

El paciente tendrá que ser intervenido de nuevo en caso de deterioro clínico con aumento del tamaño del absceso en la imagen de cráneo y a pesar del tratamiento antimicrobiano.

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El artículo Absceso Cerebral: Revisión del Diagnóstico y Tratamiento. apareció primero en Sapiens Medicus.

El botulismo es ocasionado por la toxina de Clostridium botulinum, la cual actúa a nivel presináptico inhibiendo la liberación de acetilcolina. Es así como se inhibe la contracción muscular ocasionando la parálisis motora descendente característica. En pacientes pediátricos es frecuente la ingesta de la bacteria con los alimentos, en particular la miel. Mientras que en adultos la infección ocurre por ingesta de la toxina preformada en alimentos enlatados o conservas caseras.

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La primera referencia al botulismo ocurrió en la década de 1820 con una serie de casos de “intoxicación por salchichas” en una ciudad del sur de Alemania. Varias décadas después, en Bélgica, se demostró la asociación de parálisis neuromuscular y un jamón contaminado por un bacilo formador de esporas, aislado de este alimento. El organismo se llamó Bacillus botulinus por la palabra latina para salchicha, botulus.

Microbiología del Botulismo

C. botulinum es un grupo heterogéneo de bacilos anaerobios obligados grampositivos, en forma de vara y formadores de esporas. Son bacterias ubicuas y se aíslan fácilmente de las superficies de vegetales, frutas y mariscos, y permanecen en el suelo y los sedimentos marinos de todo el mundo. Se han distinguido ocho cepas de C. botulinum acorde a las características antigénicas de sus toxinas (una sola cepa casi siempre produce un tipo de toxina).

Las esporas de C. botulinum son resistentes al calor, sobreviviendo fácilmente a 100ºC. Sin embargo, se pueden destruir calentando a 120° C durante cinco minutos. Cuando las condiciones ambientales apropiadas están presentes, las esporas germinarán y crecerán para desarrollar bacilos productores de toxinas. Estos parámetros ambientales incluyen:

• Escasa o nula tensión de oxígeno (o ambiente anaeróbico o semi-anaeróbico).
• Baja acidez (pH> 4.6) del agua.
• Temperatura de 25 a 37°C para un crecimiento ideal; sin embargo, algunas cepas pueden crecer a temperaturas tan bajas como 4°C.

Algunas cepas (A y B) producen enzimas proteolíticas que desnaturalizan y “estropean” los alimentos que colonizan, dejando una desagradable apariencia, sabor u olor. Otras cepas modifican los alimentos de manera poco evidente y, por tanto, la contaminación no se puede sospechar de manera confiable con base en la apariencia, olor o sabor de la comida.

Etiopatogenia

Se han descrito ocho tipos distintos de toxina de C. botulinum: A a la H. De estos ocho, los tipos A, B, E, y raramente F, G y H, causan enfermedades humanas, mientras que C y D causan enfermedades en animales como el ganado, patos y pollos. La toxina de C. botulinum tipo H se reportó por primera vez en el 2014 y es el primer nuevo tipo de toxina botulínica que se ha reconocido en más de cuatro décadas. Clostridium butyricum y Clostridium barati son otras dos especies distintas de Clostridia que se sabe que han producido toxinas botulínicas de tipo E y F. En contraste con las esporas, la toxina es un polipéptido lábil al calor fácilmente desnaturalizado mediante calentamiento por arriba de 80°C. La toxina polipeptídica está compuesta de una cadena ligera y pesada con un peso molecular combinado de 150 a 165 kDa.

La toxina botulínica se libera como una única cadena polipeptídica precursora que luego es escindida por proteasas bacterianas en una neurotoxina completamente activa, compuesta por una cadena ligera de 50 kDa y una pesada de 100 kDa. Aunque el mecanismo molecular preciso de la acción de la neurotoxina botulínica no se comprende completamente, un creciente cuerpo de evidencia respalda un proceso de múltiples pasos que incluye: la unión de la neurotoxina a receptores específicos en la terminal nerviosa presináptica, la internalización de la toxina en la célula nerviosa con translocación a través de la membrana endosomal, y actividad endopeptidasa intracelular contra las proteínas necesarias para la liberación de neurotransmisores.

La neurotoxina botulínica puede dirigirse a múltiples tejidos, incluidas las neuronas motoras y sensoriales, y bloquear la inervación colinérgica neuromuscular de los músculos estriados y lisos, así como la inervación colinérgica de las glándulas lagrimales, salivales y sudoríparas. La toxina botulínica puede afectar tanto a las sinapsis excitatorias como las inhibitorias, pero es más activa en las excitatorias. Se ha demostrado que inhibe la liberación de múltiples compuestos, incluidos la dopamina, serotonina, somatostatina, noradrenalina y ácido gamma aminobutírico (GABA). Debido a su gran tamaño, sería difícil que la neurotoxina pasara a través de la barrera hematoencefálica; sin embargo, hay evidencia cada vez mayor de que podría llegar al sistema nervioso central a través de la diseminación sistémica o del transporte axonal retrógrado.

Y por si eso fuera poco…

La toxina botulínica es la toxina bacteriana más potente y quizás el veneno conocido más potente. La dosis letal mínima experimental en ratones, de toxina botulínica es de 0,0003 mcg/kg. En comparación, la dosis letal mínima experimental para el curare y cianuro son 500 y 10,000 mcg/kg, respectivamente. Se estima que un gramo de toxina botulínica en aerosol podría matar al menos a 1.5 millones de personas. La toxina en sí no tiene olor ni sabor. Si se ingiere, la toxina es absorbida principalmente por el estómago y el intestino delgado, aunque el intestino grueso también es capaz de absorberla. La toxina es resistente a la degradación por la acidez gástrica y las enzimas humanas por igual. Sin embargo, se inactiva en agua clorada después de solo 20 minutos de exposición y en agua dulce después de tres a seis días.

Epidemiología del Botulismo

El síndrome moderno de botulismo ocurre en varias formas, diferenciadas por el modo de adquisición de la toxina botulínica.

Botulismo infantil

El botulismo infantil se produce cuando se ingieren las esporas de C. botulinum, colonizan el tracto gastrointestinal del huésped y liberan la toxina producida in vivo. En los Estados Unidos, se cree que la mayoría de los casos son el resultado de la ingestión de polvo ambiental y del suelo que contiene esporas de C. botulinum. El botulismo infantil se ha asociado clásicamente con la ingestión de miel cruda. Sin embargo, es muy probable que se trate de un reservorio ambiental menor, ya que la educación generalizada del público ha hecho poco para afectar la incidencia del botulismo infantil.

Botulismo alimentario

El botulismo transmitido por los alimentos es causado por la ingestión de alimentos contaminados por la toxina botulínica preformada. Los tipos de toxinas A, B y E se han asociado con esta variante del botulismo. Estos casos son comúnmente reconocidos como pequeños brotes que generalmente involucran alimentos enlatados en el hogar, como frutas, verduras y pescado. Los productos comerciales y restaurantes son ocasionalmente responsables; fuentes de infección comerciales específicas han incluido jugo de zanahoria y salchichas que fueron refrigerados incorrectamente. Los alimentos que han sido retirados del mercado por probable contaminación por C. botulinum pueden buscarse en catálogos de agencias reguladoras de alimentos en los Estados Unidos, Canadá y la Unión Europea.

Botulismo por Herida

C. botulinum puede infectar heridas y posteriormente producir neurotoxina in vivo. En teoría, el botulismo por herida solo puede asociarse a lesiones por armas punzocortantes, abscesos subcutáneos e infecciones de tejidos blandos, que proporcionan el ambiente anaeróbico requerido para que las esporas germinen y el organismo prospere. En consecuencia, el botulismo por herida se asocia con el uso de drogas inyectables, particularmente con la heroína de “alquitrán negro” y la inyección subcutánea o intramuscular. El botulismo recurrente por herida ha ocurrido en algunos usuarios de drogas inyectables.

Sin embargo, también se han descrito casos que involucran abrasiones, laceraciones, fracturas abiertas, incisiones quirúrgicas e incluso un hematoma cerrado sin un defecto apreciable de la piel. Se reportó un caso de absceso pélvico, parálisis y toxemia debido a C. botulinum después de una apendicectomía laparoscópica. El botulismo por herida también se ha reportado en pacientes que inhalan cocaína. Los pacientes presentaron rinosinusitis, con un paciente del cual se aisló C. botulinum a partir del aspirado sinusal.

Botulismo iatrogénico

Se han reportado en raras ocasiones casos iatrogénicos de botulismo en pacientes que han recibido toxina botulínica para indicaciones cosméticas. Como ejemplo, se describieron cuatro casos de botulismo en pacientes que habían recibido inyecciones de toxina botulínica usando una preparación altamente concentrada sin licencia. Los pacientes pudieron haber recibido dosis de hasta 2857 veces la dosis letal humana estimada por inyección y tuvieron niveles de toxina sérica de 21 a 43 veces la dosis humana letal. Después de la administración de antitoxina sérica equina, todos los pacientes sobrevivieron pero requirieron ventilación mecánica prolongada y rehabilitación física.

Colonización intestinal en adultos

También conocida como toxemia intestinal en adultos o botulismo infeccioso entérico, esta forma ocurre cuando C. botulinum coloniza el tracto gastrointestinal de un adulto y produce toxinas in vivo, similar al botulismo infantil. Los pacientes con esta forma de botulismo tienen esporas en heces o en productos alimenticios ingeridos, pero no se identifica ninguna toxina preformada en ninguna fuente de alimento.

Después de la infancia, el tracto gastrointestinal es resistente a la colonización por C. botulinum, y no se conocen los cambios en la flora intestinal o la defensa de la mucosa necesarios para permitir la colonización observada en esta forma de botulismo. Se cree que la aclorhidria, las enfermedades gastrointestinales o el estado postoperatorio predisponen a la colonización. También se informó un caso en un receptor de trasplante de células hematopoyéticas alogénico durante una hospitalización prolongada.

Botulismo asociado al terrorismo

Las toxinas botulínicas son las toxinas más potentes conocidas hasta el momento, y por tanto, ha habido interés en desarrollarlas como agentes biológicos. La Convención de Armas Biológicas y Toxínicas de 1972 prohibió tanto la investigación como la producción de armas biológicas, aunque se cree que Irán, Iraq, Corea del Norte y Siria tienen suministros de toxina botulínica destinados al terrorismo patrocinado por el estado. A pesar de la potencia de esta toxina, su utilidad como arma en bioterrorismo se ha visto frustrada por complejidades técnicas para concentrar y estabilizar la toxina en aerosol.

El presunto modo de transmisión del botulismo asociado al bioterrorismo sería la inhalación de toxina aerosolizada, aunque la transmisión a través del tracto gastrointestinal también sería un posible modo de ataque. Se estima que la inhalación de toxina botulínica en aerosol daría lugar a una parálisis flácida descendente simétrica aguda con parálisis bulbar importante (diplopía, disartria, disfonía y disfagia) después de 12 a 72 horas.

Así se presenta tu paciente

El botulismo se describe clásicamente como inicio agudo de neuropatía craneal bilateral asociada a debilidad descendente simétrica. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) también sugirieron que se consideren las siguientes características clave del síndrome del botulismo:

• Ausencia de fiebre
• Déficits neurológicos simétricos
• Paciente consciente
• Frecuencia cardíaca y presión arterial normales
• Sin déficit sensorial, con la excepción de visión borrosa (por afectación de los pares craneales)

En un estudio de 322 casos de botulismo confirmados por laboratorio o epidemiológicamente en los Estados Unidos de 2002 a 2015, el 99% no tenía fiebre, el 98% tenía al menos un síntoma relacionado con un par craneal, el 93% tenía parálisis descendente y el 91% estaba alerta y orientado. La afectación de los pares craneales marca más comúnmente el inicio de la enfermedad sintomática y puede incluir visión borrosa (secundaria a dilatación pupilar fija y parálisis de los pares craneales III, IV y VI), diplopía, nistagmo, ptosis, disfagia, disartria y debilidad facial.

En una revisión sistemática de 400 adultos con botulismo principalmente transmitido por los alimentos, aproximadamente un tercio de los pacientes con afectación de pares craneales en la presentación tenían uno o dos pares afectados, un tercio tenía tres o cuatro afectados y un tercio tenía cinco o más afectados. Entre los casos pediátricos, los hallazgos más comúnmente reportados son disfagia, disartria y debilidad generalizada. Los déficits neurológicos suelen ser, pero no siempre, bilaterales; parálisis facial unilateral, parálisis extraocular y ptosis se informaron en 15, 12 y 9%, respectivamente, en una serie de casos en los Estados Unidos. La debilidad muscular descendente generalmente progresa hacia el tronco y las extremidades superiores, seguidas de las extremidades inferiores.

La retención urinaria y el estreñimiento son comunes, como resultado de la parálisis del músculo liso. Ocasionalmente, se observan parestesias y debilidad asimétrica de las extremidades. La dificultad respiratoria que requiere intubación y ventilación mecánica es común y es causada por parálisis diafragmática, compromiso de la vía aérea superior o ambos. En la revisión sistemática mencionada anteriormente, aproximadamente el 40% de los pacientes se presentaron en el momento de la hospitalización con compromiso respiratorio (sensación de falta de aire, disnea, dificultad respiratoria o insuficiencia); de entre ellos, solo el 42% tenía evidencia de debilidad en las extremidades en ese momento. 

Los síntomas gastrointestinales inespecíficos también se pueden observar y ocasionalmente son las manifestaciones predominantes. A pesar de la evidencia de afectación neurológica, el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) y la neuroimagen suelen ser normales.

Botulismo infantil

El botulismo infantil afecta a los bebés de entre 1 semana y 12 meses de edad. La mayoría de los casos ocurren entre los dos y los ocho meses de edad, y la edad promedio de inicio es de tres a cuatro meses. La presentación y gravedad de la enfermedad son variables, muy probablemente debido a variaciones en el tamaño del inóculo bacteriano y en la susceptibilidad del huésped. La presentación inicial puede incluir estreñimiento, seguido de debilidad, dificultad para comer, hipotonía descendente o global, babeo, anorexia, irritabilidad y llanto débil.

Botulismo transmitido por alimentos

El inicio de los síntomas en el botulismo transmitido por los alimentos generalmente comienza dentro de las 12 a 36 horas después de la ingestión de la toxina preformada, pero el período de incubación puede variar de varias horas a dos semanas. Los síntomas prodrómicos a menudo incluyen náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea y sequedad en la boca con dolor de garganta, antes del desarrollo de neuropatías craneales y debilidad descendente, pero estos síntomas pueden ocurrir en cualquier momento a lo largo de la enfermedad.

La presentación de la enfermedad puede ser bastante variable, desde leves quejas hasta la muerte dentro de las primeras 24 horas del desarrollo de los síntomas. Un pequeño brote de botulismo clínicamente leve resultó de la exposición a dosis bajas de toxina botulínica tipo E de pescado salado casero contaminado. Los cinco pacientes presentaron síntomas gastrointestinales y dos tenían parálisis de pares craneales mínima. En otros casos leves, la afectación de los pares craneales oculares es mínima o la única manifestación de la enfermedad.

Botulismo por herida

La presentación del botulismo por herida difiere solo levemente del transmitido por los alimentos. Esta variante carece de los síntomas gastrointestinales prodrómicos comunes al botulismo transmitido por los alimentos y tiene un período de incubación más prolongado de aproximadamente diez días. El botulismo por herida es el único tipo de botulismo que comúnmente cursa con fiebre y leucocitosis. Un estudio encontró que casi la mitad de los pacientes examinados tenían leucocitosis durante la evolución clínica. La fiebre y la leucocitosis probablemente sean el resultado de una infección bacteriana concurrente de la herida por especies no clostridiales.

Hallazgos electromiográficos

Los hallazgos electromiográficos característicos (EMG) en el botulismo incluyen ondas M de pequeña amplitud, ráfagas cortas de unidades motoras compuestas de bajo voltaje y potenciales de acción excesivos. La estimulación nerviosa repetitiva (RNS) se asocia con un aumento progresivo en la amplitud de la onda M. Por el contrario, la RNS en la miastenia gravis demuestra una disminución progresiva del potencial de acción muscular compuesto. El EMG de fibra única puede ser más útil y sensible para diferenciar el botulismo de la Miastenia gravis.

Tratamiento del botulismo

Cualquier paciente con signos  o síntomas clínicos o antecedentes sospechosos de botulismo debe ser hospitalizado inmediatamente y monitoreado meticulosamente para detectar signos de insuficiencia respiratoria. El enfoque de tratamiento para todos los pacientes con botulismo incluye intubación rápida por insuficiencia respiratoria, administración de antitoxina y cuidados intensivos para los pacientes con parálisis.

Monitoreo

El monitoreo debe incluir oximetría de pulso, espirometría, gasometría arterial y la evaluación clínica de la ventilación, la perfusión y la integridad de la vía aérea superior. La falla respiratoria es la principal causa de muerte en estos pacientes. La intubación inmediata con ventilación mecánica disminuirá drásticamente el riesgo de mortalidad.

La intubación se debe considerar para aquellos pacientes con fracaso de la capacidad respiratoria y aquellos con una capacidad vital inferior al 30% de lo esperado. Los casos de bebés y adultos graves pueden requerir de ventilación mecánica prolongada. El tratamiento de soporte en estos casos también debe incluir alimentación por sonda nasogástrica continua de pequeño volumen (para minimizar el riesgo de aspiración). Cuando hay un íleo grave, es posible que se requiera hiperalimentación parenteral.

Antitoxina Botulínica

La antitoxina es la principal opción terapéutica para el botulismo y debe administrarse tan pronto como sea posible después de realizar el diagnóstico de botulismo. Si la sospecha clínica de botulismo es alta (paciente alerta y afebríl, con inicio agudo de neuropatía craneal bilateral asociada a debilidad descendente simétrica) y los síntomas están progresando, la antitoxina debe administrarse lo antes posible y no debe demorarse mientras se esperan los resultados de los estudios diagnósticos. La antitoxina botulínica se une a las neurotoxinas circulantes y evita su unión a la unión neuromuscular. Debido a que la toxina botulínica no puede revertir la parálisis, es fundamental la administración expédita y temprana en el curso de la enfermedad. La dosificación y la administración dependen de la formulación de la toxina botulínica disponible.

Los datos que informan sobre la eficacia de la antitoxina botulínica son limitados pero demuestran un beneficio. En un metanálisis de 61 estudios y series de casos de pacientes con botulismo, la antitoxina se asoció con una reducción de la mortalidad, aunque hubo una heterogeneidad sustancial entre los estudios. Entre los 27 estudios que informaron sobre el tipo de toxina involucrada y el tipo de antitoxina utilizado, los resultados demostraron un beneficio en la mortalidad sin heterogeneidad. Algunos estudios también sugieren que la administración más temprana (p.e. a las primeras 48 a 96 horas de presentación) de antitoxina botulínica se asocia con una mortalidad reducida en comparación con la administración posterior.

Presentaciones de antitoxina botulínica

Existen varias presentaciones disponibles de antitoxina botulínica en todo el mundo. La antitoxina de botulismo heptavalente sérica equina se usa para tratar a niños mayores de un año y adultos, mientras que la inmunoglobulina (ver más adelante) se usa para bebés menores de un año de edad.

Antitoxina botulínica heptavalente (HBAT)

La antitoxina botulínica sérica equina contiene anticuerpos contra siete de los ocho tipos conocidos de toxina botulínica (de la A a la G). En adultos, se debe administrar un vial por vía intravenosa (IV). Para niños de 1 a 17 años, debe administrarse del 20 al 100% de la dosis para adultos. Para los bebés <1 año de edad, el 10% de la dosis para adultos podría ser apropiado. No parece haber ningún beneficio de dosis adicionales.

Riesgo de anafilaxia

La antitoxina botulínica equina puede causar sensibilización y anafilaxia, con una tasa estimada de anafilaxia del 1 a 2%. En aquellos en riesgo de una reacción aguda de hipersensibilidad (por ejemplo, aquellos con alergias a caballos, asma o alergias estacionales), se pueden realizar pruebas cutáneas antes de la administración. Sin embargo, dado el índice relativamente bajo de anafilaxia, el tratamiento no debe demorarse a realizar la prueba cutánea si la sospecha clínica es alta o en el contexto de un evento de exposición masiva. Al igual que con otras formulaciones de antitoxina, los datos en humanos que informan la eficacia son limitados.

En un estudio de 104 pacientes con botulismo confirmado, que fueron tratados con antitoxina heptavalente, la tasa de mortalidad general fue del 7% ciento. El tratamiento dentro de los dos días del inicio de los síntomas se asoció con estadías hospitalarias y estancia en unidades de cuidados intensivos más cortas y una tendencia no estadísticamente significativa hacia una menor mortalidad.

Uso en casos secundarios a la toxina H

Aunque la antitoxina botulínica heptavalente no contiene anticuerpos contra la toxina H, hay evidencia de que puede ser de utilidad en el botulismo asociado a esta última toxina. Un estudio ha sugerido que la toxina H tiene una estructura de tipo híbrido, con regiones similares a las toxinas A y F. Además, los efectos tóxicos de la toxina H fueron completamente eliminados por las antitoxinas de serotipo A existentes, incluidas las contenidas en la formulación de la antitoxina botulínica heptavalente. La mayoría de los efectos secundarios asociados con la antitoxina botulínica heptavalente no son graves.

En un estudio de 249 pacientes que habían recibido antitoxina heptavalente por botulismo, el 9% tuvo al menos un efecto adverso. Estos incluyen fiebre, escalofríos, erupción cutánea, picazón, agitación y náuseas. Solo un paciente, un niño, tuvo un evento adverso grave: inestabilidad hemodinámica. Debido a que la antitoxina se deriva del suero del caballo, puede producirse anafilaxia y enfermedad del suero. Otras revisiones han informado incidencias del 20% para la enfermedad del suero y del 3% para la anafilaxia.

Inmunoglobulina botulínica

La inmunoglobulina intravenosa para botulismo humano (llamada BIG-IV o BabyBIG) está disponible para uso intravenoso en bebés menores de un año que son diagnosticados con botulismo infantil. BIG-IV debe administrarse tan pronto como sea posible en el curso de la enfermedad.

Botulismo adquirido por los alimentos

En casos de botulismo transmitido por los alimentos, se pueden administrar laxantes, enemas u otros catárticos, siempre que no haya íleo importante. Los antibióticos no se recomiendan en el botulismo infantil o adultos con sospecha de botulismo gastrointestinal; ello debido a que la lisis intraluminal de C. botulinum podría aumentar la cantidad de toxina disponible para su absorción.

Botulismo por herida

Los pacientes que presentan botulismo por herida deben someterse a desbridamiento extenso, incluso si la herida parece poco impresionante. Estos pacientes también deberían recibir refuerzos contra el tétanos si han pasado cinco o más años desde su última inmunización. Para el botulismo por herida, se usan antibióticos además del desbridamiento apropiado. En el caso de heridas complicadas, debe buscarse interconsulta de infectología.

Los ensayos clínicos no han probado el tratamiento con antibiótico, pero se han utilizado y recomendado ampliamente para el botulismo por herida después de administrar antitoxina. La penicilina G (3 millones de unidades IV. cada cuatro horas en adultos) proporciona una cobertura eficaz de las especies de clostridios y se utiliza con frecuencia. El metronidazol (500 mg. IV cada ocho horas) es una posible alternativa para los pacientes alérgicos a la penicilina.

Para pacientes con botulismo por herida que tienen leucocitosis, fiebre, absceso o celulitis, se justifica un tratamiento antimicrobiano de amplio espectro debido al riesgo de infección polimicrobiana. Aunque no se usan comúnmente para infecciones de la piel y tejidos blandos, se deben evitar los aminoglucósidos, las tetraciclinas y las polimixinas en pacientes con botulismo conocido o sospechado, ya que se ha informado que inducen bloqueo neuromuscular potenciando los efectos de la toxina. La duración del tratamiento antimicrobiano dependerá de las características de la herida.

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El artículo Botulismo: Revisión de la toxina más letal que existe y sus estragos. apareció primero en Sapiens Medicus.

La rabia es una de las infecciones humanas más antiguas y más temidas con la mayor tasa de mortalidad de cualquier enfermedad infecciosa. A pesar del desarrollo de la primera vacuna contra la rabia en 1885 por Louis Pasteur, la Organización Mundial de la Salud estima que en todo el mundo entre 30,000 y 70,000 personas mueren de rabia cada año. La mayoría de estas muertes ocurren en países en vías de desarrollo debido al control inadecuado de la rabia en animales domesticados. 

Actualízate sobre este tema en 26 minutos.

• Etiopatogenia
• Epidemiología
• Presentación clínica
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Prevención

Aunque inicialmente se pensó que un solo virus era responsable de todos los casos de rabia, esta enfermedad parece ser causada por varias especies diferentes de virus neurotrópicos de la familia Rhabdoviridae, género Lyssavirus. Las técnicas genéticas antigénicas y moleculares han demostrado que varios virus dentro de este género causan enfermedades clínicamente similares a la rabia. La secuenciación genética del virus puede ayudar a determinar el vector probable de transmisión, como un murciélago de pelo plateado o un mapache.

El virión de Lyssavirus en forma de bala contiene un genoma de ARN monocatenario que codifica cinco proteínas estructurales. Uno de estos genes codifica para una glicoproteína externa, que es una diana importante para anticuerpos neutralizantes contra el virus. El análisis de la secuencia de nucleótidos del gen que codifica la nucleoproteína interna permite la identificación de las diversas variantes del virus de la rabia y sus hospederos asociados.

Etiopatogenia de la Rabia

Los Lyssavirus tienen predilección por el tejido nervioso y se diseminan a través de los nervios periféricos hacia el sistema nervioso central (SNC). El mecanismo por el cual la rabia causa enfermedad grave del sistema nervioso central no está claro. Estos virus pueden producir disfunción neuronal, como inestabilidad autonómica, en lugar de muerte neuronal. El estrés oxidativo causado por la disfunción de las mitocondrias en las neuronas y otras células del SNC también puede ser una vía que conduzca a las anormalidades observadas en la enfermedad. Los virus se amplifican cerca del sitio de inoculación en las células musculares y posteriormente ingresan a los nervios sensoriales y motores locales. Cada virión está rodeado por una envoltura de lipoproteína cubierta con espículas de glicoproteína.

Después de la inoculación, estas proyecciones de glicoproteína se unen a los receptores de acetilcolina nicotínicos de la membrana plasmática de las células musculares, para luego introducirse a las neuronas. Sin embargo, dado que las neuronas no expresan receptores de acetilcolina, pueden existir otros receptores no identificados para permitir la entrada a las células. Posteriormente migran hacia el SNC en dirección retrógrada dentro del axoplasma de los nervios periféricos a aproximadamente 50 a 100 mm por día hasta alcanzar los ganglios de la raíz dorsal de la médula espinal. Ascienden rápidamente por la médula espinal hasta el cerebro, infectando inicialmente el diencéfalo, el hipocampo y el tallo encefálico.

La diseminación centrífuga del virus a lo largo de los nervios somáticos y autonómicos da como resultado una diseminación generalizada. La replicación vírica y diseminación ocurre en áreas altamente inervadas, como las glándulas salivales. Aunque muchas neuronas están infectadas por el virus, los hallazgos neuropatológicos son bastante sutiles en comparación con los causados ​​por otras etiologías infecciosas de encefalitis, como el virus del herpes simple. Como ejemplo, en la autopsia, los hallazgos incluyen edema cerebral leve y congestión vascular.

Hallazgos microscópicos

Los cambios microscópicos asociados a la infección incluyen recubrimiento perivascular con células mononucleares y activación microglial; y puede verse neuronofagia ocasional (destrucción de células nerviosas por fagocitos). Se pueden observar inclusiones densas, ovoides e intracitoplasmáticas (es decir, cuerpos de Negri) dentro de las neuronas del SNC en áreas desprovistas de inflamación o degeneración.

Susceptibilidad del huésped a la infección

La susceptibilidad del paciente a la infección por el virus de la rabia está relacionada con varios factores. Como ejemplo, una mordedura con contaminación salival importante en la piel expuesta de la cara y la cabeza, es más probable que resulte en una infección que una mordida en la ropa donde la saliva puede ser absorbida. Otros factores que pueden aumentar la susceptibilidad del huésped a la infección incluyen:

• La variante del virus.
• El tamaño del inóculo viral.
• El grado de inervación en el sitio de la mordedura.
• Inmunidad y genética del huésped.

Se cree que todos los mamíferos son susceptibles a la infección por el virus de la rabia, aunque las especies difieren en cuanto a su susceptibilidad relativa. Por ejemplo, los zorros, coyotes, lobos y los chacales son bastante susceptibles, mientras que las zarigüeyas son relativamente resistentes.

Epidemiología

La rabia tiene una distribución mundial con pocas excepciones, como la Antártida, Nueva Zelanda, Japón, Suecia, Noruega, España y algunas islas del Caribe. La rabia se encuentra en todo Estados Unidos, excepto en Hawai.

Transmisión de la rabia

La mayoría de las infecciones por el virus de la rabia se adquieren a través de la exposición a la saliva de la mordedura de un animal enfermo. En casos raros, la rabia es el resultado de una exposición sin mordida (p.e. virus aerosolizado en cuevas de murciélagos o en laboratorios que manipulan el virus), o trasplante de tejidos u órganos de un donante con rabia no diagnosticada. No se ha documentado la transmisión de la rabia de pacientes infectados al personal de salud o contactos del hogar, mediante fomites o superficies ambientales.

Reservorios en animales

En los países en desarrollo, los perros rabiosos representan el 90% o más de los casos notificados de rabia transmitida a los humanos. En los Estados Unidos, la rabia canina fue responsable de la mayoría de las muertes humanas antes de la década de 1950, pero en los años setenta fue eliminada en gran parte como fuente endémica. A fines de la década de 1960, los animales salvajes surgieron como la fuente más probable de exposición humana en los Estados Unidos.

La vigilancia epidemiológica de la rabia en los Estados Unidos ha identificado a los cuatro principales reservorios animales: murciélagos, mapaches, zorrillos y zorros. La principal fuente de casos humanos han sido los murciélagos, basado en la caracterización genética de la cepa del virus de la rabia infectante. Aunque los roedores pequeños, como los jerbos, ardillas, conejillos de indias, ratas, ratones y los conejos son susceptibles a la infección, la rabia es poco común en estos animales.

Trasplante de órganos y tejidos

La transmisión del virus de la rabia puede ocurrir a través del trasplante de tejidos u órganos de donantes con rabia no diagnosticada en el momento de la obtención del tejido. Como ejemplo, cuatro pacientes desarrollaron encefalitis después de que recibieron un riñón, un segmento arterial y un hígado de un donante de órganos en común que murió de encefalitis de causa desconocida. La tinción inmunohistoquímica y con anticuerpos de fluorescencia directa demostró el virus de la rabia en múltiples tejidos de todos los receptores.

Los hallazgos histopatológicos en el tejido cerebral de los receptores de trasplante demostraron inclusiones virales intracitoplásmicas, sugestivas de cuerpos Negri. Anticuerpos contra el virus de la rabia estuvieron presentes en tres de los cuatro receptores y en el donante, que tenía antecedentes de mordedura de murciélago. La profilaxis previa y posterior a la exposición parece reducir el riesgo de desarrollar infección, como se ilustra en los siguientes casos:

• En una serie de casos de rabia relacionados con trasplantes de órganos sólidos de un donante infectado, todos los receptores murieron, excepto uno que tenía antecedentes de vacunación contra la rabia. Durante el curso de la investigación, dos pacientes adicionales que recibieron trasplantes de córnea fueron vacunados contra la rabia y se mantuvieron saludables.
• En 2015, dos pacientes que recibieron un trasplante de riñón de un donante que murió de una enfermedad similar a la rabia desarrollaron signos y síntomas de la rabia 42 y 48 días después del trasplante respectivamente. Por el contrario, dos receptores de córnea que recibieron profilaxis después de la exposición se mantuvieron sanos durante al menos ocho meses.

Periodo de Incubación de la Rabia

El período de incubación promedio de la rabia es de uno a tres meses, pero puede variar de varios días a muchos años después de la exposición. Como ejemplo, en una serie de 32 pacientes con rabia que informaron una mordida de animal, el período medio de incubación fue de 85 días (rango, de 53 a 150 días). En otro caso, la rabia humana se atribuyó a la mordedura por un perro en Brasil ocho años antes; bajo la hipótesis de infección viral latente y/o replicación lenta.

En pacientes trasplantados, el tiempo entre el trasplante de los órganos infectados y los síntomas en el receptor puede variar. En un informe, la encefalitis se desarrolló en cuatro receptores dentro de los 30 días posteriores al trasplante. En otro caso donde la rabia se transmitió de un donante a un receptor de trasplante, el receptor murió de rabia 18 meses después del trasplante.

El período de incubación es más corto en pacientes con una exposición que ocurre en áreas ricamente inervadas (p.e. la cara en comparación con las extremidades). Períodos de incubación más largos también pueden estar relacionados con una profilaxis inadecuada de la rabia o una nueva exposición desconocida.

Así se presenta tu paciente

Una vez que el paciente ha mostrado signos clínicos de la enfermedad, la rabia generalmente conduce a encefalopatía progresiva y muerte, con raras excepciones.

Síntomas prodrómicos

La rabia generalmente no se sospecha durante la fase prodrómica, que comienza con síntomas inespecíficos, como fiebre baja, escalofríos, malestar general, mialgias, debilidad, fatiga, anorexia, dolor de garganta, náuseas, vómitos, cefalea y, ocasionalmente, fotofobia. Esta etapa dura desde unos pocos días hasta aproximadamente una semana. Parestesias que irradian proximalmente desde el sitio de una herida sugieren infección por rabia. El paciente puede describir una variedad de síntomas que incluyen dolor, sensibilidad, hormigueo, picazón, ardor, sensación de temperatura local anormal o entumecimiento en el sitio. Además, el mioedema por percusión (contracción y abultamiento del músculo en el sitio de percusión) puede estar presente durante el pródromo y durante toda la enfermedad.

Rabia clínica

La infección puede evolucionar a dos formas principales de enfermedad: la rabia encefálica y la paralítica, ambas empezando con síntomas prodrómicos inespecíficos como se describió anteriormente. La rabia encefalítica es más común (80% de los casos).
Ocasionalmente, los casos atípicos también se han descrito en asociación con la rabia transmitida por los murciélagos. Las características atípicas incluyen déficits sensoriales o motores, movimientos coreiformes de la extremidad mordida durante la fase prodrómica, signos de focalidad del tallo encefálico, parálisis de los pares craneales, mioclonos y las convulsiones. El curso de la enfermedad se ve influido por la extensión de la mordedura, su proximidad a la cabeza y la cantidad de secreción a la que fue expuesta.

Rabia encefálica

La presentación clásica de la rabia encefálica incluye fiebre, hidrofobia, espasmos faríngeos e hiperactividad que disminuye a parálisis, coma y muerte. Los siguientes síntomas y signos son clásicos de esta variante de la rabia:

Hidrofobia y Aerofobia

La hidrofobia es el dato clínico más característico de la rabia, el cual ocurre en el 33 al 50% de los pacientes. Después de una sensación inicial de incomodidad en la garganta o disfagia, el paciente de repente desarrolla un terror abrumador al agua basado en espasmos musculares involuntarios de la faringe durante los intentos por beber. Más adelante en la enfermedad, incluso el ver o escuchar la mención del agua pueden desencadenar estos espasmos involuntarios.

La aerofobia también es patognomónica de la rabia, aunque ocurre con menos frecuencia que la hidrofobia (aproximadamente 9% en una serie de casos). Los espasmos faríngeos se desencadenan al sentir una corriente de aire y pueden durar aproximadamente de 5 a 15 segundos. Los espasmos inspiratorios dolorosos del diafragma y los músculos inspiratorios accesorios pueden llevar a aspiración, tos, ahogo, vómitos e hipo; cuando son severos, estos espasmos pueden llevar a asfixia y paro respiratorio.

Alteraciones Musculares

Los músculos faciales pueden contraerse y producir una mueca, y el cuello y la espalda pueden hiperextenderse por la espasticidad muscular (opistótonos). Los pacientes pueden presentar disartria, disfagia, diplopía o vértigo. La disfagia se informó en aproximadamente la mitad de los casos en una serie de casos retrospectiva.

Disautonomía

Se observa inestabilidad autonómica en aproximadamente el 25% de los pacientes. Los signos de hiperactividad del sistema nervioso autónomo incluyen hipersalivación, lagrimeo, sudoración, “piel de gallina” y midriasis. Se ha descrito hiperpirexia alternando con hipotermia. La taquicardia y las arritmias cardíacas son frecuentes y pueden estar relacionadas con miocarditis por una lesión viral directa.

Estado Mental

Agitación y combatividad también son frecuentes (aproximadamente el 50% de los pacientes). De forma intermitente, el paciente puede mostrar síntomas de excitación generalizada o hiperexcitabilidad asociada con desorientación, conciencia fluctuante, inquietud, agitación y alucinaciones visuales o auditivas. Los pacientes pueden volverse agresivos y maniáticos, seguido de períodos de calma.

La exploración física es notable por cambios en el estado mental, aumento del tono muscular y reflejos tendinosos con respuestas plantares extensoras y fasciculaciones. La rigidez de nuca puede estar presente. Una vez que el paciente desarrolla coma, generalmente se observa parálisis flácida con arreflexia generalizada. Los pacientes generalmente mueren como resultado del colapso respiratorio y vascular.

Rabia paralítica

Menos del 20% de los pacientes con rabia se presentan con una parálisis ascendente, que puede simular el síndrome de Guillain-Barré. Estos pacientes tienen poca evidencia de compromiso cerebral hasta en etapas avanzadas de la enfermedad. Después de los síntomas prodrómicos descritos anteriormente, el paciente desarrolla una parálisis flácida. La parálisis suele ser más prominente en la extremidad mordida, y luego se extiende de forma simétrica o asimétrica. La exploración física es notable por fasciculaciones; los reflejos plantares y tendinosos profundos se pierden.

El paciente puede quejarse de cefalea y dolor en los músculos afectados con leve alteración sensorial. En ocasiones se observan rigidez de nuca y parálisis de pares craneales, mientras que la hidrofobia es inusual. A medida que la parálisis asciende, comienza una paraplejía importante con pérdida del tono de esfínteres y posterior parálisis de los músculos de la deglución y la respiración que conduce a la muerte.

Complicaciones

La mayoría de los pacientes con rabia mueren dentro de las dos semanas posteriores al inicio del coma, aunque se han descrito periodos más largos con apoyo de cuidados intensivos. Además, desde el 2004 se han reportado algunos casos de supervivencia después de la rabia clínica. Los pacientes a menudo mueren por complicaciones, como asfixia y paro respiratorio secundario a espasmos musculares o convulsiones generalizadas no controladas en la rabia encefálica; o parálisis respiratoria en la rabia paralítica. Se han reportado arritmias supraventriculares, bloqueo auriculoventricular, bradicardia sinusal y paro sinusal con un segmento ST inespecífico y cambios en la onda T. Se ha encontrado miocarditis en la necropsia con evidencia de invasión viral e infiltración linfocítica.

Estudios de imagen y laboratorio

Los exámenes de laboratorio no son específicos. A menudo se observa leucocitosis. Cuando existen características clínicas sugerentes de meningitis o encefalitis, una punción lumbar puede mostrar pleocitosis linfocítica (media de 60 células/uL). Las proteínas en el LCR están característicamente elevadas, pero típicamente menores a 100 mg/dL, con glucosa normal. Un LCR hemorrágico no se ve característicamente en la rabia.

La tomografía computarizada es generalmente normal en la fase temprana de la enfermedad. En etapas posteriores, se puede ver edema cerebral. La RM puede mostrar áreas de mayor señalización de T2 en el hipocampo, hipotálamo y el tallo encefálico.

Diagnóstico de Rabia

La rabia debe considerarse en el diagnóstico diferencial de un paciente que presenta encefalitis progresiva aguda, independientemente del antecedente de mordedura de un animal o exposición conocida. La rabia encefálica debe sospecharse en función de la hidrofobia y la aerofobia.

Diagnóstico de laboratorio

El diagnóstico antemortem de la rabia requiere de varias muestras (saliva, piel, suero, LCR) y múltiples modalidades de prueba, ya que la sensibilidad de cualquier prueba individual es limitada. Los títulos de anticuerpos en suero, por ejemplo, pueden no ser positivos hasta más tarde en el curso de la enfermedad, si es que lo hacen. Sin embargo, la sensibilidad de una combinación de pruebas se aproxima al 100%, dependiendo de la calidad de la muestra, el momento de la recolección y la experiencia en el diagnóstico. 

La precisión de las pruebas de varias muestras biológicas en el diagnóstico de la rabia se evaluó en un estudio longitudinal prospectivo de 51 pacientes con encefalitis en Madagascar, Camboya y Francia. Un total de 425 muestras (incluyendo saliva, orina, suero y biopsias de piel) se obtuvieron durante la hospitalización aguda o post mortem. Las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de biopsias de piel se asociaron con alta sensibilidad y especificidad (98 y 98.3%, respectivamente), seguidas de saliva (63.2 y 70.2%, respectivamente). La sensibilidad de las muestras de saliva mejoró al 100% cuando se obtuvieron al menos tres muestras. La sensibilidad general de las muestras de orina y suero fue pobre.

La interpretación de los títulos de anticuerpos contra la rabia dependerá de la muestra específica y el antecedente de vacunación. Por ejemplo, los anticuerpos séricos contra el virus de la rabia pueden no estar presentes hasta varios días después del inicio de los signos clínicos y pueden aparecer aún más tarde en el LCR. Si no se ha administrado una vacuna o inmunoglobulina antirrábica, la presencia de anticuerpos contra el virus de la rabia en suero es diagnóstico de infección. Un paciente que ha sido vacunado tendrá anticuerpos contra la rabia en el suero. Por tanto, en el paciente vacunado, se debe obtener una segunda muestra unos días después para ver si los títulos de anticuerpos están aumentando, lo que sería indicativo de infección. Sin embargo, el anticuerpo contra el virus en una muestra de LCR, independientemente de los antecedentes de vacunación, sugiere infección. El análisis del LCR no distingue a la rabia de otras encefalitis.

Diagnóstico post mortem

Las pruebas post mortem implican examinar el tallo del encéfalo y otros tejidos neurales directamente, utilizando tinción de inmunofluorescencia para antígenos virales. La inflamación mononuclear con abundantes antígenos del virus de la rabia puede verse distribuida de manera difusa. Los cuerpos de Negri, inclusiones citoplásmicas eosinofílicas neuronales, son patognomónicas de la rabia, pero no están presentes en todos los casos.

Diagnósticos diferenciales

La fase prodrómica inespecífica se puede confundir con una multitud de trastornos infecciosos, como una enfermedad viral inespecífica, mononucleosis, bacteriemia o meningitis. El diagnóstico diferencial dependerá en gran medida de si el paciente desarrolla rabia encefálica o paralítica. En pacientes con síntomas y signos de encefalitis, deben descartarse otras infecciones más comunes (p.e. virus del herpes simple, virus del Nilo occidental) y otros trastornos no infecciosos (p.e. Vasculitis del sistema nervioso central, encefalopatía tóxica o metabólica).

Una serie de casos que comparó pacientes con rabia confirmada con pacientes que tenían otras formas de encefalitis encontró que los casos de rabia se distinguieron por la presencia de hidrofobia, aerofobia, disfagia y dolor localizado, debilidad o parestesias. Otras causas de rigidez muscular que se pueden observar con la rabia incluyen el tétanos, la distonía por fenotiazina y la intoxicación por estricnina. Aunque los pacientes con delirium tremens pueden mostrar agitación, experimentar alucinaciones y presentar temblores, no presentan hidrofobia o aerofobia.

La rabia paralítica puede confundirse con el síndrome de Guillain-Barré, la poliomielitis, el virus del Nilo occidental y la mielitis transversa aguda. Los pacientes con poliomielitis no tienen alteraciones sensoriales y la fiebre generalmente no persiste con el inicio de la parálisis. También se deben considerar otras polineuropatías agudas, trastornos de la unión neuromuscular y procesos que afectan a la médula espinal.

Tratamiento de la rabia

Aunque la rabia suele prevenirse después de la exposición con profilaxis antirrábica (p.e. limpieza de heridas y administración de vacuna contra la rabia e inmunoglobulina), la necesidad de profilaxis no siempre se identifica de manera oportuna y puede no estar disponible en algunas áreas. Además, la rabia humana puede presentarse sin el antecedente (consciente) de exposición a la mordedura de un animal, generalmente por mordedura de un murciélago.

Enfoques de Tratamiento

En pacientes con rabia confirmada o sospechada, las opciones de tratamiento incluyen un enfoque paliativo o uno agresivo. Ello se ve influido por múltiples factores de los pacientes con rabia, incluidos el pronóstico y los riesgos del tratamiento. En general, se sigue un enfoque paliativo en pacientes con pocas probabilidades de sobrevivir o que no acepten la supervivencia con graves secuelas neurológicas. Los factores asociados a un pronóstico precario incluyen adultos mayores, comórbidos, enfermedad avanzada, falta de vacunación contra la rabia, infección causada por el virus de la rabia canina y pruebas de diagnóstico positivas para el antígeno/ARN del virus de la rabia y negativas para los anticuerpos contra la rabia.

La consideración de un enfoque agresivo sería razonable para pacientes que tienen una mayor probabilidad de supervivencia y que aceptarían graves secuelas neurológicas. Los factores que pueden asociarse con un curso de enfermedad más favorable incluyen pacientes jóvenes, ausencia de comórbidos, una o más dosis de vacuna contra la rabia antes del inicio de los síntomas o signos, manifestaciones clínicas consistentes con enfermedad temprana, infección causada por el virus de la rabia del murciélago y pruebas de diagnóstico que son negativas para el antígeno/ARN del virus de la rabia y positivas para los anticuerpos contra la rabia.

Enfoque paliativo

Una vez que se ha tomado la decisión de adoptar un enfoque paliativo para el cuidado de un paciente con rabia, se debe hacer hincapié en el cuidado de la comodidad en un hospital con el uso liberal de sedantes y analgésicos para aliviar el sufrimiento. Una habitación privada y tranquila es altamente deseable. Las benzodiazepinas, como el diazepam, son útiles para la sedación y la relajación muscular y pueden administrarse por vía intravenosa, intramuscular o por vía rectal. Lorazepam y midazolam son buenas alternativas, y ambas se pueden administrar por vía intravenosa o subcutánea. El haloperidol, que puede administrarse por vía subcutánea o intramuscular, puede usarse para una variedad de manifestaciones clínicas, incluyendo ansiedad, agitación, hiperexcitabilidad, delirio, alucinaciones y agresión.

Para la analgesia, la morfina puede administrarse por vía intravenosa o subcutánea. Las secreciones salivales excesivas se pueden tratar con anticolinérgicos, incluidos escopolamina y glicopirrolato. La sensación de sed se puede aliviar con trozos de hielo en la boca. La fiebre puede tratarse con medios físicos y antipiréticos, que incluyen acetaminofén y/o ibuprofeno. Si bien se prefieren los cuidados paliativos en un hospital, en algunas comunidades, puede ser importante que el paciente sea dado de alta del hospital y regrese a su hogar en busca de privacidad, para reducir los costos hospitalarios y/o que se realicen eventos religiosos antes de la muerte.

Enfoque Agresivo

En raras ocasiones, los pacientes con rabia han sobrevivido después de cuidados intensivos. Un enfoque de tratamiento agresivo implica una combinación de cuidados de soporte y el uso no aprobado de tratamientos actualmente disponibles, los cuales, aunque no han sido probados, pueden tener beneficios basados ​​en la comprensión actual de la enfermedad. Una mejor comprensión de los mecanismos básicos que subyacen a la patogénesis de la rabia puede proporcionar ideas para el desarrollo futuro de nuevos tratamientos.

Medidas de Soporte en la UCI

Las medidas de soporte en una unidad de cuidados intensivos es esencial para un enfoque agresivo. Existen muchas complicaciones potenciales de la rabia, particularmente cardíacas y respiratorias, que pueden abordarse mejor con un equipo de especialistas con amplia experiencia. Es muy probable que las medidas de soporte en unidades de cuidados intensivos sea el factor más importante para todos los sobrevivientes de la rabia hasta la fecha.

Terapias de combinación

No hay datos que respalden un enfoque específico del tratamiento para pacientes con rabia. Sin embargo, de forma similar al abordaje terapéutico del cáncer, la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y la infección crónica por el virus de la hepatitis C, el uso de una combinación de tratamientos puede tener la mayor probabilidad de éxito en el tratamiento de la rabia. Esto implica combinar tratamientos en diferentes categorías terapéuticas (por ejemplo, inmunoterapia, terapia antiviral y terapia neuroprotectora) como se describe a continuación.

Inmunoterapia

La inmunoterapia con la vacuna contra la rabia o la inmunoglobulina es controvertida. Es razonable administrar la vacuna contra la rabia si el paciente no ha recibido un ciclo completo de profilaxis posterior a la exposición. La disminución de la viremia en la rabia se asocia con el desarrollo de una respuesta inmune, y un sello distintivo importante de esta respuesta es la presencia de anticuerpos neutralizantes contra el virus de la rabia en el suero y el líquido cefalorraquídeo. Sin embargo, se desconoce si es prudente administrar la vacuna a un paciente con rabia. Las vacunas antirrábicas inactivadas no provocan una respuesta citotóxica de las células T y, por tanto, su valor en la reducción de la viremia puede ser limitado. No existen vacunas de rabia atenuadas en vivo aprobadas para su uso en humanos.

Inmunoglobulina antirrábica humana (HRIG)

La HRIG no se administra de manera rutinaria a pacientes con rabia porque las inmunoglobulinas no cruzan la barrera hematoencefálica intacta y, por tanto, se desconoce en qué medida facilitarían la eliminación del virus. Sin embargo, el uso de la HRIG junto con una estrategia para mejorar la entrada de fármacos al sistema nervioso central (SNC) (p.e. osmóticos u ondas de ultrasonido) puede ser beneficioso. La eficacia y la seguridad de la administración intratecal de la HRIG son desconocidas.

Tratamiento antiviral

Un enfoque de tratamiento agresivo incluye el uso de uno o más agentes antivirales con el objetivo de reducir la diseminación viral a las células no infectadas. La terapia antiviral se usa a pesar de la falta de evidencia sobre la eficacia de cualquier fármaco disponible. Como no hay datos que recomienden un fármaco sobre el otro, el enfoque del tratamiento se basa exclusivamente en la experiencia y a menudo se ve influido por la toxicidad que el médico y el paciente (o la familia del paciente) están dispuestos a tolerar. 

Se han usado tres agentes (interferón-alfa, ribavirina y amantadina) en el tratamiento de adultos con rabia. Estos agentes se han asociado con complicaciones neuropsiquiátricas, hematológicas, gastrointestinales y/o autoinmunes. Un cuarto medicamento, el favipiravir, ha demostrado eficacia en estudios con animales, pero no está aprobado para uso humano en la mayoría de los países.

Si se usa interferón-alfa, debe administrarse por vía intratecal (al menos 300,000 unidades internacionales/día) a través de administración lumbar o una infusión intraventricular (con un reservorio de Ommaya). La penetración del SNC puede ser limitada en la administración intravenosa o intramuscular. Dado que hay incertidumbre sobre la penetración de ribavirina en el SNC, si se usa, también se debe administrar por vía intratecal o con un agente que aumente la penetración del SNC, si es posible.

Terapia neuroprotectora

Las terapias neuroprotectoras producen beneficios duraderos al influir favorablemente en la etiología o patogénesis subyacente y prevenir la aparición de la enfermedad o el deterioro clínico. El desarrollo de terapias neuroprotectoras para trastornos neurológicos agudos se encuentra en su infancia a pesar de muchos estudios de investigación publicados. No se conocen agentes neuroprotectores efectivos para su uso en la rabia. No se conocen agentes neuroprotectores efectivos para su uso en la rabia.

Sin embargo, la hipotermia terapéutica (inducida) del cerebro (control de temperatura específica), administrada ya sea con un casco de enfriamiento o refrigeración intranasal, podría considerarse como un tratamiento adyuvante potencial para la rabia; ello a fin de ralentizar la progresión de la enfermedad, reducir la lesión neuronal y proporcionar tiempo para el desarrollo de una respuesta inmune.

La hipotermia cerebral es la única terapia neuroprotectora efectiva demostrada para la lesión cerebral aguda en un paro cardíaco y se utiliza en la práctica clínica para esta indicación, aunque algunas pruebas sugieren que se deben realizar más estudios para confirmar la eficacia.

Tratamientos a evitar

Los tratamientos con corticosteroides, la minociclina, el coma terapéutico y la profilaxis del vasoespasmo cerebral no se deben utilizar para el tratamiento de la rabia.

Prevención de la Infección

No hay casos documentados de transmisión del virus de la rabia de un paciente a un profesional de la salud. Sin embargo, dado el riesgo teórico, las personas que cuidan a un paciente con rabia deben hacer uso de estrategias para reducir el riesgo de transmisión. Las secreciones orales son especialmente preocupantes debido a la posibilidad de que puedan contener virus infeccioso de la rabia y dar lugar a la transmisión.

Control de la infección

Las medidas para el control de infección deben ser practicadas por todos los visitantes y los trabajadores de la salud que atienden a pacientes con sospecha o confirmación de rabia. Las diferentes instituciones pueden variar en su enfoque, pero como mínimo, los miembros de la familia y los trabajadores de la salud deben utilizar medidas estándar consistentes al cuidar a un paciente con rabia para minimizar la necesidad de una profilaxis posterior a la exposición. Como ejemplo, los trabajadores de la salud deben usar batas, cubrebocas, guantes y protección para los ojos y la cara cuando exista el riesgo de aerosoles y salpicaduras (por ejemplo, intubación y succión).

Profilaxis posterior a la exposición

La exposición cutánea, percutánea o de la mucosa a los fluidos corporales del paciente (incluidas las secreciones salivales) o los tejidos justifican el inicio de profilaxis antirrábica posterior a la exposición (limpieza de heridas y administración de vacuna antirrábica e inmunoglobulina). Tales exposiciones típicamente ocurren antes de que se considere el diagnóstico de rabia en el paciente.

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El artículo Rabia: Profilaxis en la exposición y diagnóstico y manejo de la infección. apareció primero en Sapiens Medicus.

La infección por Neisseria gonorrhoeae es un problema mundial. La gonorrea sintomática produce uretritis en los hombres y cervicitis en las mujeres. La gonorrea no tratada puede provocar epididimitis en los hombres y enfermedad inflamatoria pélvica en las mujeres, lo que puede ocasionar graves secuelas como infertilidad, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico. Con poca frecuencia, las infecciones gonocócicas pueden volverse invasivas, dando lugar a infecciones gonocócicas diseminadas, que pueden dar como resultado un síndrome de artritis-dermatitis gonocócica, artritis supurativa, endocarditis o meningitis. Revisamos a continuación las claves del diagnóstico y tratamiento acorde a la alta resistencia actual de este patógeno de transmisión sexual.

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• Epidemiología
• Etiopatogenia
• Presentación
• Diagnóstico
• Tratamiento

En 2008, la incidencia mundial estimada de N. gonorrhoeae por la OMS fue de 106 millones de casos, lo que representó un aumento del 21% con respecto a la estimación del 2005. Neisseria gonorrhoeae o gonococo es un coco gramnegativo aerobio que tiende a agruparse en pares o diplococos con apariencia de “grano de café”. Está recubierto de pili o fimbrias que le confieren su gran capacidad de adhesión a las células epiteliales. El humano se considera el único hospedero de esta bacteria.

Epidemiología de la Gonorrea

La gonorrea en los hombres que tienen sexo con hombres (HSM) es responsable de una proporción cada vez mayor de todos los casos de gonorrea en varias ciudades importantes. Este aumento en la incidencia de la gonorrea es consistente con el aumento del número de HSH que participan en comportamientos sexuales de alto riesgo. El aumento en los casos reportados de gonorrea de 2009 a 2012 y de 2014 a 2016 es atribuible, en gran parte, a las mayores tasas de gonorrea entre hombres.

Factores de riesgo y VIH

Los factores de riesgo para la gonorrea incluyen una nueva pareja sexual reciente, múltiples parejas sexuales, estar soltero, ser joven, pertenecer a minorías étnicas, tener bajo nivel educativo y socioeconómico, abuso de sustancias tóxicas y antecedentes de gonorrea previa. N. gonorrhoeae tiene una importante relación epidemiológica con el VIH. Por un lado, la adquisición de infección gonocócica implica un comportamiento sexual arriesgado que a su vez es un factor de riesgo para la infección por VIH. Por el otro, la presencia de infección gonocócica parece facilitar tanto la transmisión como la adquisición del VIH, y viceversa, la presencia de infección por VIH se asocia a una mayor tasa de infección por N. gonorrhoeae.

Los mecanismos moleculares que contribuyen a una mayor transmisión del VIH pueden incluir la activación de células T CD4 infectadas con VIH, por N. gonorrhoeae, lo que resulta en una mayor expresión del VIH y viremia.

Resistencia antimicrobiana

Con el tiempo, N. gonorrhoeae ha desarrollado concentraciones mínimas inhibitorias crecientes (es decir, reducción en su susceptibilidad) seguidas de una resistencia franca a las clases de antimicrobianos más comúnmente utilizadas para el tratamiento, reduciendo así progresivamente las opciones terapéuticas disponibles. Una tendencia especialmente alarmante en la resistencia a antibióticos de N. gonorrhoeae ha sido la disminución progresiva de su susceptibilidad a las cefalosporinas y en especial la identificación de resistencia importante a la ceftriaxona, indicativo de una gonorrea intratable en un futuro cercano. 

Los individuos con infección crónica de N. gonorrhoeae juegan un papel importante en el mantenimiento de la transmisión gonocócica dentro de las comunidades y en el desarrollo y la diseminación de la gonorrea resistente a los antibióticos. Los HSH parecen tener una mayor tasa de infección gonocócica con cepas resistentes que los hombres que tienen relaciones sexuales exclusivamente con mujeres (HSM).

Etiopatogenia de la Gonorrea

N. gonorrhoeae es un patógeno estrictamente humano sin reservorio animal o ambiental conocido. Su éxito como patógeno humano es el resultado combinado de varios factores. Por un lado, una impresionante gama de factores de virulencia que permiten a esta bacteria aferrarse y adaptarse a los tractos genitales masculinos y femeninos dispares y embriológicamente distintos. Por el otro, una habilidad camaleónica para someterse a una variación, tanto antigénica como de fase, de las estructuras superficiales sumamente frecuente y que conduce a la variación clonal y la capacidad de vencer al sistema inmune. Cuando la infección gonocócica no se identifica o se trata, puede volverse crónica, y la reinfección es común. La infección gonocócica abarca cuatro etapas específicas:

1. Fijación a la superficie de la célula de la mucosa
2. Penetración local o invasión
3. Proliferación local
4. Respuesta inflamatoria local o diseminación sistémica

La unión inicial de los gonococos a la superficie de las células epiteliales está mediada por pilis tipo IV, que son apéndices largos, similares a pelos, que irradian desde la superficie bacteriana. Los pilis pueden extendersen o retraerse; la retracción permite una conexión cercana con las células anfitrionas. Además de la unión a la célula huésped, los pilis gonocócicos también juegan un papel en la agregación bacteriana, la transformación del ADN, la motilidad y la protección contra los neutrófilos. PilE es la subunidad proteica más abundante implicada en la biogénesis de pilina; la eliminación del gen pilE da como resultado un fenotipo no pillado.

Los estudios de provocación en humanos sugieren que los pili son importantes para la infección y que los anticuerpos anti-pilina pueden bloquear la unión. Sin embargo, los pili gonocócicos están sujetos a una variación antigénica de alta frecuencia como resultado de recombinación de ADN entre pilE y varios genes de pilina silenciosos y antigénicamente distintos (pilS).

Diseminación de la enfermedad

Típicamente, N. gonorrhoeae causa infecciones urogenitales localizadas; sin embargo, en casos raros, pueden ocurrir infecciones diseminadas. Las cepas gonocócicas se clasifican como sensibles o resistentes al suero, en función de su sensibilidad a la destrucción por el suero humano a través de la activación del complemento y la deposición de los componentes terminales del complemento en la superficie bacteriana. La diseminación puede ocurrir cuando las cepas son resistentes al suero.

Así se presenta la gonorrea

En los hombres, la gonorrea se manifiesta como uretritis, la cual cursa con disuria y secreción uretral blanquecina de predominio matutino. El cuadro comienza dos a cinco días posterior a la exposición. En las mujeres suele presentarse como uretritis, con síndrome miccional y urocultivo negativo, o como una cervicitis no complicada. Que, en caso de complicarse, puede generar una endometritis, salpingitis, enfermedad inflamatoria pélvica, absceso anexial, o incluso una peritonitis generalizada o perihepática; ésta última conocida como el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis.

Clínica en mujeres

La infección genital, en particular la cervical, es la infección más común asociada a N. gonorrhoeae y pueden ascender y afectar a los órganos reproductivos, causando enfermedad inflamatoria pélvica y/o complicaciones del embarazo.

Cervicitis

El cuello uterino es el sitio más común de infección en la mucosa por N. gonorrhoeae en mujeres. La mayoría de las mujeres (hasta 70%) con infección gonocócica cervical están asintomáticas. Por tanto, el período de incubación de la gonorrea está menos caracterizado en las mujeres que en los hombres. Cuando están presentes, los síntomas genitales se desarrollan dentro de los 10 días de la exposición en la mayoría de las casos. La infección sintomática generalmente se manifiesta como prurito vaginal y/o secreción mucopurulenta.

Algunas mujeres pueden quejarse de metro- y o menorragia. El dolor es atípico en ausencia de infección del tracto genital superior. El dolor abdominal y la dispareunia son indicativos de afectación del tracto genital superior. A la exploración, el cuello uterino puede parecer normal o mostrar secreción franca. La mucosa cervical a menudo es friable. Es importante destacar que estos síntomas y signos de infección cervical gonocócica, cuando están presentes, son indistinguibles de los observados en la cervicitis aguda por otras causas.

Uretritis

N. gonorrhoeae se puede aislar de la uretra hasta en el 90% de las mujeres con cervicitis gonocócica, aunque la infección uretral es poco frecuente si no hay infección concomitante del cuello uterino. Además, entre las mujeres que se han sometido a una histerectomía, la uretra es el sitio principal de la infección gonocócica genital. Al igual que con la cervicitis gonocócica, la afectación uretral suele ser asintomática. El síntoma principal, cuando está presente, es disuria. Lo cual puede acompañarse de polaquiuria.

Enfermedad inflamatoria pélvica

La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) ocurre en aproximadamente 10 a 20% de las mujeres con gonorrea cervical, y se estima que N. gonorrhoeae es el organismo causante en 40% de los casos de enfermedad inflamatoria pélvica. Dada la alta incidencia de infección gonocócica asintomática en mujeres, la EIP puede ser el cuadro de presentación. Los síntomas de EIP incluyen dolor pélvico/abdominal, sangrado vaginal anormal y dispareunia.

A menudo, estos síntomas ocurren con el inicio de la menstruación. Las mujeres con EIP por gonorrea pueden parecer más gravemente enfermas y es más probable que tengan fiebre que las mujeres con salpingitis no gonocócica, pero el grado de inflamación y cicatrización de las trompas parece ser similar. En ausencia de síntomas fulminantes, puede haber cicatrización e inflamación importantes debido a la EIP. Los signos durante la exploración incluyen hipersensibilidad abdominal y uterina, así como dolor a la movilización anexial o cervical; sin embargo, estos datos no distinguen entre etiologías gonocócicas y no gonocócicas.

Perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis)

La perihepatitis es la inflamación de la cápsula de Glisson que rodea el hígado y puede estar asociada a la EIP. Su asociación con la infección gonocócica se describió por primera vez en 1934, y ahora se sabe que está más comúnmente asociada a la infección por Chlamydia trachomatis. La incidencia exacta de este síndrome en el contexto de la EIP asociada a N. gonorrhoeae no está del todo clara. En un estudio de 117 adolescentes con EIP leve a moderada, se informó perihepatitis en un 4%.

Cuando se asocia a enfermedad de transmisión sexual, se observa casi exclusivamente en mujeres. Algunos casos en hombres han sido reportados. Los síntomas y signos incluyen dolor agudo pleurítico localizado en el cuadrante superior derecho, que puede estar acompañado de náuseas, vómitos y fiebre. Se puede escuchar un roce a lo largo del margen costal anterior derecho. Las pruebas de función hepática con frecuencia son normales o solo levemente elevadas.

Bartolinitis

La afectación sintomática de las glándulas de Bartholin, localizadas detrás de los labios vaginales, puede ocurrir en hasta 6% de las mujeres con infección gonocócica genital, mientras que la afectación asintomática de las glándulas puede ocurrir en hasta un tercio. Los síntomas, cuando están presentes, incluyen dolor y secreción perilabial, y los signos pueden incluir edema de los labios y agrandamiento y sensibilidad de la glándula. C. trachomatis, así como otros patógenos no transmitidos sexualmente también pueden causar este síndrome.

Complicaciones del embarazo

Las infecciones gonocócicas urogenitales se han asociado a corioamnionitis, ruptura prematura de membranas, parto prematuro, bajo peso al nacer o niños pequeños para la edad gestacional, así como abortos espontáneos en mujeres embarazadas. El riesgo de estas complicaciones en el contexto de la infección gonocócica es aproximadamente de dos a cinco veces mayor que en los controles no infectados. Además, la transmisión de N. gonorrhoeae de una madre infectada no tratada a su bebé puede ocurrir en 30 a 50% de los casos. Los bebés nacidos de madres infectadas pueden tener conjuntivitis neonatal (“ophthalmia neonatorum”), faringitis, artritis y gonococcemia.

Clínica en hombres

Las infecciones gonocócicas urogenitales sintomáticas en los hombres incluyen uretritis y epididimitis.

Uretritis

N. gonorrhoeae es una causa común de uretritis, particularmente en áreas urbanas. Hasta el 60% de los hombres infectados pueden estar asintomáticos o tener síntomas muy leves. En los hombres sintomáticos el período de incubación de N. gonorrhoeae es de dos a cinco días; aunque un estudio de 228 hombres con una fecha de infección conocida encontró un período de incubación promedio de ocho días. Otros estudios han estimado que los síntomas de la uretritis se desarrollan en el 75% de los hombres dentro de los cuatro a ocho días de la infección genital por N. gonorrhoeae y en el 80 a 90% en dos semanas.

Los hombres con uretritis gonocócica pueden presentar cualquier combinación de síntomas. En un estudio que informó sobre 1615 episodios de uretritis gonocócica, la descarga estuvo presente en el 82% de los casos y la disuria en el 53%. La secreción a menudo se presenta de forma espontánea en el meato uretral, de color purulento o mucopurulento, y copiosa. Las complicaciones raras de la uretritis gonocócica pueden incluir linfangitis peneana, edema, abscesos periuretrales y estenosis uretrales postinflamatorias (esta última complicación es especialmente rara hoy en día).

La uretritis se define por la presencia de síntomas característicos o hallazgos de laboratorio. Tales hallazgos incluyen ≥2 leucocitos por campo en secreciones uretrales o la presencia de esterasa leucocitaria y/o ≥10 leucocitos en el examen microscópico de la primera orina de la mañana.

Epididimitis

La epididimitis unilateral aguda puede ser una complicación de la infección gonocócica, aunque es más común debido a la infección por C. trachomatis, especialmente en pacientes menores de 35 años. Las infecciones gonocócicas y por clamidias combinadas del epidídimo son más frecuentes que las infecciones epididimarias causadas únicamente por N. gonorrhoeae.

El dolor testicular unilateral y edema pueden ser los únicos datos en hombres con epididimitis y uretritis concomitante y que a menudo se descubren durante el interrogatorio y la exploración física. Está justificado realizar evaluaciones adicionales para distinguir una causa infecciosa de la epididimitis de otras etiologías de dolor testicular agudo (p.e. torsión, trauma, etc.).

Infección extragenital y diseminada

La infección por gonococo también puede ocasionar infección anorrectal o faringitis, a menudo asintomáticas. Posterior a la infección genital, la gonorrea se puede diseminar, en especial en pacientes con deficiencia del complejo de ataque a la membrana. La infección diseminada se presenta como cuadro febril, tenosinovitis y poliartralgias, acompañada de lesiones cutáneas papulo-pustulosas o hemorrágicas sobre las articulaciones y en las que no es posible aislar al gonococo.

Posterior a la bacteriemia le sigue una fase tardía que se manifiesta como artritis supurativa, característicamente monoarticular en rodilla, tobillo o muñeca. En raras ocasiones, la infección diseminada por gonococo puede generar endocarditis, osteomielitis o meningitis. Además, N. gonorrhoeae puede causar una conjuntivitis agresiva en adultos y adolescentes que se puede transmitir a través del contacto no sexual.

Proctitis

En los hombres, las infecciones anorrectales gonocócicas generalmente ocurren entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y que participan en el coito anal receptivo; son poco comunes en hombres heterosexuales. La gonorrea anorrectal puede ser el único sitio de infección en hasta 40% de los HSH. Estas observaciones son particularmente preocupantes porque la proctitis gonocócica en los HSH se asocia con un aumento de aproximadamente tres veces del riesgo de infección por VIH.

En las mujeres, N. gonorrhoeae puede transmitirse al canal anal a través de una infección genital debido a la proximidad de la vagina, incluso en ausencia de relaciones anales receptivas. La prevalencia de la infección puede ser alta en mujeres que refieren relaciones anales receptivas. En la revisión de estudios que evalúan la infección gonocócica extragenital, la prevalencia de infección rectal en las mujeres varió del 0,6 al 36% (mediana del 2%). Aunque el coito anal se asocia con la infección gonocócica rectal, a menudo se detecta en ausencia de tales comportamientos. 

Tanto en hombres como en mujeres, la mayoría de los casos de infección gonocócica anorrectal son asintomáticos. Los síntomas y signos de proctitis, cuando están presentes, incluyen tenesmo, dolor anorrectal, plenitud rectal, estreñimiento, hemorragia anorrectal y secreción mucopurulenta. La proctitis gonocócica no se puede distinguir de otras causas infecciosas de proctitis tan solo por los síntomas.

Faringitis

La infección gonocócica de la faringe generalmente se adquiere por exposición sexual oral; se adquiere más eficientemente por felación que por cunnilingus. En una revisión de estudios que evaluaron infecciones gonocócicas extragenitales, la prevalencia de infecciones faríngeas varió según la población, y la infección a menudo se detectó en ausencia de conductas de riesgo (p.e. relaciones orales receptivas):

• Entre las mujeres: del 0 al 30% (mediana del 2%)
• Entre los HSH: 0.5 a 17% (mediana 5%)
• Entre hombres que tienen relaciones sexuales con mujeres: 0.4 a 15.5% (mediana 2%)

La mayoría de las infecciones orofaríngeas por N. gonorrhoeae son asintomáticas, aunque en algunos casos puede presentarse dolor de garganta, exudados faríngeos y/o linfadenitis cervical. En un estudio de 192 hombres y mujeres que buscaban atención médica para el dolor de garganta en un entorno de primer nivel, el 1% en general tuvo un cultivo faríngeo positivo para N. gonorrhoeae. Aunque las concentraciones bacterianas en la faringe son generalmente más bajas que en el recto y los genitales, se cree que la faringe es el sitio donde se produce comúnmente la transferencia horizontal de genes de resistencia a los antimicrobianos gonocócicos.

Infección gonocócica diseminada

Se cree que la diseminación bacteriémica de N. gonorrhoeae desde el sitio inicial de infección ocurre en 0.5 a 3% de los pacientes infectados. Los factores del huésped y los microbianos pueden ser responsables de la diseminación. La mayoría de las cepas de gonorrea que se diseminan no causan uretritis, pero la infección en el sitio de la mucosa generalmente precede a los casos de infección gonocócica diseminada. La diseminación a menudo conduce a uno de dos síndromes clínicos: artritis purulenta o una tríada de tenosinovitis, dermatitis y poliartralgias. Otras manifestaciones de infección bacteriana diseminada, como endocarditis, meningitis y osteomielitis, son raras.

Conjuntivitis

La conjuntivitis gonocócica afecta principalmente a los bebés nacidos de madres no tratadas. En adultos y adolescentes, los casos esporádicos pueden ocurrir como resultado de la autoinoculación de una fuente anogenital. También se han descrito brotes de conjuntivitis gonocócica. En dichos entornos, se ha informado de la transmisión a través de contacto persona a persona no sexual, fomites o vectores (moscas).

La conjuntivitis gonocócica varía desde infecciones sintomáticas leves hasta infecciones agresivas caracterizadas por inyección conjuntival, secreción purulenta y edema periorbitario que, si no se trata, puede progresar a ulceración y perforación corneales y ceguera. La infectividad cesa unas horas después de la terapia antibiótica apropiada; como tal, el aislamiento de las personas infectadas puede suspenderse 24 horas después del tratamiento.

Estudios que te serán de utilidad

Los síndromes clínicos asociados con N. gonorrhoeae generalmente se diagnostican mediante la historia clínica y la exploración física; sin embargo se requiere un diagnóstico microbiológico debido a la falta de sensibilidad y especificidad del diagnóstico clínico. En general, la amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) es la prueba de elección para el diagnóstico microbiológico inicial de la infección por N. gonorrhoeae, aunque el cultivo sigue siendo una herramienta de diagnóstico importante cuando se sospecha resistencia a los antibióticos.

Si la NAAT no está disponible, se puede usar microscopía (para hombres), cultivo, detección de antígeno y métodos de sonda genética con hisopos endocervicales o uretrales para diagnosticar la gonorrea urogenital. Cuando no hay pruebas de diagnóstico específicas disponibles, el diagnóstico de gonorrea sigue siendo presuntivo cuando los síntomas y signos de los síndromes clínicos asociados con la gonorrea están presentes en pacientes jóvenes o sexualmente activos.

Las personas sexualmente activas que no tienen una relación mutuamente monógama a largo plazo también deben someterse a exámenes de detección de gonorrea en la mucosa genital y extragenital, incluso si son asintomáticos si residen en un lugar donde se diagnostica rutinariamente N. gonorrhoeae. Varios sitios de la mucosa pueden albergar infección sin causar síntomas y, por tanto, representan una fuente constante de infección en la comunidad.

Evaluación inicial

En muchos casos, el tratamiento de la infección urogenital por N. gonorrhoeae es empírico e iniciado antes de los resultados de la NAAT u otras pruebas de diagnóstico. Sin embargo, establecer un diagnóstico microbiológico es importante para un manejo posterior (por ejemplo, determinar la necesidad de repetir la prueba) y el tratamiento de la pareja. En general, cuando se realiza una prueba de diagnóstico para N. gonorrhoeae, también se deben realizar pruebas de detección para C. trachomatis.

Hombres con síntomas urogenitales

Cualquier hombre sexualmente activo que presente signos y síntomas de uretritis o epididimitis u otros síntomas urogenitales compatibles con gonorrea deben someterse a pruebas de diagnóstico para N. gonorrhoeae. NAAT de la primera orina de la mañana es la prueba de diagnóstico de elección. Para la muestra de la primera orina de la mañana, se deben recolectar aproximadamente 20 a 30 ml del chorro urinario inicial sin una limpieza previa de las áreas genitales.

Un hisopo uretral también es una muestra aceptable para NAAT. Si se ha tomado la muestra mediante un hisopo uretral para evaluar microscópicamente la uretritis en un hombre sintomático, la presencia de leucocitos polimorfonucleares con diplococos gramnegativos intracelulares en la tinción de Gram de la muestra uretral es suficiente para establecer el diagnóstico de infección por N. gonorrhoeae. En tales casos, ya no se requiere de NAAT para N. gonorrhoeae. La microscopía de una muestra uretral también se puede usar para el diagnóstico si NAAT no está disponible. De lo contrario, los métodos de cultivo, detección de antígeno y sonda genética se pueden usar con hisopos uretrales para diagnosticar la gonorrea urogenital.

Además, debido a la prevalencia significativa de infecciones extragenitales en HSH y la frecuencia de infecciones asintomáticas, los HSH con antecedentes de sexo anal u oral sin protección, que no están en una relación mutuamente monógama a largo plazo, deben someterse a exámenes de detección de gonorrea oral y rectal, incluso en ausencia de síntomas en estos sitios. Las pruebas se pueden realizar con NAAT de hisopos faríngeos y rectales.

Mujeres con síntomas urogenitales

Cualquier mujer sexualmente activa que presente signos y síntomas de cervicitis o enfermedad inflamatoria pélvica u otros síntomas urogenitales compatibles con gonorrea deben someterse a pruebas de diagnóstico para N. gonorrhoeae. La NAAT de un hisopo vaginal es la prueba de diagnóstico de elección. Un hisopo endocervical es una muestra alternativa igualmente apropiada para NAAT si se está realizando una colposcopia.

El medio del frotis de Papanicolaou o una muestra de orina también son aceptables para NAAT. Si los métodos de NAAT no están disponibles, el cultivo, la detección de antígeno y la sonda genética se pueden usar a partir de hisopos endocervicales para diagnosticar la gonorrea urogenital.

Pacientes con síntomas extragenitales

Las personas sexualmente activas con síntomas y signos de proctitis, incluso en ausencia de exposición sexual anal, deben someterse a pruebas de diagnóstico para N. gonorrhoeae. Para los pacientes que presentan síntomas de faringitis, el antecedente de sexo oral sin protección es indicativo de prueba para N. gonorrhoeae. La NAAT de un hisopo rectal o faríngeo, que puede ser recolectado por el mismo paciente, es la prueba de diagnóstico de elección para estos sitios.

Cabe mencionar que en raras ocasiones pueden aparecer falsos positivos debido a especies de Neisseria no gonocócicas en estos sitios, por lo que una prueba positiva debe interpretarse cuidadosamente si la probabilidad de gonorrea previa a test es baja. Si NAAT no está disponible o no está validado para muestras extragenitales en el laboratorio clínico, se puede realizar cultivo a partir de torundas faríngeas y rectales. Para los pacientes con sospecha de conjuntivitis gonocócica por exposición o síntomas, el diagnóstico microbiológico se realiza mediante tinción de Gram y cultivo de secreción conjuntival.

Pacientes asintomáticos

Debido a que una gran cantidad de infecciones gonocócicas son asintomáticas, se debe ofrecer un examen de rutina con NAAT a pacientes sexualmente activos con alto riesgo de infección y complicaciones por gonorrea que se presentan por otros motivos. Estos incluyen:

• Hombres y mujeres infectados con VIH
• Mujeres sexualmente activas <25 años
• Individuos con nuevas o muchas parejas sexuales
• Hombres que tienen sexo con hombres (HSH)
• Personas sexualmente activas que viven en áreas de alta prevalencia de N. gonorrhoeae
• Personas con antecedentes de otras infecciones de transmisión sexual
• Mujeres ≤ 35 años y hombres ≤ 30 años que ingresan a las instituciones correccionales

Las pruebas diagnósticas de gonorrea urogenital en pacientes asintomáticos generalmente son las mismas que para los pacientes sintomáticos (es decir, NAAT de la primera orina de la mañana para hombres e hisopo vaginal para mujeres). La tinción de Gram uretral también puede usarse en hombres, aunque es menos sensible en ausencia de síntomas. Por tanto, si la tinción de Gram es negativa en un hombre asintomático, también se debe realizar NAAT si se sospecha gonorrea debido a factores de riesgo. Además, debido a la prevalencia importante de infecciones extragenitales en HSH y la frecuencia de infecciones asintomáticas, la gonorrea orofaríngea y rectal es prácticamente segura en HSH. Las pruebas se pueden realizar con NAAT de hisopos faríngeos y rectales recolectados por el paciente.

Exposición reciente

En pacientes que se presentan dentro de una a dos semanas posterior a una probable exposición a la gonorrea, las pruebas de diagnóstico no se deben utilizar para la toma de decisión sobre el tratamiento. Dichos pacientes deben ser tratados de manera empírica. Sin embargo, debido a que establecer un diagnóstico microbiológico es importante por otros motivos, las pruebas diagnósticas de N. gonorrhoeae (y otras ETS) deben realizarse en el lugar de exposición, como en los pacientes sintomáticos.

Síntomas persistentes

Es posible el fracaso primario del tratamiento en pacientes con infección confirmada de gonococo que tiene síntomas persistentes después del tratamiento apropiado con buena adherencia y ausencia de nueva exposición. En tales pacientes, debe sospecharse la gonorrea resistente a antibióticos y analizarse con cultivo y prueba de sensibilidad antimicrobiana como modalidad de diagnóstico preferida (con o sin NAAT realizado al mismo tiempo). El cultivo requiere hisopos endocervicales, uretrales, faríngeos o rectales con manejo específico.

Síntomas recurrentes

La recurrencia de los síntomas después de la remisión inicial debe llevar a una evaluación repetida de la gonorrea y otras infecciones de transmisión sexual que causan uretritis o cervicitis, incluida clamidia, vaginosis bacteriana y otros patógenos. La NAAT de la primera orina de la mañana en hombres e hisopo vaginal en las mujeres siguen siendo la prueba de elección para evaluar la reinfección ante la recurrencia de los síntomas.

Pruebas diagnósticas para Chlamydia

Es importante resaltar que N. gonorrhoeae no solo causa síndromes clínicos similares a C. trachomatis, sino que también coexiste en una proporción importante de pacientes con infección por Chlamydia. Por tanto, cualquier prueba para N. gonorrhoeae también debe ser motivo de prueba para C. trachomatis. Además, la presencia de factores de riesgo para la gonorrea en adultos y adolescentes también implica un riesgo potencial de otros patógenos de transmisión sexual, como el VIH y la sífilis. La detección de otras infecciones de transmisión sexual está indicada en pacientes que están siendo evaluados para detección de gonorrea.

Tratamiento de la gonorrea

Las alarmantes tasas de resistencia a los antibióticos por parte de N. gonorrhoeae en todo el mundo han hecho que el tratamiento de las infecciones gonocócicas no complicadas sea más complejo y con menos opciones de tratamiento. Debido a las crecientes tasas de resistencia gonocócica a otros agentes (sulfonamidas, penicilinas, tetraciclinas y fluoroquinolonas), las cefalosporinas de tercera generación se habían considerado monoterapia de primera elección.

De estos, la ceftriaxona se ve favorecida porque se ha documentado menor resistencia que para otras cefalosporinas, como la cefixima. Sin embargo, a medida que se informan más cepas con menor susceptibilidad tanto a la cefixima como a la ceftriaxona, el tratamiento eficaz de N. gonorrhoeae con un único antibiótico se ha puesto en duda y ya no se recomienda.

Como resultado, para controlar mejor la gonorrea ante el aumento de la resistencia a las cefalosporinas, las terapias de combinación han sido recomendadas por organizaciones como los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y la Asociación Británica de Salud Sexual y VIH (BASHH). Estos cambios incluyen el aumento de la dosis de ceftriaxona, así como el uso de la terapia de combinación para N. gonorrhoeae utilizando un antibiótico adicional a la ceftriaxona.

Infección urogenital

Para infecciones gonocócicas urogenitales no complicadas, se recomienda el tratamiento combinado con ceftriaxona más azitromicina en las siguientes dosis:

• Ceftriaxona 250 mg. por vía intramuscular en una sola dosis para el tratamiento de la infección gonocócica MÁS
• Azitromicina (1 gramo en una sola dosis oral) contra N. gonorrhoeae y para el tratamiento de la posible coinfección por Chlamydia

La doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces al día durante siete días) no es una alternativa óptima a la azitromicina para las infecciones gonocócicas no complicadas debido a mayor prevalencia de resistencia a doxiciclina por parte de N. gonorrhoeae. Sin embargo, la doxiciclina se usa en combinación con ceftriaxona para la enfermedad inflamatoria pélvica debido a su actividad contra C. trachomatis.

La doxiciclina también se usa para casos de epididimitis o proctitis, en los que no se ha estudiado la azitromicina. Para asegurar la adherencia, se favorece el tratamiento directamente observado siempre que sea posible. La evaluación de la resistencia a las cefalosporinas en pacientes con síntomas persistentes o recurrentes es esencial para controlar la propagación de la resistencia a los medicamentos. Por tanto, todos los pacientes deben comprender la importancia de una evaluación adicional si los síntomas persisten.

Faringitis

El tratamiento de la infección faríngea sigue los mismos principios descritos para el abordaje terapéutico de las infecciones gonocócicas urogenitales no complicadas, con un esquema de elección de ceftriaxona intramuscular (250 mg) y azitromicina como segundo agente. Las infecciones faríngeas parecen ser más difíciles de curar y pueden servir como un importante reservorio de infección.

Conjuntivitis

El tratamiento de elección para la conjuntivitis gonocócica es el mismo que para las infecciones urogenitales no complicadas (es decir, ceftriaxona y azitromicina). Un pequeño estudio (n = 12 adultos) del tratamiento de la conjuntivitis por gonorrea encontró que una sola inyección intramuscular de 1 g. de ceftriaxona puede ser efectiva. La azitromicina (o doxiciclina como alternativa) se agrega por las mismas razones que para las infecciones gonocócicas en general.

Epididimitis

N. gonorrhoeae y C. trachomatis son los patógenos más frecuentes en la epididimitis en hombres sexualmente activos <35 años de edad, y el tratamiento empírico de la epididimitis aguda cubre estos organismos. Las pautas de los CDC recomiendan la combinación de ceftriaxona (250 mg por vía intramuscular como dosis única) más doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces al día) durante 10 días para el tratamiento de la epididimitis aguda por transmisión sexual. No hay datos sobre el uso de azitromicina en pacientes con epididimitis. La azitromicina puede considerarse un agente alternativo en pacientes con antecedentes de intolerancia/alergia a la doxiciclina, pero se debe realizar un seguimiento para evaluar la resolución de los síntomas.

Se puede indicar ofloxacina (300 mg por vía oral dos veces al día durante 10 días) o levofloxacina (500 mg por día durante 10 días) en lugar de doxiciclina (en combinación con ceftriaxona) para pacientes que practican sexo anal receptivo (debido a la posible participación de organismos entéricos) y para aquellos alérgicos a las tetraciclinas. El tratamiento ambulatorio por lo general es suficiente, excepto los casos de pacientes con apariencia tóxica y fiebre elevada o aquellos en quienes el dolor intenso requiere la exclusión de otro diagnóstico, como torsión testicular o infarto.

Proctitis

Los pacientes con proctitis aguda deben evaluarse mediante anoscopia o sigmoidoscopia. Si se detectan leucocitos polimorfonucleares en un frotis teñido con Gram de secreciones anorrectales de un paciente que ha participado en coito anal receptivo, la causa suele ser de transmisión sexual. El tratamiento empírico para la gonorrea y la clamidia con ceftriaxona (250 mg por vía intramuscular en una sola dosis) y doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces al día durante siete días) está indicado para el tratamiento de pacientes con proctitis aguda.

No hay datos sobre el uso de azitromicina en pacientes con proctitis. La azitromicina puede considerarse un agente alternativo en pacientes con antecedentes de intolerancia/alergia a la doxiciclina, pero se recomienda el seguimiento de los pacientes para evaluar la resolución de los síntomas.

Enfermedad inflamatoria pélvica

N. gonorrhoeae rara vez se documenta como etiología en la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), pero el tratamiento empírico para este patógeno es un componente importante del tratamiento de la EIP porque el organismo puede ser difícil de aislar cuando ha pasado al tracto superior. El tratamiento con antibióticos de amplio espectro, incluida la cobertura para C. trachomatis y anaerobios, también está justificado. No se recomienda el uso de fluoroquinolonas debido a N. gonorrhoeae resistente a estos antibióticos.

Alérgicos a la penicilina

El tratamiento del paciente alérgico a la penicilina depende de la sospecha clínica de una alergia real y del tipo de alergia (p.e. exantema morbiliforme frente a reacciones mediadas por IgE, como la urticaria). Aunque la alergia a la penicilina mediada por IgE es rara, para quienes tienen antecedentes de reacciones mediadas por IgE, las opciones de tratamiento dependen de la urgencia, la gravedad de la reacción alérgica y de si se puede consultar con un alergólogo para pruebas cutáneas.

Las opciones de tratamiento alternativas en pacientes que no pueden usar betalactámicos incluyen azitromicina (2 g como dosis oral única) combinada con gentamicina (240 por vía intramuscular) o, si está disponible, gemifloxacina (320 mg por vía oral una vez). Los CDC recomiendan verificar la curación si se utiliza un esquema alternativo para la infección orofaríngea.

Mujeres embarazadas

Las mujeres embarazadas con infección gonocócica no complicada deben ser tratadas con esquema doble con ceftriaxona más azitromicina; doxiciclina debe evitarse durante el embarazo. Si una paciente embarazada tiene una alergia grave a las cefalosporinas mediada por IgE, se deben emplear procedimientos de desensibilización antes de la administración. La gentamicina más azitromicina se puede usar como un régimen alternativo durante el embarazo si no se puede realizar la desensibilización. Se recomienda verificar la curación si una paciente embarazada es tratada con un esquema alternativo.

Todas las personas, incluidas las mujeres embarazadas, deben someterse nuevamente a una prueba después del tratamiento dentro de los tres meses posteriores; las mujeres embarazadas que tienen un alto riesgo de contraer gonorrea deben hacerse la prueba durante el tercer trimestre. Todas las mujeres embarazadas con enfermedad inflamatoria pélvica deben ser hospitalizadas y recibir antibióticos por vía parenteral, debido a las complicaciones potenciales de la infección que resultan en eventos adversos del embarazo.

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El artículo Gonorrea: Revisión del diagnóstico y tratamiento acorde a alta resistencia. apareció primero en Sapiens Medicus.

Chlamydia trachomatis es una bacteria gramnegativa de transmisión sexual que causa infecciones en todo el mundo, gran parte de ellas asintomáticas. La infección puede provocar cicatrización en las trompas de Falopio, los ovarios, el revestimiento endometrial y, ocasionalmente, el perineo adyacente, lo que aumenta el riesgo de futuros embarazos ectópicos e infertilidad. Estas complicaciones son la principal razón por la que se estima que C. trachomatis es la infección de transmisión sexual no viral más costosa.

Actualízate sobre este tema en 21 minutos.

• Epidemiología
• Clínica en Mujeres
• Clínica en Hombres
• Estudios diagnósticos
• Tratamiento
• Seguimiento

Epidemiología y Etiopatogenia

Chlamydia trachomatis es una bacteria gramnegativa pequeña y parásito intracelular obligado. Tiene un ciclo de vida característico que consta de dos fases:

• Los pequeños cuerpos elementales se unen y penetran en las células, cambiando a la forma metabólicamente activa, llamada cuerpo reticulado, dentro de seis a ocho horas. Estas nuevas formas activas crean grandes inclusiones intracelulares.
• Los cuerpos reticulados se reorganizan en pequeños cuerpos elementales, y en dos o tres días la célula se lisa, liberando los cuerpos elementales recién formados.

La liberación de los cuerpos elementales inicia el proceso de replicación, ya que ésta es la forma en la que puede infectar nuevas células epiteliales. El ciclo largo de crecimiento explica por qué es necesario el tratamiento con antibióticos con vida media larga o un tratamiento prolongado para erradicar la infección. La clamidia no se puede cultivar en medios artificiales; se requiere cultivo de tejido para hacer crecer el organismo. Los métodos de cultivo están ahora limitados a laboratorios de investigación y se favorecen métodos de diagnóstico más sensibles y prácticos. Una característica fundamental de la Chlamydia es que la inmunidad a la infección no es permanente. Como resultado, la reinfección o infección persistente es común.

Transmisión

En la mayoría de los países, las infecciones por Chlamydia trachomatis entre adultos y adolescentes se transmiten, prácticamente en su totalidad, por vía sexual. El riesgo de transmitir C. trachomatis de un individuo infectado a otro no infectado ha sido difícil de establecer. La tasa de transmisión de mujer a hombre y de hombre a mujer parece ser equivalente.

Prevalencia e incidencia

La infección por Chlamydia es común en todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado la prevalencia mundial de varias infecciones de transmisión sexual (ITS) en personas de 15 a 49 años según datos de regiones que tienen buenos sistemas de vigilancia basados ​​en casos, así como datos de estudios poblacionales. En 2008, hubo un estimado de 100 millones de casos prevalentes y de 105.7 millones de casos incidentes de infección por Chlamydia en todo el mundo, lo que representó un aumento del 4.1% de nuevos casos en comparación con la evaluación integral anterior en el 2005.

Coinfección

La infección concomitante de Chlamydia trachomatis y otros patógenos urogenitales de transmisión sexual se ha reportado con frecuencia en hombres y mujeres con factores de riesgo. Como ejemplo, en un estudio de hombres con uretritis, el 35% de aquellos con C. trachomatis también estaban infectados por Mycoplasma genitalium. En ciertas poblaciones de alto riesgo, como adolescentes que ingresan a centros de detención juvenil, las tasas reportadas de coinfección con C. trachomatis y Neisseria gonorrhoeae han sido hasta del 50%, pero parecen ser considerablemente más bajas en la población general.

La tricomoniasis es especialmente prevalente en mujeres sexualmente activas, y también puede ocurrir con C. trachomatis. Estos hallazgos resaltan la importancia de la evaluación para otras infecciones de transmisión sexual, particularmente N. gonorrhoeae, en pacientes con infección conocida por C. trachomatis.

Factores de Riesgo

Tanto en mujeres como en hombres, las características generales que se asocian consistentemente con una mayor probabilidad de infección por Chlamydia trachomatis incluyen las siguientes:

• Personas menores de 25 años, especialmente menos de 20 años.
• Nueva pareja sexual o más de una pareja sexual en los tres meses previos.
• Antecedente de infección previa por C. trachomatis
• Uso inconsistente de condones
  

El antecedente de una infección de transmisión sexual (ITS) diferente, incluido el VIH, también se asocia a un mayor riesgo de clamidia. También existen disparidades socioeconómicas y raciales en la prevalencia de la clamidia, y se observan prevalencias más altas entre ciertas minorías étnicas y entre los jóvenes con desventajas socioeconómicas. Existe una alta prevalencia de clamidia genital y extragenital entre los hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Otros factores de riesgo pueden ser similares a los de las mujeres.

Presentación Clínica en Mujeres

Aunque la mayoría de las mujeres con infección por C. trachomatis están asintomáticas, la infección por este patógeno es una causa importante de varios síndromes clínicos comunes, que se analizan a continuación. En las mujeres, el cuello uterino es el sitio anatómico más comúnmente infectado por C. trachomatis, pudiendo haber infección coinfección de la uretra. Si no se trata, la infección cervical puede ascender y causar enfermedad pélvica inflamatoria y sus complicaciones de infertilidad y dolor crónico.

Las mujeres embarazadas con infección genital por Chlamydia también tienen un alto riesgo de complicaciones. Además, la presencia de ectopia cervical (es decir, la presencia de epitelio columnar en la superficie externa del cuello uterino además del canal endocervical) se ha asociado epidemiológicamente a un mayor riesgo de infección por Chlamydia.

Cervicitis

La mayoría de las mujeres (al menos el 85%) con infección cervical por Chlamydia no tienen signos ni síntomas, lo cual es el fundamento para realizar el examen anual de rutina en mujeres jóvenes sexualmente activas. Cuando se presentan los síntomas, son altamente inespecíficos y pueden confundirse fácilmente con vaginitis o patología endometrial: cambio en el flujo vaginal, metrorragia y sangrado poscoital. De manera similar, en la mayoría de los casos no hay datos de anormalidad en la evaluación de mujeres con infección genital por Chlamydia. Cuando hay signos, incluyen hallazgos clásicos de cervicitis: secreción endocervical mucopurulenta, hemorragia endocervical fácilmente inducida o ectopia edematosa.

El período de incubación de la enfermedad sintomática generalmente varía de 7 a 14 días después de la infección. Sin embargo, no está claro por cuánto tiempo las personas con enfermedad asintomática pueden transmitir la infección. En una revisión sistemática de diez estudios de infección genital por Chlamydia no tratadas y no complicadas, la detección de la bacteria persistió por semanas o meses después del diagnóstico (56 a 89%) y por lo menos un año en el 46 a 57%. A pesar de la posibilidad de remisión espontánea, todas las mujeres diagnosticadas con Chlamydia deben ser tratadas para prevenir complicaciones adicionales.

Síndrome de disuria-piuria por uretritis

La infección de la uretra femenina por Chlamydia generalmente ocurre en una proporción relativamente pequeña (aproximadamente el 25%) de las mujeres con infección cervical. La mayoría de estas mujeres no refieren síntomas específicos uretrales, pero algunas se quejan de los síntomas típicos de una infección del tracto urinario (ITU), como polaquiuria y disuria. El análisis de orina revela piuria, pero no se observan organismos en la tinción de Gram o en el cultivo bacteriano (recuerda que C. trachomatis no se puede cultivar).

Esta combinación de piuria sin bacteriuria en una mujer joven sexualmente activa debe suscitar una fuerte sospecha de infección uretral por Chlamydia. El diagnóstico diferencial de dicha presentación incluye infección del tracto urinario con un número de colonias bajo (p.e. infección causada por Staphylococcus saprophyticus) que no se reporta en cultivo o se identifica en el análisis de orina, o uretritis por otros organismos causantes de enfermedades de transmisión sexual, como Neisseria gonorrhoeae o virus herpes simplex.

Enfermedad inflamatoria pélvica

C. trachomatis puede ascender al tracto reproductivo superior, donde puede ocasionar enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Ante la presencia de síntomas, es decir, dolor abdominal o pélvico, en el contexto de una cervicitis o un diagnóstico de infección por Chlamydia, ello debe levantar fuerte de enfermedad inflamatoria pélvica. Los signos de EIP incluyen hipersensibilidad a la movilización cervical o anexial. La EPI debida a C. trachomatis se asocia a mayores tasas de infertilidad tubárica, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico cuando se compara con la EIP causada por gonorrea, que generalmente causa una presentación sintomática más aguda.

Perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis)

Ocasionalmente, los pacientes con infección por Chlamydia desarrollan perihepatitis, una inflamación de la cápsula de Glisson y superficies peritoneales adyacentes. La perihepatitis o síndrome de Fitz-Hugh-Curtis se observa en el contexto de una EIP en el 5 a 15% de los casos. Se asocia con dolor en el cuadrante superior derecho y/o pleurítico, sin alteraciones de las enzimas hepáticas por lo general. La patogénesis de esta entidad no se comprende completamente, pero puede implicar la extensión directa del material infectado desde el fondo de saco a través del peritoneo y/o linfáticos, o un mecanismo mediado inmunológicamente.

Complicaciones del embarazo

Más allá del riesgo de embarazo ectópico posterior a una EIP asociada a Chlamydia, la infección genital por este patógeno durante el embarazo puede aumentar el riesgo de ruptura prematura de membranas y parto pretérmino. Entre 3913 mujeres holandesas embarazadas que fueron examinadas para detectar C. trachomatis, el riesgo de parto antes de las 32 semanas de gestación fue mayor en aquellas con infección por Chlamydia. El aborto espontáneo y la muerte perinatal no se asociaron a la infección. 

Proctitis

Mientras que las mujeres pueden padecer infección rectal por Chlamydia, las cepas responsables (de la D a la K) por lo general causan enfermedad asintomática y no generan secuelas a largo plazo. Esto está en contraste con la proctitis causada por las serovares del linfogranuloma venéreo (LGV; L1, L2, L3), que afectan casi exclusivamente a los hombres que tienen sexo con hombres.

Presentación Clínica en Hombres

Uretritis

C. trachomatis es la causa más común de uretritis no gonocócica en hombres. La proporción de casos asintomáticos varía según la población y ronda en el 40 a 96%. Los casos sintomáticos generalmente se presentan con secreciones uretrales mucoides o acuosas, y la disuria suele ser un síntoma importante. La secreción a menudo es clara y solo se puede observar al ordeñar la uretra. A veces, la descarga es tan escasa que los hombres solo notan la ropa interior manchada por la mañana.

La tinción de Gram de la descarga uretral generalmente muestra más de dos leucocitos por campo de alta potencia, aunque este hallazgo no se ve en hasta un tercio de los casos. El período de incubación es variable, pero típicamente es de 5 a 10 días después de la exposición. Esto está en contraste con la descarga uretral más copiosa y purulenta y el período de incubación más corto (de 2 a 5 días) para la uretritis gonocócica. Sin embargo, estos síndromes con frecuencia se superponen y no se pueden distinguir de forma confiable únicamente por la clínica.

Epididimitis

C. trachomatis es uno de los patógenos más frecuentes responsables de epididimitis en hombres sexualmente activos <35 años de edad, junto a N. gonorrhoeae. Los hombres con epididimitis aguda típicamente tienen dolor e hipersensibilidad testicular unilateral, hidrocele y edema palpable del epidídimo. Ocasionalmente, la infección por C. trachomatis puede diagnosticarse erróneamente como una neoplasia testicular. Los hallazgos ecográficos incluyen edema epididimario; sin embargo, una ecografía normal no descarta la epididimitis clínica. La uretritis asintomática frecuentemente acompaña a la epididimitis por transmisión sexual. En estos casos, la tinción de Gram de las secreciones uretrales y la microscopía de orina pueden mostrar leucocitos polimorfonucleares.

Prostatitis

C. trachomatis puede ser responsable de algunos casos de prostatitis crónica, aunque esta atribución sigue siendo altamente especulativa. Algunos estudios han demostrado que los hombres con prostatitis crónica sin una etiología bacteriana clara tenían antígeno clamidial detectable en la orina o secreciones prostáticas con mayor frecuencia que los hombres con dolor pélvico pero sin signos de inflamación prostática (21 a 25% versus 0 a 6%, respectivamente). Los síntomas en estos casos incluyen disuria, dolor a la eyaculación y dolor pélvico. Por definición, las secreciones prostáticas demostraron un número elevado de leucocitos en la microscopía. Estos hallazgos son similares a los de la prostatitis bacteriana crónica.

Proctitis

La proctitis por Chlamydia, definida como la inflamación de la mucosa rectal distal, se produce principalmente en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y que participan en el coito anal receptivo. En este grupo, la infección es frecuente y puede ser causada por serovariedades D-K y L. En un estudio de más de 10,000 HSH que se presentaron a una clínica de infecciones de transmisión sexual (ITS), el 14% dieron positivo para C. trachomatis rectal. Sin embargo, las relaciones anales no son infrecuentes entre los heterosexuales, y la proctitis sintomática también se ha reportado en las mujeres. La presentación clínica de la proctitis por Chlamydia depende de la serovariedad de la infección clamidial.

Las serovariedades L1, L2 y L3 de C. trachomatis causan la enfermedad conocida como linfogranuloma venéreo (LGV), que puede presentarse como enfermedad anorrectal y se ha reportado en brotes entre HSH europeos y norteamericanos, particularmente aquellos que están infectados con VIH. La gran mayoría de los casos son sintomáticos. Estos incluyen dolor anorrectal, secreción, tenesmo, sangrado rectal y estreñimiento, con frecuencias ampliamente variadas reportadas en series de casos. Los síntomas sistémicos de fiebre y malestar también suelen estar presentes. Los hallazgos anoscópicos son inespecíficos, pero incluyen friabilidad de la mucosa, lesiones internas, masas o pólipos y exudado mucopurulento.

La presentación puede confundirse con enfermedad inflamatoria intestinal. Si no se trata, la infección rectal con las serovariedades L1, L2 y L3 puede provocar fístulas y estenosis rectales. Las serovares no LGV que causan infección genital (serovares D a K) también pueden causar infección del recto, particularmente en los HSH, pero a diferencia de la LGV, estas infecciones generalmente son asintomáticas. Se recomienda la evaluación anual de rutina de este sitio (o aún más frecuente, en aquellos en riesgo continuo) en HSH, particularmente en personas infectadas por el VIH.

Artritis reactiva y síndrome de Reiter

Aproximadamente el 1% de los hombres con uretritis desarrollan artritis reactiva, y aproximadamente un tercio de estos pacientes presentan la tríada completa de artritis reactiva, anteriormente conocida como síndrome de Reiter (artritis, uveítis y uretritis). C. trachomatis parece ser el patógeno causante más común.

Presentación en ambos sexos

Conjuntivitis

Las serovares de C. trachomatis que causan enfermedades genitales (de la D a la K) pueden infectar las células epiteliales de la conjuntiva. Esto ocurre típicamente a través de la inoculación directa con secreciones genitales infectadas. La conjuntivitis por Chlamydia adquirida sexualmente se presenta como una inyección eritematosa no purulenta de la superficie epitelial (conjuntivitis de inclusión), que puede adquirir un aspecto de empedrado. Este tipo de infección ocular es distinta del tracoma endémico, que es causado por los serotipos A a C.

Faringitis

Se considera que C. trachomatis no es una causa importante de faringitis. Sin embargo, se ha detectado en gran cantidad de pruebas amplificadas de ácido nucleico (NAAT), y algunos investigadores han utilizado este sitio como reservorio de infección.

Linfogranuloma venéreo genital

El linfogranuloma venéreo es principalmente endémico en heterosexuales en áreas del este y oeste de África, India, partes del sudeste de Asia y el Caribe y ha sido reconocido como una infección de transmisión sexual entre los viajeros que regresan de esas áreas. En contraste con la enfermedad anorrectal en HSH discutida anteriormente, estos casos generalmente tienen un curso benigno con el hallazgo de una úlcera genital pequeña, no dolorosa, seguida por el desarrollo de linfadenopatía inguinal (bubones).

Estudios que te serán de utilidad

La prueba diagnóstica de elección para la infección por Chlamydia del tracto genitourinario es la prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) de hisopos vaginales para mujeres o la primera orina de la mañana para hombres. Aunque NAAT también se puede realizar de una muestra recolectada mediante hisopo endocervical (para mujeres) y uretral (para hombres). Si los métodos NAAT no están disponibles, los métodos de detección de antígenos y sonda molecular se pueden aplicar a hisopos endocervicales o uretrales para diagnosticar la infección por Chlamydia. En entornos con recursos limitados, las pruebas rápidas se pueden usar para el diagnóstico, si están disponibles.

Cuando no hay pruebas de diagnóstico específicas disponibles, el diagnóstico presuntivo de infección por Chlamydia se realiza cuando los síntomas y signos de los síndromes clínicos asociados están presentes en pacientes jóvenes o sexualmente activos. La infección rectal en personas que participan en el coito anal receptivo se puede diagnosticar mediante la detección en una muestra de hisopo rectal. Aunque la serología es útil en el diagnóstico de la linfogranulomatosis venérea clásica, su desempeño en el contexto de la proctitis no es óptimo y no se recomienda.

La NAAT se puede realizar en hisopos conjuntivales para diagnosticar conjuntivitis por Chlamydia. La infección faríngea se considera poco común. Si se utilizan pruebas no basadas en NAAT para el diagnóstico o si no se puede asegurar el seguimiento adecuado, los pacientes con signos y síntomas compatibles deben tratarse empíricamente antes de que se obtengan los resultados de la prueba de diagnóstico.

Tratamiento de la infección por Chlamydia

Las infecciones genitales por Chlamydia no complicadas incluyen la uretritis en hombres y uretritis y cervicitis en mujeres. La mayoría de las infecciones genitales por Chlamydia sin complicaciones son asintomáticas tanto hombres como mujeres, por lo que sólo se pueden detectar posterior a las pruebas de NAAT; sin embargo, deben tratarse a la brevedad posible.

Se sugiere azitromicina (dosis única de 1 gramo) directamente observada. La doxiciclina (100 mg dos veces al día durante siete días) también se puede utilizar en pacientes no embarazadas con asesoramiento sobre la necesidad de adherencia al tratamiento para un resultado óptimo. Se ha demostrado que la doxiciclina es marginalmente más efectiva para la Chlamydia genital cuando se puede proporcionar observación directa durante todo el tratamiento, pero esto rara vez es posible.

Ciclo de vida bacteriano y selección de antibióticos

El tratamiento de la infección por C. trachomatis requiere una consideración especial, en gran parte debido a su largo ciclo de vida. La forma infecciosa del organismo, el cuerpo elemental extracelular, es metabólicamente inerte y resistente a la muerte. Por tanto, los antibióticos deben dirigirse a las fases intracelular e intravacuolar secuestradas del ciclo de vida de este patógeno. Por esta razón, se deben usar antibióticos con buena penetración intracelular. Además, las concentraciones de antibióticos deben estar presentes a lo largo de todo el ciclo de vida (36 a 48 horas) del organismo. Por tanto, se requiere un esquema prolongado de tratamiento o la selección de un antibiótico con una vida media larga para asegurar niveles adecuados del antibiótico. 

La resistencia a los antibióticos parece ser extremadamente rara. La naturaleza intracelular del patógeno elimina la oportunidad de una rápida evolución de los componentes de la superficie celular (a diferencia de N. gonorrhoeae) que podrían contribuir a la resistencia a los medicamentos. Además, el cuerpo elemental es relativamente inerte, lo que limita las oportunidades de replicación y la generación de mutaciones resistentes a los antibióticos. Estas características también pueden explicar la escasez de respuesta inflamatoria y la naturaleza asintomática de la mayoría de las infecciones por Chlamydia.

Definición de eficacia antibiótica

Para ser considerado eficaz en una infección de transmisión sexual, la CDC ha recomendado que un agente antibiótico debe lograr una cura microbiológica en más del 95% de los pacientes tratados. La cura microbiológica es un parámetro más confiable para la eficacia del fármaco que la curación clínica por dos razones: una proporción significativa de pacientes puede tener otras coinfecciones que no responden al fármaco administrado y la mayoría de los pacientes no presentan manifestaciones clínicas al inicio del estudio.

Antibióticos de primera línea

En general, C. trachomatis es altamente susceptible a tetraciclinas y macrólidos. Dentro de estas dos clases, los agentes de primera línea incluyen doxiciclina y azitromicina, respectivamente. La CDC recomienda cualquiera de los como tratamiento de primera línea para la infección por Chlamydia. Se prefiere el uso de azitromicina (1 gr. en DU.) con tratamiento observado directo cuando sea posible. Si no está disponible, entonces doxiciclina (100 mg. c. 12 hrs.) durante siete días con asesoramiento del paciente sobre la necesidad de adherencia para un resultado óptimo. La doxiciclina de liberación retardada (200 mg c. 24 hrs. por siete días) parece ser igual de efectiva y mejor tolerada que la doxiciclina c. 12 hrs., pero es más costosa.

La opción con azitromicina en dosis única observada directamente es altamente efectiva y asegura la finalización del tratamiento, mientras que la finalización del esquema de doxiciclina de varios días no está garantizada. El tratamiento observado directamente con el esquema completo de doxiciclina rara vez es posible. En estudios comparativos de doxiciclina y azitromicina, ocurrieron eventos adversos en aproximadamente un cuarto de los pacientes en ambos grupos de tratamiento. Los eventos adversos informados con mayor frecuencia fueron de naturaleza gastrointestinal e incluyeron diarrea, dolor abdominal, náuseas y vómitos, y dispepsia; No hubo eventos graves reportados.

Tratamiento de la pareja sexual

Las parejas sexuales generalmente son asintomáticas y, a menos de que sean tratadas, reinfectarán al paciente o diseminarán la infección a otras personas. De hecho, las tasas de reinfección entre los casos índice de mujeres con C. trachomatis oscilan entre 15 y 30%, y típicamente se asocian con la reanudación del sexo con parejas actuales (no con parejas nuevas).

Alternativas de tratamiento

La ofloxacina y la levofloxacina son altamente efectivas contra C. trachomatis pero requieren una semana completa de tratamiento y son considerablemente más costosas que la doxiciclina o la azitromicina. Además, estos medicamentos no se pueden usar durante el embarazo o la lactancia y no se deben administrar a adolescentes menores de 18 años de edad debido a posibles afectaciones osteotendinosas. Otras quinolonas, incluida la ciprofloxacina, son menos efectivas o no se han probado contra C. trachomatis. Por estos motivos, la ofloxacina y la levofloxacina son reconocidas como tratamientos alternativos por la CDC; la dosis es la siguiente:

• Ofloxacina 300 mg VO. c. 12 hrs. por 7 días.
• Levofloxacina 500 mg VO. c. 24 hrs. por 7 días.

Las quinolonas para tratar C. trachomatis son alternativas para el paciente no embarazado que no puede tolerar el tratamiento de primera línea. Estos medicamentos jugaron un papel terapéutico más importante cuando se utilizaron para proporcionar cobertura concomitante, tanto para infecciones gonocócicas como por clamidias, las cuales pueden coexistir. Sin embargo, debido a la aparición de resistencia a las quinolonas, ​​estos medicamentos ya no se pueden considerar con una cobertura adecuada para Neisseria gonorrhoeae.

Paciente embarazada

El tratamiento de la infección por Chlamydia durante el embarazo evita la transmisión a los bebés durante el paso por el canal de parto. El esquema recomendado para el tratamiento de la mujer embarazada es azitromicina (1 gramo administrado por vía oral en una dosis única). Las mujeres que no puedan tolerar este esquema deben ser tratadas con amoxicilina (500 mg por vía oral tres veces al día durante siete días).

La amoxicilina había sido previamente un régimen recomendado, pero estudios in vitro posteriores plantearon la preocupación de que las penicilinas pudieran inducir un estado de portador que permitiera la reaparición del patógeno viable. Las mujeres que se presentan al parto con una prueba de detección para Chlamydia positiva no tratada deben ser tratadas inmediatamente. Sin embargo, esto puede no disminuir sustancialmente el riesgo de transmisión al recién nacido. La doxiciclina, la levofloxacina, la ofloxacina y la eritromicina están contraindicadas en el embarazo y la lactancia.

Seguimiento en la paciente embarazada

El seguimiento de las mujeres embarazadas tratadas por infección documentada de C. trachomatis incluye tanto la prueba de curación como las pruebas repetidas para la reinfección. Las tasas de curación de Chlamydia en mujeres embarazadas son generalmente más bajas que en mujeres no embarazadas, particularmente con amoxicilina.

Por tal motivo, se recomienda una prueba de curación para todas las mujeres embarazadas posterior a las tres semanas después de completar el tratamiento (no antes dado que la NAAT puede detectar fragmentos lisados de bacterias muertas). Al igual que con todos los pacientes con infección documentada por C. trachomatis, las mujeres embarazadas deben someterse a pruebas repetidas para evaluar la reinfección tres meses después del tratamiento.

Coinfección por gonorrea

Las infecciones por Chlamydia y gonococo pueden coexistir en un porcentaje importante de pacientes, lo que tiene un impacto directo en el tratamiento ya que los fármacos de primera línea para C. trachomatis, en las formas de dosificación recomendadas, no tienen actividad adecuada contra los gonococos. Una sola inyección de ceftriaxona (250 mg) cura la mayoría de las infecciones urogenitales, anorrectales y faríngeas gonocócicas sin complicaciones. La ceftriaxona también puede usarse durante el embarazo.

En un estudio de más de 14,000 adultos jóvenes de entre 18 y 26 años en la comunidad en general, la prevalencia general de Chlamydia fue del 4.1%; las tasas de infección gonocócica concomitante fueron del 7.3%. Si bien es importante detectar la infección por Neisseria gonorrhoeae en pacientes con diagnóstico de infección por Chlamydia, el tratamiento para la gonorrea no está indicado de forma rutinaria para todos los pacientes. El tratamiento concomitante para la gonorrea debe basarse en los siguientes criterios:

• En los hombres, el tratamiento debe iniciarse si el médico detecta diplococos gramnegativos intracelulares en una tinción de Gram de descarga uretral, lo cual tiene un alto grado de sensibilidad y especificidad para gonococos.
• La tinción de Gram no es de utilidad en mujeres dado que las especies de Neisseria no patógenas pueden estar presentes en el endocérvix. La decisión de tratar empíricamente N. gonorrhoeae en mujeres debe basarse en el riesgo individual (p.e. pareja con nuevo diagnóstico de gonorrea) o altas tasas de prevalencia local de gonorrea (p.e. más del 5%).
• Si la infección por Neisseria gonorrhoeae se documenta con NAAT, también se debe administrar tratamiento concomitante para la infección gonocócica, incluso si el paciente está asintomático. Si las pruebas de diagnóstico con NAAT son negativas, no es necesario ningún tratamiento adicional.

Seguimiento del paciente

Hay dos estrategias diferentes para detectar la persistencia de la infección por Chlamydia después del tratamiento, incluida la “prueba de curación”, que se realiza después de tres semanas de terminar el tratamiento, o “repetir la prueba”, que se realiza tres meses después del tratamiento, o si esto no es posible, en la primera visita después de 12 meses de tratamiento. Debe obtenerse una prueba de curación en mujeres embarazadas, pacientes con síntomas persistentes y pacientes que fueron tratados con esquemas de antibióticos subóptimos, mientras que se debe realizar una nueva prueba rutinaria en todos los pacientes con infección por Chlamydia documentada.

Reevaluación

Se realiza una nueva prueba en todos los pacientes con infección clamidial documentada tres meses después del tratamiento (o en la primera visita a partir de entonces dentro de los 12 meses de tratamiento) con el propósito expreso de evaluar si un paciente ha sido reinfectado. Los estudios epidemiológicos han documentado que los pacientes con infección por Chlamydia a menudo tienen antecedente de infección reciente tratada en los meses anteriores. Una nueva prueba es particularmente importante en la mujer embarazada ya que la infección recurrente podría poner al producto en riesgo de infección ocular por C. trachomatis en el momento del nacimiento.

La mayoría de las infecciones recurrentes por Chlamydia son el resultado del reinicio de relaciones sexuales sin protección con la pareja sexual actual no tratada, aunque algunas se deben a relaciones sexuales con una nueva pareja sexual. En las mujeres, las infecciones repetidas confieren un mayor riesgo de desarrollar infecciones genitales complicadas, como la enfermedad inflamatoria pélvica. Por tanto, las personas recientemente infectadas deben repetir las pruebas de detección para C. trachomatis aproximadamente entre tres y seis meses después del tratamiento, independientemente de si los pacientes refieren que sus parejas sexuales fueron tratadas.

Prueba de curación

Una “prueba de curación” se define como una prueba de diagnóstico realizada con el propósito expreso de evaluar si el esquema de antibiótico administrado erradicó el patógeno. Dado que las tasas de curación de la infección del tracto genital inferior generalmente son altas (> 95%), en hombres y mujeres no embarazadas que se tratan con azitromicina, doxiciclina, levofloxacina u ofloxacina, una prueba de curación no está indicada. Por el contrario, las indicaciones para la prueba de curación incluyen:

• Embarazo
• Síntomas persistentes
• Uso de un esquema con tasas de curación inferiores, como eritromicina y amoxicilina.

En estas situaciones, la prueba de curación debe realizarse posterior a tres semanas de haber completado el tratamiento. Esto es especialmente importante cuando se usan pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT), ya que pueden ser positivas en presencia de organismos muertos.

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El artículo Chlamydia trachomatis: Revisión de la ITS silente. apareció primero en Sapiens Medicus.

La sífilis es una infección causada por la bacteria Treponema pallidum. Si no se trata oportunamente, puede ocasionar complicaciones tardías importantes, incluyendo las cardiovasculares, gomosas y neurológicas. El tratamiento de la sífilis se basa en su clasificación por etapas: sífilis temprana (incluye sífilis primaria, secundaria y latente temprana); tardía (incluye la sífilis tardía latente, cardiovascular y gomosa); y neurosífilis (incluye enfermedad del sistema nervioso central y sífilis ocular en cualquier momento). Revisamos de manera breve lo que necesitas saber para mantenerte al día en tu práctica clínica.

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La mayoría de los nuevos casos de sífilis se adquieren mediante transmisión sexual. Las manifestaciones clínicas dependen de la etapa de la enfermedad. Los estudios realizados en la era pre-antibiótica permiten una comprensión relativamente completa de la historia natural de la sífilis no tratada. A fines del siglo XIX, un médico noruego describió la evolución de la infección en más de 1400 pacientes con sífilis primaria y secundaria.

Debido a que se consideraba que los tratamientos disponibles en ese momento eran altamente tóxicos y de poco beneficio, los pacientes no recibían ningún tratamiento. Se obtuvieron datos adicionales de un estudio de 382 adultos con sífilis sometidos a autopsias entre 1917 y 1941. Esta compilación proporcionó confirmación patológica de las manifestaciones tardías de la sífilis. Finalmente, el infame estudio de Tuskegee realizado entre 1932 y 1972 recopiló datos sobre 431 hombres negros cuya sífilis no fue tratada.

Epidemiología de la sífilis

T. pallidum, el organismo causante de la sífilis, se identificó por primera vez en 1905. Es una bacteria del orden Spirochaetales y es uno de varios treponemas estrechamente relacionados que causan enfermedades en el humano. T. pallidum mide aproximadamente 10 a 13 micras de largo, pero solo 0.15 micras de ancho, por lo que es demasiado delgado para ser visualizado por microscopía directa. Esta característica complica mucho el diagnóstico.

El organismo se puede ver con microscopía de campo oscuro, una técnica que emplea un condensador especial que arroja una luz oblicua. Cuando se le visualiza con este método, T. pallidum se describe como organismo delicado, en forma de sacacorchos, con espirales enrolladas. Exhibe un movimiento rotatorio característico con flexión y movimiento de ida y vuelta, características consideradas suficientemente particulares para ser diagnósticas.

Prevalencia e incidencia

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que a nivel mundial en 2012, hubo 18 millones de casos prevalentes de sífilis en adolescentes y adultos de 15 a 49 años, y 5.6 millones de casos nuevos. A partir del 2014, la mediana de casos fue de 17.2 por cada 100,000 mujeres y 17.7 casos por cada 100,000 hombres. La prevalencia más alta se reportó en la región del Pacífico Occidental (93 casos por c. 100,000 adultos), seguida por África (46.6 casos por c. 100,000 adultos) y las Américas (18 casos por c. 100,000 habitantes adultos).

Transmisión de T. pallidum

La transmisión de T. pallidum generalmente ocurre por contacto directo con una lesión infecciosa durante el sexo. Además, T. pallidum cruza fácilmente la placenta, lo que resulta en infección fetal. El contagio de sífilis a través de transfusión de sangre es muy raro debido a que todos los donantes son sometidos a pruebas de cribado y a que T. pallidum no puede sobrevivir más de 24 a 48 horas en condiciones de almacenamiento en bancos de sangre. La transmisión sexual requiere la exposición a lesiones abiertas con organismos presentes, características vistas con el chancro primario y con algunas de las manifestaciones de sífilis secundaria (condiloma plano). Dichas lesiones son muy infecciosas, con una eficacia de transmisión estimada de aproximadamente 30%.

Por el contrario, las lesiones cutáneas de la sífilis secundaria contienen pocos treponemas, y el riesgo de transmisión a través de la piel intacta es bajo. Los pacientes con sífilis latente temprana se consideran infecciosos. T. pallidum puede provocar infección dondequiera que ocurra la inoculación. Por tanto, el contacto con secreciones infectadas con casi cualquier tejido puede provocar una lesión de sífilis primaria en ese sitio, y la sífilis puede transmitirse besando o tocando a una persona que tenga lesiones activas en los labios, la cavidad oral, los senos o los genitales.

Por ejemplo, se ha identificado la transmisión de sífilis en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y que han referido que el sexo oral es su único factor de riesgo para la adquisición de la infección. La sífilis también se asocia con la transmisión y adquisición de otras infecciones de transmisión sexual (p.e. VIH). En un estudio sobre la incidencia del VIH en hombres con sífilis primaria y secundaria, 1 de cada 20 HSH fueron diagnosticados con VIH dentro del año posterior al diagnóstico de sífilis.

Fisiopatología

La comprensión de la fisiopatología de T. pallidum se ve obstaculizada por la incapacidad de cultivar a este organismo. Por tanto, el conocimiento sobre el crecimiento y metabolismo de esta bacteria son bastante limitados. Los datos obtenidos de modelos animales y voluntarios forman la mayor parte de la información disponible sobre este patógeno.

Infección local temprana

T. pallidum inicia la infección cuando ingresa al tejido subcutáneo a través de abrasiones microscópicas. A pesar de un tiempo de división lento de aproximadamente 30 horas, la espiroqueta evade las respuestas inmunitarias tempranas del huésped y establece la lesión ulcerativa inicial, el chancro duro. Durante el período de replicación local temprano, algunas bacterias establecen infección en los ganglios linfáticos regionales a los que drenan, con posterior diseminación.

T. pallidum provoca una respuesta inmune celular innata y adaptativa en la piel y sangre. La respuesta inmune del huésped comienza con la infiltración lesional de leucocitos polimorfonucleares, que pronto son reemplazados por linfocitos T. En un estudio de 23 pacientes con sífilis secundaria, se obtuvieron leucocitos a partir de lesiones sifilíticas y células mononucleares de sangre periférica. En comparación con la sangre periférica, los fluidos de las lesiones se enriquecieron con células T CD4 + y CD8 +, monocitos activados, macrófagos y células dendríticas. Muchas de estas células dendríticas también expresan correceptores del VIH (por ejemplo, CCR5 y DC-SIGN), lo que puede explicar el vínculo epidemiológico entre la sífilis y la transmisión del VIH. Después de la infección por T. pallidum, se generan también respuestas inmunes humorales.

Esto conduce al desarrollo de una variedad de anticuerpos que pueden detectarse relativamente temprano en la evolución de la sífilis. En algunos aspectos, la respuesta inmune a T. pallidum es paradójica. Por un lado, las diversas respuestas inmunes durante la infección temprana parecen ser eficaces, ya que coinciden con la resolución del chancro primario, incluso en ausencia de tratamiento. Sin embargo, a pesar de este control inmune aparente, se produce al mismo tiempo la diseminación de espiroquetas, lo que lleva a manifestaciones clínicas posteriores de sífilis secundaria o terciaria en pacientes no tratados.

Infección tardía

La inmunidad celular es importante para el control de la sífilis en la infección experimental y probablemente contribuya a la patogénesis de la sífilis tardía. El período de latencia prolongado, que es característico de la mayoría de los tipos de sífilis tardía, sugiere que los mecanismos inmunes pueden estar involucrados en una de dos formas. Por un lado, el deterioro de la inmunidad con el envejecimiento puede facilitar el recrudecimiento de un pequeño número de treponemas que han sobrevivido. Por el otro, un huésped hipersensible parcialmente inmune puede reaccionar a la presencia de treponemas, generando una respuesta inflamatoria crónica.

Las gomas, o sífilis benigna tardía que a menudo afectan la piel, las vísceras u otros tejidos (p.e. huesos, cerebro, vísceras abdominales), se caracterizan patológicamente por la presencia de granulomas, un hallazgo compatible con una reacción de hipersensibilidad celular. Los estudios experimentales, con sujetos humanos que fueron inoculados en piel con pequeños números de T. pallidum vivo, encontraron que las gomas se desarrollaron sólo en aquellos que tenían sífilis previa. Esto sugiere que el desarrollo de gomas requiere una respuesta inmune insuficiente para proteger, pero lo suficientemente importante como para causar daño tisular y la formación de granulomas en el huésped reinfectado.

La sífilis cardiovascular con afectación de la aorta ascendente y la válvula aórtica es una consecuencia de la vasculitis del vasa vasorum (“endarteritis obliterante”). La vasculitis de vasos pequeños es una manifestación común de etapas secundarias y tardías de la sífilis, como lo demuestra la presencia de linfocitos y células plasmáticas que se infiltran en los vasos sanguíneos y los tejidos perivasculares.

Clínica de la sífilis

Los pacientes con sífilis pueden presentar una amplia gama de síntomas según la etapa de la enfermedad. Otros tendrán evidencia serológica de sífilis basada en pruebas de laboratorio, pero no tendrán síntomas (es decir, sífilis latente). La sífilis generalmente se divide en etapas tempranas y tardías.

La sífilis temprana comprende a la sífilis primaria y la secundaria, que generalmente ocurre dentro de semanas o meses después de la infección inicial, así como sífilis latente temprana (infección asintomática que se adquirió en los 12 meses previos). Cuando los pacientes no reciben tratamiento durante las etapas iniciales de la sífilis, pueden progresar a una enfermedad latente tardía (que es asintomática) o desarrollar complicaciones importantes de la infección (sífilis terciaria).

Los eventos clínicos que ocurren como consecuencia de la sífilis tardía pueden aparecer en cualquier momento a lo largo de 30 años después de la infección primaria y pueden involucrar una amplia variedad de tejidos. Los pacientes pueden presentar manifestaciones del sistema nervioso central (neurosífilis) en cualquier momento durante el curso de la enfermedad.

Sífilis Primaria

Posterior a un periodo de incubación de 21 días se presenta la sífilis primaria mediante su lesión característica, el chancro duro, y con duración de dos a seis semanas. Esta lesión primaria aparece en el sitio de inoculación, ya sea en pene, vagina, boca o ano. Es sobreelevada, de 1 a 2 cms. de diámetro de consistencia cartilaginosa, no dolorosa, de fondo limpio, sin exudado y por lo general única. Se acompaña de adenopatías regionales, por lo general bilaterales en región inguinal y que, al igual que el chancro, son de consistencia gomosa, no dolorosas y no supuran.

El chancro representa la infección local inicial, pero la  sífilis se disemina rápidamente ocasionando la infección sistémica. Esta diseminación puede o no estar asociada con síntomas sistémicos concurrentes, pero es la base fisiopatológica de la sífilis secundaria y/o posterior, incluida la neurosífilis.

Sífilis Secundaria

Posterior a esta primera fase, le sigue un periodo asintomático de seis a ocho semanas. Es entonces cuando aparece la clínica de la sífilis secundaria en alrededor del 25% de los pacientes no tratados, con una duración de otras dos a seis semanas. Se caracteriza por fiebre, adenopatías, afectación sistémica (meningismo, artritis, hepatitis, neuritis, uveítis, nefropatía, gastritis hipertrófica), exantema maculoeritematoso con afectación de palmas y plantas, y leucoderma sifilítico que forma el “collarete de Venus”.

Además, se pueden observar lesiones mucosas, en particular linguales con depapilación en “pradera segada”, zonas de foliculitis con alopecia parcheada “en trasquilones” y la lesión característica de la sífilis secundaria, el condiloma plano. Esta última lesión es altamente infectiva y se localiza en zona de pliegues (submamario, inguinal, escroto, axilas), en forma de placas no exudativas ligeramente sobreelevadas.

Sífilis latente

Posterior a la sífilis secundaria se presenta un periodo de latencia, con una fase precoz (menos de un año) y una tardía (después del año). Durante la fase precoz se presentan cuadros similares a la sífilis secundaria. La sífilis latente se diagnostica ante la ausencia de síntomas , serología positiva y LCR normal. Si el LCR es patológico, aunque se cumplan los otros criterios, se determina como neurosífilis asintomática y se incluye en la sífilis terciaria.

Sífilis Terciaria

Esta etapa se presenta 20 a 30 años posterior a la infección primaria en hasta el 25 a 40% de los pacientes no tratados. La lesión cutánea característica es la goma, la cual es granulomatosa y única o múltiple y se puede localizar en cualquier órgano. A menudo se localiza en piel, mucosas o músculos. También es característica de la sífilis terciaria la vasculitis con necrosis de la media, con afectación típica de la aorta ascendente e insuficiencia valvular aórtica asociada.

Dentro de la sífilis terciaria ocurre la neurosífilis, la cual puede ser asintomática (serología positiva y LCR patológico en ausencia de síntomas) o presentarse como una meningitis subaguda o crónica y accidentes cerebrovasculares. Existen dos cuadros de neurosífilis con afectación del parénquima: el tabes dorsal y la parálisis progresiva. El tabes dorsal es un cuadro de desmielinización de las astas posteriores de la médula espinal ocasionando ataxia sensitiva, en especial de las extremidades inferiores. Con el tiempo da lugar a lesiones cutáneas y deformidad articular (de Charcot).

La parálisis progresiva ocurre con degeneración del SNC, cambios de ánimo, alteración de la personalidad y alucinaciones, hiperreflexia, déficit en la memoria y el cálculo, alteraciones del lenguaje y del sistema vegetativo. De igual manera, son características las pupilas de Argyll-Robertson, las cuales reaccionan a la acomodación pero no al estímulo luminosos, y se observan también en el tabes dorsal.

Estudios que serán de utilidad

Se puede realizar la visualización directa de Treponema pallidum mediante inmunofluorescencia directa o microscopia de campo oscuro. Las lesiones ideales para toma de muestra son las más infectivas, es decir, el chancro duro y el condiloma plano. Sin embargo, este estudio ya no se realiza en la práctica clínica, ya que existen métodos mucho más precisos, prácticos y específicos como las pruebas serológicas.

Las pruebas serológicas son de dos tipos, las reagínicas (VDRL y RPR) y las treponémicas (FTA-ABS y TPHA). Las reagínicas son altamente sensibles pero poco específicas, por lo que ayudan a descartar el diagnóstico de cribado; mientras que las treponémicas son altamente específicas y ayudan a confirmar el diagnóstico. En la muestra de LCR el método diagnóstico de elección es VDRL. Ésta última prueba reagínica es la que vas a realizar de manera inicial ante la sospecha de sífilis en tu paciente. Se considera positiva con títulos >1/8. Si VDRL es positiva, entonces solicitas FTA-ABS para confirmar el diagnóstico.

Posterior a la infección, las primeras pruebas en positivizarse son las treponémicas, las cuales permanecen positivas a pesar de tratamiento. Las pruebas reagínicas, por otro lado, tardan más en positivizarse, se pueden medir cuantitativamente, alcanzan cifras máximas en la sífilis secundaria y disminuyen si el tratamiento es efectivo. Por tanto, VDRL y RPR son útiles para monitorear la evolución y respuesta al tratamiento del paciente. De igual manera, se pueden utilizar para dar seguimiento en la neurosífilis, aunado al grado de pleocitosis del LCR. Esto último constituye el parámetro más sensible de respuesta al tratamiento.

Indicaciones para punción lumbar en sífilis

Deberás indicar punción lumbar para toma de muestra de LCR si hay presencia de síntomas sugerentes de afectación del SNC en tu paciente, así como cualquier otra manifestación de sífilis terciaria, sífilis latente tardía, pacientes con VIH (<350 CD4+/μl) y ante fracaso terapéutico con títulos serológicos >1/32 que no disminuyen posterior a 12-24 meses de tratamiento.

Tratamiento de la sífilis

El tratamiento depende evidentemente de la fase de la enfermedad en la que se encuentre el paciente. Sin embargo, en todas ellas la penicilina es de elección. La sífilis primaria, secundaria y de latencia precoz se tratan con penicilina G benzatínica IM. 2.4 millones de UI. en DU. Como alternativa puedes indicar penicilina G procaínica 600,000 UI IM. al día, durante 10 días; ceftriaxona 500 mg. IM. c. 24 hrs. durante 10 días; doxiciclina 100 mg. VO. c. 12 hrs. por 14 días; azitromicina 2 gr. VO. DU. o 500 mg. c. 24 hrs. por 10 días.

La sífilis latente tardía, es decir, más de un año de la infección secundaria, o de duración incierta, con LCR sin alteraciones sugerentes de neurosífilis, indica penicilina G benzatínica IM. 3 dosis de 2.4 millones de UI cada una por tres semanas consecutivas. Por último, la neurosífilis se trata con penicilina G acuosa IV. durante 10 a 14 días. En pacientes alérgicos a β-lactámicos, el tratamiento de elección es con doxiciclina, 14 días en sífilis temprana y 28 días en la tardía o de duración incierta; mientras que en embarazadas y la neurosífilis se debe intentar la desensibilización a las penicilinas.

Durante el tratamiento puede presentarse la reacción de Jarish-Herxheimer, secundaria a la liberación de endotoxinas por la lisis masiva de espiroquetas, altamente sensibles a la penicilina. Se presenta con fiebre, escalofríos, cefalea, mialgias y disautonomía. A menudo se autolimita, mientras que su tratamiento es sintomático mediante analgésicos y antiinflamatorios. Si se llegan a presentar alteraciones cardiovasculares o neurológicas se puede valorar el uso de esteroides.

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El artículo Sífilis: Revisión de una vieja conocida entre las ETS. apareció primero en Sapiens Medicus.

El carcinoma escamocelular es un tipo de cáncer de piel que se origina por una proliferación anormal de los queratinocitos en la epidermis y representa del 20-50% de los cánceres de piel. Revisamos de manera muy breve las claves del diagnóstico de este padecimiento.

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La mayoría de los carcinomas escamocelulares se erradican con éxito mediante escisión quirúrgica; sin embargo, un subconjunto posee características asociadas a una mayor probabilidad de recurrencia, metástasis y muerte.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo que predisponen al desarrollo del carcinoma escamocelular incluyen piel clara (tipos de piel Fitzpatrick I-III), edad, sexo masculino, exposición a la luz solar y otra radiación ultravioleta, inmunosupresión, virus del papiloma humano, condiciones crónicas de cicatrización, síndromes de cáncer familiar y medio ambiente, exposiciones ambientales como al arsénico. Los genes comúnmente mutados en pacientes con el carcinoma cutáneo de células escamosas incluye TP53, CDKN2A, ras y NOTCH1.

Fotoexposición en el carcinoma escamocelular

La exposición a la luz UVB produce un daño directo al ADN que induce mutaciones en los genes supresores tumorales, mientras que la exposición UVa induce estrés oxidativo y mutaciones a través de la generación de especies reactivas de oxígeno generando un nexo potencial entre la luz UV y la disminución de la inmunidad. Este tipo de radiación favorece el proceso de apoptosis, generando mutaciones del p53 que induce la formación de fotodímeros (ciclobutano pirimidina) aumentando las mutaciones de los protooncogenes de la familia ras; producen mutaciones del gen supresor tumoral PTCH.

Después de la exposición solar, se elevan la IL-4 e IL-10, disminuyendo la vigilancia antitumoral, factor que favorece el desarrollo de tumores. La duración y la cantidad de exposición a las radiaciones son elementos a tener en cuenta para valorar el riesgo. Si son intensas aunque sea por corto tiempo generan mayor riesgo de carcinoma escamocelular. En promedio 5 quemaduras solares antes de los 18 años aumentan la probabilidad en un 50% de cáncer cutáneo cuando se llega a la adultez

Presentación  clínica

Cuando el tumor se localiza en la epidermis o en los anexos por encima de la membrana basal, se denomina carcinoma escamocelular in situ; cuando pasa la dermis, tejidos subyacentes se denomina carcinoma escamocelular invasor. El carcinoma escamocelular se subdivide en distintos tipo dependiendo sus características clínicas, entre ellos encontramos las siguientes:

• Verrucoso: se presenta como lesiones exofíticas y de crecimiento lento, común en palmas y plantas, tiene riesgo bajo de metástasis.
• Ulcerativo es de crecimiento rápido y localmente invasivo, presenta bordes elevados con ulceración central, se caracteriza por tener comportamiento agresivo y suele metastatizar a ganglios linfáticos.
• Úlcera de Marjolin: proviene de lesiones con inflamación crónica (quemaduras, fístulas, osteomielitis) tiene un periodo de latencia de 32.5 años promedio y frecuentemente metastatizan a ganglios linfáticos.
• Subungueal se observa como cambios escamosos en el lecho ungueal, edema eritematoso y dolor localizado seguido de un nódulo que se ulcera.

Subtipos histopatológicos

Los carcinomas de células Mous que están bien diferenciados con bajo potencial metastásico incluyen el queratoacantoma, el carcinoma verrugoso, esto incluye tumores Buschke Lowenstein (genitales e ingle) y epitelioma cuniculatum, que se encuentra en la superficie plantar del pie. Los  subtipos de carcinoma de células escamosas con mal pronóstico incluyen el carcinoma de células escamosas desmoplásico, el carcinoma de células escamosas adenoescamoso cutáneo y el carcinoma de células escamosas cutáneo asociado a procesos de cicatrización.

Dermatoscopia

Patrones vasculares: pequeños vasos con puntos y vasos glomerulares. El cSCC pigmentado in situ también puede tener pequeños glóbulos marrones y una pigmentación homogénea de colon marrón grisácea, El cSCC incisivo tiene a tener vasos en bucle y serpentina.

Estadificación del carcinoma escamocelular

Los factores de alto riesgo incluyen:> 2 mm de grosor, nivel de Clark ≥ IV, invasión perineural, pabellón auricular como sitio primario, labio  (bermellón) en el sitio primario, no diferenciación.

Invasión profunda definida como invasión más allá de la grasa subcutánea o> 6 mm (desde la capa granular de la epidermis normal adyacente a la base del tumor), invasión perineural para la clasificación T3 definida como células tumorales dentro de la envoltura nerviosa de un nervio que se encuentra más profundo que la dermis o que mide 0,1 mm o más en calibre o que presentan implicación clínica o radiográfica de nervios con nombre sin invasión o trasgresión de la base del cráneo.

Los factores de alto riesgo BWH incluyen el diámetro tumoral ≥ 2 cm, pobremente diferenciado histología, invasión perineural ≥ 0,1 mm, o invasión tumoral más allá de la grasa.

Factores asociados con la recurrencia local

Los factores de riesgo predisponen a un individuo a una mayor tasa de recurrencia local y metástasis. El diámetro tumoral >2 cm es el factor de riesgo con mayor asociación a mal pronóstico. La afectación perineural (>0.1mm calibre) se asocia con metástasis ganglionares y mayor riesgo de mortalidad.

El sistema de estadificación más reciente del AJCC, publicado en octubre 2016, utiliza un diámetro tumoral de 3 cms como el factor distintivo entre los tumores T1 y T2. Las características en estadificación AJCC que resultan en eclipsamiento  a T3 incluyen un diámetro tumoral de 4 cms, erosión ósea menor, invasión de nervios de 0.1mm de calibre o subcutáneo, o invasión profunda (6 mm o más allá de la grasa subcutánea)

T4 está reservado para la afectación ósea o la invasión de la base del cráneo. Un sistema de estadificación alternativo, el sistema de estadificación del Hospital Brigham and Women (BWH), T2b de alto riesgo que requiere la presencia de factores de riesgo. El sistema de estadificación nodal N1S3, introducido en 2010, especifica que el diámetro de los focos metastásicos  en los ganglios linfáticos y el número de ganglios afectados desempeñan un papel importante en el resultado clínico.

Tratamiento

El carcinoma escamocelular puede tratarse de diversas formas dependiente del riesgo de recurrencia y factores de riesgo. La frecuencia de recurrencia, la preservación de la función, las expectativas del paciente y los posibles efectos adversos se deben considerar en el plan de tratamiento. La extirpación quirúrgica con márgenes de 4 mm se recomienda para tumores primarios de bajo riesgo.

La crioterapia, electrofulguración o curetaje están indicados en lesiones pequeñas (<1cm), enfermedad de Bowen y aquellas limitadas a regiones como labios, párpados y oídos en localizaciones no terminales de alopecia. Se recomienda la cirugía micrográfica de Mohs, aunque también se puede considerar la escisión estándar junto con la atención al control de los márgenes. El informe de patología debe incluir subtipo histológico, invasión más allá de la dermis reticular y afectación perineural. En todos los casos es necesario determinar la extensión hacia ganglios linfáticos

En aquellos con ganglios palpables o biopsia por aguja fina positiva deberá llevarse a cabo linfadenectomía regional con radioterapia adyuvante debido a que aproximadamente un 5% de los pacientes con carcinoma epidermoide desarrollarán metástasis principalmente a ganglios linfáticos regionales.

Tratamiento no quirúrgico

Si la terapia quirúrgica no es factible, otras opciones de tratamiento para CCb de bajo riesgo incluyen crioterapia 5-fluorouracilo tópico, imiquimod tópico, terapia fotodinámica o radioterapia; sin embargo, las tasas de curación para estas modalidades pueden ser más bajas  que con el tratamiento quirúrgico.

El manejo farmacológico tópico está indicado exclusivamente en queratosis actínicas o enfermedad de Bowen. La crioterapia, electrofulguración o curetaje están indicados en lesiones pequeñas (<1cm), enfermedad de Bowen y aquellas limitadas a regiones como labios, párpados y oídos.

Pronóstico

Los individuos con CEC primarios resecados tienen una supervivencia a cinco años superior al 90%; alrededor de 75% de las recurrencias se presentan en los primeros 2 años y el 95% en los primeros cinco. El el carcinoma escamocelular la supervivencia a 5 años disminuye drásticamente al 25% en los sujetos con enfermedad metastásica.

Se consideran indicadores de alta recurrencia lesiones con bordes poco definidos, recurrentes, crecimiento rápido, invasión perineural, poca diferenciación células e inmunosupresión.

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El artículo Carcinoma escamocelular: Diagnóstico en la consulta. apareció primero en Sapiens Medicus.

En esta ocasión revisamos de manera breve y concisa las principales enfermedades de transmisión sexual relevantes para la práctica médica, con énfasis en su diagnóstico y tratamiento. A continuación, selecciona las que desees revisar. Incluimos los enlaces a los grandes temas, mientras que podrás revisar chancroide, herpes simple genital, molusco contagioso y condiloma acuminado dentro de esta publicación.

Actualízate sobre este tema en 27 minutos.

La infección por el virus del papiloma humano se aborda como condiloma acuminado en esta publicación, mientras que las cepas relacionadas con el cáncer cérvicouterino se abordarán dentro de dicho tema.

• Gonorrea
• Chlamydia trachomatis
• Sífilis
• Chancro blando
• Herpes simple genital
• Condiloma acuminado
• Molusco contagioso
• VIH y SIDA (Próxima actualización)

Chancro blando o chancroide

El chancroide es causado por H. ducreyi, una bacteria pequeña, gramnegativa que requiere un medio enriquecido que contiene hemina y generalmente suero para un cultivo exitoso. Las muestras deben entregarse rápidamente al laboratorio e incubarse a una temperatura de entre 33º y 35ºC con humedad elevada y enriquecimiento con CO₂. Después de 48 a 72 horas aparecen colonias pequeñas y heterogéneas en el medio de cultivo. Cuando se examinan mediante tinción de Gram, los organismos a menudo se agrupan en hebras largas y paralelas, produciendo una apariencia de “vías de tren”. Esta morfología puede verse ocasionalmente en frotis teñidos con Gram de muestras clínicas, pero no es un hallazgo clínico consistente o confiable.

Etiopatogenia

La patogénesis del chancroide no se comprende por completo. En la gran mayoría de los casos, se cree que los organismos ingresan a los tejidos a través de microabrasiones en la piel que se producen durante las relaciones sexuales, ya que H. ducreyi no suele infectar la piel intacta. H. ducreyi es una bacteria altamente infecciosa. La probabilidad de que la inoculación conduzca a la formación de pápulas parece estar influenciada principalmente por el tamaño del inoculo y los factores dependientes del huésped.

El inicio de la infección requiere la unión de bacterias a células susceptibles, un proceso que parece implicar la interacción de un mediador de proteínas (probablemente pili) y lipooligosacáridos con fibronectina contenida en la matriz extracelular. La adherencia bacteriana a las células se produce a través de la elaboración de una proteína de choque térmico (GroEL). Una citotoxina secretada por H. ducreyi puede desempeñar un papel importante en la lesión de las células epiteliales y el posterior desarrollo de la úlcera.

Epidemiología

Aunque los datos epidemiológicos definitivos no están generalmente disponibles, el chancroide se ha considerado una de las principales causas de enfermedad ulcerosa genital en el África subsahariana y en muchas partes del sudeste de Asia y América Latina. Sin embargo, la prevalencia del chancro blando ha disminuido drásticamente en algunos países, incluidos Tailandia, Kenia, Uganda, Namibia, Botswana y Tanzania. Una posible explicación para esta observación es el uso generalizado de las guías de la Organización Mundial de la Salud para el tratamiento de infecciones de transmisión sexual, donde los algoritmos de tratamiento se basan en la identificación de grupos consistentes de síntomas y signos fácilmente reconocibles.

Así se presenta tu paciente

Úlceras genitales

El período de incubación del chancro blando suele ser de 4 a 10 días. La infección por H. ducreyi conduce a una pápula eritematosa que evoluciona rápidamente a pústula y que a su vez se erosiona y forma una úlcera. Las personas infectadas comúnmente tienen más de una úlcera, y las lesiones casi siempre se limitan al área genital y los nódulos linfáticos a los que drenan.

A la presentación, la úlcera del chancroide típica es de aproximadamente 1 a 2 cm de diámetro, pero el tamaño es variable y puede haber más de una úlcera presente, especialmente en pacientes infectados por VIH. La úlcera es dolorosa y tiene una base eritematosa; los bordes están claramente demarcados y en ocasiones socavados. La base de la úlcera generalmente está cubierta con un exudado purulento gris o amarillo y sangra cuando se raspa.

Los sitios más comunes de lesión en el chancroide son aquellos que típicamente están sujetos a fricción durante el sexo. En los hombres, la mayoría de las lesiones involucran el prepucio o el glande. En las mujeres, los labios mayores, el introito vaginal y las áreas perianales son los más comúnmente afectados. Algunos casos de chancroide pueden no ser diagnosticados, especialmente en mujeres asintomáticas con lesiones vaginales o cervicales.

Linfadenopatía

La linfadenitis inguinal está presente en aproximadamente la mitad de los hombres infectados y es algo menos frecuente en las mujeres. Los nódulos involucrados pueden experimentar licuefacción y presentarse como bubones fluctuantes. La mayoría de los bubones aparecen una o dos semanas después de la aparición de la úlcera primaria y, a menudo, son bastante dolorosos. Los bubones no tratados pueden romperse espontáneamente y descargar pus franca.

Estudios de utilidad

Tanto el cultivo como la PCR están disponibles para identificar a H. ducreyi. Sin embargo, estas pruebas no pueden proporcionar resultados rápidos y no siempre están disponibles. Por tanto, en la mayoría de los casos, no se pueden basar las decisiones de tratamiento en los resultados de las pruebas microbiológicas, por lo que se administra tratamiento empírico.

Tratamiento del Chancroide

El tratamiento empírico es razonable si las manifestaciones clínicas y la epidemiología son fuertemente sugestivas del diagnóstico, especialmente para pacientes en quienes es poco probable que hagan un seguimiento después de su evaluación inicial. Si se indica tratamiento empírico para el chancroide, es recomendable administrar también tratamiento empírico para el virus del herpes simple (HSV) y la sífilis. En la mayoría de los pacientes, el VHS y la sífilis son causas más probables de enfermedad ulcerosa genital. Además, hay datos que describen la coinfección con H. ducreyi y T. pallidum.

La duración de la infectividad después del inicio del tratamiento es incierta. Por tanto, los pacientes con chancroide deben abstenerse de tener relaciones sexuales hasta que la úlcera se haya curado, y el uso del condón debe ser enfatizado. El tratamiento de elección es una dosis única con azitromicina (1 gramo por vía oral) o ceftriaxona (250 mg por vía intramuscular) observada directamente.

Tratamiento de los bubones

La linfadenitis fluctuante debe drenarse, generalmente por aspiración con aguja. Si el área no es claramente fluctuante, es razonable iniciar el tratamiento médico, observar y drenar el nódulo si se desarrolla fluctuación. El drenaje puede realizarse mediante aspiración con aguja, o mediante incisión y drenaje.

Herpes simple genital

El herpes simple genital es una infección viral de transmisión sexual común presente en todo el mundo. La mayoría de estas infecciones genitales son causadas por el virus del herpes simple-2 (VHS-2); sin embargo, el virus del herpes simple-1 (VHS-1) también produce enfermedad clínicamente similar. El tratamiento antiviral puede acortar la duración de los síntomas y los signos en la infección primaria que, cuando no se trata, puede asociarse a morbilidad importante. Se estima que la mayoría de los casos de herpes simple genital son transmitidos por personas que no saben que tienen la infección o que están asintomáticas cuando se produce el contagio.

La infección por el virus del herpes simple genital (VHS) puede ser primaria, no primaria y recurrente. La infección primaria se refiere a la infección en un paciente sin anticuerpos preexistentes al HSV-1 o al HSV-2. La infección no primaria se refiere a la infección por HSV-1 genital en un paciente con anticuerpos preexistentes de HSV-2 o la infección por HSV-2 genital en un paciente con anticuerpos preexistentes de HSV-1.

La infección recurrente se refiere a la reactivación del VHS genital en la que el tipo de VHS identificado en la lesión es del mismo tipo que los anticuerpos en el suero. Cada uno de estos tipos de infección puede ser sintomático o asintomático (también llamado subclínico). La infección asintomática se detectará solo si el paciente se analiza mediante cultivo o reacción en cadena de polimerasa (PCR).

Presentación Clínica

Las manifestaciones clínicas del virus del herpes simple genital (VHS) varían ampliamente dependiendo de si la infección es primaria, no primaria o recurrente.

Infección primaria

Las manifestaciones clínicas de la infección genital primaria por HSV son muy variables. La presentación inicial puede ser grave con úlceras genitales dolorosas, disuria, fiebre, linfadenopatía local inguinal dolorosa y cefalea. En otros pacientes, sin embargo, la infección es leve, subclínica o completamente asintomática. No hay diferencias claras en la presentación clínica con base en el virus infectante (es decir, HSV-1 vs. HSV-2). Los síntomas tienden a ser más severos en las mujeres que en los hombres. Otros síntomas y signos en estas primoinfecciones incluyen:

• Síntomas sistémicos: fiebre, cefalea, malestar general y mialgias (67%)
• Dolor local y prurito (98%)
• Disuria (63%)
• Linfadenopatía (80%)

Es importante diferenciar la disuria de la retención urinaria aguda, que puede ocurrir durante la infección primaria grave por HSV. La disuria puede ocasionar que el paciente se niegue a orinar debido al paso de la orina ácida en vesículas abiertas e inflamadas; esto se puede manejar con baños de asiento. Sin embargo, la retención urinaria aguda con pérdida de la sensibilidad sacra, puede ocurrir secundaria a una radiculomielitis lumbosacra debida a infección primaria grave por HSV. Esta complicación es transitoria, pero generalmente requiere sondaje hasta la mejoría clínica.

Infección no primaria

La infección no primaria se asocia con menos lesiones y menos síntomas sistémicos que la infección primaria, presumiblemente porque los anticuerpos contra un tipo de VHS confieren cierta protección contra el otro. En un estudio, la infección previa por VHS-1 aumentó tres veces la probabilidad de infección asintomática.

Infección recurrente

La infección recurrente por el HSV genital es común, pero generalmente no es tan grave como las primarias o no primarias. La duración media de las lesiones generalmente es más corta en las recurrencias que en la infección primaria (10 versus 19 días) y la duración de la viremia suele ser de dos a cinco días. En un estudio que incluyó un subconjunto de 362 pacientes con infección recurrente, las lesiones se describieron como pequeñas lesiones vesiculares o ulcerativas unilaterales. Las lesiones vaginales atípicas incluyen fisuras o irritación vulvar.

Los síntomas sistémicos son infrecuentes y aproximadamente el 25% de los episodios recurrentes son completamente asintomáticos. Hasta el 50% de los pacientes con recurrencias sintomáticas tienen síntomas prodrómicos antes de la erupción, como un leve hormigueo local o dolores punzantes en las nalgas, las piernas y las caderas. Los factores que contribuyen a la disminución de las recidivas incluyen la infección por HSV-1 en comparación con HSV-2 y la duración y gravedad de la infección primaria. El tratamiento con aciclovir no influye en las tasas de recurrencia.

Estudios que serán de utilidad

El diagnóstico clínico de herpes genital debe confirmarse con pruebas de laboratorio. La presentación clásica con múltiples vesículas sobre una base eritematosa a menudo está ausente en muchos pacientes. Por tanto, es importante confirmar el diagnóstico de infección por el virus del herpes simple (VHS) con cualquiera de las siguientes técnicas: cultivo viral, reacción en cadena de la polimerasa (PCR), anticuerpos de fluorescencia directa o pruebas serológicas específicas. La elección de la prueba varía con la presentación clínica. El cultivo celular y PCR son las pruebas de elección para un paciente que presenta lesiones activas, aunque la PCR tiene mayor sensibilidad y especificidad.

Mientras que el cultivo viral ha seguido siendo el método de diagnóstico estándar para aislar el VHS, los ensayos de PCR del VHS han surgido como un método más sensible para confirmar la infección por VHS en muestras clínicas obtenidas de úlceras genitales y sitios mucocutáneos; la PCR es la prueba de elección del líquido cefalorraquídeo. La PCR es particularmente útil para la detección de la diseminación asintomática del HSV.

Tratamiento del Herpes simple genital

La infección primaria por herpes simple genital puede causar una enfermedad clínica prolongada con ulceraciones genitales graves. Por tanto, todos los pacientes con un probable episodio primario de HSV deben ser tratados con antivirales. El inicio de la terapia antiviral oral dentro de las 72 horas de la aparición de la lesión puede disminuir la duración y la gravedad de la enfermedad por días o semanas. Además, puede disminuir el riesgo de infección primaria complicada (p.e. meningitis o radiculitis sacra).

Todos los fármacos disponibles (es decir, aciclovir, famciclovir y valaciclovir) son eficaces en el tratamiento de la infección genital primaria por herpes simple genital. La frecuencia de la dosis varía de un fármaco a otro.  La vía oral generalmente es adecuada, excepto en casos de infección complicada. 

Infección complicada

Puede requerirse tratamiento parenteral en pacientes con infecciones primarias por herpes simple genital acompañadas de manifestaciones clínicas graves, como p.e.:

• Afectación del sistema nervioso central, como meningitis aséptica, encefalitis o mielitis transversa
• Hepatitis o neumonitis
• Infección diseminada

La dosis de aciclovir intravenoso y la duración específica del tratamiento no están bien delineados debido a la falta de ensayos clínicos; el tratamiento se debe individualizar al entorno clínico específico. En pacientes con infección por HSV complicada, la CDC recomienda aciclovir por vía intravenosa, de 5 a 10 mg/kg. cada ocho horas durante dos a siete días o más, hasta que se documente la mejoría clínica, seguido de la transición a tratamiento antiviral oral para completar al menos 10 días. Los pacientes inmunocomprometidos pueden tener un cuadro más grave y prolongado y pueden requerir un tratamiento más largo.

Tratamiento adyuvante para el VHS primario

Algunos pacientes con un episodio primario de herpes simple genital experimentan dolor local moderado a intenso en genitales o sacro. Se puede requerir de analgésicos en episodios primarios graves con múltiples lesiones dolorosas. Los baños de asiento a menudo son útiles para mujeres con disuria grave secundaria a múltiples ulceraciones.

Una mujer con disuria en un cuadro de infección por VHS puede haber desarrollado retención urinaria secundaria a la afectación de la raíz del nervio sacro. En esta situación clínica, puede requerirse de sondaje vesical intermitente o permanente, por lo general durante varios días, pero en ocasiones se extiende más allá de una semana. La administración de analgésicos antes de la inserción de la sonda ayuda a disminuir la incomodidad asociada con el procedimiento.

Inicio del tratamiento

El inicio precoz del tratamiento es importante para obtener un beneficio clínico máximo. El inicio del medicamento se recomienda dentro de las primeras 72 horas de la aparición de los síntomas clínicos; sin embargo, si un paciente se presenta después de este período de tiempo con nuevas lesiones y dolor importante, se debe ofrecer tratamiento antiviral.

Condiloma acuminado

La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es la enfermedad de transmisión sexual más común en el mundo y es una causa común de infección cutánea y de la mucosa. El condiloma acuminado, también conocido como verruga genital, es una manifestación de la infección por VPH que ocurre en un subconjunto de personas con infección anogenital. El condiloma acuminado generalmente se manifiesta como pápulas blandas o placas en los genitales externos, la piel perianal, el periné o la ingle. Los tipos 6 y 11 del VPH son los responsables de la mayoría de estas lesiones.

El VPH es un grupo de virus de ADN bicatenario no encapsulados pertenecientes a la familia Papillomaviridae. Se han identificado más de 200 tipos de VPH, más de 40 de los cuales se pueden transmitir a través del contacto sexual e infectar los genitales y ano. Los VPH se dividen en tipos de bajo riesgo y alto riesgo según el riesgo asociado de desarrollar cáncer. Los serotipos de bajo riesgo VPH 6 y 11 se detectan en alrededor del 90% de las verrugas genitales o anales, aunque es común la coinfección con otros serotipos de VPH de bajo o alto riesgo.

El virus se transmite a través del contacto con la piel o la mucosa infectadas. Invade las células de la capa basal epidérmica a través de microabrasiones. La infección por VPH anogenital casi siempre se adquiere por contacto sexual. Las verrugas no son necesarias para la transmisión, pero son altamente infecciosas debido a su alta carga viral.
Una vez adquirida, la infección por VPH puede ingresar a una fase latente sin signos o síntomas. En pacientes que desarrollan condiloma acuminado, el período de incubación habitual es de tres semanas a ocho meses. El riesgo de desarrollar condiloma acuminado después de la infección por HPV-6 u HPV-11 parece ser alto.

Factores de Riesgo

La actividad sexual es el principal factor de riesgo para la infección anogenital del virus del papiloma humano (VPH). La inmunosupresión está asociada con el desarrollo de condiloma acuminado más grande y más resistente al tratamiento, tasas más altas de recidiva y transformación maligna de las verrugas anogenitales. Por ejemplo, el condiloma acuminado en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que reciben terapia inmunosupresora o con diabetes, puede ser difícil de tratar.

Se han reportado verrugas anogenitales extensas en pacientes con infección por el virus linfotrópico-T humano tipo I (HTLV-I) y en asociación con el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria. Fumar se ha asociado a un mayor riesgo de condiloma acuminado. El riesgo puede incrementarse a medida que aumenta el número de cigarrillos fumados por día y el número de años-paquete. La circuncisión masculina puede reducir el riesgo de infección por VPH.

Presentación Clínica

Las verrugas anogenitales externas se encuentran típicamente en la vulva, el pene, la ingle, el perineo, la piel perianal y/o la piel suprapúbica. Las verrugas pueden ser simples o múltiples, planas, en forma de cúpula, con forma de coliflor, filiformes, en forma de hongo, pedunculadas, cerebriformes, similares a placas, lisas (especialmente en el cuerpo del pene), verrugosas o lobuladas. El color varía, pudiendo ser blancas, de color de la piel, eritematosas (rosadas o rojas), violáceas, marrones o hiperpigmentadas.

Las verrugas anogenitales generalmente son suaves a la palpación y pueden oscilar entre 1 mm. y más de varios centímetros de diámetro. Las verrugas son típicamente asintomáticas pero pueden ser pruriginosas. Puede haber involucramiento del cérvix o la uretra. El condiloma acuminado también puede desarrollarse en el canal anal, típicamente se manifiesta como pequeñas pápulas planas o en forma de globo, generalmente distal a la línea dentada. 

La condilomatosis extensa puede causar una marcada desfiguración del área anogenital y puede interferir con la defecación. Las verrugas uretrales pueden provocar hemorragia uretral (incluido sangrado durante el coito) y, en casos excepcionales, obstrucción urinaria. Los efectos psicológicos del condiloma acuminado no deben desatenderse. Los pacientes menudo experimentan estigmatización, ansiedad, depresión, angustia y culpa, así como también preocupaciones sobre la fertilidad futura y el riesgo de cáncer. El impacto emocional en las parejas sexuales también es importante y puede llevar al conflicto y el término de la relación.

Evolución Clínica

Después de la aparición inicial, las verrugas anogenitales pueden aumentar en número y tamaño o experimentar un retroceso espontáneo. Se estima que aproximadamente un tercio de las verrugas anogenitales remiten sin tratamiento dentro de un periodo de cuatro meses. La infección por el virus del papiloma humano (VPH) puede persistir a pesar de la resolución de las verrugas visibles y puede dar lugar a la recurrencia de la verruga. Las tasas de  dicha recurrencia no están bien definidas. La irritación mecánica, las heridas, la inmunosupresión, la inflamación y otros factores extracelulares afectan el número de copias virales en las células infectadas de forma latente y pueden predisponer a la reaparición.

Exploración física

En la mayoría de los casos, los médicos familiarizados con las manifestaciones clínicas del condiloma acuminado pueden diagnosticarlo basándose en la exploración física. La evaluación con una luz brillante es de utilidad. Los hallazgos que sugieren condiloma acuminado son pápulas blandas o papilares únicas o múltiples, o placas limitadas al área anogenital. Algunas características que pueden sugerir otros trastornos incluyen pápulas umbilicadas (molusco contagioso), tapones queratósicos e hiperpigmentación (queratosis seborreica), color amarillento (manchas de Fordyce), color violáceo (liquen plano), pápulas puntiformes (liquen nítido), superficie húmeda (condilomas planos de la sífilis secundaria) y ulceración (otra infección o malignidad).

Los pacientes pueden tener infección simultánea del área genital y la piel perianal. Po tanto, se deben examinar todas las áreas predispuestas al condiloma acuminado (vulva, pene, periné, piel perianal, monte de Venus y pliegues crurales). Cabe destacar que el prepucio no circuncidado o el vello púbico pueden oscurecer las verrugas, lo que justifica una exploración cuidadosa. La exploración física también debe incluir una evaluación de otros signos clínicos que puedan sugerir enfermedades de transmisión sexual coexistentes, como ulceraciones, adenopatía, vesículas o secreción.

Biopsia

Si hay incertidumbre sobre el diagnóstico, se debe realizar una biopsia. Por lo general, es suficiente realizar un procedimiento de afeitado para eliminar una posible verruga o tomar una muestra de una gran verruga sospechosa. Además, una biopsia para confirmar el diagnóstico y descartar malignidad es beneficiosa en el condiloma acuminado que parece ser refractario a tratamiento, especialmente en pacientes inmunosuprimidos. Otras indicaciones para la biopsia incluyen características atípicas (p.e. induración, fijación a estructuras subyacentes, hemorragia, pigmentación atípica o ulceración).

Tratamiento en Hombres

Se le debe ofrecer tratamiento a todos los pacientes. Si bien, las verrugas anogenitales pueden resolverse espontáneamente, también pueden diseminarse o agrandarse, lo que dificulta el tratamiento. Por tanto, no se recomienda postergar el tratamiento. Dada la incertidumbre con respecto a la resolución y los efectos psicosociales y físicos negativos de las verrugas anogenitales (por ejemplo, prurito, dolor, hemorragia, interferencia con la micción, la defecación y la función sexual), la mayoría de los pacientes desean tratamiento.

Las opciones de tratamiento para el condiloma acuminado externo incluyen medicamentos tópicos aplicados por el paciente y tratamientos administrados por el médico. Los tratamientos de primera línea aplicados por el paciente incluyen:

• Imiquimod en crema al 5% o 3.75%.
• Podofilotoxina al 0.5% en gel o solución.
• Sinecatequinas en ungüento al 10 o 15%.
  

Los tratamientos de primera línea administrados por un médico incluyen:

• Crioterapia
• Ácido tricloroacético (TCA)
• Extirpación quirúrgica (escisión, electrocirugía o láser)

Los mecanismos de acción de estas intervenciones incluyen propiedades antiproliferativas (podofilotoxina), efectos inmunomoduladores (imiquimod y sinecatequinas), y efectos ablativos/destructivos (crioterapia, ácido tricloroacético, escisión quirúrgica, electrocirugía y láser).

Tratamiento en Mujeres

Existen dos grandes categorías de tratamiento médico: las que destruyen directamente el tejido de la verruga (terapias cito-destructivas) y las que funcionan a través del sistema inmunitario del paciente para eliminar la verruga (terapias inmunológicas). Algunos de estos métodos solo se pueden aplicar en el consultorio, mientras que otros pueden ser administrados por el paciente en el hogar. Todos los tratamientos médicos son de mayor utilidad para pacientes con enfermedad delimitada (p.e. ≤5 verrugas pequeñas). Algunos puntos clave con respecto al tratamiento médico son:

• La podofilotoxina (podofilox), el imiquimod, las sinecatequinas y el interferón tópico se pueden autoadministrar.
• Las verrugas vaginales solo se pueden tratar con ácido tricloroacético (TCA), ácido bicloroacético (BCA) e interferones.
• El TCA no tiene absorción sistémica ni efectos sobre el feto conocidos; por tanto, es el tratamiento de elección en mujeres embarazadas.
  

En general, si el paciente no ha respondido al tratamiento inicial después de 3 semanas o si la eliminación completa no ha ocurrido entre 6 y 12 semanas, es apropiado cambiar a un tratamiento alternativo. Otro enfoque que comienza a aparecer en la literatura implica la administración tópica de bacilo de Calmette-Guerin (BCG). Se ha utilizado principalmente para el tratamiento de las verrugas perianales en hombres y requiere de más estudios que lo avalen. Las vacunas contra el VPH son eficaces en la prevención primaria de la infección.

Tratamiento quirúrgico

Las opciones de manejo quirúrgico consisten en procedimientos ablativos y excisionales. Se realizan con frecuencia, especialmente en pacientes con enfermedad extensa o multifocal, utilizando modalidades tanto ablativas como excisionales. La elección del método dependerá de la disponibilidad del equipo y de la experiencia y preferencias personales del cirujano. Independientemente del método elegido, el cirujano debe mantener el control de la profundidad durante la destrucción del tejido ya que la destrucción profunda de las lesiones vaginales teóricamente podría conducir a la formación de fístulas.

Una ventaja del tratamiento quirúrgico es que se necesitan menos visitas en comparación con el médico, aunque a veces son necesarios procedimientos repetidos, especialmente con crioterapia. Una desventaja de las terapias ablativas es que la hipopigmentación o hiperpigmentación persistente es frecuente. Una desventaja de todas las terapias quirúrgicas (ablativas o excisionales) es que generalmente requieren anestesia y a menudo deben realizarse en un quirófano; sin embargo, las lesiones pequeñas se pueden extirpar en el consultorio con sedación e infiltración local (p. ej., lidocaína al 1% con o sin epinefrina). Por último, el tratamiento quirúrgico puede provocar cicatrices, especialmente cuando se destruye la capa subdérmica.

Molusco contagioso

El molusco contagioso es un poxvirus que causa una infección crónica localizada, que consiste en pápulas de color carne en forma de cúpula en la piel de un individuo infectado. Este patógeno es un miembro de la familia de los poxvirus, pero pertenece a un género diferente al de los ortopoxvirus (variola virus, vaccinia y virus de la viruela símica). El molusco contagioso causa una infección localizada crónica con pequeñas pápulas en la piel de un individuo infectado, en contraste con la enfermedad aguda y a veces fatal, inducida por la viruela. Al igual que el virus que causa la viruela, el único huésped conocido para el molusco es el humano.

La replicación del molusco contagioso ocurre en el citoplasma de las células y contiene muchos genes únicos que codifican proteínas responsables de nuevos mecanismos de defensa contra el huésped; estos se encargan de inhibir las respuestas inflamatorias e inmunes del huésped a la infección. La infección por molluscum contagiosum ha sido reportada en todo el mundo. Aunque se han identificado cuatro genotipos distintos, el genotipo 1 predomina y representa el 90% de los casos.

El número de casos en adultos ha variado con el tiempo. En la década de 1980, el número de casos de molusco contagioso aumentó, aparentemente como resultado de la epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA); sin embargo, desde la introducción de la potente terapia antirretroviral, el número de casos de molusco contagioso en pacientes con SIDA ha disminuido sustancialmente.

Factores de Riesgo

El molusco contagioso es una enfermedad común de la infancia. La enfermedad también ocurre en adolescentes y adultos sanos, a menudo como una enfermedad de transmisión sexual o en relación con la participación en deportes de contacto. El molusco contagioso también se asocia con inmunosupresión. Puede ocurrir en el contexto de la inmunodeficiencia celular subyacente, como ocurre en las inmunodeficiencias hereditarias, durante la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o después del tratamiento con fármacos inmunosupresores.

Aunque se ha propuesto que la dermatitis atópica es un factor de riesgo para el molusco contagioso, los datos entran en conflicto con la relación entre estas enfermedades. Los estudios que informan tasas de prevalencia de dermatitis atópica de entre 18 y 45% entre los pacientes con molusco contagioso, sugieren tasas de riesgo mayores que la prevalencia estimada de dermatitis atópica en la población pediátrica general (10 a 20%). Se teoriza que la supresión relativa de la respuesta de las células T helper de tipo 1 en las lesiones cutáneas agudas de la dermatitis atópica, podría contribuir a una predisposición para el molusco contagioso en la población con dermatitis atópica.

En contraste con la afirmación de que la dermatitis atópica es un factor de riesgo para esta infección, un estudio de guardería de más de 1100 niños en Japón no logró encontrar un aumento estadísticamente significativo en el molusco contagioso entre los niños que tenían antecedentes de dermatitis atópica, en comparación con los niños sin la enfermedad. Por tanto, la relación entre la dermatitis atópica y el molusco contagioso sigue siendo incierta.

Transmisión

Como muchos virus en la familia de los poxvirus, el molusco contagioso se contagia por el contacto directo piel con piel y, por tanto, puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo. El virus puede transmitirse por autoinoculación rascándose o tocando una lesión. Por ejemplo, si las lesiones se desarrollan en la cara, el afeitado puede diseminar el virus. El único huésped conocido del molusco contagioso es el ser humano.

La infección también se puede propagar a través de fomites en esponjas de baño o toallas o a través del contacto con la piel durante la participación en deportes de contacto. También se ha informado de una asociación de molusco contagioso con el uso de albercas. Cuando se produce en la región genital en personas sexualmente activas, el molusco contagioso se clasifica como una enfermedad de transmisión sexual.

En contraste, la autoinoculación, más que el contacto sexual, es responsable de la mayoría de las lesiones anogenitales en los niños. Las estimaciones para el período de incubación del virus varían de una semana a seis meses, pero normalmente se caracterizan por tener entre dos y seis semanas.

Presentación Clínica

El molusco contagioso causa una infección crónica localizada caracterizada por pápulas firmes en forma de domo en la piel. Las lesiones miden de 2 a 5 mm. de diámetro, con una superficie brillante y una indentación central o umbilicación. Ocasionalmente, los crecimientos pueden ser polipoides con una base en forma de tallo. El prurito puede estar presente o ausente, y las lesiones a veces se inflaman visiblemente.

El molusco contagioso puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, excepto las palmas y las plantas. Las áreas más comunes de afectación incluyen el tronco, las axilas, las fosas antecubital y poplítea y los pliegues crurales. Las lesiones en el párpado pueden causar conjuntivitis. La afectación de la mucosa oral es rara. El molusco contagioso de transmisión sexual típicamente involucra la ingle, los genitales, los muslos proximales y la parte inferior del abdomen. En pacientes infectados por el VIH y otros pacientes inmunocomprometidos, las lesiones pueden ser grandes (también conocido como molusco gigante) y estar diseminadas.

El diagnóstico de molusco contagioso generalmente se realiza por el aspecto característico de las lesiones. Cuando sea necesario, el examen histológico puede confirmar el diagnóstico clínico. La tinción con hematoxilina y eosina de una lesión de molusco contagioso revela típicamente queratinocitos que contienen cuerpos de inclusión citoplásmicos eosinófilos (también conocidos como cuerpos de molusco o cuerpos de Henderson-Paterson).

Tratamiento del Molusco Contagioso

La naturaleza autolimitada del molusco contagioso y la escasez de pruebas que apoyen definitivamente la intervención terapéutica han llevado a un debate sobre la necesidad de tratamiento. Las ventajas potenciales del tratamiento exitoso incluyen limitar la extensión de la lesión a otros sitios, reducción de la transmisión, la resolución del prurito cuando está presente y la prevención de cicatrices que pueden resultar de lesiones inflamadas, traumáticas o infectadas. 

El tratamiento también puede reducir el estrés psicológico del paciente o de los padres sobre la apariencia de las lesiones. Sin embargo, dependiendo de la terapia elegida, el tratamiento puede llevar mucho tiempo o puede producir efectos adversos, como dolor, irritación, despigmentación o cicatrización. En general, los adolescentes y adultos con molusco contagioso de transmisión sexual deben ser tratados para evitar la propagación de la enfermedad. El tratamiento precoz también está indicado en pacientes inmunosuprimidos, en quienes la infección puede complicarse.

A pesar de la ausencia de estudios para respaldar la eficacia de la crioterapia, el curetaje y la cantaridina, la respuesta rápida y clínicamente evidente asociada con su uso ofrece cierto respaldo para su utilidad en la eliminación de lesiones individuales. Por tanto, cuando se desea una prueba de tratamiento, se considera la crioterapia, el curetaje, la cantaridina y la podofilotoxina como opciones terapéuticas de primera línea. La eficacia y la seguridad de la podofilotoxina para el molusco contagioso en niños pequeños no se han establecido definitivamente.

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El artículo Enfermedades de Transmisión Sexual: Revisión de las más importantes. apareció primero en Sapiens Medicus.

La borreliosis de Lyme es ocasionada por Borrelia burgdorferi, una espiroqueta gramnegativa anaerobia y transmitida por la garrapata del género Ixodes. No se transmite de persona a persona. La mayoría de los casos se presentan al inicio del verano en personas que realizan campismo o excursiones campestres.

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De igual forma, los guardabosques o cualquier otra persona que labore en bosques o campo está en riesgo de contraer la infección mediante la picadura de la garrapata.

Infección Localizada Temprana

Comienza 7 a 14 días posterior a la picadura de la garrapata. Cursa con el clásico eritema migrans o migratorio, el cual es patognomónico de la infección, y aparece un par de días después en el sitio de la picadura. Es importante diferenciar el eritema por la mordedura de la garrapata, secundaria a una reacción a antígenos en la saliva del insecto, del eritema migrans, el cual requiere de varios días para establecerse.

El eritema migrans ocurre en aproximadamente el 80% de los casos. Aproximadamente el 25% de los pacientes con enfermedad de Lyme localizada temprana recuerdan una picadura de garrapata. Las lesiones del eritema migrans generalmente tienen las siguientes características:

• A menudo se localiza dentro o cerca de la axila, región inguinal, fosa poplítea o en la línea del cinturón.
• Es indoloro, aunque ocasionalmente puede arder o picar y es caliente al tacto.
• Se extiende lentamente en el transcurso de días o semanas, a menudo con un área hipocrómica central dándole apariencia de “diana”, y puede alcanzar un diámetro de más de 20 cm.
• La lesione rara vez tiene centros necróticos o vesiculares.
• El examen histológico reporta lesión de células endoteliales vasculares.

Aunque el aclaramiento central se considera clásico, a menudo requiere de la extensión considerable de la lesión para ser visible y, generalmente, no está presente en los primeros días de la enfermedad. Las lesiones múltiples del eritema migrans son un signo de espiroquetemia, no múltiples picaduras de garrapatas.

Otras manifestaciones

Durante los primeros días o semanas de la infección, los pacientes con enfermedad de Lyme temprana, localizada o diseminada, a menudo presentan signos y síntomas inespecíficos que se asemejan a un síndrome viral. En un estudio prospectivo de 79 pacientes con eritema migrans confirmado por cultivo, las manifestaciones clínicas comunes incluyeron lo siguiente:

• Fatiga: 54%
• Anorexia: 26%
• Cefalea: 42%
• Rigidez de nuca: 35%
• Mialgias: 44%
• Artralgias: 44%
• Linfadenopatía regional: 23%
• Fiebre: 16%

Los signos y síntomas respiratorios superiores y gastrointestinales son poco comunes en la enfermedad de Lyme. Su presencia debe sugerir un diagnóstico alternativo, como una infección viral. 

Infección Diseminada Temprana

La enfermedad de Lyme diseminada temprana cursa con afectación neurológica y/o cardíaca aguda, generalmente semanas o varios meses después de la picadura de la garrapata, y puede ser la primera manifestación de la enfermedad de Lyme.

Manifestaciones neurológicas

Las características neurológicas de la enfermedad de Lyme diseminada temprana pueden incluir:

• Meningitis linfocítica
• Parálisis de pares craneales unilateral o bilateral (especialmente del nervio facial)
• Radiculopatía (síndrome de Bannwarth)
• Neuropatía periférica
• Mononeuritis múltiple
• Ataxia cerebelosa (rara)
• Encefalomielitis (rara)

La tríada clásica de las anomalías neurológicas agudas de la borreliosis de Lyme diseminada temprana consta de meningitis, parálisis bilateral del facial y radiculopatía motora o sensorial, aunque cada uno de estos hallazgos puede ocurrir por separado. Aunque el nervio facial es el más comúnmente afectado, otros nervios como el abducens pueden estar igualmente afectados. La enfermedad de Lyme es una de las pocas causas de parálisis bilateral de pares craneales. Otras causas incluyen tuberculosis, sarcoidosis o trauma.

Carditis

Las manifestaciones cardíacas de la enfermedad de Lyme incluyen grados fluctuantes de bloqueo cardíaco auriculoventricular, a veces con miopericarditis, que generalmente es leve. En raras ocasiones, se ha reportado muerte súbita cardíaca atribuible a la enfermedad de Lyme. La miocardiopatía crónica con insuficiencia cardíaca se ha relacionado con la enfermedad de Lyme en Europa.

Manifestaciones oculares

Una variedad de manifestaciones oculares se han relacionado con la enfermedad de Lyme, esto incluye conjuntivitis, queratitis, iridociclitis, vasculitis retiniana, coroiditis, neuropatía óptica y uveítis. Con excepción de la conjuntivitis, que ocurre en aproximadamente el 10% de los casos al inicio de la infección, todas las otras manifestaciones son raras y se describen sólo en reportes de casos en los que la confirmación de la infección por B. burgdorferi fue limitada.

Hallazgos cutáneos

En Europa, el linfocitoma borrelial es una rara manifestación cutánea de la enfermedad de Lyme que generalmente ocurre durante la fase temprana de la infección. Se presenta como edema rojo azulado con un diámetro de hasta varios centímetros, que generalmente dura más que el eritema migratorio y remite de manera espontánea. Se localiza con mayor frecuencia en el lóbulo de la oreja en niños y cerca del pezón en los adultos, y a menudo ocurre cerca de una lesión de eritema migratorio previa o concurrente. La anatomía patológica revela una infiltración linfocítica densa de cutis y subcutis.

Enfermedad de Lyme tardía

Ocurre de meses a algunos años después del inicio de la infección y puede no estar precedida por el antecedente de enfermedad de Lyme localizada o diseminada temprana. La artritis oligoarticular es la característica más común de los pacientes con enfermedad de Lyme tardía, pero pueden también aparecer manifestaciones neurológicas, como una encefalopatía sutil o polineuropatía. En Europa, los pacientes pueden desarrollar una condición crónica de la piel llamada acrodermatitis crónica atrófica. Estas características clínicas son raras hoy en día ya que la mayoría de los pacientes son diagnosticados y tratados durante la fase temprana de la enfermedad de Lyme.

Artritis

La artritis de Lyme se caracteriza por artritis intermitente o persistente en algunas articulaciones grandes, especialmente en las rodillas. A finales de la década de 1970, antes de conocer la causa de la enfermedad de Lyme y el papel de los antibióticos en su tratamiento, se describió la historia natural de las manifestaciones articulares de la enfermedad de Lyme, en una cohorte de 55 pacientes seguidos prospectivamente desde el inicio de la enfermedad con eritema migrans y a través de manifestaciones posteriores de la enfermedad. Meses después del inicio de la infección alrededor del 60% de los pacientes desarrollaron edema y dolor en las articulaciones.

Algunas articulaciones pequeñas o sitios periarticulares (tendones o bursas) también se vieron afectados, principalmente en episodios tempranos. El número de pacientes que continuaron con episodios recurrentes disminuyó cada año. Sin embargo, en un pequeño porcentaje de los casos, la afectación de las articulaciones grandes (por lo general, una o ambas rodillas) se volvió crónica y, en ocasiones, provocó la erosión del cartílago y del hueso. La fibromialgia puede ocurrir después de la enfermedad de Lyme, tal vez desencadenada por una infección por B. burgdorferi, pero la fibromialgia no es característica de la enfermedad de Lyme.

Manifestaciones neurológicas

Las manifestaciones neurológicas de la enfermedad de Lyme tardía son diferentes de las de la enfermedad diseminada temprana. Se ha informado un síndrome neurológico leve, llamado encefalopatía de Lyme, que se manifiesta principalmente por sutiles alteraciones cognitivas. Puede desarrollarse una polineuropatía axonal crónica, que se manifiesta principalmente como dolor radicular espinal o parestesias distales. En Europa, B. garinii rara vez puede causar encefalomielitis crónica, caracterizada por paraparesia espástica, neuropatía craneal o deterioro cognitivo con marcada producción de anticuerpos intratecales contra la espiroqueta. 

Manifestaciones cutáneas

En Europa, la acrodermatitis crónica atrófica es la manifestación cutánea de la enfermedad de Lyme tardía que puede aparecer años después de la infección primaria (0.5 a 8 años). Esta condición se debe principalmente a B. afzelii. La acrodermatitis crónica atrófica es más común en mujeres> 40 años de edad, pero puede ocurrir en personas más jóvenes. Por lo general, se encuentra en las superficies extensoras de las manos y pies.

En sus etapas iniciales, la acrodermatitis crónica atrófica tiene una ligera decoloración de color rojo azulado con edema asociado. Estas lesiones subsecuentemente pueden aumentar lentamente por meses a años, y el edema circundante a menudo se resuelve a medida que se desarrolla la atrofia. Como resultado, las venas subyacentes se vuelven prominentes. La acrodermatitis crónica atrófica generalmente comienza como una lesión unilateral, pero las lesiones pueden volverse bilaterales a lo largo del tiempo.

Diagnóstico de borreliosis de Lyme

Para los médicos, que ejercen en áreas no endémicas y que consultan pacientes con posible enfermedad de Lyme, es especialmente importante obtener antecedentes detallados de viajes y actividades, con consultas sobre residencias anteriores y hallazgos clínicos previos que puedan ser compatibles con las manifestaciones de la enfermedad de Lyme. Por ejemplo, una lesión cutánea similar a la del eritema migratorio a menudo se diagnostica erróneamente como picadura de araña o como celulitis adquirida en la comunidad debido a bacterias piógenas. Dichos pacientes a menudo son tratados con una cefalosporina de primera generación (por ejemplo, cefalexina), que es ineficaz para tratar la enfermedad de Lyme.

Enfermedad de Lyme temprana

El diagnóstico de la enfermedad de Lyme temprana se debe sospechar cuando una lesión característica de eritema migratorio está presente en un paciente que vive o ha viajado recientemente a un área endémica. Es importante recordar que el paciente que presenta eritema migrans probablemente será seronegativo, ya que la lesión a menudo aparece antes del desarrollo de una respuesta inmune adaptativa y diagnóstica. Las pruebas serológicas no son requeridas ni recomendadas en tales pacientes.

Enfermedad de Lyme diseminada temprana y tardía

Cuando el paciente tiene signos de enfermedad diseminada temprana (p.e. múltiples lesiones cutáneas de eritema migrans, meningitis linfocítica, parálisis del facial, radiculoneuropatía o carditis con bloqueo cardíaco), las pruebas serológicas suelen ser positivas para anticuerpos IgM e IgG contra B. burgdorferi. Los pacientes con sospecha de neuroborreliosis temprana o una carditis de Lyme deben someterse a una evaluación completa de la piel para buscar una lesión cutánea de eritema migrans que el paciente pueda no haber notado.

En pacientes con enfermedad tardía (p.e. artritis de Lyme), las pruebas serológicas deben ser positivas para anticuerpos IgG contra B. burgdorferi. En pacientes con enfermedad diseminada temprana o tardía, el diagnóstico de la enfermedad de Lyme se basa en un síndrome clínico compatible en un paciente que reside o ha visitado una región endémica, junto con una prueba serológica positiva. Algunos pacientes con enfermedad diseminada temprana presentan eritema migrans a la exploración de la piel. La ausencia de una lesión cutánea o de una picadura de garrapata o ambas no debe interpretarse como criterio de exclusión para el diagnóstico de la enfermedad de Lyme.

Pruebas serológicas

Las pruebas serológicas son una herramienta importante para el diagnóstico de la enfermedad de Lyme en pacientes en áreas endémicas con síndromes compatibles. La clave para el uso apropiado de las pruebas serológicas es su aplicación a los pacientes apropiados, como se explica a continuación. Las pruebas serológicas para anticuerpos contra B. burgdorferi deben considerarse como un complemento al diagnóstico clínico y no pueden establecer ni excluir el diagnóstico de la enfermedad de Lyme. Una prueba serológica positiva o negativa para la enfermedad de Lyme simplemente cambia la probabilidad de que un paciente haya sido infectado por B. burgdorferi. Las pruebas serológicas se deben realizar en pacientes que cumplan con todos los siguientes criterios:

• Antecedente reciente de residencia o viaje a un área endémica de enfermedad de Lyme
• Un factor de riesgo de exposición a garrapatas
• Síntomas consistentes con enfermedad diseminada temprana o enfermedad de Lyme tardía (p.e. meningitis, radiculopatía, mononeuritis, parálisis del facial, artritis, carditis)
  

Las pruebas serológicas para la enfermedad de Lyme no se deben realizar en las siguientes situaciones:

• En pacientes con eritema migratorio (aún no hay anticuerpos).
• Detección de pacientes asintomáticos que viven en áreas endémicas.
• Pacientes con síntomas inespecíficos (p.e. fatiga, mialgias o artralgias).

Los pacientes con erupciones cutáneas consistentes con eritema migrans que residen o han viajado recientemente a un área endémica deben recibir tratamiento para la enfermedad de Lyme. El uso de pruebas serológicas en poblaciones con una baja probabilidad previa a test de la enfermedad de Lyme, da como resultado una mayor probabilidad de falsos positivos.

Tratamiento de la Enfermedad de Lyme

Enfermedad localizada temprana

La doxiciclina oral, amoxicilina y cefuroxima tienen una eficacia equivalente para el tratamiento de la enfermedad de Lyme temprana. Recomendamos el tratamiento con uno de estos medicamentos en pacientes con eritema migratorio. La doxiciclina se usa con frecuencia porque es efectiva en el tratamiento de un posible patógeno coinfectante, el Anaplasma phagocytophilum.

De los antibióticos orales comúnmente utilizados para tratar la enfermedad de Lyme, la doxiciclina tiene la mejor penetración en el sistema nervioso central. Sin embargo, no se recomienda en niños menores de ocho años ni mujeres embarazadas o lactantes. Sin embargo, se puede administrar un tratamiento único de doxiciclina a niños menores de ocho años cuando las alternativas estén contraindicadas. La dosis de antibióticos para la enfermedad de Lyme temprana es la siguiente: 

• Doxiciclina: 100 mg. VO. c. 12 hrs. en adultos; 2 mg/kg c. 12 hrs. (dosis máxima de 100 mg) para niños ≥8 años de edad.
• Amoxicilina: 500 mg. c. 8 hrs. en adultos; 50 mg/kg por día divididos en tres dosis (máximo 500 mg por dosis) en niños.
• Cefuroxima – 500 mg. c. 12 hrs. en adultos; 30 mg/kg por día divididos en dos dosis (máximo 500 mg por dosis) en niños.

Estudios sobre el uso de doxiciclina para el eritema migrans han demostrado que 10 a 14 días de tratamiento son tan efectivos como un tratamiento más prolongado en la mayoría de los pacientes.

Enfermedad diseminada temprana

Dado que la cefalea y la rigidez de nuca son frecuentes en pacientes con enfermedad de Lyme temprana, la decisión de realizar una punción lumbar en pacientes con parálisis del nervio facial que también tienen estas características puede ser un desafío. La IDSA recomienda la punción lumbar en pacientes con parálisis del nervio facial en quienes existe una fuerte sospecha clínica de afectación del sistema nervioso central.

No existe un papel establecido para los glucocorticoides como terapia adyuvante para las manifestaciones neurológicas de la enfermedad de Lyme, aunque ha habido interés en el uso de estos agentes en un intento por disminuir la duración o la gravedad de la parálisis del nervio facial. La terapia antibiótica intravenosa está indicada para las manifestaciones neurológicas agudas de la enfermedad de Lyme con excepción de la parálisis facial aislada (ver más adelante), la cual se puede tratar con antibióticos orales. Los esquemas de antibióticos recomendados para la enfermedad neurológica aguda incluyen:

• Ceftriaxona (en adultos: 2 g IV. una vez al día, en niños: 50 a 75 mg / kg por vía intravenosa una vez al día, dosis máxima 2 g) O
• Cefotaxima (en adultos: 2 g IV. cada ocho horas, en niños: 150 a 200 mg / kg por vía intravenosa por día dividida en tres dosis, dosis máxima de 6 g por día) O
• Penicilina G (en adultos: 18 a 24 millones de unidades por día divididas IV. en 6 dosis diarias, en niños: 200,000 a 400,000 unidades / kg por día dividido en 6 dosis diarias, máximo 18 a 24 millones de unidades por día)

Los adultos y niños ≥8 años que son alérgicos a los betalactámicos deben recibir doxiciclina oral (en adultos: 200 a 400 mg por día en dos dosis divididas, en niños: 4 a 8 mg/kg por día divididos en dos dosis divididas, máximo 100 a 200 mg por dosis). La dosis más alta de doxiciclina puede no ser bien tolerada. Además, algunos pacientes con neuroborreliosis requieren tratamiento con antibióticos por vía intravenosa para el tratamiento exitoso de la infección. La desensibilización a una cefalosporina o penicilina se puede considerar en pacientes con antecedentes de reacción mediada por IgE (anafiláctica) a estos fármacos.

Parálisis aislada del nervio facial

Para la parálisis aislada del nervio facial, el fármaco de elección es la doxiciclina oral 100 mg dos veces al día para adultos; 2 mg/kg dos veces al día (máximo 100 mg por dosis) para niños ≥8 años de edad. Sin embargo, la doxiciclina no se recomienda para niños menores de ocho años ni para mujeres embarazadas o lactantes. Se puede administrar una dosis única de tratamiento con doxiciclina a niños menores de ocho años en los que los antibióticos alternativos estén contraindicados.

La amoxicilina y la cefuroxima pueden ser alternativas efectivas a la doxiciclina, pero esto no se ha demostrado en ensayos clínicos. El tratamiento con antibióticos por vía intravenosa puede estar justificada en la parálisis facial si los hallazgos de LCR incluyen pleocitosis, elevación de proteínas o aumento de la concentración de anticuerpos anti-B. burgdorferi en comparación con el suero.

Duración del tratamiento en la afectación neurológica

Las guías de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas del 2006 (IDSA) y de la Academia Americana de Neurología (AAN) del 2007 recomiendan tratamiento por 14 días para las manifestaciones neurológicas agudas de la enfermedad de Lyme.

Carditis

Los pacientes con carditis de Lyme son tratados para prevenir complicaciones posteriores de la enfermedad de Lyme y para acortar la duración de las manifestaciones cardíacas. Debido al potencial de complicaciones potencialmente mortales, los pacientes sintomáticos (síncope, disnea o dolor en pecho) con bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo o tercer grado o bloqueo AV de primer grado con un intervalo PR marcadamente prolongado (≥300 milisegundos) deben ser hospitalizados, monitoreados y tratados con antibióticos por vía intravenosa.

Cuando se requiere tratamiento IV, el fármaco de elección es ceftriaxona (2 g IV una vez al día en adultos, 50 a 75 mg/kg IV una vez al día en niños), con alternativas como cefotaxima IV o penicilina G. La desensibilización a ceftriaxona, cefotaxima o penicilina debe considerarse en pacientes que requieren tratamiento IV. pero que tienen antecedente de reacción mediada por IgE (anafiláctica) a estos fármacos. Los antibióticos intravenosos deben continuarse hasta que se haya resuelto el bloqueo AV de alto grado y el intervalo PR se haya reducido a menos de 300 milisegundos. El paciente puede cambiar a la vía oral para completar un esquema de 21 a 28 días.

Los antibióticos orales incluyen doxiciclina, amoxicilina y cefuroxima. Los pacientes asintomáticos con enfermedad diseminada temprana y bloqueo AV de primer grado, con un intervalo PR <300 milisegundos, y sin indicaciones para ingreso hospitalario pueden tratarse inicialmente vía oral. Los pacientes que ingresan al hospital para monitoreo cardíaco deben recibir tratamiento inicial con antibióticos IV, pero deben cambiarse a un régimen oral antes o en el momento del alta hospitalaria. La duración total del tratamiento es de 21 días. Los fármacos de elección para el tratamiento oral son la doxiciclina, amoxicilina y cefuroxima, recordando que la doxiciclina no debe utilizarse en niños <8 años o en mujeres embarazadas.

Monitoreo cardíaco y marcapasos

Los pacientes sintomáticos (síncope, disnea o dolor en el pecho) con bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo o tercer grado o un bloqueo AV de primer grado con un intervalo PR marcadamente prolongado (≥300 milisegundos) requieren hospitalización para una estrecha vigilancia con monitoreo cardíaco y antibióticos por vía intravenosa. Una vez que el intervalo PR es <300 milisegundos, la monitorización generalmente se continúa durante 24 a 48 horas. 

Los pacientes con bloqueo AV grave y/o sintomático pueden requerir un marcapasos temporal; las indicaciones son las mismas que en otras causas de bloqueo cardíaco. Debido a que el bloqueo AV causado por la enfermedad de Lyme generalmente es de corta duración, a veces se requiere estimulación temporal solo por varios días.

Enfermedad de Lyme Tardía

La artritis oligoarticular y, en casos raros, los hallazgos neurológicos sutiles, son las principales manifestaciones de la enfermedad de Lyme tardía. En las primeras semanas o meses de la enfermedad de Lyme, los pacientes pueden tener dolor musculoesquelético migratorio, que incluye dolor en las articulaciones, músculos, tendones, bursas y los huesos, generalmente en uno o en varios lugares a la vez. Más adelante, los pacientes no tratados, a menudo desarrollan una artritis franca que generalmente se manifiesta como edema marcado y dolor oligoarticular de articulaciones grandes, especialmente en la rodilla.

Sin tratamiento con antibiótico, la artritis de Lyme típicamente se caracteriza por episodios intermitentes y fatiga persistente entre los episodios. Los pacientes que tienen síntomas musculoesqueléticos importantes asociados a eritema migratorio se tratan de la misma manera que aquellos con eritema migratorio aislado. Por el contrario, las personas con artritis de Lyme (edema y dolor en las articulaciones) son tratadas durante más tiempo.
La artritis de Lyme generalmente se puede tratar con éxito con un tratamiento de un mes de doxiciclina oral o amoxicilina. Sin embargo, hay pacientes que requieren tratamiento con antibióticos por vía intravenosa para un tratamiento exitoso de la infección y, excepcionalmente, pueden presentar sinovitis persistente a pesar del tratamiento con antibióticos orales e intravenosos.

Dichos pacientes generalmente son tratados con terapia antiinflamatoria o sinovectomía artroscópica. Si una persona ha tenido episodios previos de artritis pero actualmente está asintomática, o tiene fatiga persistente, y no ha recibido previamente tratamiento con antibióticos, es razonable tratarla por un mes con antibióticos orales apropiados para prevenir ataques posteriores de artritis. Los pacientes con artritis de Lyme y manifestaciones neurológicas deben tratarse de acuerdo con las recomendaciones para las manifestaciones neurológicas.

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El artículo Borreliosis de Lyme: Revisión del Diagnóstico y Tratamiento. apareció primero en Sapiens Medicus.

En esta ocasión presentamos las claves diagnósticas y tratamiento de las infecciones relacionadas con oficios más frecuentes y que debemos tener en cuenta en nuestra práctica clínica. La borreliosis de Lyme (en p.e. guardabosques y campistas) toma un papel protagónico; sin embargo, revisamos brevemente la leptospirosis (en p.e. granjeros), carbunco o ántrax (en p.e. cardadores o carniceros), tularemia (cazadores o veterinarios), erisipeloide (pescadores) y la peste.

Actualízate sobre este tema en 26 minutos.

• Borreliosis de Lyme
• Leptospirosis
• Carbunco
• Tularemia
• Erisipeloide
• Peste

Leptospirosis

La leptospirosis, causada por Leptospira interrogans, es una enfermedad zoonótica generalizada y prevalente. Ocurre en regiones templadas y tropicales; la incidencia en los trópicos es aproximadamente 10 veces mayor que en las regiones templadas. Se trata de una enfermedad poco reportada, y no hay cifras confiables de incidencia global. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que hubo 873,000 casos en todo el mundo anualmente con 48,600 muertes.

El organismo infecta una variedad de mamíferos salvajes y domésticos, especialmente roedores, ganado, cerdos, perros, caballos, ovejas y cabras. La enfermedad rara vez ocurre en gatos. Los animales pueden estar asintomáticos o desarrollar la infección clínica, que puede ser fatal. La mortalidad en perros se estima en aproximadamente 10%. El aborto espontáneo es resultado de la leptospirosis en ganado, puercos, ovejas y cabras.

La infección humana suele ser el resultado de la exposición a fuentes ambientales, como la orina de animales, el agua o el suelo contaminados o el tejido animal infectado. Las vías de entrada incluyen cortaduras o piel erosionada, membranas mucosas o conjuntivas. La infección rara vez se puede adquirir por ingestión de alimentos contaminados con orina o por medio de aerosoles. Existe controversia sobre si la Leptospira puede penetrar en la piel intacta.

Factores de Riesgo

Los factores de riesgo para la infección incluyen:

• Exposición ocupacional: granjeros, ganaderos, personal de mataderos, tramperos, veterinarios, madereros, trabajadores de sistemas de desagüe, productores de arroz, comerciantes de mascotas, personal militar y de laboratorio.
• Actividades recreativas: natación en agua dulce, canotaje, ciclismo de ruta.
• Exposición familiar: perros domésticos, ganado domesticado, sistemas de captación de agua de lluvia, infestación por roedores contaminados.
• Otros: caminar descalzo por aguas superficiales, lesiones cutáneas, contacto con roedores salvajes, exposición accidental en el laboratorio.

Así se presenta

El cuadro clínico de la leptospirosis es variable. La mayoría de los casos son leves y autolimitados o subclínicos, mientras que otros son graves y potencialmente fatales. En general, la enfermedad se presenta con un inicio súbito de fiebre, escalofríos, mialgias y cefalea en el 75 al 100% de los pacientes, después de un período de incubación promedio de 10 días.

La sufusión conjuntival es un signo importante pero a menudo pasado por alto; en una serie de casos, ocurrió en el 55% de los pacientes. Este no es un hallazgo común en otras enfermedades infecciosas, y su presencia en un paciente con enfermedad febril inespecífica debería aumentar la posibilidad de leptospirosis. Las hemorragias subconjuntivales también se presentan con frecuencia.

La tos no productiva ocurre en 25 a 35% de los casos; náuseas, vómitos y diarrea ocurren en aproximadamente el 50% de los casos. Mialgias, esplenomegalia, linfadenopatía, faringitis, hepatomegalia, rigidez muscular, la auscultación pulmonar anormal o la erupción cutánea ocurren en el 7 al 40% de los pacientes. La leptospirosis puede complicarse por ictericia e insuficiencia renal (“enfermedad de Weil”), hemorragia pulmonar, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), uveítis, neuritis óptica, neuropatía periférica, miocarditis y rabdomiólisis.

Estudios que serán de utilidad

Las pruebas de laboratorio pueden ser inespecíficas. La leucocitosis generalmente es menor a 10,000/microL, pero puede variar de 3000 a 26,000/microL; un desplazamiento a la izquierda ocurre en aproximadamente dos tercios de los pacientes. En una serie de 79 pacientes con leptospirosis en Tailandia, la trombocitopenia estaba presente en el 38% de los casos. La pancitopenia ha sido reportada como la manifestación de presentación en los informes de casos. La hiponatremia es común en la leptospirosis grave. La Leptospira tiene la capacidad de actuar directamente sobre los mecanismos de transporte de electrolitos, induciendo trastornos del sodio y el potasio. Los datos sugieren que una proteína de membrana externa de la Leptospira inhibe la actividad del cotransportador Na⁺-K⁺-Cl^– en la rama ascendente gruesa de Henle, dando como resultado hipokalemia y pérdida de sodio.

El examen general de orina con frecuencia muestra proteinuria, piuria, cilindros granulares y, ocasionalmente, hematuria microscópica. Se puede observar insuficiencia renal en la leptospirosis grave. La creatinaquinasa elevada se observa en aproximadamente el 50% de los pacientes y puede ser un dato útil. Aproximadamente el 40% de los pacientes presentan elevaciones mínimas a moderadas de transaminasas hepáticas (generalmente <200 unidades internacionales/L). Se puede observar ictericia en la leptospirosis grave. En algunos casos, la concentración de bilirrubina en suero alcanza 60 a 80 mg /dL.

El LCR puede mostrar pleocitosis linfocítica o neutrófila con concentraciones proteicas mínimas a moderadamente elevadas y concentración normal de glucosa; una baja concentración de glucosa rara vez se ve. La radiografía de tórax puede mostrar pequeñas densidades nodulares, que pueden progresar a una consolidación confluente o una apariencia de vidrio deslustrado. Desde el punto de vista patológico, estos infiltrados pueden representar hemorragia alveolar, SDRA o edema pulmonar. Los hallazgos asociados a las complicaciones incluyen oliguria, leucocitosis por arriba de 12,900/ mm³, alteraciones en la repolarización en el electrocardiograma e infiltrados alveolares en la radiografía de tórax.

Diagnóstico de Leptospirosis

Se requiere un alto índice de sospecha para hacer el diagnóstico basado en la exposición epidemiológica y las manifestaciones clínicas, ya que los hallazgos clínicos y de laboratorio son inespecíficos. El diagnóstico se realiza con mayor frecuencia mediante pruebas serológicas. Las técnicas moleculares son prometedoras para el diagnóstico rápido, pero no están ampliamente disponibles. El organismo puede ser cultivado, pero esto puede tomar varias semanas.

Dentro de las pruebas serológicas está la aglutinación microscópica, la prueba de aglutinación macroscópica, la hemaglutinación indirecta y el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA). Se han desarrollado varias pruebas rápidas de inmunoglobulina IgM ELISA y de flujo lateral, aunque muchas se han validado inadecuadamente y su rendimiento diagnóstico en un contexto endémico es variable.

Tratamiento

La mayoría de los casos de leptospirosis son autolimitados en ausencia de tratamiento antimicrobiano, aunque algunos pacientes desarrollan complicaciones graves con una morbilidad y mortalidad importantes. En general, si la enfermedad es lo suficientemente grave como para llamar la atención del médico y se reconoce el diagnóstico, se debe administrar tratamiento con antibióticos.

Para pacientes ambulatorios con enfermedad leve, se indica doxiciclina: adultos: 100 mg VO. c. 12 hrs. por 7 días, niños: 2 mg/kg por día en dos dosis iguales (no más de 200 mg al día) durante 7 días; o azitromicina: adultos: 500 mg VO. c. 24 hrs. durante tres días; niños: 10 mg/kg por vía oral el día 1 (dosis máxima de 500 mg / día) seguido de 5 mg/kg/día por vía oral una vez al día los días posteriores (dosis máxima 250 mg/día). Estos antibióticos también tienen actividad contra Rickettsia, que se puede confundir con la leptospirosis.

En mujeres embarazadas, azitromicina o amoxicilina (de 25 a 50 mg/kg en tres dosis igualmente divididas (dosis máximas de 500 mg/dosis) durante 7 días. Para adultos hospitalizados con enfermedad grave, penicilina (1.5 millones de unidades IV. cada seis horas), doxiciclina (100 mg por vía IV dos veces al día), ceftriaxona (1 a 2 g por vía IV una vez al día) o cefotaxima (1 g IV cada seis horas). La duración del tratamiento en la enfermedad grave suele ser de siete días. La reacción de Jarisch-Herxheimer puede ocurrir después del tratamiento antimicrobiano para la leptospirosis; esta es una respuesta inflamatoria aguda al aclaramiento de las espiroquetas de la circulación y se caracteriza clínicamente por fiebre, escalofríos e hipotensión.

Ántrax o Carbunco

Bacillus anthracis, bacteria causante del ántrax, fue el primer patógeno bacteriano claramente reconocido. El ciclo de vida del organismo fue descifrado por Robert Koch, quien reconoció la importancia de las esporas de ántrax latentes en la perpetuación del organismo en el suelo. Estos estudios finalmente ayudaron a sustentar los postulados de Koch, un hito en el establecimiento de patógenos específicos como agentes causantes de enfermedades humanas y animales. Louis Pasteur creó la primera vacuna antibacteriana exitosa atenuando con éxito cepas de B. anthracis y luego demostrando que estas cepas podrían proteger a las ovejas de la infección con cepas completamente virulentas.

B. anthracis puede infectar el cuerpo por cuatro vías: ingestión, transcutánea, inhalación e inyección parenteral directa. Sea cual sea la vía de entrada, la infección puede conducir a una enfermedad diseminada; si no se trata precozmente, el ántrax por inhalación lo hace en todos los casos. Los sitios de infección como el mediastino, las meninges y los intestinos muestran inflamación hemorrágica. El B. anthracis virulento requiere una cápsula de ácido poli-D-glutámico y tres proteínas (factor de edema [EF], factor letal [LF] y antígeno protector [PA]). La virulencia se potencia por la proteína de superficie celular BslA, que media la adhesión a las células del huésped.

El ántrax sistémico es principalmente una enfermedad de herbívoros. Los humanos se infectan accidentalmente a través del contacto con animales infectados o sus productos. En las décadas de 1950 y 1960, más del 80% de los casos en los Estados Unidos estaban relacionados con productos fabricados con pelo de cabra importado. El ántrax por inhalación, o enfermedad de los cardadores de lana, ocurre posterior a la inhalación de esporas de ántrax generadas durante la limpieza del pelo de cabra contaminado.

Así se presenta

El ántrax cutáneo es la forma más común de la enfermedad. Se producen casos naturales de ántrax cutáneo después de la introducción subcutánea de esporas de B. anthracis, a menudo como resultado del contacto con animales o productos animales infectados. Cortes o abrasiones aumentan la susceptibilidad a la infección cutánea. Las esporas vegetan y se multiplican, y la cápsula antifagocítica facilita la diseminación local. El período de incubación suele ser de 5 a 7 días.

Más del 90% de las lesiones cutáneas de ántrax ocurren en áreas expuestas como la cara, el cuello, los brazos y las manos. La enfermedad comienza como una pápula pequeña, indolora, pero a menudo pruriginosa y rápidamente se agranda y desarrolla una vesícula central o bulla, seguida de erosión, dejando una úlcera necrótica indolora con una escara negra deprimida. A menudo el edema extenso de los tejidos circundantes, secundario a la liberación de toxinas, se acompaña de linfadenopatía regional y linfangitis. Una escara con edema circundante extenso es el sello distintivo del ántrax cutáneo.

Los síntomas sistémicos, que incluyen fiebre, malestar general y cefalea, pueden acompañar a la lesión cutánea. Durante el evento de bioterrorismo del 2001, se desarrolló anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, coagulopatía y disfunción renal en un niño de siete meses; estas manifestaciones remitieron posterior al tratamiento con antibióticos. Históricamente, la tasa de mortalidad del ántrax cutáneo es <1% con antibióticos; sin embargo, sin tratamiento adecuado, la mortalidad puede llegar al 20%.

Tratamiento

Para el ántrax cutáneo sin afectación sistémica, se recomienda la monoterapia con uno de los siguientes fármacos:

• Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas
• Doxiciclina 100 mg cada 12 horas
• Levofloxacino 750 mg cada 24 horas
• Moxifloxacina 400 mg cada 24 horas

Las alternativas incluyen:

• Clindamicina 600 mg cada 8 horas O
• Para cepas sensibles a la penicilina (CMI <0,125 mcg / ml), amoxicilina 1 g cada 8 horas o penicilina VK 500 mg cada 6 horas.

Los glucocorticoides se deben considerar como terapia adyuvante para pacientes con meningitis por carbunco, ántrax cutáneo con edema extenso que afecta la cabeza y el cuello, ántrax en el contexto de la terapia con glucocorticoides reciente o ántrax con choque resistente a vasopresores.

Tularemia

Se trata de una infección ocasionada por Francisella tularensis, un cocobacilo gramnegativo y aerobio que infecta a diversos animales. La transmisión al hombre es mediante un vector o contacto directo con animales, en particular liebres y conejos. Por tanto, los cazadores, granjeros y veterinarios son quienes están en mayor riesgo de adquirir la enfermedad. En América del Norte, F. tularensis se ha descrito en los Estados Unidos, Canadá y México. En estas regiones, F. tularensis subespecie tularensis, la subespecie más virulenta, representa aproximadamente el 90% de las infecciones en humanos.

El organismo infecta a más de 100 especies de vertebrados salvajes y domésticos y más de 100 especies de invertebrados. Los vertebrados más importantes asociados con la infección por F. tularensis son lagomorfos (conejos y liebres) y roedores. En los Estados Unidos, mamíferos importantes incluyen conejos, castores, ratas almizcleras, ardillas y ratones de campo. En Europa, mamíferos importantes incluyen liebres, hamsters, ratones, ratas, castores, lemmings y ratones de campo. Los animales varían en su susceptibilidad y respuesta a la infección.

Algunos lagomorfos, como los conejos y los roedores, tienden a desarrollar una enfermedad mortal cuando se infectan, mientras que muchas otras especies desarrollan infecciones pero no sucumben a la enfermedad. El organismo puede persistir en cadáveres de animales, barro o agua durante varias semanas. Los humanos pueden adquirir la infección por varias vías (contacto directo o indirecto con animales y picaduras de insectos) y manifestar una variedad de síndromes clínicos dependiendo de la ruta de transmisión. El contagio de humano a humano no ocurre.

Fisiopatogenia

F. tularensis es un organismo altamente virulento; se requieren únicamente 10 a 50 bacterias intradérmicas o inhaladas para producir la enfermedad clínica. F. tularensis subespecies tularensis (tipo A) causa una infección clínica más grave que la subespecie holarctica (tipo B). Las cepas del genotipo A1b de la subespecie tularensis tienen más probabilidades de asociarse con infecciones invasivas y una mortalidad más alta que las cepas de tipo A1a, A2 o B.

Después de multiplicarse en el sitio de inoculación, F. tularensis se propaga primero a los ganglios linfáticos regionales para luego diseminarse sistémicamente por vía linfohematógena. En el sitio de inoculación hay una reacción inflamatoria aguda que involucra neutrófilos, macrófagos y linfocitos y que produce necrosis tisular. Se pueden formar granulomas, imitando a la tuberculosis. A pesar de esta reacción del huésped, F. tularensis puede permanecer con vida en los tejidos durante un tiempo.

Así se presenta

La tularemia por lo general tiene un inicio súbito de síntomas sistémicos inespecíficos, que incluyen fiebre, escalofríos, anorexia y malestar general, que ocurren aproximadamente de tres a cinco días después de la exposición. Por lo general, la fiebre puede disminuir después de unos días, para luego regresar rápidamente. Otros síntomas inespecíficos incluyen cefalea, fatiga, dolor en pecho o músculos, dolor abdominal, vómitos o diarrea. En algunos pacientes, estos síntomas sistémicos pueden haber disminuido al momento de la evaluación.

Cuando los pacientes acuden para su atención médica, generalmente tienen manifestaciones clínicas específicas asociadas con una de las seis formas clínicas principales de tularemia, según la vía de ingreso:

• Tularemia ulceroglandular
• Tularemia glandular
• Tularemia oculoglandular
• Tularemia faríngea (orofaríngea)
• Tularemia neumónica
• Tularemia tifoidea

Tularemia Ulceroglandular

La enfermedad ulceroglandular, caracterizada por una lesión cutánea y adenopatía asociada, es la forma más común y más fácilmente reconocible de tularemia. Los pacientes con enfermedad ulceroglandular usualmente refieren contacto animal reciente o exposición a insectos vectores potenciales (particularmente garrapatas). Típicamente se presentan con fiebre y una única lesión papulo-ulcerativa eritematosa con una escara central en el sitio de inoculación (p.e. el sitio de una picadura de garrapata). Las úlceras en las manos y los brazos son más comunes después de las exposiciones a los animales; las úlceras en la cabeza o el cuello, el tronco, el perineo y las piernas son más comunes después de la exposición a garrapatas.

Ocasionalmente, puede haber más de una lesión en la piel. Los pacientes afectados también presentan linfadenopatía regional dolorosa, que puede ocurrir antes, al mismo tiempo o poco después de la aparición de la lesión cutánea. La adenopatía que afecta los ganglios cervicales u occipitales es más común en niños que en adultos, y las úlceras asociadas pueden ocultarse en el cuero cabelludo. La piel suprayacente al nódulo puede ser eritematosa, como se observó en el 19% de los casos en una serie de 215 pacientes suecos con infección debido a la menos virulenta subespecie de F. tularensis holarctica. Una presentación “esporotricoide”, con nódulos subcutáneos a lo largo del drenaje linfático, también se ha descrito en algunos pacientes con tularemia.

Sin embargo, la linfangitis franca no suele verse; su presencia debe sugerir la complicación poco común de la sobreinfección bacteriana de la úlcera cutánea. La supuración de los ganglios linfáticos afectados es una complicación relativamente común y puede ocurrir a pesar del tratamiento con antibióticos. En una revisión de casos de tularemia en Missouri, 15 de 81 pacientes (19%) con linfadenopatía requirieron incisión y drenaje de ganglios supurativos. Los ganglios fluctuantes supurados justifican el drenaje quirúrgico o con aguja. Los pacientes que buscan atención médica relativamente tarde en el curso de la enfermedad pueden presentar adenopatía con poca o nada de fiebre y solo evidencia de una lesión cutánea cicatrizada.

Diagnóstico

La tularemia debe sospecharse en pacientes con un síndrome clínico compatible y factores de riesgo epidemiológicos. Debido a que la confirmación de laboratorio puede tardarse, el diagnóstico inicial de tularemia a menudo se realiza de manera presuntiva, cuando la presentación del paciente es tanto clínica como epidemiológicamente consistente y no hay una causa más probable. Las características clínicas específicas para el diagnóstico probable de tularemia incluyen:

• Linfadenopatía regional, particularmente si está asociada a un sitio de inoculación
• Conjuntivitis acompañada de linfadenopatía local.
• Faringitis grave que no responde a la penicilina.
• Enfermedad febril sistémica persistente.
• Neumonía adquirida en la comunidad que no responde al tratamiento estándar.
• Infiltrados nodulares más derrame pleural en las imágenes de tórax.

Cuando estas características clínicas se observan ante el antecedente de exposición a animales (particularmente a animales salvajes) o picadura de insectos, la posibilidad de tularemia es mayor y el diagnóstico presuntivo es razonable. En particular, las personas que son agricultores, veterinarios, cazadores, paisajistas, carniceros o personal de laboratorio corren un mayor riesgo de exposición. La residencia del paciente, sus actividades y antecedente de viajes también aumentan la probabilidad de tularemia.

Tratamiento

Los antimicrobianos con eficacia clínica bien establecida incluyen los aminoglucósidos estreptomicina y gentamicina, las tetraciclinas, las fluoroquinolonas y el cloranfenicol. No se ha informado resistencia a aminoglucósidos, fluoroquinolonas o tetraciclinas. Los betalactámicos se han asociado con fracaso clínico a pesar de las susceptibilidades in vitro favorables. El enfoque general para la selección del esquema de tratamiento depende de la gravedad de la infección. Para pacientes con infección grave, se recomienda gentamicina (administrada por vía intramuscular o intravenosa) o estreptomicina (administrada por vía intramuscular).

Los aminoglucósidos son los fármacos de elección para estos pacientes. La infección grave incluye síntomas sistémicos prolongados o extensos antes del tratamiento, sepsis con o sin insuficiencia renal en cualquier forma de tularemia, tularemia tifoidea y tularemia neumónica sintomática. También se prefiere un aminoglucósido cuando está indicado el tratamiento empírico para la tularemia en pacientes con diagnóstico incierto que requieren hospitalización. La estreptomicina ha sido tradicionalmente el aminoglucósido preferido debido a la amplia experiencia clínica que respalda su uso y su alta eficacia. Sin embargo, la gentamicina es más fácil de obtener que la estreptomicina.

Además, los niveles en sangre óptimos generalmente se obtienen más fácilmente para la gentamicina que la estreptomicina, y la gentamicina tiene menos toxicidad vestibular. Algunos expertos pediatras sugieren la gentamicina como el aminoglucósido preferido para el tratamiento de la tularemia en niños por estos motivos. La duración del tratamiento generalmente es de 7 a 10 días. Sin embargo, el tratamiento debe adaptarse a los signos y síntomas clínicos, incluida la remisión de la fiebre, y debe extenderse (por ejemplo, a 14 días) para casos especialmente graves o para pacientes cuya respuesta al tratamiento es lenta.

Erisipeloide

Erysipelothrix rhusiopathiae es un bacilo grampositivo pleomórfico, no formador de esporas, capaz de causar una infección de tejidos blandos autolimitada o una infección sistémica grave. E. rhusiopathiae está ampliamente propagada en todo el mundo y afecta a animales domésticos y marinos; se encuentra en ovejas, caballos, ganado, pollos, pavos, cangrejos, peces, perros y gatos. La infección en humanos generalmente se debe a la exposición ocupacional. Por tanto, los carniceros, pescadores, personal de mataderos o acuarios, agricultores y veterinarios están en riesgo de infección por E. rhusiopathiae.

Fisiopatogenia

Poco se sabe sobre la patogenia de la infección humana por E. rhusiopathiae. Las siguientes observaciones se han realizado in vitro y en estudios en animales:

• E. rhusiopathiae es un organismo virulento con una cápsula que resiste la fagocitosis y puede contribuir a la supervivencia intracelular (en ausencia de opsonización con anticuerpos específicos).
• La supervivencia intracelular de organismos virulentos en los macrófagos se asocia con una reducción de la estimulación del estallido respiratorio oxidativo.
• La proteína SpaA es un antígeno de superficie de E. rhusiopathiae.
• Las enzimas neuraminidasa e hialuronidasa pueden contribuir a la patogenicidad de Erysipelothrix.
• Otros factores de virulencia incluyen las proteínas asociadas a la pared celular, como las proteínas transportadoras y de adhesión.

Así se presenta

El espectro clínico de la infección humana incluye tres formas principales de enfermedad:

• Infección cutánea localizada (erisipeloide)
• Infección cutánea difusa
• Infección sistémica (bacteriemia con o sin endocarditis)

La forma más común de infección humana por E. rhusiopathiae es la forma cutánea localizada, conocida como erisipeloide de Rosenbach. Cuando ocurre una infección localizada, es una celulitis generalmente subaguda e involucra los dedos y/o las manos (los sitios de exposición). Las abrasiones o heridas de la piel sirven como el portal de entrada del organismo. Por ejemplo, el erisipeloide ha sido descrito en los dedos o las manos de los empacadores de pescado o mariscos que sufren un traumatismo menor mientras manipulan camarones, cangrejos o peces contaminados. La infección también puede ocurrir después de mordeduras de gato o perro. En una revisión de 18 servicios de urgencia en los Estados Unidos, se aisló E. rhusiopathiae de 2 de 57 pacientes con mordeduras de gato infectadas.

El período de incubación posterior a la inoculación puede durar de dos a siete días. Los síntomas comienzan con dolor en el sitio de la inoculación (que se describe como picazón, ardor u hormigueo). La lesión cutánea generalmente progresa lentamente desde una pequeña mácula roja en el sitio de inoculación a una lesión violácea bien desarrollada con un claro central y un borde elevado. La hinchazón es típicamente mínima; los pacientes generalmente se quejan de rigidez y dolor en los dedos involucrados. La linfangitis local y la adenitis ocurren en aproximadamente el 30% de los casos. Los síntomas sistémicos, como fiebre elevada o escalofríos, son poco frecuentes (alrededor del 10% de los pacientes).

Tratamiento

El enfoque del tratamiento con antibióticos depende de las manifestaciones clínicas y los resultados de los hemocultivos. Para la infección cutánea localizada, se debe administrar tratamiento oral con penicilina V (500 mg cada 6 horas); la cefalexina (500 mg cada 6 horas) es un régimen aceptable en ausencia de hipersensibilidad inmediata a la penicilina. En el contexto de la alergia a la penicilina, se puede administrar ciprofloxacina (250 mg cada 12 horas) o clindamicina (300 mg cada 8 horas). Siete días de tratamiento generalmente son curativos.

Peste

El género Yersinia incluye 11 especies, 3 de las cuales son importantes patógenos humanos: Yersinia pestis, Yersinia enterocolitica y Yersinia pseudotuberculosis. Las yersiniosis son infecciones zoonóticas de animales domésticos y salvajes; los humanos son considerados huéspedes incidentales que no contribuyen al ciclo natural de la enfermedad.
Y. pestis causa la peste y se transmite por las pulgas. La manifestación clínica más común es la linfadenitis febril aguda, llamada peste bubónica. Las formas menos comunes incluyen septicemia, neumonía, peste faríngea y meníngea.

Antecedentes Históricos

La peste ha infectado a los humanos durante miles de años; el ADN de Y. pestis ha sido identificado en dientes humanos de Asia y Europa con antigüedad de entre 2800 y 5000 años atrás. Tres grandes pandemias de peste han sido registradas en la historia humana: en el siglo VI, en el siglo XIV (conocida como la “Muerte Negra”, que causó la muerte de hasta un tercio de la población europea o aproximadamente entre 17 y 28 millones de personas), y al final del siglo 19 después de la propagación de la infección en China.

El bacilo de la peste fue aislado durante la tercera pandemia por Alexandre Yersin en 1894. Durante los siguientes 20 años, Y. pestis se propagó a través de ratas en buques de vapor hacia ciudades portuarias en todos los continentes habitados, incluida América del Norte. La infección se extendió a varias especies de roedores silvestres y se atrincheró en las áreas rurales de América, África y Asia.

Epidemiología

Los humanos adquieren la peste a través de mordeduras de roedores, rasguños o mordeduras de gatos domésticos infectados, manipulación directa de tejidos animales infectados, inhalación de secreciones respiratorias, inhalación de gotitas aerosolizadas de humanos infectados, o por exposición durante estudios post mortem y manejo de pruebas de laboratorio. La picadura de pulgas son la vía más común de transmisión de la peste a los humanos, seguida del contacto con animales infectados. En aproximadamente el 14% de los casos, se desconoce la fuente de infección.

Los animales, incluidas las mascotas domésticas, pueden adquirir la peste a través de picaduras de pulgas de roedores y la ingestión de tejidos animales contaminados. Se ha informado que más de 200 especies de mamíferos están infectadas con Y. pestis, incluyendo ardillas, perros de las praderas, conejos, ratones de campo, ardillas listadas, ratas, gatos monteses, gatos domésticos y camellos. Los roedores son los anfitriones más importantes. Los perros y gatos domésticos infectados pueden causar la transmisión de la peste a humanos a través de pulgas infectadas. Las mascotas infectadas con peste pueden estar febriles, letárgicas, anoréxicas y tener linfadenopatía cervical, mandibular o inguinal (bubones).

Así se presenta

Hay tres principales síndromes clínicos asociados con la peste: peste bubónica, peste septicémica y peste neumónica. La peste bubónica representa del 80 al 95% de los casos; la peste septicémica representa del 10 al 20% de los casos. La peste neumónica es generalmente rara. En general, la mortalidad estimada es del 60 al 100% en la peste no tratada en comparación con menos del 15% con tratamiento. La plaga bubónica es la forma más común de peste; representa del 80 al 95% de los casos. Las lesiones cutáneas en el sitio de la picadura de la pulga generalmente no son aparentes y, por tanto, se ignoran u olvidan. Sin embargo, algunos pacientes pueden tener escaras, pústulas o incluso lesiones necróticas que se asemejan a ectima gangrenoso.

Las picaduras de pulgas en las extremidades pueden estar asociadas con edema de ganglios linfáticos en la región que drena el sitio de inoculación. Una minoría de pacientes desarrolla lesiones cutáneas, como púrpura, asociada a coagulación intravascular diseminada. La peste bubónica se caracteriza clínicamente por la aparición repentina de fiebre, escalofríos, debilidad y cefalea, seguidos de intenso dolor y edema en el área del cojinete del nódulo linfático (bubón), que puede estar precedida por linfadenopatía. Los bubones agudos son dolorosos pero carecen de fluctuación. A menudo se asocian con eritema y edema de la piel suprayacente.

La región inguinal es el sitio más frecuentemente afectado (la palabra “bubo” deriva de la palabra griega para “ingle”); las regiones axilares o cervicales también pueden estar involucradas. Pueden aparecer bubones axilares, cervicales o epitrocleares en pacientes con peste bubónica asociada a la exposición a gatos. En ausencia de tratamiento, la etapa bubónica inicial puede ir seguida de infección diseminada (sepsis) en aproximadamente el 50% de los casos no tratados, lo que puede conducir a complicaciones, como neumonía (peste neumónica secundaria) y meningitis. Los pacientes bacterémicos pueden desarrollar signos de choque séptico.

Diagnostico de Peste

Se debe mantener un alto índice de sospecha para hacer un diagnóstico oportuno de la peste. Los pacientes con fiebre y linfadenopatía dolorosa deben ser interrogados sobre los viajes a áreas de enfermedades endémicas. Además, el contacto de vectores de animales o roedores dentro de los 10 días anteriores puede proporcionar pistas que despierten la sospecha del diagnóstico de peste. Éste se establece por aislamiento del organismo en cultivo o por pruebas serológicas. Ocasionalmente, los pacientes con peste pueden coinfectarse con malaria, lo que puede generar confusión diagnóstica en áreas donde la malaria es endémica. Tres importantes claves diagnósticas orientan hacia la presencia de la peste:

• La presencia de fiebre en una persona con contacto conocido con roedores muertos o residencia o viaje a una región endémica de peste.
• La presencia de fiebre, hipotensión y linfadenitis regional inexplicada.
• La presencia de hallazgos clínicos de neumonía en asociación con hemoptisis y esputo que contienen gramnegativas en la tinción de Gram.

Cultivo y tinción

Yersinia crece bien en medios de laboratorio comunes. El personal de microbiología debe ser informado de cualquier espécimen sospechoso de albergar el organismo para que puedan tomar las precauciones adecuadas para evitar la infección de infección en el laboratorio. Los hemocultivos pueden ser positivos en el 27 al 96% de los pacientes, dependiendo de la forma de presentación clínica. Y. pestis también se puede cultivar a partir de esputo, líquido cefalorraquídeo o pus aspirada de bubones. En un estudio, los cultivos de bubones aspirados fueron positivos en 10 de 13 casos. La aspiración del bubón después de la inyección con solución salina puede ser necesaria para obtener una muestra adecuada.

Tratamiento

El tratamiento adecuado y oportuno puede mejorar notablemente los resultados del paciente, y la quimioprofilaxis puede prevenir la propagación. La peste bubónica tiene una tasa de mortalidad del 50 al 90% si no se trata (10 a 20% si se trata). La peste neumónica tiene una tasa de mortalidad del 100% si no se trata (50% si se trata). Los aminoglucósidos son los fármacos preferidos para la peste, con doxiciclina y tetraciclina como alternativas. 

La dosis de estreptomicina es de 30 mg/kg por día IM (hasta una dosis total de 2 g) en dos dosis divididas. Se requiere un control cuidadoso, ya que la estreptomicina es ototóxica y nefrotóxica. La doxiciclina y la tetraciclina son agentes alternativos aceptables para pacientes que no pueden tolerar los aminoglucósidos o que tienen un alto riesgo de desarrollar toxicidad por aminoglucósidos.

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El artículo Infecciones relacionadas con oficios y profesiones. apareció primero en Sapiens Medicus.

El sistema inmune es el responsable de defender a nuestro cuerpo de la infección por múltiples patógenos que lo acechan constantemente. Sin embargo, sus trastornos cualitativos o cuantitativos, ya sean congénitos o adquiridos, favorecen determinadas infecciones. A continuación revisamos brevemente las principales infecciones en inmunodeficiencias que debemos tener en cuenta en nuestra práctica médica.

Actualízate sobre este tema en 7 minutos.

Revisaremos este tema en tres principales apartados. Analizaremos brevemente los principales patógenos que se presentan en las infecciones de pacientes con alteración de la inmunidad humoral, la celular y de los neutrófilos.

Déficit de inmunidad humoral

El déficit de inmunoglobulina A es el más frecuente de las inmunodeficiencias primarias; sin embargo, en la mayoría de los casos es asintomática. Está asociada a la enfermedad celíaca y el cuadro infeccioso característico en esta inmunodeficiencia es la infección por Giardia lamblia. La producción deficiente de las diversas clases de inmunoglobulinas puede ser congénita o adquirida, por lo general asociada a neoplasias hematológicas o ciertos fármacos como los esteroides, la fenitoína, carbamacepina o sulfasalazina.

En estos pacientes se presentan característicamente las infecciones causadas por bacterias encapsuladas, como p.e. neumococo, N. meningitidis y Haemophilus. De igual forma, son frecuentes las infecciones por Pneumocystis jiroveci. Los pacientes esplenectomizados son los más afectados por este tipo de bacterias y requieren vacunación permanente. La mordedura por perro e infección por Capnocytophaga canimorsus (la más frecuente), así como Bordetella holmesii son causantes de sepsis en el paciente esplenectomizado; mientras que el paludismo, la ehrlichiosis y la babesiosis se presentan con cuadros más graves en estos pacientes.

Los parásitos causantes de estas últimas infecciones invaden y deforman los eritrocitos. Es precisamente en el bazo donde normalmente quedan atrapadas estas células deformes; sin embargo, ante la ausencia del órgano (filtro) los eritrocitos deformes e infectados continúan circulando en el cuerpo.

Déficit de inmunidad celular

Dentro de las inmunodeficiencias celulares congénitas, destaca el síndrome de Di-George. Esta patología se presenta con alteraciones de las estructuras del tercer y cuarto arco faríngeos, incluyendo las glándulas paratiroides. La alteración de las estructuras vasculares y faciales explican las anomalías de los vasos supraaórticos y la facies peculiar de estos pacientes. El timo se ve afectado en este síndrome, y dado que es el órgano donde maduran los linfocitos T, la inmunidad celular se ve afectada.

Otro síndrome que cursa con inmunodeficiencia celular por afectación del timo es la ataxia-telangiectasia, el cual es un síndrome congénito asociado a ataxia cerebelosa, telangiectasias oculocutáneas e hipoplasia del timo con deficiencia de linfocitos T. El déficit congénito idiopático de linfocitos CD4+ es un síndrome similar al SIDA con disminución de los linfocitos CD4+. Este padecimiento predispone a la infección por M. tuberculosis y criptococosis diseminada.

Inmunodeficiencias celulares adquiridas

El trastorno adquirido más importante de los linfocitos T es la infección por el VIH. De igual forma, se producen alteraciones de estas células en las neoplasias hematológicas como la enfermedad de Hodgkin, en cuyo caso la infección más frecuente es la ocasionada por Listeria monocytogenes, en pacientes en tratamiento con esteroides, en alcohólicos, en mujeres embarazadas y durante el puerperio, así como en los extremos de la vida.

Los patógenos que ocasionan infecciones en pacientes con alteraciones de los linfocitos T son los de crecimiento intracelular, es decir, las micobacterias, virus (en especial los Herpesviridae), hongos y parásitos.

Complemento y Fagocitosis

El déficit de las vías iniciales del complemento, tanto de la clásica como alternativa, dan lugar a infecciones por bacterias piógenas, en especial el neumococo. Da lugar a un síndrome parecido al lupus eritematoso sistémico. Por otro lado, el déficit en la vía final común del complejo de ataque a la membrana padecen infecciones recurrentes o crónicas por gonococo y en especial por meningococo.

Dentro de las alteraciones de la fagocitosis tenemos al síndrome de Job o hipergammaglobulinemia E, la cual cursa con dermatitis eccematoide, abscesos subcutáneos y neumonía por S. aureus., candidiasis mucocutánea y eosinofilia. El síndrom de Chediak-Higashi, por otro lado, cursa con albinismo nistagmus, retraso mental y alteración lisosomal, ocasionando infecciones crónicas por S. aureus.

Por último, la enfermedad granulomatosa crónica es secundaria a la incapacidad de los neutrófilos de sintetizar peróxido de hidrógeno, por un defecto en la NADPH-oxidasa, lo que permite la proliferación de bacterias catalasa positivas en su interior. Ello da lugar a infecciones granulomatosas supurantes crónicas, típicamente por S. aureus, Serratia, Nocardia o Aspergillus.

Neutropenia e infecciones

En la neutropenia, las infecciones graves se presentan con recuentos de neutrófilos menores a 500/μL. Estos cuadros carecen de reacción inflamatoria o es escasa, por consiguiente, los síntomas son mínimos o cursan asintomáticos. A menudo las infecciones son muy graves y el único signo es la fiebre. Las situaciones clínicas mayormente asociadas a este tipo de cuadros son el tratamiento de inducción de la leucemia mieloide aguda y el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos.

Las bacterias que causan infección en pacientes neutropénicos con fiebre son bacilos gramnegativos, en especial Pseudomonas aeruginosa. La cobertura específica frente a cocos grampositivos resistentes, en particular S. aureus resistente a meticilina, debe considerarse en pacientes con catéteres venosos centrales, mucositis, infección de tejidos blandos, neumonía o en el choque séptico.

Receptores de trasplante de órgano sólido o progenitores hematopoyéticos

Durante el primer mes postrasplante predomina las infecciones nosocomiales y del paciente neutropénico, es decir, los bacilos gramnegativos como P. aeruginosa, S. aureus y las infecciones fúngicas. Es frecuente y característica la reactivación de la infección por el virus Herpes simple. Del segundo al sexto mes postrasplante es frecuente la infección por citomegalovirus, al igual que infecciones por otros patógenos oportunistas tales como micobacterias, Nocardia, Listeria, Cryptococcus, Toxoplasma y Pneumocystis jiroveci. Posterior al sexto mes predominan las infecciones adquiridas en la comunidad.

Usuario de drogas IV.

El patógeno más frecuente en el usuario de drogas IV. es S. aureus, ocasionando bacteriemia, endocarditis, espondilodiscitis, artritis, flebitis o celulitis. Se debe considerar antibióticos antiestafilocócicos dentro del esquema de estos pacientes. Por otro lado, el Streptococcus viridans y del grupo A, así como anaerobios de la flora orofaríngea ocasionan infecciones de la piel y de tejidos blandos.

Eikenella corrodens puede causar infección en aquellos usuarios de drogas IV. que se inyectan comprimidos pulverizados, ocasionando abscesos subcutáneos. Los bacilos gramnegativos pueden ocasionar bacteriemias y abscesos paravertebrales, mientras que Candida albicans es responsable de infección localizada o diseminada en usuarios de heroína marrón.

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El artículo Infecciones en inmunodeficiencias: Principales patógenos asociados. apareció primero en Sapiens Medicus.

La brucelosis es una infección zoonótica que se transmite a los humanos por contacto con fluidos de animales infectados (ovejas, vacas, cabras, cerdos u otros animales) o productos derivados tales como la leche y queso no pasteurizados. La brucelosis tiene una alta morbilidad tanto para humanos como para animales; es una causa importante de pérdidas económicas y problemas de salud pública en muchos países en desarrollo. Su prevalencia ha ido en aumento debido al creciente turismo internacional y la migración. Revisemos pues las claves diagnósticas y terapéuticas de esta enfermedad.

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• Microbiología
• Epidemiología
• Etiopatogenia
• Presentación clínica
• Estudios diagnósticos
• Tratamiento

Microbiología de la Brucelosis

La Brucella es un bacilo intracelular aerobio, pequeño e inmóvil. La tinción de Gram muestra cocobacilos gramnegativos únicos, diminutos. Este patógeno carece de cápsula, esporas y flagelos. La mayoría de las cepas requieren medios complejos para su crecimiento, que pueden mejorarse al agregar suero o sangre. La temperatura óptima de crecimiento es de 35 a 37° C.; y a pesar de condiciones óptimas es lento.

La clásica técnica de cultivo de Ruiz-Castañeda se sigue utilizando en entornos en desarrollo; sin embargo, los sistemas de hemocultivo automatizados son más efectivos. La Brucella puede sobrevivir hasta dos días en leche a 8°C, hasta tres semanas en carne congelada y hasta tres meses en queso de cabra. Además, puede permanecer viable durante más de 40 días en excretas animales si el suelo está húmedo. Los organismos son sensibles al calor, a la radiación ionizante, a los desinfectantes más comúnmente utilizados, y a la pasteurización.

Epidemiología

La brucelosis humana debida a la infección por B. melitensis es la zoonosis más común en todo el mundo. Hay un estimado de 2.4 billones de personas en riesgo. Esta infección parece estar reapareciendo; se estima que el número de individuos infectados con Brucella puede ser hasta 26 veces mayor que los 500,000 casos reportados anualmente.
Las principales áreas endémicas incluyen países de la cuenca del Mediterráneo, Medio Oriente, Asia Central, China, el subcontinente indio, África subsahariana, partes de México y América Central y del Sur. La endemicidad de la brucelosis está cambiando debido a la mejora de las estrategias de diagnóstico y la implementación de programas de control.

La prevalencia de la brucelosis en humanos depende de varios factores, incluyendo la geografía, las prácticas de cría, la matanza, las técnicas de preparación de alimentos y el comercio. Todos los grupos de edad y ambos sexos se ven afectados. Los humanos adquieren la infección a través del consumo de productos de animales infectados, como leche no pasteurizada, queso y carne insuficientemente cocida o cruda. La infección puede transmitirse por la entrada de bacterias en lesiones cutáneas o conjuntivas o por inhalación de polvo o aerosoles contaminados. Los antecedentes familiares de brucelosis en regiones endémicas varían de 9 a 51%; la evaluación de los miembros del hogar de un caso índice detecta casos adicionales no reconocidos, lo que permite el diagnóstico temprano y la prevención de complicaciones.

Etiopatogenia

Brucella es ingerida fácilmente por las células polimorfonucleares y macrófagos, que luego pasan a los ganglios linfáticos locales. Los organismos se multiplican intracelularmente, y las bacterias de las células lisadas pueden infectar a otras células o diseminarse sistémicamente. Algunas se destruyen dentro de los lisosomas de las células fagocíticas, mientras que otras son capaces de prevenir la fusión del fagosoma-lisosoma y evitar la muerte intracelular en los lisosomas para alcanzar una vacuola derivada del retículo endoplásmico.

Durante la etapa intracelular, Brucella muestra una gama de estrategias de supervivencia para suprimir la respuesta inmune del huésped y evitar la destrucción inmediata; evitan la fuerte activación del sistema inmune innato, soportan la acción directa del complemento y otras sustancias bactericidas y evaden la acción de las células polimorfonucleares y los macrófagos. Brucella establece una infección duradera dentro de las células del huésped. Todas estas actividades pueden promover la cronicidad de la infección.
No se han descrito factores de virulencia clásicos. Se sospecha que el lipopolisacárido (LPS) y las proteínas implicadas en la señalización, la regulación génica y el transporte transmembrana están implicados en la virulencia.

El LPS no desencadena una respuesta inmune innata importante y, por tanto, la síntesis de citoquinas inflamatorias es baja durante las primeras etapas de la infección, lo que impide un desencadenamiento oportuno de las respuestas Th1. Además, el LPS tiene un papel importante en la entrada a las células y la evasión inmune de la célula infectada; además de ser esencial para la supervivencia intracelular. Por último, el LPS en la Brucella puede estar involucrado en la inhibición de la apoptosis de las células infectadas, evitando así la eliminación de la célula huésped.

Respuesta Inmunológica e Histológica

La respuesta inmunológica en la brucelosis se puede clasificar en tres mecanismos. Primero, el IFN-gamma activa la función bactericida en los macrófagos para dificultar la supervivencia intracelular de la Brucella. Después, la citotoxicidad de las células T CD8+ y gamma delta destruye los macrófagos infectados. Finalmente, los anticuerpos de tipo Th1 opsonizan al patógeno para facilitar su fagocitosis.

En humanos, la infección por Brucella spp. da como resultado la formación de granulomas similares a la sarcoidosis no caseificantes, que consisten en células epitelioides, leucocitos polimorfonucleares, linfocitos y algunas células gigantes. La respuesta granulomatosa es característica de la infección por B. abortus. En la infección por B. melitensis, los granulomas son muy pequeños. La infección por B. suis a menudo va acompañada de formación de abscesos crónicos.

Así se presenta

El período de incubación suele ser de una a cuatro semanas; ocasionalmente, puede durar varios meses. En general, Brucella melitensis causa una infección más grave que Brucella abortus, mientras que la infección por Brucella suis en humanos puede ser tan grave como la de B. melitensis. La brucelosis es una infección sistémica con un amplio espectro clínico, que va desde una enfermedad asintomática hasta una enfermedad grave y/o mortal. Las características clínicas y de laboratorio varían ampliamente. Las principales presentaciones son enfermedad febril aguda, con o sin signos de localización e infección crónica.

La infección en los niños generalmente es más benigna que en los adultos con respecto a la probabilidad y la gravedad de las complicaciones y la respuesta al tratamiento. La brucelosis en el embarazo se asocia con riesgo de aborto espontáneo, parto prematuro e infección intrauterina con muerte fetal. La brucelosis no es una infección oportunista en pacientes infectados con VIH o que tienen SIDA, incluso en áreas de endemicidad. La mayoría de los pacientes con infección por VIH y brucelosis tienen un curso clínico benigno en las primeras etapas de la infección por VIH.

Brucelosis aguda

La enfermedad aguda por lo general consiste en la aparición insidiosa de fiebre, sudoración nocturna (con un fuerte y peculiar olor a moho), artralgias, mialgias, lumbalgia y pérdida de peso; así como debilidad, fatiga, malestar general, cefalea, mareos, depresión y anorexia. Un porcentaje importante de pacientes puede tener dispepsia, dolor abdominal y tos. Los hallazgos físicos son variables e inespecíficos. Hepatomegalia, esplenomegalia y/o linfadenopatía pueden estar presentes. La fiebre en la brucelosis aguda no tratada puede ser alta o ligeramente elevada y generalmente dura de días a semanas. La ondulación irregular ha sido descrita. La brucelosis puede ser una causa de fiebre de origen desconocido.

Infección localizada

La infección localizada ocurre en aproximadamente el 30% de los casos; la brucelosis puede afectar cualquier órgano. La afectación osteoarticular es la presentación más común. Las articulaciones sacroilíacas y las grandes articulaciones de los miembros inferiores son las más frecuentes. La espondilitis es una complicación grave de la brucelosis; es más prevalente en pacientes mayores y pacientes con enfermedad prolongada antes del tratamiento. Las vértebras lumbares se ven afectadas con mayor frecuencia que las torácicas y cervicales. El absceso paravertebral, epidural y del psoas puede ocurrir en el contexto de la espondilitis brucelar.

La afectación genitourinaria ocurre en 2 a 20% de los casos; la orquitis y/o epididimitis son las manifestaciones más comunes. Las manifestaciones menos comunes incluyen prostatitis, cistitis, nefritis intersticial, glomerulonefritis y abscesos renales, testiculares o tubo-ováricos. La afectación pulmonar ocurre en hasta 7% de los pacientes con brucelosis. Se puede observar bronquitis, neumonitis intersticial, neumonía lobar, nódulos pulmonares, derrame pleural, linfadenopatía hiliar, empiema o abscesos. La afectación gastrointestinal puede presentarse con hepatitis clínica (3 a 6%). En raras ocasiones, otras manifestaciones incluyen absceso hepático o esplénico, colecistitis, pancreatitis, ileitis, colitis y peritonitis espontánea.

Las alteraciones hematológicas, que incluyen anemia, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia y/o coagulación intravascular diseminada, son relativamente frecuentes. La afectación neurológica ocurre en 2 a 7% de los casos. Las manifestaciones incluyen meningitis (aguda o crónica), encefalitis, mielitis, radiculitis y/o neuritis (con afectación de los pares craneales o nervios periféricos). La afectación cardíaca es relativamente rara, pero puede incluir endocarditis, miocarditis, pericarditis, endarteritis, tromboflebitis y/o aneurisma micótico de la aorta o los ventrículos. De estos, la endocarditis ocurre con mayor frecuencia (1 a 2%) y es la principal causa de muerte atribuible a la brucelosis.

La afectación ocular se presenta comúnmente con uveítis. Otras manifestaciones incluyen queratoconjuntivitis, úlceras corneales, iridociclitis, queratitis numular, coroiditis, neuritis óptica, papiledema y endoftalmitis. Las manifestaciones dermatológicas ocurren en hasta 10% de los pacientes. Los hallazgos pueden incluir erupciones maculares, maculopapulares, escarlatiniformes, papulonodulares y eritema nodoso, ulceraciones, petequias, púrpura, vasculitis granulomatosa y abscesos.

Recaída

La tasa de recaída después del tratamiento es de aproximadamente 5 a 15%. Generalmente ocurre dentro de los primeros seis meses después de la finalización del tratamiento, aunque puede ocurrir hasta 12 meses después. Las causas incluyen una elección inadecuada de antibióticos, una duración del tratamiento más breve, falta de adherencia o focos de infección localizados. La recaída debido a resistencia a los antibióticos es rara. En un modelo multivariable para predecir la recaída, los predictores independientes incluyeron hemocultivos positivos al inicio del estudio, temperatura >38,3°C y duración de los síntomas antes del tratamiento <10 días. En áreas con exposición continua, la diferenciación clínica entre recaída y reinfección puede ser difícil.

Brucelosis crónica

La brucelosis crónica se refiere a pacientes con manifestaciones clínicas durante más de un año después de haberse establecido el diagnóstico de brucelosis. La brucelosis crónica se caracteriza por infección localizada (generalmente espondilitis, osteomielitis, abscesos tisulares o uveítis) y/o recaída en pacientes con evidencia objetiva de infección (títulos elevados de anticuerpos y/o aislamiento de la bacteria en sangre o tejidos). En algunos casos, los pacientes atribuyen los síntomas a la brucelosis crónica en ausencia de evidencia objetiva de infección (bajos títulos de anticuerpos, cultivos estériles). Tales pacientes suelen tener un curso cíclico con dolor de espalda intermitente, artralgia, sudoración y signos de psiconeurosis.

Estudios que te serán de utilidad

Los hallazgos de laboratorio deben interpretarse junto con las manifestaciones clínicas, el antecedente de exposición, la ocupación y el antecedente de infección previa. Las herramientas diagnósticas de laboratorio para la brucelosis incluyen cultivo, serología y reacción en cadena de polimerasa (PCR). El personal de laboratorio que maneja cultivos de Brucella corre un alto riesgo de contraer brucelosis por accidentes, aerosolización y/o medidas preventivas de laboratorio inadecuadas, y deben ser informados con anticipación sobre la posibilidad de diagnóstico de brucelosis para implementar las medidas apropiadas.

Idealmente, el diagnóstico se realiza mediante cultivo del organismo a partir de una muestra de sangre u otros sitios, como médula ósea o muestras de biopsia hepática. La sensibilidad del cultivo es limitada; si los hemocultivos estándar son negativos y la brucelosis sigue siendo una consideración, se debe alertar al laboratorio sobre la sospecha de brucelosis para poder realizar técnicas adicionales de hemocultivo. Las pruebas serológicas también deben realizarse; la aglutinación sérica y el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) son las pruebas serológicas más comunes. La prueba de aglutinación en placas de Rosa de Bengala se usa a menudo como una prueba de detección rápida, con una sensibilidad muy alta (> 99%) y una especificidad también bastante alta.

En la neurobrucelosis, las alteraciones del líquido cefalorraquídeo suelen incluir una pleocitosis de 10 a 200 leucocitos (predominantemente células mononucleares), niveles elevados de proteínas e hipoglucorraquia. En el contexto de hallazgos consistentes con meningitis aséptica, los niveles elevados de adenosina desaminasa en el líquido cefalorraquídeo sugieren meningitis por Brucella (o meningitis tuberculosa). Las radiografías, la tomografía computarizada (TAC), la resonancia magnética (RM) y la ecocardiografía pueden ser útiles para evaluar la enfermedad localizada pero no proporcionan un diagnóstico definitivo.

Tratamiento de la Brucelosis

Hay dos esquemas principales para el tratamiento de adultos con brucelosis no complicada (ausencia de espondilitis, neurobrucelosis o endocarditis):

• Doxiciclina 100 mg VO. c. 12 hrs. durante seis semanas, más estreptomicina 1 gr. IM. una vez al día durante los primeros 14 a 21 días. La gentamicina (5 mg/kg) puede sustituir a la estreptomicina; se ha demostrado la misma eficacia. La duración óptima de la gentamicina es incierta; se aceptan 5 a 14 días.
• Doxiciclina 100 mg VO. c. 12 hrs. más rifampicina 600 a 900 mg (15 mg/kg) VO. una vez al día. Ambos medicamentos se administran durante seis semanas. 

La eficacia relativa de estos esquemas se evaluó en un ensayo aleatorizado que incluyó 95 pacientes con brucelosis; los pacientes con espondilitis fueron excluidos. El tiempo de defervescencia y la tasa de recaída a los 12 meses fueron comparables entre los dos esquemas de tratamiento (3.2 versus 4.2 días y 4.3 frente a 4.9%, respectivamente). El esquema de doxiciclina-estreptomicina se considera el “estándar de oro” y se ha demostrado que es más eficaz que la doxiciclina-rifampicina en algunos estudios. En un metanálisis, los pacientes tratados con doxiciclina-estreptomicina y régimen de doxiciclina-rifampicina tuvieron una curación exitosa en 92 y 81% de los casos, respectivamente (p= 0,0004).

Otro estudio que comparó la doxiciclina-estreptomicina y la doxiciclina-rifampicina notó la falta de respuesta al tratamiento en 7% frente al 24% de los pacientes, respectivamente (p = 0,0016). Sin embargo, muchos favorecen a la doxiciclina-rifampicina ya que es relativamente barata y conveniente. La estreptomicina no está disponible en algunas regiones, y la administración parenteral de aminoglucósidos no es tan conveniente como el tratamiento oral. La monoterapia y los esquemas de menos de seis semanas no son estrategias de tratamiento aceptadas para la brucelosis.

Esquemas alternativos de tratamiento

Las fluoroquinolonas (500 mg de ciprofloxacina dos veces al día o 200 mg de ofloxacina dos veces al día) tienen buena actividad in vitro contra Brucella spp. y pueden usarse en combinación con doxiciclina o rifampicina, pero no son antibióticos de primera línea apropiados. Pueden ser útiles en el contexto de farmacorresistencia, toxicidad antimicrobiana y algunos casos de recaída. Hay algunos estudios que demuestran tasas de curación más favorables con triple esquema en comparación al tratamiento únicamente con dos fármacos. Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX, dos veces al día) se puede utilizar como un antibiótico adicional (el tercero) en casos complejos de brucelosis localizada, recaída o enfermedad refractaria.

Enfermedad localizada

En general, se requieren tratamientos más prolongados (al menos 12 semanas) para el tratamiento de la espondilitis, neurobrucelosis, endocarditis o lesiones supurativas localizadas. En general, se justifican tres fármacos en el contexto de neurobrucelosis, endocarditis y lesiones supurativas localizadas. Otras formas de infección localizada se tratan de la misma manera que la brucelosis no complicada.

Espondilitis

El tratamiento para la espondilitis por Brucella debe consistir en dos antibióticos durante al menos 12 semanas. Los pacientes con espondilitis por Brucella parecen responder mejor a la doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces al día durante 12 semanas) más estreptomicina (1 g por vía intramuscular una vez al día durante los primeros 14 a 21 días) que a doxiciclina-rifampicina. Las alternativas incluyen doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces al día) más rifampicina (600 a 900 mg (15 mg / kg) una vez al día) durante al menos 12 semanas o ciprofloxacina (500 mg dos veces al día) más rifampicina durante al menos 12 semanas.

La duración del tratamiento es al menos tan importante como la elección de los antimicrobianos. En un metanálisis, la tasa de fracaso para los pacientes tratados durante menos de seis semanas fue del 43%; la tasa de fracaso para los pacientes tratados más de 12 semanas fue del 17%. La cirugía puede justificarse en el contexto de inestabilidad de la columna, persistencia o progresión del déficit neurológico, colapso vertebral o absceso localizado (epidural o paravertebral).

Neurobrucelosis

La mayoría de los expertos está a favor de la administración de dos o tres fármacos que crucen la barrera hematoencefálica y penetren el parénquima cerebral y el líquido cefalorraquídeo (LCR) para el tratamiento de la neurobrucelosis. Los esquemas incluyen doxiciclina, rifampicina y ceftriaxona o trimetoprima-sulfametoxazol. Los esquemas basados ​​en ceftriaxona pueden tener más éxito y permitir una duración más corta del tratamiento.

El tratamiento generalmente es largo (meses) y debe individualizarse según los signos y síntomas clínicos; en general, debe continuarse hasta que los parámetros del LCR hayan vuelto a la normalidad. El papel de los corticosteroides es incierto y no forman parte del tratamiento estándar. El uso de esteroides puede ser apropiado en casos de neurobrucelosis complicada por iritis, papiledema, mielopatía, polineuropatía y/o parálisis de pares craneales.

Endocarditis

La endocarditis es una complicación rara y potencialmente mortal de la brucelosis. Los pacientes con endocarditis por brucelosis requieren una combinación de cirugía y agentes antimicrobianos para la mayor probabilidad de curación, aunque se ha informado de un pequeño número de casos tratados con éxito únicamente con tratamiento antimicrobiano. Éste último puede intentarse en ausencia de insuficiencia cardíaca, destrucción valvular, absceso o una válvula protésica.

El enfoque del tratamiento se basa principalmente en pequeñas series y reportes de casos. Se debe usar una combinación de antimicrobianos; la combinación óptima es incierta, pero los datos sugieren que la mortalidad puede ser menor cuando el esquema de tratamiento incluye un aminoglucósido. En general, la mayor experiencia clínica ha sido utilizar un tratamiento de combinación con un aminoglucósido, doxiciclina y rifampicina; sin embargo, se necesitan más estudios.

La duración óptima del tratamiento es incierta; generalmente se administra durante seis semanas a seis meses (duración media de tres meses). Después del reemplazo valvular, la duración del tratamiento antimicrobiano también es incierta; la decisión de suspender el tratamiento debe determinarse de forma individual después de una evaluación clínica exhaustiva.

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El artículo Brucelosis: Revisión del diagnóstico y tratamiento. apareció primero en Sapiens Medicus.

Los actinomicetos son un grupo de bacterias aerobias y anaerobias del orden Actinomycetales. Estos organismos son filogenéticamente diversos pero morfológicamente similares, exhibiendo ramificaciones filamentosas características con fragmentación en formas bacilar o cocoide. Los actinomicetos aerobios que causan enfermedades humanas y veterinarias incluyen Nocardia, Gordona, Tsukamurella, Streptomyces, Rhodococcus, Mycobacteria y Corynebacteria. Los géneros anaeróbicos de importancia médica incluyen Actinomyces, Arachnia, Rothia y Bifidobacterium. Dada su relevancia clínica, revisaremos brevemente las claves de la nocardiosis y la actinomicosis.

Actualízate sobre este tema en 23 minutos.

• Nocardiosis
• Actinomicosis

Nocardiosis

La nocardiosis es una infección bacteriana grampositiva poco común causada por actinomicetos aeróbicos del género Nocardia. Estas bacterias tienen la capacidad de causar enfermedad supurativa localizada o sistémica en humanos y animales. La nocardiosis generalmente se considera una infección oportunista; sin embargo, un tercio de los pacientes infectados son inmunocompetentes. Dos características particulares de la nocardiosis son su capacidad de diseminarse a prácticamente cualquier órgano, particularmente el sistema nervioso central, y su tendencia a recaer o progresar a pesar del tratamiento apropiado. 

Nocardia típicamente se observa bajo el microscopio como delicados bacilos ramificados grampositivos semejantes a las especies de Actinomyces. Nocardia generalmente se puede diferenciar de Actinomyces por tinción ácido-alcohol, ya que típicamente exhibe grados variables de resistencia al ácido por su contenido de ácido micólico en la pared celular. Otro dato útil es que Nocardia crece en condiciones aeróbicas, mientras que Actinomyces es anaerobia.

Epidemiología

Las especies de Nocardia no son miembros de la flora humana normal. Las especies de Nocardia se encuentran en todo el mundo en suelos, materia vegetal en descomposición y ambientes acuáticos, y pueden propagarse por el aire, particularmente en partículas de polvo. La inhalación del organismo se considera el modo más común de entrada, lo que se confirma por la observación de que la mayoría de las infecciones afectan al pulmón. Otras vías de entrada pueden ser importantes en casos específicos:

• La ingestión de alimentos contaminados puede producir enfermedades a través del tracto gastrointestinal.
• La enfermedad cutánea generalmente ocurre por inoculación directa del organismo como resultado de un traumatismo (que incluye la punción con una espina o una astilla o un mordedura o arañazo de un animal), cirugía, un catéter vascular o una picadura de insecto. La enfermedad cutánea también puede ocurrir secundaria a diseminación hematógena. En tales casos, las lesiones suelen ser múltiples y generalizadas.

Etiopatogenia

Nocardia spp. posee múltiples mecanismos para superar la respuesta inmune del huésped. La capacidad de combatir la resistencia del huésped a la infección parece variar con la cepa y la fase de crecimiento de la bacteria. Las bacterias que están en fase logarítmica muestran crecimiento filamentoso y son resistentes a la fagocitosis. Cuando ésta última ocurre, se ha observado la inhibición de la fusión del fagosoma-lisosoma en algunas cepas nocardiales, evitando así la hidrólisis de la célula huésped.

La producción de una superóxido dismutasa asociada a la superficie de las células bacterianas y posiblemente una mayor producción de catalasa pueden estar implicadas en la resistencia a los neutrófilos humanos.

Respuesta Inmunológica

La inmunidad celular es fundamental para contener la infección por Nocardia spp. La respuesta inicial del huésped a la nocardiosis involucra neutrófilos y macrófagos locales, que inhiben pero no matan a la bacteria. Esta inhibición ayuda a limitar la propagación de la infección hasta que pueda ocurrir una respuesta celular específica. Una población de células T sensibilizadas inmunológicamente mejora la fagocitosis, estimula la respuesta celular y puede ser capaz de producir citotoxicidad directa para las bacterias. 

Los linfocitos T gamma delta pueden jugar un papel fundamental en las defensas del huésped contra Nocardia spp. El papel de la inmunidad humoral en la nocardiosis es desconocido. Los modelos murinos indican que la inmunidad humoral no es tan crítica como la inmunidad celular, pero se ha demostrado que el anticuerpo potencia la fagocitosis y la actividad microbicida de los macrófagos activados.