Chikungunya es un alfavirus transmitido por mosquitos que causa poliartralgia febril aguda y artritis. El nombre chikungunya se deriva de un idioma africano que significa “lo que se dobla hacia arriba” o “caminar encorvado” debido a la artralgia incapacitante causada por la enfermedad. A continuación una breve revisión de esta patología emergente en el continente americano.

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El virus del Chikungunya es endémico en ciertas partes de África Occidental; las pruebas serológicas han identificado anticuerpos contra el virus del Chikungunya en un 35 a 50% de la población en algunas áreas. La mayoría de los brotes tropicales ocurren durante la temporada de lluvias y disminuyen durante la sequía. El Chikungunya puede causar grandes brotes con altas tasas de afectación, abarcando entre un tercio y tres cuartas partes de la población en áreas donde circula el virus.

El chikungunya es transmitido por los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus. Los viajeros infectados pueden importar chikungunya a nuevas regiones; en áreas con Ae. aegypti y/o Ae. albopictus, se puede dar entonces la transmisión local. Esto se ha descrito en muchos países asiáticos y europeos, así como en las Américas y Australia. El chikungunya se consideró como una enfermedad tropical hasta que se produjo un brote en Italia en 2007. Los primeros casos de chikungunya localmente adquiridos en las Américas se informaron en 2013 en las islas del Caribe. Desde entonces, las infecciones por el virus chikungunya se han extendido ampliamente en el Caribe y las Américas.

Los primeros casos de transmisión local en los Estados Unidos continentales se informaron en Florida en julio del 2014; la transmisión local ha sido ampliamente reportada en Puerto Rico, donde las pruebas serológicas encontraron que casi el 25% de los donantes de sangre habían sido infectados. Los virus del dengue y del zika se transmiten por los mismos vectores que el chikungunya. Los virus pueden circular conjuntamente en una región geográfica y se han documentado coinfecciones.

Transmisión del virus

El virus del Chikungunya puede transmitirse a través de las siguientes maneras:

• Picaduras de mosquitos.
  
• A través de transmisión materno-fetal (raro).
  
• A través de productos sanguíneos y trasplante de órganos (raro).
  

El virus del Chikungunya se transmite principalmente a través de la picadura de mosquitos. Estos vectores se infectan cuando se alimentan de una persona que ya está infectada con el virus. Los mosquitos infectados pueden entonces transmitir el virus a otras personas a través de la picadura, una vez que el virus llega a las glándulas salivales del mosquito.

Presentación Clínica

Después de un período de incubación de 3 a 7 días, las manifestaciones clínicas comienzan de manera súbita con fiebre y malestar general. La mayoría de las personas infectadas presentan síntomas; la seroconversión asintomática ocurre en menos del 15% de los pacientes. La fiebre puede ser elevada (> 39ºC); con duración habitual de 3 a 5 días. La poliartralgia comienza de dos a cinco días después del inicio de la fiebre y comúnmente involucra múltiples articulaciones (a menudo 10 o más grupos articulares). La artralgia suele ser bilateral y simétrica y afecta a las articulaciones distales más que a las proximales.

Las articulaciones afectadas incluyen manos (50 a 76%), muñecas (29 a 81%) y tobillos (41 a 68%). La afectación del esqueleto axial se observó en 34 a 52% de los casos. El dolor puede ser intenso e incapacitante, lo que lleva a la inmovilización. Se han reportado manifestaciones cutáneas en 40 a 75% de los pacientes. La manifestación más común en piel es el exantema macular o maculopapular (que generalmente aparece tres días o más tarde después del inicio de la enfermedad y dura de tres a siete días). El exantema a menudo comienza en las extremidades y el tronco, puede afectar la cara y ser irregular o difuso. Se ha informado de prurito en el 25 a 50% de los pacientes.

Otras manifestaciones pueden incluir cefalea, mialgias, edema facial y síntomas gastrointestinales. Las manifestaciones dermatológicas atípicas incluyen lesiones cutáneas bullosas (descritas con mayor frecuencia en niños) e hiperpigmentación. Enrojecimiento externo del oído puede reflejar condritis. Las manifestaciones hemorrágicas son poco comunes.

Exploración Física

A la exploración física, se observa edema periarticular en 32 a 95% de los casos. En una serie, se observaron grandes derrames articulares en el 15% de los casos. La linfadenopatía periférica (con mayor frecuencia cervical) puede estar presente en el 9 a 41% de los casos. Se puede observar conjuntivitis.

Hallazgos de Laboratorio

Las anormalidades de laboratorio más comunes son la linfopenia y la trombocitopenia. Las transaminasas hepáticas y la creatinina pueden estar elevadas. La alta carga viral durante la enfermedad aguda se asoció con un mal pronóstico en la fase subaguda en una gran serie en la India. La duración de la enfermedad aguda generalmente es de 7 a 10 días.

Complicaciones

Se han reportado complicaciones graves y muerte durante los brotes de chikungunya. Se producen con mayor frecuencia en los pacientes mayores de 65 años y aquellos con enfermedades crónicas subyacentes (p.e. diabetes y enfermedad cardiovascular). Las complicaciones graves incluyen insuficiencia respiratoria, descompensación cardiovascular, miocarditis, hepatitis aguda, insuficiencia renal, hemorragia y afectación neurológica. La meningoencefalitis es la complicación neurológica más común; otras manifestaciones neurológicas incluyen parálisis flácida aguda, síndrome de Guillain-Barré, mielitis y parálisis de pares craneales.

También se han descrito manifestaciones oculares (iridociclitis, retinitis, epiescleritis, coroiditis macular, uveítis) y pérdida auditiva neurosensorial. Un informe describió una extensa necrosis cutánea de la nariz en tres adultos gravemente enfermos. En Reunión (Francia), la incidencia estimada de enfermedad grave (pacientes hospitalizados con complicaciones, como insuficiencia respiratoria, meningoencefalitis, hepatitis aguda o insuficiencia renal) fue de 17 por 100,000 habitantes.

Infección neonatal

Las manifestaciones clínicas en los recién nacidos en el brote de la Reunión se observaron entre tres y siete días después del parto e incluyeron fiebre, rechazo al alimento, exantema y edema periférico; el 89% tenía trombocitopenia. Algunos bebés desarrollaron enfermedad neurológica (meningoencefalitis, edema cerebral y hemorragia intracraneal) o del miocardio. El desarrollo neurocognitivo fue pobre en niños con transmisión perinatal de madres infectadas. Las anormalidades de laboratorio incluyeron pruebas de función hepática elevadas, trombocitopenia, linfopenia y aumento del tiempo de protrombina.

Enfermedad Persistente

Algunos pacientes desarrollan enfermedad persistente o recaída de signos y síntomas en los meses posteriores a la enfermedad aguda; las manifestaciones incluyen artritis,  artralgia, poliartritis edematosa de dedos de manos y pies, dolor y rigidez matinal y tenosinovitis grave (especialmente de muñecas, manos y tobillos). El síndrome del túnel del carpo puede ser resultado de una tenosinovitis hipertrófica. Además, los pacientes pueden referir dolor en las articulaciones o huesos en sitios de lesiones previas. Ocasionalmente, están involucradas las articulaciones esternoclavicular o temporomandibular.

El fenómeno de Raynaud en el segundo o tercer mes después de la infección se ha descrito en hasta el 20% de los casos. La crioglobulinemia también se ha encontrado en pacientes con síntomas persistentes atribuidos a la infección por Chikungunya (> 90% en una serie). Las manifestaciones crónicas generalmente involucran articulaciones afectadas durante la enfermedad aguda y pueden ser recurrentes o incesantes e incapacitantes.

Los pacientes pueden desarrollar una nueva poliartritis inflamatoria crónica o presentar brotes de alteraciones articulares preexistentes (ya sean no inflamatorias, mecánicas o inflamatorias) durante y después de la infección. La duración de los síntomas es variable. Como ejemplo, entre 47 pacientes con fiebre aguda de chikungunya seguidos en Marsella, Francia, el 82% tenía síntomas articulares persistentes. A uno, tres y seis meses después de la enfermedad aguda, los síntomas persistieron en 88, 86 y 48% de los pacientes, respectivamente; a los 15 meses, el 4% permaneció sintomático.

Diagnóstico de Chikungunya

El diagnóstico de la infección por el virus Chikungunya debe sospecharse en pacientes con fiebre de inicio agudo y poliartralgia y con una exposición epidemiológica relevante (residencia o viaje a un área donde se ha informado la transmisión de la infección por el virus chikungunya). El diagnóstico de chikungunya se establece mediante la detección del ARN viral de chikungunya mediante la reacción en cadena de polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) o serología del virus del chikungunya.

Para pacientes que se presentan de 1 a 7 días después del inicio de los síntomas, se debe realizar una RT-PCR para detectar el ARN del virus Chikungunya; un resultado positivo establece un diagnóstico de infección por el virus Chikungunya. Un resultado negativo es indicativo de una prueba serológica del virus chikungunya a través de un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) o inmunofluorescencia indirecta (IFA). Para los pacientes que se presentan ≥8 días después del inicio de los síntomas, se deben realizar pruebas serológicas del virus chikungunya mediante ELISA o IFA. Un resultado positivo establece el diagnóstico de infección por el virus chikungunya.

Las pruebas de detección para el virus del Dengue y Zika también deben realizarse. Existe una prueba de PCR capaz de evaluar la presencia de las tres infecciones. El ARN del virus Chikungunya puede detectarse mediante RT-PCR durante los primeros cinco días posteriores al inicio de los síntomas con una sensibilidad y especificidad elevadas. Los anticuerpos IgM anti-chikungunya (detectados mediante ELISA directo) están presentes aproximadamente a los 5 días (rango de 1 a 12 días) tras el inicio de los síntomas y persisten durante varias semanas a tres meses. Los anticuerpos IgG comienzan a aparecer aproximadamente dos semanas después del inicio de los síntomas y persisten durante años.

Tratamiento de la fiebre de Chikungunya

No existe un tratamiento antiviral específico para la infección aguda por el virus Chikungunya. El tratamiento durante la fase aguda de la enfermedad consiste en medidas de soporte y puede incluir reposo, líquidos y uso de paracetamol o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para aliviar el dolor agudo y la fiebre. En general, se deben evitar los glucocorticoides sistémicos y otros medicamentos inmunosupresores en pacientes durante la infección aguda.

Recuerda que en el paciente con probable dengue, la aspirina y otros AINEs no deben utilizarse hasta que el paciente esté afebril ≥ 48 horas y no haya signos sugerentes de dengue grave (dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, hemorragia de la mucosa, derrame pleural o ascitis, letargo, hepatomegalia y aumento del hematocrito con disminución del recuento de plaquetas); esto es importante dado el riesgo de complicaciones hemorrágicas asociadas con la infección por dengue y debido al riesgo potencial del síndrome de Reye en niños.

Enfermedad Persistente

El manejo de las manifestaciones persistentes o recurrentes, especialmente las articulares, depende de la duración de los síntomas y los hallazgos. El control sintomático con medicamentos antiinflamatorios y analgésicos es apropiado en los meses inmediatamente posteriores a la fase aguda de la enfermedad; la enfermedad más allá de tres meses después del inicio de la infección, puede requerir el uso de un medicamento antirreumático modificador de la enfermedad (FAME), como el metotrexato (MTX).

Enfermedad subaguda

En pacientes con síntomas articulares que persisten en la fase subaguda (entre un mes y hasta el final del tercer mes después del inicio de la infección) el tratamiento incluye analgesia continua (por ejemplo, acetaminofeno) y AINEs. Se puede proporcionar analgesia adicional mediante el uso de medicamentos para el dolor neuropático (p.e. pregabalina o gabapentina). La fisioterapia también puede ser beneficiosa.

En pacientes resistentes al tratamiento con AINEs que presentan artritis inflamatoria, tendinitis o bursitis, se puede utilizar un ciclo corto de glucocorticoides sistémicos (10 mg. de prednisona por día durante cinco días, reducidos gradualmente durante los próximos 10 días); los pacientes más gravemente afectados pueden requerir dosis más altas (0,5 mg/kg al día). Algunos pacientes requieren hasta uno o dos meses de tratamiento con glucocorticoides.

Enfermedad crónica

Los pacientes con manifestaciones clínicas (en particular, artritis inflamatoria) que persisten con síntomas tres meses después del inicio de la infección deben ser referidos a un reumatólogo para recibir evaluación y manejo adicional y determinar si el tratamiento con FAME es apropiado. El metotrexato ha sido el FAME más comúnmente utilizado, generalmente utilizando el mismo enfoque que en la artritis reumatoide (AR).

La sulfasalazina también se ha utilizado de manera análoga a pacientes con espondiloartritis periférica (SpA). Por último, las combinaciones de FAME se han usado en algunos pacientes, y los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) han sido efectivos en pacientes con resistencia al tratamiento o contraindicación al MTX.

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El artículo Chikungunya: Revisión de la fiebre tropical reemergente. apareció primero en Sapiens Medicus.

El virus del Zika es un flavivirus transmitido por mosquitos. El virus está relacionado con otros flavivirus, incluidos el virus del dengue, la fiebre amarilla y el virus del Nilo Occidental. Las manifestaciones clínicas de la infección por el virus del Zika ocurren en aproximadamente el 20% de los pacientes e incluyen fiebre baja de inicio agudo con exantema prurítico maculopapular, artralgias o conjuntivitis.

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El neurotropismo del virus del Zika se ha demostrado in vivo e in vitro. La infección por el virus del Zika se ha asociado con complicaciones neurológicas; estas incluyen la microcefalia congénita (además de otros problemas de desarrollo entre los recién nacidos de mujeres infectadas durante el embarazo), el síndrome de Guillain-Barré, mielitis y la meningoencefalitis.

Actualmente, hay un brote actual de virus del Zika en las Américas, el Caribe y el Pacífico. La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el virus del Zika y sus complicaciones asociadas una emergencia de salud pública de interés internacional entre febrero y noviembre de 2016. El virus del Zika lleva el nombre del bosque de Uganda donde fue aislado por primera vez de un mono rhesus en 1947. Los primeros casos humanos se detectaron en 1952 en Uganda y Tanzania. Posteriormente, el virus se diseminó por África ecuatorial y Asia, donde se asoció con infecciones esporádicas. El virus del Zika puede transmitirse a los humanos a través de:

• Mordedura de un mosquito infectado
• Transmisión materno-fetal
• Sexo (incluido sexo vaginal, anal y oral)
• Transfusión de productos sanguíneos
• Trasplante de órganos
• Exposición en laboratorio

La principal vía de transmisión es a través de las picaduras de mosquitos. El virus del Zika es transmitido por el mosquito Aedes aegypti, que vive en regiones tropicales; sin embargo, el mosquito Aedes albopictus, que vive en regiones templadas, también es capaz de ello. Los mosquitos Aedes también pueden transmitir el virus del dengue y chikungunya. El ARN del virus del Zika se ha detectado en la sangre, orina, semen, la saliva, secreciones del tracto genital femenino, líquido cefalorraquídeo, líquido amniótico y la leche materna.

Presentación Clínica

Las manifestaciones clínicas de la infección por el virus del Zika ocurren en 20 a 25% de las personas. La infección sintomática se ha descrito con mayor frecuencia en mujeres y pacientes <40 años; sin embargo, ni el sexo femenino ni la edad se asociaron con una mayor prevalencia de infección.

Los síntomas y signos de la infección por el virus del Zika suelen incluir fiebre aguda (37.8 a 38.5°C), exantema pruriginoso (máculas y pápulas eritematosas en la cara, el tronco, las extremidades, las palmas y las plantas), artralgias (notablemente en las pequeñas articulaciones de manos y pies) y conjuntivitis (no purulenta); la enfermedad clínica es consistente con la enfermedad del virus del Zika si dos o más de estos síntomas están presentes. Otras manifestaciones clínicas notificadas comúnmente incluyen mialgias, cefalea, disestesia, dolor retroocular y astenia. Se ha descrito recaída de los síntomas en ausencia de exposición repetida.

Los síntomas y signos menos comunes incluyen dolor abdominal, náuseas, diarrea y ulceraciones de la mucosa. La trombocitopenia, el edema facial, petequias palatinas, uveítis, alteración auditiva transitoria, miocarditis y la pericarditis han sido descritas en informes de casos. Las manifestaciones clínicas de la infección por el virus del Zika entre los receptores de trasplantes de órganos se han descrito en una pequeña serie que incluye cuatro pacientes, quienes presentaron una función anormal del injerto, trombocitopenia (<100,000/mm³) y sobreinfección bacteriana; dos tenían fiebre y mialgias. No se observaron exantema, conjuntivitis o síntomas neurológicos.

Presentación Clínica en Niños

El espectro de la infección por el virus del Zika en los niños incluye infección intrauterina, infección intraparto e infección postnatal (transmisión a través de picaduras de mosquitos). Las manifestaciones clínicas en bebés y niños con infección postnatal son similares a los hallazgos observados en adultos con infección por el virus del Zika. La artralgia es difícil de detectar en bebés y niños pequeños y puede manifestarse como irritabilidad, cojeo, dificultad para moverse o negarse a mover una extremidad, dolor a la palpación o dolor con movimiento activo o pasivo de la articulación afectada. Hasta el momento, no se han observado complicaciones del desarrollo en niños sanos con infección por el virus del Zika después del parto.

Complicaciones de la Infección

La infección por el virus del Zika se ha asociado con complicaciones que incluyen microcefalia congénita y pérdidas fetales en mujeres infectadas durante el embarazo, así como complicaciones neurológicas. Dentro de éstas últimas, destaca el síndrome de Guillain-Barré (GBS). En general, el riesgo de GBS (por cualquier causa) parece aumentar con la edad, siendo más común en adultos y hombres; sin embargo, pacientes de todas las edades pueden verse afectados. El virus del Zika se ha asociado además con otras complicaciones neurológicas que incluye:

• Encefalitis
• Mielitis transversa
• Encefalomielitis
• Meningoencefalitis
• Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica
• Isquemia cerebral
• Síntomas neuropsiquiátricos y cognitivos

Diagnóstico

El diagnóstico de la infección por el virus del Zika se establece definitivamente mediante la reacción en cadena de polimerasa de transcripción inversa (rRT-PCR) para el ARN del virus del Zika (en suero, orina o sangre total) o serología del virus del Zika. El suero y la orina son los principales especímenes de diagnóstico; la sangre total es una muestra aprobada para algunos ensayos de ácidos nucleicos. Existen algunos datos que indican que el ARN del virus del Zika puede persistir más tiempo en la orina y la sangre que en el suero. La selección del estudio diagnóstico depende del momento de la presentación clínica. Cabe además resaltar, que la infección previa por flavivirus puede alterar las características de la prueba diagnóstica del virus del Zika.

Se debe realizar rRT-PCR de suero (o sangre total) y orina para detectar el ARN del virus del Zika si el paciente se presenta <14 días desde el inicio de los síntomas. Cualquier resultado positivo de rRT-PCR establece un diagnóstico de infección por el virus del Zika y en tales casos no está indicada ninguna prueba adicional. Los resultados negativos de la rRT-PCR no excluyen la infección por el virus del Zika y es indicativo para  pruebas serológicas del virus del Zika: IgM del virus del Zika y prueba de neutralización por reducción en placas (PRNT).

También se deben realizar pruebas para detectar la infección por el virus del dengue y chikungunya. Se puede solicitar una única prueba de RT-PCR para evaluar la presencia de Zika, chikungunya o infección por dengue. Todos los resultados serológicos deben interpretarse con precaución ya que puede haber reactividad cruzada con otros flavivirus (como el virus del dengue). También se puede observar reactividad cruzada en individuos que han sido vacunados contra la fiebre amarilla o la encefalitis japonesa. Para las personas que se presentan ≥14 días después del inicio de los síntomas, las pruebas de diagnóstico para la infección por el virus del Zika deben consistir en pruebas serológicas (IgM y PRNT).

Tratamiento del Zika

No existe un tratamiento específico para la infección por el virus del Zika. El manejo consiste en reposo y tratamiento sintomático, que incluye beber líquidos para prevenir la deshidratación y la administración de paracetamol para aliviar la fiebre y el dolor. La aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) deben evitarse hasta que se haya descartado la infección por dengue, para reducir el riesgo de hemorragia. La aspirina no debe usarse en niños con enfermedad viral aguda debido a su asociación con el síndrome de Reye.

La Organización Mundial de la Salud ha publicado una guía inicial sobre el apoyo psicosocial para pacientes y familias afectadas por la infección por el virus del Zika y las complicaciones asociadas.

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El artículo Zika: Revisión de su diagnóstico y manejo en la consulta. apareció primero en Sapiens Medicus.

Desde el reporte en 1981 de un grupo inusual de casos de neumonía por Pneumocystis carinii y sarcoma de Kaposi, en hombres previamente sanos que tenían sexo con hombres, se han logrado avances sustanciales en nuestra comprensión del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La identificación de un retrovirus citopático en 1983 y el desarrollo de una prueba serológica de diagnóstico para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en 1985 han servido como base para desarrollar mejoras en el diagnóstico.

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Por otro lado, el tratamiento mejoró dramáticamente con la introducción de medicamentos antirretrovirales en 1987 y se revolucionó con el tratamiento antirretroviral combinado (ART) en 1996. En los tres años posteriores a la introducción del ART efectivo, la mortalidad, el SIDA, número de diagnósticos y hospitalizaciones, disminuyeron en 60 a 80%. A pesar de la falta de una cura, la historia natural de la enfermedad cambió radicalmente, y ahora, cientos de pacientes con infección por el VIH, sin otras comorbilidades significativas que son tratados antes de una inmunosupresión importante, tienen una esperanza de vida similar a la de la población general.

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• Profilaxis

Microbiología del VIH

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un virus ARN de la familia de los Retroviridae, subfamilia Lentiviridae. El VIH-1 es el responsable de la inmensa mayoría de los casos a nivel mundial. Existen tres grupos de este virus, el M, N y O; siendo el M el prevalente y el cual se divide a su vez en 9 subtipos, de la A a la J; siendo nuevamente el A el más prevalente a nivel mundial y el B el más frecuente en Europa y América. El VIH-2 se limita al África subsahariana, ocasiona una infección menos agresiva y presenta resistencia intrínseca a los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos.

El VIH se compone de una partícula esférica, la cual contiene una cadena de ARN, al igual que a la transcriptasa inversa y a la integrasa. La transcriptasa inversa, la integrasa y la proteasa se codifican en el gen pol. La cadena de ARN está cubierta por una estructura proteica, llamada nucleoide o core. Se rodea del cápside en donde está integrada la proteína p24 y, por último, de la membrana externa. Ésta última deriva de la membrana lipídica de la célula huésped y es donde se insertan las proteínas de superficie gp41 y gp120.

Transmisión del virus

El VIH se puede transmitir únicamente por vía sexual, parenteral y vertical o perinatal. En cuanto a la transmisión sexual, la distribución de las vías de transmisión de la infección por el VIH varía según la región. En áreas de escasos recursos, el sexo vaginal es responsable de 70 a 80% de las infecciones por VIH, mientras que la transmisión perinatal y la parenteral (uso de drogas IV.) son responsables del  5 a 10% de los casos cada una. Por el contrario, en los Estados Unidos y Europa occidental y central, el contacto sexual de hombre a hombre es la vía de transmisión más frecuente del VIH. La práctica sexual más eficiente para la transmisión del virus es el coito anal receptivo, seguido del coito vaginal receptivo, el vaginal insertivo, el anal insertivo y el oral receptivo.

La coinfección por otras enfermedades de transmisión sexual, en particular las ulcerativas, así como una carga viral elevada, sexo durante la menstruación y la ausencia de circuncisión en el hombre, son factores de riesgo que aumentan la probabilidad de la infección. El uso compartido de jeringas en usuarios de drogas IV., como vía de transmisión del VIH, ha disminuido debido a programas de control. Por otro lado, el riesgo de transmisión posterior a exposición ocupacional, mediante material quirúrgico y agujas, se ha estimado en un 0.3%.

Transmisión perinatal

Por último, la transmisión perinatal puede ocurrir durante el tercer trimestre, perinatal o mediante la lactancia materna. La infección del neonato ocurre en el 15 a 45% de los casos en ausencia de tratamiento antirretroviral. Sin embargo, la transmisión se ha reducido a un 1% gracias a la implementación de medidas de prevención, tales como el tratamiento de la embarazada con triple esquema durante la gestación, durante el parto con zidovudina, realización de cesárea a mujeres con carga viral no controlada en el momento del parto y el tratamiento del neonato con zidovudina en las primeras semanas de vida.

Con infección controlada y carga viral menor a 1000 copias/ml. en la semana 34 a 36, se puede realizar el parto por vía vaginal, requiriendo de zidovudina IV. durante el evento. El efavirenz se considera teratógeno (categoría D) y, por tanto, no debe ser indicado en embarazadas.

Medidas de prevención de la transmisión perinatal

La intervención antirretroviral es la piedra angular de las estrategias para prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo. Sin embargo, la cascada completa de servicios incluye medidas adicionales más allá de la simple administración de agentes antirretrovirales:

• Pruebas rápidas de VIH durante la visita prenatal inicial para identificar a las mujeres infectadas por VIH al principio del embarazo.
• Inicio de la terapia antirretroviral efectiva en el momento del diagnóstico de infección por VIH.
• Recuento de células CD4 y evaluación clínica de la estadificación de la enfermedad de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para las mujeres infectadas por el VIH.
• Consultas prenatales durante el embarazo para el reabastecimiento de medicamentos, la monitorización de la toxicidad y la atención rutinaria durante el embarazo.
• Atención del parto por un médico calificado en una unidad hospitalaria.
• Profilaxis antirretroviral infantil
• Seguimiento a las seis semanas después del parto para la madre y el bebé: 
  • Gestión continua del tratamiento antirretroviral de por vida.
  • Planificación familiar.
  • Consejería sobre alimentación infantil, promoción de la lactancia materna exclusiva de seis meses con continuación de la lactancia materna a partir de entonces con la introducción de alimentos nutritivos, disponibles localmente y preparados de forma segura a los seis meses.
  • Diagnóstico precoz del VIH infantil mediante pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT)
• Garantizar la referencia y el vínculo a largo plazo con la atención y el tratamiento del VIH para la madre.
• Garantizar el asesoramiento y la monitorización a largo plazo de la adherencia al tratamiento antirretroviral por parte de la madre para la prevención de la transmisión maternoinfantil y la salud materna.
• Asegurar que el bebé reciba evaluación periódica de su crecimiento, vacunación y una evaluación continua del estado de la infección por VIH, incluida la determinación final a través de la detección de anticuerpos del VIH después del destete.
• Para niños en los que se determina infección por el VIH, referencia rápida a servicios de atención para el inicio del tratamiento antirretroviral.

Células diana del VIH

Las células diana del VIH en el humano requieren del receptor CD4 para el acople de la proteína gp120 de la membrana externa del virus. Las células con dicho receptor son los linfocitos T CD4+ (helper), así como los monocitos, macrófagos, células dendríticas, las de Langerhans, células de Kupffer y la microglía en el SNC. Además, se requiere de un correceptor para que el VIH pueda fusionarse y penetrar en la célula. Los correceptores más importantes son el CCR5 (monocitos, macrófagos) y el CXCR4, el cual está presente en los linfocitos T CD4+. Ello define el tropismo viral, el cual puede ser R5, X4 o mixto, siendo las quimiocinas los ligandos de estos correceptores.

Diagnóstico de la infección por el VIH

El diagnóstico se realiza mediante la detección de anticuerpos frente al VIH. Para ello se hace uso de ELISA y Western Blot. ELISA detecta anticuerpos frente a múltiples antígenos del VIH, por tanto, es una técnica altamente sensible (99.5%) pero poco específica y se usa de cribado. Si se obtienen dos muestras positivas mediante ELISA, se debe corroborar mediante Western Blot. Ésta última prueba detecta anticuerpos dirigidos en particular contra tres proteínas del VIH: gp41, gp120 y p24; las cuales se muestran como bandas acorde al peso molecular correspondiente a los elementos génicos del VIH.

La prueba se considera positiva ante la presencia de al menos dos bandas. Si se detecta una sola de ellas, el resultado de la prueba se considera indeterminado y se requiere de una nueva prueba posterior a unas semanas o emplear una técnica de diagnóstico directo. La generación de anticuerpos ocurre 4 a 8 semanas posterior a la primoinfección, lo que se conoce como periodo de ventana y hace las pruebas serológicas poco rentables. Las pruebas serológicas tampoco son de utilidad en el recién nacido, dado que la IgG puede haber cruzado la barrera placentaria, sin que lo haya hecho el virus. Las nuevas pruebas mediante ELISA han acortado el periodo de ventana a 10 días.

Técnicas de diagnóstico directo

Se puede hacer uso de varias pruebas que permiten la detección directa del VIH o de alguno de sus componentes. La detección de ácidos nucleicos mediante PCR ofrece un resultado cuantitativo, mediante número de copias del ARN viral por ml., y cualitativo. Las técnicas más modernas incluyen al RT-PCR, NAAT y el bDNA, con un umbral de detección de aproximadamente 50 copias/ml. Las de última generación, como la PCR en tiempo real, tienen un umbral aún menor, detectando hasta 25 copias/ml. Sin embargo, aún se considera como carga viral indetectable un umbral de 50 copias/ml. En pacientes durante la primoinfección, así como en neonatos, la prueba de elección para la detección del VIH es la PCR.

Cabe resaltar que la carga viral no siempre constituye un factor de predicción del estado inmunológico del paciente; existen casos con alta carga viral que permanecen con un buen estado inmunológico, mientras que otros pacientes con baja carga viral progresan rápidamente al SIDA.

Historia natural de la infección por el VIH

Durante la primoinfección por el VIH ocurre un descenso inicial del recuento de linfocitos T CD4+, es decir, dos a cuatro semanas posterior a la transmisión del virus. Posteriormente ocurre una recuperación parcial con descenso subsiguiente progresivo durante un periodo asintomático de 7 a 10 años y disminución aguda en la fase final. El paciente queda en un estado de inmunodeficiencia importante por debajo de los 500 linfocitos T CD4+/μL. y aparición de graves infecciones oportunistas con conteo por debajo de los 200 linfocitos T CD4+/μL. El descenso anual en un inicio ocurre a una tasa promedio de 50 células/μL.

Además de la disminución en el recuento de los linfocitos T, ocurre un descenso en la respuesta proliferativa de estas células frente a la estimulación por mitógenos. Ocurre una activación policlonal de los linfocitos B aunado a una elevación sérica de inmunoglobulinas. La relación de linfocitos CD4+/CD8+ se invierte, desciende el nivel de la interleucina 2, la actividad de los linfocitos natural killer (NK), así como la reactividad cutánea a antígenos.

Carga viral del VIH

Durante la clínica de la primoinfección ocurre una gran replicación viral con pico superior a las 106 copias/ml. con la respectiva respuesta de la activación del sistema inmunológico del paciente y expresada principalmente por hipergammaglobulinemia. El sistema inmunológico intenta entonces retener al virus en los ganglios linfáticos mediante células dendríticas foliculares, por lo que disminuye la viremia. Durante la fase asintomática, la carga viral se mantiene constante con un promedio de 102 a 106 copias/ml. Por último, aumenta de manera exponencial en la etapa avanzada de la enfermedad.

Cuando el virus supera la capacidad del sistema inmune para retenerlo en los ganglios linfáticos, éste se replica a un mayor ritmo y llega nuevamente al torrente sanguíneo. El set-point o punto de equilibrio es la carga viral con la que el paciente inicia su periodo asintomático posterior al gran pico inicial de viremia.

Síndrome retroviral agudo

La primoinfección por el VIH cursa de manera sintomática en un 10 a 60% de los casos. se presenta 2 a 4 semanas posterior al contagio y coincide con el pico inicial de carga viral y el descenso transitorio de los linfocitos T CD4+. El cuadro clínico característico de la primoinfección remeda al de la mononucleosis (diferencial importante a tener en cuenta). Cursa con fiebre, cefalea, faringitis, artralgias, mialgias y linfadenopatía con resolución en un par de semanas, en ocasiones pudiéndose acompañar de un cuadro de meningoencefalitis aséptica, neuropatía periférica, exantema maculopapular o úlceras mucocutáneas.

Ninguno de estos datos es específico para la infección por el VIH; sin embargo, la larga duración del cuadro y las úlceras mucocutáneas hacen sugerente el diagnóstico. La ulceración mucocutánea dolorosa es una de las manifestaciones más distintivas de la infección aguda por VIH. Se pueden encontrar úlceras poco profundas y marcadas en la mucosa oral, el ano, el pene o el esófago, con bases blancas rodeadas por un área delgada de eritema. Estas lesiones ulcerativas pueden reflejar una enfermedad mucocutánea asociada a una infección aguda por VIH o infecciones de transmisión sexual coincidentes, como el virus del herpes simple, la sífilis o el chancro blando.

El exantema generalizado también es un hallazgo frecuente en la infección aguda por VIH sintomática. Generalmente ocurre de 48 a 72 horas después del inicio de la fiebre y persiste de cinco a ocho días. La parte superior del tórax, la región del cuello y la cara suelen estar involucradas, aunque el cuero cabelludo y las extremidades, incluidas las palmas y las plantas, pueden verse afectadas. Las lesiones son característicamente pequeñas (de 5 a 10 mm), bien circunscritas, ovaladas o redondas, de máculas de color rosa a rojo intenso o maculopapular. También se han reportado exantemas vesiculares, pustulosos y urticariales, pero no son tan comunes como el exantema maculopapular. El prurito es inusual y es leve cuando está presente.

Diagnóstico durante la primoinfección

En la infección temprana por VIH, que es un período de rápida replicación viral e infección de las células T CD4, el nivel de ARN viral suele ser muy alto (p. Ej.,> 100,000 copias/ml) y el recuento de células CD4 puede disminuir transitoriamente (ver curva de la historia natural del VIH). Cuando se está considerando la posibilidad de infección aguda o temprana por VIH, se debe realizar el inmunoanálisis de detección más sensible disponible (idealmente, una combinación de inmunoensayo antígeno/anticuerpo) además de una prueba virológica (carga viral) del VIH.

Se recomienda el uso de una prueba de carga viral basada en RT-PCR, si está disponible. Una prueba virológica positiva de VIH es generalmente indicativa de infección por VIH. El momento aproximado de la infección (es decir, temprano versus establecido) se puede evaluar mediante el patrón de reactividad del inmunoensayo y la presentación clínica.

Linfadenopatía generalizada persistente

Está definida como la presencia de ganglios linfáticos mayores de 1 cm. en dos o más localizaciones extrainguinales, durante más de tres meses y sin causa aparente. Se trata de la manifestación clínica de la respuesta del sistema inmune al tratar de contener al VIH en los ganglios linfáticos.

Clasificación de la infección por el VIH

Los CDC establecieron en 1987 los criterios de clasificación de la infección por el VIH, tanto clínica como inmunológica, con una posterior revisión en 1993. La clasificación clínica incluye:

• Categoría A: Primoinfección clínica o síndrome retroviral agudo, fase asintomática y linfadenopatía generalizada persistente.
• Categoría B: Patologías que se manifiestan al principio de la fase avanzada de la enfermedad, sin un deterioro inmunológico muy grave.
• Categoría C: Enfermedades oportunistas clásicas de la fase más avanzada de la enfermedad.

La clasificación inmunológica incluye:

• Categoría 1: ≥ 500 linfocitos T CD4+/μL. (o mayor de 28% del recuento linfocitario total).
• Categoría 2: 200-499 linfocitos T CD4+/μL. (o 14-28% del recuento linfocitario total).
• Categoría 3: <200 linfocitos T CD4+/μL. (o inferior al 14% del recuento linfocitario total).

Se define SIDA cuando el paciente entra en la categoría clínica C (C1, C2 o C3; Europa), mientras que en EUA se considera SIDA desde las categorías A3 y B3.

Infecciones oportunistas

A continuación revisaremos de manera breve y práctica mediante tablas las principales infecciones oportunistas que se presentan en el paciente con VIH, la clínica que ocasionan y su tratamiento de elección.

Bacterias

Virus

Hongos

Parásitos

Afectación Neurológica

Independientemente de las infecciones oportunistas y las neoplasias del SNC (ver más abajo), el VIH ocasiona múltiples cuadros no relacionados con el grado de inmunosupresión. La encefalopatía por VIH, también llamada complejo demencia-SIDA, es un cuadro de encefalitis subaguda o demencia subcortical. Otras afectaciones del SNC por el VIH son:

• Meningoencefalitis aséptica
• Mielopatía vacuolar
• Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica
• Polineuropatía sensitiva distal
• Miopatía

Neoplasias asociadas al VIH

Los carcinomas de cérvix y ano son particularmente frecuentes en pacientes infectados con el VIH y coinfección por el virus del papiloma humano. De igual forma, el melanoma cutáneo tiene una mayor incidencia en estos pacientes. Los linfomas tienden a ser de alto grado, abarcando al linfoma de Burkitt, el linfoma cerebral primario y el linfoma inmunoblástico. El linfoma cerebral primario está relacionado con la coinfección por el VEB, requiriendo el diagnóstico diferencial con la toxoplasmosis cerebral.

Sarcoma de Kaposi

El sarcoma de Kaposi presenta una incidencia mucho mayor en pacientes infectados por el VIH, en particular en hombres homosexuales. Aunque el número de casos se ha reducido de manera importante gracias al tratamiento antirretroviral de gran actividad. Se le relaciona con el virus herpes humano 8 (VHH-8) y la clínica se presenta con lesiones vasculares proliferativas cutáneas y mucosas (en cavidad oral), pudiendo afectar cualquier órgano. A la exploración física se observan placas o nódulos violáceos similares a la angiomatosis bacilar (por Bartonella henselae). Su localización visceral más frecuente es la intestinal, mientras que la pulmonar es la de peor pronóstico.

Tratamiento de la infección por el VIH

Revisaremos primeramente los 5 principales grupos de fármacos para el tratamiento antirretroviral específico de la infección por el VIH de manera práctica; haciendo énfasis en su mecanismo de acción y sus principales efectos adversos.

Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Análogos de Nucleósidos

Estos fármacos se incorporan a la cadena de ADN como una base más, ocasionando la interrupción de su síntesis; requieren de fosforilación al interior de la célula. Ocasionan acidosis láctica grave por toxicidad mitocondrial, pudiendo provocar la muerte del paciente.

Inhibidores de la Transcriptasa Reversa NO Análogos de Nucleósidos

Estos fármacos inhiben la actividad de la transcriptasa reversa mediante un mecanismo no competitivo al generar un cambio conformacional; no requieren de fosforilación previa al interior de la célula.

Inhibidores de la proteasa

Al inhibir a la proteasa, evitan que puedan ser seccionadas las proteínas sintetizadas a partir del material genético del VIH, inhibiendo así el ensamblaje y conformación de las cubiertas del patógeno. Estos fármacos se metabolizan mediante el citocromo P450, por lo que es necesario evitar o vigilar potenciales interacciones farmacológicas, en especial con la rifampicina. Un efecto secundario de este grupo de fármacos es la dislipidemia grave, con alteración importante de los niveles de colesterol y triglicéridos. Ello hace necesario el tratamiento concomitante con estatinas.

Inhibidores de la fusión

La enfuvirtida es el único fármaco de este grupo, actúa bloqueando la unión de gp41 del VIH con su receptor en la membrana celular huésped. Es así como impide la fusión de las membranas y bloquea la entrada del material genético del virus al citoplasma celular. Requiere de administración subcutánea cada 12 hrs. y produce reacciones locales en el sitio de inyección.

Inhibidores de la integrasa

Como bien dice su nombre, estos fármacos inhiben a la integrasa, enzima viral encargada de la integración del genoma del VIH al de la célula huésped.

Antagonistas del correceptor CCR5

Inhibe la unión de la glucoproteína de superficie gp120 con su correceptor CCR5, evitando así la fusión de las membranas del virus y la célula huésped. El único fármaco de este grupo es el Maraviroc (MVC), el cual tiene buena tolerancia y pocos efectos adversos. A los antagonistas del correceptor CCR5 y los inhibidores de la fusión se les conoce en conjunto como inhibidores de la entrada.

Indicaciones del Tratamiento Antirretroviral

Está indicado en todos los pacientes infectados por el VIH, independientemente del recuento de linfocitos T CD4+ y de la presencia o ausencia de síntomas. Ello reduce el riesgo de progresión de la enfermedad y ayuda a prevenir la transmisión de la infección por el VIH. El inicio del tratamiento antirretroviral con un recuento de linfocitos T CD4+ mayor de 500 células /mm³ disminuye la incidencia de infecciones oportunistas y la mortalidad por cualquier causa.

Los pacientes que, al momento del diagnóstico, presentan un recuento de linfocitos T elevado, tienen una baja probabilidad de muerte temprana. Por otro lado, se ha demostrado que los pacientes con recuento >350 células/mm³ al momento del diagnóstico tienen una tasa de supervivencia similar a los pacientes sin infección por el VIH. El tratamiento urgente con antirretrovirales está indicado en:

• Embarazo
• Recuento CD4<200 células/mm³ y/o enfermedad definitoria de SIDA
• Nefropatía asociada a VIH
• Deterioro cognitivo asociado al VIH
• Síndrome retroviral agudo

Por el contrario, el tratamiento antirretroviral deberá ser diferido en las siguientes circunstancias:

• Mal apego a tratamiento
• Neuroinfección por criptococo o tuberculosis

El síndrome de reconstitución inmunitaria ocurre con el ascenso rápido del recuento de linfocitos T CD4+ como respuesta al inicio del tratamiento antirretroviral. Cursa con empeoramiento de las infecciones oportunistas, en especial en las causadas por el CMV (retinitis) y en la tuberculosis miliar.

Esquemas de tratamiento

Se utiliza una combinación inicial de tres fármacos, con el objetivo de lograr la supresión vírica al grado de que se vuelva indetectable, es decir, por debajo de las 20 a 50 copias por ml. El tratamiento de elección inicial consta de uno de los siguientes esquemas:

• Tenofovir/Emtricitabina + Efavirenz
• Abacavir/Lamivudina + Efavirenz

En caso de contraindicación para el efavirenz se puede hacer uso de uno de los siguientes esquemas de tratamiento:

• Tenofovir/Emtricitabina + Raltegravir
• Abacavir/Lamivudina + Dolutegravir
• Tenofovir/Emtricitabina + Darunavir/Ritonavir

En países desarrollados los inhibidores de integrasa forman parte del tratamiento de primera línea. Ello debido a su potencia, su tolerabilidad y a su presentación en monodosis, lo cual mejora la adherencia al tratamiento y por tanto la supresión virológica. En México están disponibles el dolutegravir (DTG), raltegravir (RAL) y elvitegravir (EVG), este último potenciado con cobicistat, un potenciador farmacocinético.

Falla terapéutica

La falla terapéutica se define como la carga viral por arriba de 200 copias/ml. en dos ocasiones, posterior a los 6 meses de iniciado el tratamiento antirretroviral. El nuevo esquema de tratamiento que se indique, deberá incluir al menos dos o tres fármacos activos.

Profilaxis en el VIH

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El artículo VIH: Revisión de las claves del diagnóstico y tratamiento. apareció primero en Sapiens Medicus.

Revisamos en esta ocasión las micosis más importantes en la práctica clínica, haciendo énfasis en los factores de riesgo, presentación clínica y tratamiento. Comenzaremos por las micosis cutáneas y superficiales, seguido de las subcutáneas, las sistémicas y por último las micosis oportunistas.

Actualízate sobre este tema en 41 minutos.

• Antifúngicos
• Tiña versicolor
• Dermatomicosis (Tiñas)
• Esporotricosis
• Histoplasmosis
• Coccidiomicosis
• Aspergilosis
• Mucormicosis
• Candidiasis
• Criptococosis

Los hongos son células eucariotas con metabolismo quimioheterótrofo. Su pared celular está compuesta de quitina, celulosa o ambos y su unidad estructural es el “talo”. Las levaduras son hongos que se reproducen por gemación, con la formación de blastoconidias. A la formación lineal de blastoconidias se le conoce como pseudohifas, con algunas levaduras capaces de formar hifas verdaderas. En los medios de cultivo dan forma a colonias redondas de consistencia pastosa o mucosa.

Los hongos filamentosos son estructuras multicelulares y constituidos por hifas, que al entrelazarse dan forma a los micelios. Las colonias en los medios de cultivo tienen apariencia aterciopelada o con formación de micelios aéreos, de aspecto peludo. Existen múltiples hongos que pueden adoptar ambas formas, por lo que se les determina dimórficos. Por otro lado, los hongos se reproducen por esporas, las cuales pueden ser asexuadas (mitosis) o sexuadas (meiosis); siendo ambas formas de reproducción posibles en un mismo hongo. Las esporas asexuadas pueden ser esporangiosporas o conifias, siendo éstas últimas típicas de los deuteromicetos u hongos imperfectos.

Antifúngicos

Tiña versicolor

La tiña versicolor (pitiriasis versicolor) es una infección micótica superficial común. Los pacientes con este trastorno a menudo se presentan con máculas hipopigmentadas, hiperpigmentadas o eritematosas en el tronco y las extremidades superiores proximales. A diferencia de otros trastornos que utilizan el término tiña (p.e. tiña pedis, tiña capitis), la tiña versicolor no es una infección por dermatofitos (ver más abajo). Los organismos causantes son levaduras saprófitas dependientes de lípidos del género Malassezia (anteriormente conocido como Pityrosporum).

La tiña versicolor afecta con mayor frecuencia a adolescentes y adultos jóvenes, pero también puede ocurrir en niños y se ha reportado en bebés. El trastorno no es contagioso. Malassezia es un hongo dimorfo dependiente de lípidos y un componente de la flora cutánea normal. La transformación de Malassezia de levadura a una forma micelial patógena se asocia con el desarrollo de enfermedad clínica. Los factores externos que se sospecha contribuyen a esta conversión incluyen la exposición al clima cálido y húmedo, la hiperhidrosis y el uso de aceites tópicos para la piel. La tiña versicolor no está relacionada con una higiene deficiente.

Presentación Clínica

El término “versicolor” se refiere a los cambios variables en la pigmentación cutánea que pueden ocurrir en este trastorno. Las máculas, parches y placas delgadas de tiña versicolor pueden ser hipopigmentadas, hiperpigmentadas o levemente eritematosas. En personas de piel clara, la tiña versicolor hiperpigmentada suele ser de color marrón claro. La tinea versicolor hiperpigmentada puede presentarse como máculas y parches de color marrón oscuro a gris-negruzco en aquellos con piel oscura.

Los pacientes con tiña versicolor hipopigmentada a menudo notan que el trastorno es más prominente durante el verano, cuando las áreas afectadas no se broncean después de la exposición al sol. Los efectos inhibidores o perjudiciales sobre los melanocitos por el ácido azelaico (un ácido dicarboxílico producido por Malassezia) pueden desempeñar un papel en el desarrollo de la hipopigmentación. Las lesiones hiperpigmentadas y eritematosas pueden ser consecuencia de una reacción inflamatoria a la levadura.

En adolescentes y adultos, la tiña versicolor se encuentra con mayor frecuencia en el tronco superior y las extremidades superiores proximales, y con menor frecuencia en la cara y las áreas intertriginosas. En contraste, cuando la tiña versicolor ocurre en niños, es probable que involucre la cara.

Diagnóstico

Las características clínicas variables de la tiña versicolor y la existencia de otros trastornos cutáneos con hallazgos similares hacen que sea preferible confirmar el diagnóstico con una preparación de hidróxido de potasio (KOH). Tanto las hifas como la levadura son evidentes en un patrón que a menudo se describe como “espagueti y albóndigas”. Además, en aproximadamente un tercio de los casos, el examen con una lámpara de Wood revelará fluorescencia de amarillo a amarillo verdoso.

Tratamiento

El tratamiento tópico es el de elección para los pacientes con tiña versicolor. El tratamiento sistémico generalmente se reserva para pacientes con tiña versicolor generalizada o recurrente, o para pacientes con fracaso del tratamiento tópico. Antes del tratamiento, se debe informar a los pacientes que los cambios en la pigmentación cutánea a menudo persisten después del tratamiento exitoso. La restauración de la pigmentación normal puede tomar meses después de la finalización del tratamiento exitoso.

Los medicamentos antimicóticos tópicos son tratamientos de primera línea efectivos y bien tolerados para la tiña versicolor. Los antifúngicos azólicos tópicos y la terbinafina tópica mejoran la tiña versicolor a través de actividad antifúngica directa. El tratamiento con un antifúngico azólico tópico (p.e. ketoconazol en crema al 2%) consiste en la aplicación diaria durante dos semanas. La solución tópica de terbinafina al 1% aplicada dos veces al día durante una semana también ha demostrado ser eficaz.

Dermatomicosis

Las infecciones por dermatofitos son comunes en todo el mundo, y son la causa predominante de infección fúngica de la piel, el cabello y las uñas. Estas infecciones conducen a una variedad de manifestaciones clínicas, como la tiña pedis, tiña corporis, tiña cruris, granuloma de Majocchi, tiña capitis y tiña unguium (onicomicosis dermatofítica). Los dermatofitos son hongos filamentosos de los géneros Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton. Los dermatofitos metabolizan y subsisten sobre la queratina en la piel, el cabello y las uñas. Los principales subtipos clínicos de las infecciones por dermatofitos son:

• Tiña corporis: Infección de superficies corporales distintas de los pies, la ingle, la cara, el cabello del cuero cabelludo o el pelo de la barba.
• Tiña pedis: Infección del pie
• Tiña crural: Infección de la ingle
• Tiña capitis: Infección del cuero cabelludo
• Tiña unguium (onicomicosis dermatofítica): Infección de la uña

Ocasionalmente, las infecciones por dermatofitos penetran el folículo piloso y la dermis causando una afección llamada granuloma de Majocchi. La tinea capitis y la tinea barbae se caracterizan por la infección de los pelos terminales.

Diagnóstico

El diagnóstico de una infección dermatofítica cutánea puede sospecharse con base en los hallazgos clínicos. Sin embargo, se recomiendan las pruebas para confirmar el diagnóstico debido a que una variedad de trastornos cutáneos pueden presentar características similares. Una preparación de hidróxido de potasio (KOH) es un método rápido para confirmar el diagnóstico.

Tratamiento

Los fármacos antimicóticos tópicos o sistémicos con actividad anti-dermatofítica son tratamientos efectivos. La mayoría de las infecciones superficiales por dermatofitos cutáneos se pueden tratar con azoles. La nistatina, un tratamiento efectivo para las infecciones superficiales por Candida, no es efectiva para los dermatofitos. El tratamiento oral con agentes como terbinafina, itraconazol, fluconazol y griseofulvina se usa para infecciones cutáneas extensas o refractarias e infecciones que se extienden a los folículos o la dermis (p.e. granuloma de Majocchi) o que involucran uñas. Los pacientes no deben ser tratados con ketoconazol oral debido al riesgo de lesión hepática grave, insuficiencia suprarrenal e interacciones medicamentosas.

Esporotricosis

La esporotricosis es una infección subaguda a crónica causada por el hongo dimorfo Sporothrix schenckii. La infección generalmente involucra tejidos cutáneos y subcutáneos, pero ocasionalmente puede ocurrir en otros sitios, principalmente en pacientes inmunocomprometidos. Las actividades asociadas con el desarrollo de la esporotricosis incluyen jardinería ornamental, jardinería de rosas y otras actividades que implican la inoculación del suelo a través de la piel.

La esporotricosis generalmente ocurre después de que el suelo, el musgo u otro material orgánico que contiene el hongo se inocula en la piel o el tejido subcutáneo. Los pacientes con infección pulmonar desarrollan infección después de la inhalación de conidios de S. schenckii; algunos casos de infección diseminada pueden ocurrir posterior a la inhalación. El paciente típico con esporotricosis linfocutánea es un individuo sano con una ocupación o afición al aire libre con riesgo de exposición al hongo. Las infecciones que involucran estructuras osteoarticulares, pulmones, meninges y otras vísceras son poco comunes y ocurren con mayor frecuencia en individuos con enfermedades subyacentes, que incluyen

• Alcoholismo
• Diabetes mellitus
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• VIH/SIDA

Esporotricosis linfocutánea

La esporotricosis linfocutánea es la forma más común de esporotricosis observada en la práctica clínica. Posterior a días o semanas después de la inoculación cutánea del hongo, se desarrolla una pápula en el sitio de la inoculación. Esta lesión primaria generalmente se ulcera pero puede permanecer nodular con eritema suprayacente; el drenaje de la lesión no es muy purulento y no tiene olor. Posteriormente, se producen lesiones similares a lo largo de las vías linfáticas proximales a la lesión original, un hallazgo llamado diseminación esporotricoide o linfangitis nodular. El dolor generalmente es leve y los síntomas sistémicos generalmente están ausentes. El diagnóstico diferencial para esta forma de esporotricosis incluye:

• Infección por micobacterias no tuberculosas, especialmente Mycobacterium marinum
• Infecciones por Nocardia, particularmente Nocardia brasiliensis
• Infección por Leishmania brasiliensis
• Tularemia

Sin embargo, muchas otras infecciones fúngicas, bacterianas y virales rara vez causan un síndrome linfocutáneo (también llamado linfangitis nodular). Algunos pacientes tienen una lesión cutánea crónica y fija; esta forma se ve con mayor frecuencia en regiones endémicas de América del Sur. Estas lesiones fijas, que se encuentran con frecuencia en la cara y las extremidades, tienden a ser en forma de placa o verrugosas, pero también pueden ulcerarse.

Diagnóstico

El diagnóstico es fácil cuando un paciente presenta una esporotricosis linfocutánea clásica, ya que las características clínicas son muy sugestivas. Sin embargo, el diagnóstico de las formas menos clásicas de esporotricosis, como la enfermedad osteoarticular o visceral, casi siempre se retrasa.

El cultivo es el estándar de oro para establecer el diagnóstico de esporotricosis y también es el método más sensible. El material aspirado de una lesión, una muestra de una biopsia de tejido, esputo o fluidos corporales debe inocularse en agar dextrosa de Sabouraud e incubarse a temperatura ambiente. La incubación a esta temperatura facilita el crecimiento de la fase micelial de S. schenckii con la disposición característica de los conidios en las hifas.

El crecimiento generalmente aparece dentro de cinco días, pero a veces puede tomar varias semanas. Para garantizar que el hongo sea S. schenckii, la fase de moho debe convertirse a la fase de levadura en agar sangre a 37 ° C.

Tratamiento

Itraconazol es el fármaco de elección para el tratamiento de la esporotricosis linfocutánea y cutánea. La dosis habitual es de 100 a 200 mg/día por vía oral, y el tratamiento debe continuarse de dos a cuatro semanas después de que se hayan resuelto todas las lesiones, generalmente durante un total de tres a seis meses. La tasa de éxito basada en estudios observacionales es del 90 al 100%. Se recomienda la dosis de 200 mg, ya que algunos pacientes no responderán a la dosis más baja y requerirán de todos modos una intensificación de la dosis.

La hipertermia local, inducida por una variedad de diferentes dispositivos de calentamiento o baños, también se ha usado con éxito y con efectos secundarios mínimos para la esporotricosis cutánea. La terapia de calor podría usarse, por ejemplo, en una paciente embarazada con esporotricosis cutánea y que no puede tratarse con seguridad con ninguno de los medicamentos orales que son útiles para la esporotricosis.

Histoplasmosis

La histoplasmosis es una micosis endémica común que, por lo general, es asintomática pero ocasionalmente produce una enfermedad grave. La histoplasmosis y su agente causal, Histoplasma capsulatum, se encuentran en todo el mundo, pero particularmente en América del Norte y Central. H. capsulatum prolifera en suelos contaminados con excrementos de pájaros o murciélagos, que se cree que alteran las características del suelo favoreciendo la esporulación del organismo.

Los sitios comúnmente asociados con la exposición a H. capsulatum incluyen gallineros o edificios agrícolas con grandes acumulaciones de excrementos de gallinas, edificios abandonados, lugares de gallineros, cuevas y lotes de madera. Las actividades que se han asociado con la exposición incluyen excavación, construcción, demolición, remodelación, corte y recolección de madera, exploración de cuevas y campamentos que están visiblemente contaminados con guano de murciélago.

La exposición intensa generalmente ocurre con las actividades en lugares con una gran acumulación de excrementos dentro de un área cerrada, como una cueva o un ático. Sin embargo, en muchos casos, los pacientes no recuerdan tal exposición.

Etiopatogenia

Los pulmones proporcionan el portal de entrada para H. capsulatum en la gran mayoría de los casos. Con raras excepciones la transmisión ocurre desde un órgano infectado en pacientes que han sido sometidos a trasplante o a través de una la lesión punzocortante en personas que trabajan con el organismo en el laboratorio. Los conidios o fragmentos de micelios se inhalan y, si evaden las defensas no específicas del pulmón, causan una bronconeumonía localizada o en parches. El espectro clínico de la histoplasmosis aguda varía según el grado de exposición, la presencia de enfermedad pulmonar subyacente, el estado inmunológico general y la inmunidad específica contra H. capsulatum. Con una exposición baja al inóculo, la mayoría de las personas sanas se mantienen asintomáticas.

Sin embargo, los pacientes que inhalan un inóculo grande pueden desarrollar una infección pulmonar difusa aguda grave y potencialmente mortal. Los macrófagos inicialmente pueden ingerir pero no matar a los hongos. Los macrófagos infectados sirven para diseminar la infección por vía hematógena durante las dos primeras semanas de infección, antes de que se haya desarrollado la inmunidad específica. La diseminación suele ser clínicamente silente y puede dar como resultado el desarrollo de granulomas que contienen H. capsulatum en el hígado y el bazo, que luego pueden descubrirse de manera incidental en la tomografía computarizada (TAC) o en la autopsia. 

La diseminación progresiva, clínicamente evidente ocurre principalmente en pacientes con trastornos inmunosupresores subyacentes, aquellos en los extremos de la vida o pacientes que han experimentado una exposición inusualmente fuerte. La inmunidad celular a H. capsulatum se desarrolla aproximadamente de 10 a 14 días después de la exposición; es demostrable primero en los pulmones y los ganglios linfáticos mediastínicos y luego en todo el sistema reticuloendotelial. Los linfocitos T sensibilizados activan los macrófagos para desarrollar propiedades fungicidas, y la infección se controla en los huéspedes inmunocompetentes.

El factor de necrosis tumoral (TNF) y el interferón gamma desempeñan papeles críticos en la defensa contra H. capsulatum. La enfermedad progresiva con infección pulmonar y extrapulmonar se produce en ausencia de inmunidad celular intacta. La histoplasmosis es la infección micótica más común observada en pacientes que son tratados con inhibidores del TNF-α. La infección tiende a ser agresiva y la diseminación ocurre en la mayoría de los pacientes.

Presentación Clínica

Menos del 5% de las personas expuestas desarrollan enfermedad sintomática después de un bajo nivel de exposición a H. capsulatum. La histoplasmosis pulmonar asintomática es el síndrome más común después de la infección. En la mayoría de los pacientes, la enfermedad se presenta como una infección pulmonar subaguda semanas o meses después de la exposición. Los síntomas generalmente son leves y los eventos que causan la exposición son difíciles de identificar. Las radiografías generalmente muestran infiltrados focales y linfadenopatía mediastínica o hiliar. La histoplasmosis a menudo se confunde con una neumonía adquirida en la comunidad y solo se considera después de que no haya respuesta a la terapia antibacteriana empírica.

Por lo general, la fiebre, escalofríos, cefalea, mialgias, anorexia, tos y el dolor en el pecho se desarrollan entre dos y cuatro semanas después de la exposición, pero se pueden observar posterior a una semana en los casos más expuestos. La coriza y el dolor de garganta no son típicos de la histoplasmosis y deben sugerir diagnósticos alternativos. El dolor en el pecho suele describirse como subesternal y, a menudo, se ve agravado por una inspiración profunda; los pacientes pueden experimentar dolor pleurítico si las lesiones colindan con la pleura. El examen físico generalmente no es relevante excepto por la fiebre, pero puede revelar estertores a la auscultación y evidencia de consolidación.

Los síntomas generalmente desaparecen al cabo de varias semanas, pero la fatiga y la astenia pueden persistir durante meses, especialmente en pacientes con manifestaciones iniciales más graves. Patológicamente, la lesión pulmonar se caracteriza por una bronconeumonía lobular o acinar, inicialmente con infiltración neutrofílica. El reclutamiento de macrófagos, linfocitos y células plasmáticas, y la formación de granulomas con células gigantes conspicuas ocurren en la segunda semana y más allá; la necrosis caseosa central ocurre más tarde durante el segundo mes.

Hallazgos en la radiografía de tórax

Las radiografías de tórax generalmente muestran ganglios linfáticos hiliares o mediastínicos agrandados con infiltrados focales. Los infiltrados pulmonares generalmente son irregulares o nodulares; rara vez se observa cavitación en los infiltrados pulmonares, excepto en personas con enfermedad pulmonar obstructiva subyacente. Los infiltrados pueden ser difusos o miliares después de una exposición intensa. Los nódulos miden entre 1 y 4 cm de diámetro y a menudo son múltiples. Es de destacar que los infiltrados difusos pulmonares en un paciente inmunosuprimido generalmente representan una infección progresiva diseminada.

Los derrames pleurales se observan en una minoría de pacientes con histoplasmosis pulmonar aguda, y los organismos rara vez se aíslan del líquido pleural. La experiencia anecdótica sugiere que en la mayoría de las personas el cuadro remite claramente dentro de dos a cuatro meses, mientras que la adenopatía puede persistir durante años. La calcificación de los ganglios mediastínicos o las lesiones parenquimatosas se puede observar mediante radiografía de tórax en unos pocos meses en los niños, pero por lo general tardan varios años en desarrollarse en los adultos.

Cuándo sospechar de Histoplasmosis

Los hallazgos clínicos de la histoplasmosis son variados y la enfermedad debe considerarse en las siguientes presentaciones clínicas, particularmente en el entorno epidemiológico apropiado:

• Neumonía con linfadenopatía mediastínica o hiliar.
• Masa mediastínica o hiliar sugestiva de neoplasia o tuberculosis.
• Nódulo pulmonar sugestivo de neoplasia.
• Enfermedad pulmonar cavitaria sugestiva de tuberculosis.
• Pericarditis con linfadenopatía mediastínica.
• Manifestaciones pulmonares con artritis o artralgia más eritema nodoso.
• Sospecha de sarcoidosis.
• Disfagia causada por estrechamiento esofágico.
• Síndrome de vena cava superior u obstrucción de otras estructuras mediastínicas.

Estas manifestaciones ubican a la histoplasmosis pulmonar en el diagnóstico diferencial de la neumonía adquirida en la comunidad, sarcoidosis, tuberculosis y neoplasias. Por tanto, las pruebas diagnósticas de histoplasmosis deben incluirse en pacientes que se encuentran en evaluación para estas afecciones cuando exista el antecedente epidemiológico apropiado.

Diagnóstico

En la enfermedad pulmonar aguda difusa la carga fúngica a menudo es alta en pacientes con infiltrados difusos que se presentan dentro de un mes después de la exposición a un alto inóculo de conidios. En tales casos, las pruebas de antígenos y anticuerpos proporcionan la mayor sensibilidad. Los anticuerpos pueden ser negativos inicialmente, pero positivos un mes después.

Es posible que se necesite una broncoscopia o una biopsia pulmonar para establecer el diagnóstico en algunos casos en los que las pruebas menos invasivas no son diagnósticas o la enfermedad es demasiado grave como para esperar los resultados del antígeno o la prueba de anticuerpos. En tales casos, la patología y/o el cultivo son positivos en aproximadamente el 40% de los pacientes. En la enfermedad pulmonar aguda localizada las pruebas serológicas para anticuerpos son positivas en más del 90% de los casos si se realizan las pruebas de inmunodifusión y de fijación del complemento.

Histoplasmosis pulmonar cavitaria crónica

La serología es positiva en la mayoría de los casos, y los títulos de fijación del complemento a menudo son altos. La mayoría de los pacientes pueden expectorar el esputo, pero algunos pueden requerir una broncoscopia para obtener muestras adecuadas. Si no se puede obtener esputo, los cultivos son negativos, los títulos de fijación del complemento son bajos (1: 8 o 1:16), o si se sospecha otro diagnóstico (p.e. Cáncer de pulmón o infección por micobacterias), se debe realizar una broncoscopia. Las muestras de esputo o broncoscopia son positivas en 65 a 85% de los casos.

Tratamiento

El tratamiento óptimo para la histoplasmosis varía de acuerdo con el síndrome clínico del paciente. La mayoría de las infecciones causadas por H. capsulatum son autolimitadas y no requieren tratamiento. Sin embargo, los pacientes que están expuestos a un inóculo grande de Histoplasma y aquellos que están inmunocomprometidos generalmente requieren terapia antimicótica. Generalmente se prefiere el itraconazol para la histoplasmosis leve a moderada, y la anfotericina B tiene un papel en el tratamiento de las infecciones moderadamente graves y graves.

El tratamiento está indicado en la mayoría de los pacientes con infiltrados pulmonares difusos que se presentan dentro de un mes de exposición a un inóculo grande de H. capsulatum y en todos los pacientes que tienen enfermedad moderadamente grave o grave. Los pacientes con disnea e hipoxemia y/o desarrollo de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) deben tratarse inicialmente con anfotericina B. La adición de metilprednisolona (0,5 a 1,0 mg/kg/día IV.) durante una o dos semanas se ha utilizado en algunos pacientes con beneficio clínico. 

La mejoría clínica es a menudo dramática y puede ocurrir al par de días del inicio de tratamiento, lo que permite una transición rápida a itraconazol para completar un ciclo de tratamiento de doce semanas. Se debe considerar el tratamiento en pacientes sintomáticos que presenten infiltrados localizados y/o linfadenopatía mediastínica y que no muestren mejoría después de cuatro semanas de síntomas. No se sabe si el tratamiento altera el curso de la enfermedad en tales casos. 

Tratamiento de la enfermedad crónica

El tratamiento está indicado en todos los pacientes con histoplasmosis pulmonar crónica porque la infección produce una pérdida progresiva de la función pulmonar en la mayoría de los pacientes y la muerte en hasta un 30% de los casos. La anfotericina B puede detener la progresión de la enfermedad y reduce significativamente la mortalidad. Estudios posteriores han demostrado la eficacia del tratamiento con itraconazol. Este fármaco debe administrarse con una dosis de carga (200 mg por vía oral tres veces al día durante los primeros tres días) seguido de una dosis de mantenimiento (200 mg por vía oral una o dos veces al día) durante al menos un año.

Algunos expertos prefieren 18 a 24 meses de terapia antifúngica dado el riesgo sustancial de recaída. Las anormalidades radiográficas mejoran durante el primer año de tratamiento en al menos dos tercios de los casos, pero a menudo no se resuelven por completo. El tratamiento no debe suspenderse hasta que los hallazgos radiográficos se hayan estabilizado.

Coccidiomicosis

La coccidioidomicosis es la infección causada por los hongos dimórficos del género Coccidioides (Coccidioides immitis y Coccidioides posadasii). La mayoría de las infecciones son causadas por la inhalación de esporas. La expresión clínica de la enfermedad varía desde la neumonía aguda autolimitada (fiebre del valle) hasta la enfermedad diseminada, especialmente en pacientes inmunosuprimidos. 

Coccidioides spp son endémicas de ciertos desiertos del hemisferio occidental, incluidos el sur de Arizona, los valles meridionales y centrales de California, el suroeste de Nuevo México y el oeste de Texas en los Estados Unidos. También se encuentran en partes de México y América Central y del Sur. Las estimaciones del riesgo de exposición endémica a Coccidioides spp son de aproximadamente 3% por año. El riesgo de exposición dentro de las regiones endémicas es estacional, generalmente el más alto ocurre en los períodos secos después de la estación de lluvias. 

Presentación Clínica

Se estima que menos de la mitad de todos los casos acuden a atención médica debido a que la enfermedad a menudo es subclínica. La proporción de infecciones que se vuelven clínicamente significativas aumenta en los brotes con una exposición más intensa al polvo. Se presume que esto representa una mayor exposición al inóculo artroconidial, como ocurre durante las excavaciones arqueológicas o las maniobras militares en el desierto.
Para aquellos que desarrollan síntomas, es probable un amplio espectro de manifestaciones clínicas.

La infección primaria debida a las especies de Coccidioides se manifiesta con mayor frecuencia como una neumonía adquirida en la comunidad (NAC) aproximadamente de 7 a 21 días después de la exposición. Los síntomas de presentación más comunes son dolor en el pecho, tos y fiebre. Si se produce hemoptisis, sugiere el desarrollo de una cavitación pulmonar. Los pacientes con infección coccidioidal temprana también pueden presentar manifestaciones dermatológicas o reumatológicas. La referencia frecuente de artralgias ha contribuido al nombre de “reumatismo del desierto” para esta enfermedad.

Las manifestaciones cutáneas de la infección coccidioidal primaria incluyen eritema nodoso y eritema multiforme. El eritema nodoso es mucho más común en las mujeres que en los hombres, y con frecuencia es el síntoma que hace sugerente el diagnóstico de la fiebre del valle.

Diagnóstico

Es principalmente clínico, dado que, tanto los estudios de laboratorio como los de imagen, no suelen mostrar datos característicos. Considera el diagnóstico de coccidioidomicosis en pacientes con una exposición endémica y enfermedad respiratoria de más de una semana de duración, especialmente si parece involucrar al tracto respiratorio inferior (es decir, neumonía adquirida en la comunidad). También se debe sospechar infección coccidioidal primaria en pacientes con una exposición endémica que presentan artralgias simétricas difusas y exantema del eritema nodoso o eritema multiforme.

En la mayoría de los casos, el período de incubación para el inicio de los síntomas es de 7 a 21 días. Sin embargo, en pacientes inmunocomprometidos debido al SIDA, trasplante de órgano sólido o linfoma, la reactivación puede ocurrir después de períodos de tiempo mucho más largos. La mayoría de los pacientes ambulatorios con sospecha de coccidioidomicosis son evaluados mediante pruebas serológicas. El aislamiento de las especies de Coccidioides en cultivo establece el diagnóstico definitivo. Además, el frotis con preparación de hidróxido de potasio (KOH) o tinción blanca de calcoflúor también puede ser de utilidad.

Tratamiento

La mayoría de los pacientes inmunocompetentes con infección coccidioidal primaria no requieren terapia antifúngica; sin embargo, el tratamiento debe administrarse a aquellos con enfermedad grave y aquellos con un riesgo mucho mayor de diseminación debido a inmunosupresión importante o embarazo. Además, todos los pacientes con infección coccidioidal primaria (independientemente de los síntomas de gravedad) deben ser seguidos durante un año o más para evaluar el desarrollo de complicaciones.

Es recomendable indicar terapia antifúngica a pacientes con enfermedad grave y aquellos con mayor riesgo de diseminación o complicaciones. Aunque no existen estudios aleatorizados para determinar si la terapia antifúngica acorta el curso de la enfermedad o previene las complicaciones, es posible que algunos pacientes se beneficien con el tratamiento. Los indicadores comúnmente utilizados para enfermedad grave incluyen:

• Más del 10% de pérdida de peso corporal.
• Sudoración nocturna que persiste por más de tres semanas.
• Infiltrados que afectan a más de la mitad de un pulmón o porciones de ambos pulmones
• Adenopatía hiliar prominente o persistente.
• Concentraciones de anticuerpos fijadores de complemento anticoccidioidal superiores a 1:16.
• Incapacidad para trabajar.
• Síntomas que persisten por más de dos meses.

Para la mayoría de los pacientes no embarazadas, está indicado fluconazol (400 mg diarios) o itraconazol (200 mg dos veces al día). No hay consenso con respecto a la duración del tratamiento; sin embargo, generalmente se trata a pacientes sin inmunodepresión subyacente grave durante tres a seis meses. La anfotericina B debe considerarse únicamente en los casos más graves de neumonía coccidioidal debido a su toxicidad y problemas con la administración.

Aspergilosis

Se considera al Aspergillus fumigatus como la especie más frecuentemente involucrada. Se trata de hongos ambientales y, aunque pueden crecer en cualquier tejido o fluido corporal, la colonización ocurre con mayor frecuencia en tejido subcutáneo o mucosas. Se distinguen cuatro presentaciones clínicas de la aspergilosis.

Aspergilosis broncopulmonar alérgica

La aspergilosis broncopulmonar alérgica es una reacción de hipersensibilidad compleja en respuesta a la colonización de las vías respiratorias con Aspergillus fumigatus que ocurre casi exclusivamente en pacientes con asma o fibrosis quística. El cuadro clínico está dominado por el asma y las exacerbaciones recurrentes. En casos graves, pueden presentarse episodios de obstrucción bronquial, fiebre, malestar general, expectoración de tapones mucosos parduscos y, a veces, hemoptisis.

Las sibilancias no siempre son evidentes, y algunos pacientes presentan consolidación pulmonar asintomática. En casos crónicos, los episodios repetidos de obstrucción bronquial, inflamación e impactación mucoide pueden provocar bronquiectasias, fibrosis y compromiso respiratorio. Los hallazgos de laboratorio incluyen un recuento elevado de eosinófilos en sangre (generalmente> 500 células/μL), IgE sérica total elevada (generalmente> 1000 UI / ml), anticuerpos IgG precipitantes (precipitinas) frente a Aspergillus y anticuerpos IgE e IgG específicos contra Aspergillus en inmunoensayo. El esputo expectorado puede contener “tapones” con eosinófilos, cristales de Charcot-Leyden y puede crecer Aspergillus en cultivo.

La radiografía de tórax puede mostrar opacidades parenquimatosas (que generalmente involucran a los lóbulos superiores), atelectasia debido a la impactación mucoide y una serie de hallazgos característicos de las bronquiectasias. La tomografía computarizada de alta resolución del tórax puede mostrar una bronquiectasia cilíndrica proximal extendida con predominio del lóbulo superior y engrosamiento de la pared bronquial.

Tratamiento

El tratamiento de la aspergilosis broncopulmonar alérgica tiene como objetivo controlar los episodios de inflamación aguda y limitar la lesión pulmonar progresiva. La función de los glucocorticoides sistémicos y los agentes antifúngicos varían con la actividad de la enfermedad. La terapia antifúngica puede ayudar a disminuir las exacerbaciones. Los glucocorticoides inhalados pueden ayudar a controlar los síntomas del asma, pero no tienen una eficacia documentada para prevenir los episodios agudos.

En el caso de una presentación aguda con opacidades radiográficas (generalmente lóbulos superiores o medios) y una IgE sérica total elevada (generalmente> 1000 UI/ml), los glucocorticoides sistémicos son la base del tratamiento. Además, las guías del 2016 de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) sobre el tratamiento de la aspergilosis recomiendan que el tratamiento de la presentación aguda o recurrente deba consistir en una combinación de glucocorticoides e itraconazol. El voriconazol es una alternativa razonable al itraconazol porque se tolera mejor en algunos pacientes y se absorbe bien.

Aspergiloma

El aspergiloma es una lesión fúngica redonda que coloniza una cavitación pulmonar preexistente, por lo general secundaria a una lesión tuberculosa. Los criterios para el diagnóstico de aspergiloma son la evidencia radiológica de una masa redondeada en una cavidad pulmonar combinada con evidencia microbiológica de Aspergillus como agente causal, generalmente un cultivo positivo de esputo o IgG de Aspergillus detectable.

Dado que los aspergilomas pueden aparecer en el contexto de la aspergilosis pulmonar cavitaria crónica, la distinción entre un aspergiloma simple y la aspergilosis pulmonar cavitaria crónica depende de la sintomatología, la evidencia de inflamación, la apariencia radiológica y el cambio a lo largo del tiempo. Si el aspergiloma es único, la cavidad se mantiene estable durante meses y el paciente tiene pocos síntomas (es decir, una tos leve solamente) y poca evidencia de inflamación sistémica.

Tratamiento

La resección quirúrgica se ofrece con el fin de prevenir o tratar la hemoptisis, potencialmente mortal, y generalmente es curativa. En pacientes con buena función respiratoria, sin otras contraindicaciones significativas para la toracotomía y enfermedad limitada a un lóbulo, la mortalidad postoperatoria a 30 días es <5% y, en series recientes, <1% en centros que tienen experiencia importante con esta enfermedad.

Las infecciones recurrentes, contraindicaciones para el tratamiento con azoles, la resistencia a estos fármacos y las infecciones o tumores concurrentes representan indicaciones adicionales para la resección quirúrgica pero conllevan un mayor riesgo. La embolización es apropiada en pacientes seleccionados y puede usarse antes de la cirugía para estabilizar al paciente. El tratamiento antimicótico pre y posoperatorio (por lo general, voriconazol) es apropiado para minimizar el riesgo de aspergilosis pleural postoperatoria, en caso de que la cavidad se abra inadvertidamente durante la cirugía y provoque un derrame.

Aspergilosis pulmonar invasiva subaguda

La aspergilosis pulmonar invasiva subaguda (antes aspergilosis necrotizante crónica) ocurre en adultos mayores con comórbidos, p.e. EPOC o sarcoidosis. En la radiografía se visualizan infiltrados crónicos de localización en los lóbulos superiores y engrosamiento pleural, pudiendo evolucionar las lesiones hacia una cavitación. Debido a la lenta evolución del cuadro, el paciente desarrolla anticuerpos frente a Aspergillus, lo que permite su detección mediante serología.

Los criterios para el diagnóstico de la aspergilosis pulmonar invasiva subaguda son similares a los de la aspergilosis pulmonar invasiva, pero la forma subaguda progresa más lentamente que la forma aguda (más de 1 a 3 meses versus más de 0 a 4 semanas). Los pacientes pueden tener antígeno detectable de Aspergillus (galactomanano) o Aspergillus IgG en la sangre. La confirmación requiere biopsia de la lesión pulmonar.

Tratamiento

La aspergilosis pulmonar invasiva subaguda se trata con antifúngicos, de preferencia voriconazol. El enfoque de la terapia antifúngica es similar al enfoque de la aspergilosis invasiva aguda. La embolización puede estar indicada en ciertos pacientes para tratar la hemoptisis. La resección quirúrgica no suele contemplarse debido al estado general de salud del paciente y la escasa reserva respiratoria.

Aspergilosis pulmonar invasora

Por último, la aspergilosis pulmonar invasora es la presentación más grave de esta infección. Se presenta en paciente inmunocomprometidos, en especial en neutropénicos. En estos casos, es el propio hongo filamentoso el que invade el parénquima pulmonar, ocasionando un cuadro acompañado de imagen de neumonía cavitada y el característico signo “del halo” en la radiografía. La aspergilosis invasiva ocurre con mayor frecuencia en los pulmones o los senos paranasales después de la inhalación de conidios, aunque, con menor frecuencia, la enfermedad puede diseminarse desde el tracto gastrointestinal o ser el resultado de una inoculación directa en la piel. 

Los pacientes pueden presentar fiebre, dolor en el pecho, dificultad para respirar, tos y/o hemoptisis. La tríada clásica que se ha descrito en pacientes neutropénicos con aspergilosis pulmonar es fiebre, dolor pleurítico en pecho y hemoptisis. Sin embargo, la ausencia de esta tríada no debe desalentar la consideración de este diagnóstico ante factores de riesgo ya que los pacientes neutropénicos con frecuencia presentan fiebre en ausencia de síntomas pulmonares localizadores. En tales pacientes, las imágenes de pulmón a menudo revelan nódulos y/o infiltrados pulmonares.

La aspergilosis pulmonar se manifiesta típicamente como nódulos únicos o múltiples con o sin cavitación, consolidación fragmentada o segmentaria, o infiltrados peribronquiales con o sin patrones de ramificación. Los hallazgos radiográficos, como con las manifestaciones de la enfermedad, pueden ser variables y dependen en gran medida del huésped. La progresión radiográfica de la enfermedad se ha estudiado mejor en pacientes neutropénicos en quienes los hallazgos iniciales suelen incluir nódulos que tienen infiltrados de vidrio esmerilado circundantes (el signo del halo), y que reflejan una hemorragia en el área circundante al hongo. Estos nódulos generalmente se agrandan, incluso con tratamiento apropiado, y pueden eventualmente cavitar, produciendo el signo de la media luna creciente.

Tratamiento

El manejo óptimo implica el diagnóstico precoz y el inicio temprano de la terapia antifúngica. Además de la terapia antifúngica, se debe considerar la cirugía para pacientes con ciertas manifestaciones. La reducción de la inmunosupresión, cuando es posible, es otro componente importante del manejo. Para el tratamiento inicial de la aspergilosis invasiva severa diagnosticada por cultivo, antígeno galactomanano o histopatología, se recomienda una terapia de combinación con voriconazol y una equinocandina.

Sin embargo, algunos expertos prefieren la monoterapia con voriconazol debido a la ausencia de datos definitivos. La decisión de administrar una terapia combinada debe sopesarse contra el riesgo de toxicidad y la viabilidad de la terapia intravenosa. Para los pacientes que no toleran voriconazol debido a reacciones graves, se puede indicar una formulación lipídica de anfotericina B (p. Ej., AmBisome o Abelcet) o isavuconazol.

Mucormicosis

La mucormicosis se manifiesta por una variedad de distintos síndromes en humanos, particularmente en pacientes inmunocomprometidos y aquellos con diabetes mellitus. Las infecciones rino-órbito-cerebrales y pulmonares devastadoras son los síndromes más comunes causados por estos hongos. Estos organismos son de naturaleza omnipresente y se pueden encontrar en la vegetación en descomposición y en el suelo. Estos hongos crecen rápidamente y liberan grandes cantidades de esporas que pueden ser transportadas por el aire. Los géneros más comúnmente encontrados en las infecciones humanas son Rhizopus, Mucor y Rhizomucor

Los Rhizopus tienen una enzima, la cetona reductasa, que les permite prosperar en condiciones ácidas y niveles elevados de glucosa. El suero de individuos sanos inhibe el crecimiento de Rhizopus, mientras que el de individuos con cetoacidosis diabética estimula el crecimiento. La mucormicosis rino-órbito-cerebral y pulmonar se adquiere por inhalación de esporas. En individuos sanos, los cilios transportan estas esporas a la faringe y se limpian a través del tracto gastrointestinal. En individuos susceptibles, la infección generalmente comienza en los cornetes nasales o los alvéolos. Los patógenos causantes de la mucormicosis son angioinvasivos; por tanto, el infarto de tejidos infectados es un sello distintivo de la enfermedad invasiva.

Casi todos los pacientes con mucormicosis invasiva tienen alguna enfermedad subyacente que predispone a la infección e influye en la presentación clínica. Las enfermedades subyacentes más comunes son:

• Diabetes mellitus, particularmente con cetoacidosis
• Tratamiento con glucocorticoides
• Neoplasias malignas hematológicas
• Trasplante de células hematopoyéticas
• Trasplante de órgano sólido
• Tratamiento con deferoxamina
• Sobrecarga de hierro
• SIDA
• Uso de drogas inyectables
• Trauma o quemaduras
• Desnutrición

Presentación Clínica

La presentación clínica más común de la mucormicosis es la infección rino-órbito-cerebral, que se supone comienza con la inhalación de esporas en los senos paranasales de un huésped susceptible. La hiperglucemia, generalmente con una acidosis metabólica asociada, es la afección subyacente más común. Una revisión de 179 casos de mucormicosis rino-órbito-cerebral encontró que 126 (70%) de los pacientes tenían diabetes mellitus y que la mayoría tenía cetoacidosis en el momento de la presentación.

La infección generalmente se presenta como rinosinusitis aguda con fiebre, congestión nasal, secreción nasal purulenta, cefalea y dolor sinusal. Todos los senos se involucran y se diseminan a estructuras contiguas, como el paladar, la órbita y el cerebro, por lo general progresan rápidamente. Las características distintivas de la diseminación más allá de los senos son la necrosis tisular del paladar que produce escaras palatinas, destrucción de los cornetes, edema perinasal y eritema y cianosis de la piel facial que recubre los senos y/o la órbita afectados. Una escara negra, que resulta de la necrosis de los tejidos después de la invasión vascular por el hongo, puede ser visible en la mucosa nasal, el paladar o la piel que recubre la órbita.

Los signos de afectación orbitaria incluyen edema periorbitario, proptosis y ceguera. El entumecimiento facial es frecuente y es el resultado del infarto de las ramas sensoriales del quinto par craneal. La propagación de la infección del seno etmoidal al lóbulo frontal produce obnubilación. La diseminación de los senos esfenoides al seno cavernoso adyacente puede provocar parálisis de los nervios craneales, trombosis del seno y afectación de la carótida. La diseminación hematógena a otros órganos es rara a menos que el paciente tenga una neoplasia hematológica subyacente con neutropenia.

• Mucormicosis periorbitaria. CDC/ Dr. Thomas F. Sellers/ Emory University.

Diagnóstico

El diagnóstico de mucormicosis se basa en la identificación de organismos en el tejido por histopatología con confirmación mediante cultivo. Sin embargo, el cultivo a menudo no produce crecimiento, y la identificación histopatológica de un organismo con una estructura típica de Mucorales puede proporcionar la única evidencia de infección. Piensa en esta entidad en un entorno clínico apropiado y en caso necesario realiza pruebas invasivas para establecer un diagnóstico lo antes posible.

Por otro lado, los Mucorales pueden colonizar las vías respiratorias o ser contaminantes en cultivos, y el aislamiento de estos hongos en un cultivo no necesariamente prueba la infección. La interpretación de los resultados del cultivo en el contexto de los signos y síntomas del paciente y la enfermedad subyacente son necesarios para determinar si se debe administrar una terapia antifúngica.

Se debe realizar una evaluación endoscópica de los senos para buscar la necrosis tisular y obtener muestras. Las muestras deben evaluarse para detectar hifas amplias no septadas características con ramificación en ángulo recto usando calcofluor blanco y tinciones de plata metenamina. La presencia de las hifas características en una muestra clínica proporciona un diagnóstico presuntivo. Sin embargo, la ausencia de hifas no descarta el diagnóstico de mucormicosis cuando el cuadro clínico es altamente sugestivo.

Tratamiento

El tratamiento de la mucormicosis implica una combinación de desbridamiento quirúrgico de los tejidos afectados y terapia antifúngica. La eliminación de los factores predisponentes para la infección, como la hiperglucemia, la acidosis metabólica, la suspensión de deferoxamina o fármacos inmunosupresores y la neutropenia, también es fundamental. La anfotericina B intravenosa (formulación lipídica) es el fármaco de elección para la terapia inicial.

El posaconazol o isavuconazol se usa como terapia de reducción para pacientes que han respondido a anfotericina B. El posaconazol o isavuconazol también se puede usar como terapia de rescate para pacientes que no responden o no pueden tolerar la anfotericina B; para la terapia de rescate, la decisión de usar posaconazol o isavuconazol por vía oral o intravenosa depende de qué tan enfermo esté el paciente, si se pudo administrar un curso inicial de anfotericina B y si el paciente tiene un tracto gastrointestinal (GI) funcional.

El desbridamiento quirúrgico agresivo de los tejidos afectados debe realizarse tan pronto como se sospeche el diagnóstico de cualquier forma de mucormicosis. En el caso de una infección rinocerebral, el desbridamiento para extirpar todo el tejido necrótico con frecuencia desfigurará y requerirá la eliminación del paladar, el cartílago nasal y la órbita. Hay informes de pacientes con infección pulmonar temprana que fueron curados con lobectomías. Sin embargo, muchos pacientes presentan una afectación multilobular que impide la resección quirúrgica. La infección aislada de los tejidos blandos debe desbridarse si la situación clínica lo permite.

Candidiasis

Las manifestaciones clínicas de la infección por especies de Candida varían desde infecciones locales de la membrana mucosa hasta diseminación generalizada con falla orgánica multisistémica. Aunque se considera que Candida es parte de la microbiota normal en los tractos gastrointestinal y genitourinario de los humanos, tienen la propensión a invadir y causar enfermedad cuando se crea un desequilibrio en el nicho ecológico en el que estos organismos existen habitualmente. La respuesta inmune del huésped es un determinante importante del tipo de infección causada por Candida.

• Las infecciones más benignas se caracterizan por sobrecrecimiento local en las membranas mucosas (afectación orofaríngea, vaginitis) como resultado de cambios en la flora normal. Se producen infecciones de membrana mucosa persistentes más extensas en individuos con deficiencias en la inmunidad mediada por células, como el SIDA.
• Las infecciones focales invasivas, como la pielonefritis, la endocarditis y la meningitis, ocurren con mayor frecuencia después de la diseminación hematógena o cuando existen anomalías o dispositivos anatómicos (por ejemplo, válvulas cardíacas protésicas o derivaciones del sistema nervioso central).
• En el huésped neutropénico o en el paciente gravemente enfermo en la unidad de cuidados intensivos, la diseminación visceral se produce cuando las especies de Candida obtienen acceso al torrente sanguíneo.

Las diferentes especies de Candida en general son capaces de producir todos los síndromes clínicos, aunque la infección por Candida albicans es la más común. Es importante identificar el organismo infectante porque algunas especies son más resistentes a los agentes antifúngicos azólicos que otras.

Presentación Clínica

La candidiasis orofaríngea, o aftas, es una infección local común que se observa en los bebés; adultos mayores que usan dentaduras postizas; pacientes tratados con antibióticos, quimioterapia o radioterapia en la cabeza y el cuello; y aquellos con estados de inmunodeficiencia celular, como el SIDA. Los pacientes con xerostomía y aquellos tratados con glucocorticoides inhalados para el asma o la rinitis también están en riesgo. La candidiasis esofágica es más común en pacientes infectados por VIH, en los que es una enfermedad definitoria del SIDA, y en pacientes con neoplasias malignas hematológicas. 

La candidiasis vulvovaginal es la forma más común de candidiasis de las mucosas. Ocurre con mayor frecuencia en situaciones asociadas con niveles aumentados de estrógeno, como el uso de anticonceptivos orales y el embarazo. Los antibióticos, los glucocorticoides, la diabetes mellitus, la infección por VIH, los dispositivos intrauterinos y el uso del diafragma también son factores de riesgo. La candidiasis mucocutánea crónica es un síndrome raro que generalmente comienza en la infancia. Algunos pacientes tienen síndrome autoinmune poliglandular autosómico recesivo tipo I, que también se conoce como el síndrome de poliendocrinopatía autoinmune-candidiasis-distrofia ectodérmica.

La candidemia se refiere a la presencia de especies de Candida en sangre. Los huéspedes inmunocomprometidos y los pacientes en unidades de cuidados intensivos tienen el mayor riesgo de candidemia. La candidiasis hepatoesplénica (también llamada candidiasis diseminada crónica) se observa casi por completo en pacientes con neoplasias malignas hematológicas que acaban de recuperarse de un episodio de neutropenia. Algunos pacientes tienen un episodio previo documentado de candidemia; en otros, es probable que la invasión de especies de Candida ocurriera a través de la vasculatura portal. Las infecciones focales invasivas incluyen infección del tracto urinario, endoftalmitis, infecciones osteoarticulares, meningitis, endocarditis, peritonitis e infecciones intraabdominales, empiema, mediastinitis y pericarditis. La neumonía por Candida es extremadamente rara.

Diagnóstico

Las especies de Candida crecen adecuadamente en medios habituales para hongos y bacterias a 25-37ºC, generan colonias de consistencia cremosa o pastosa formadas por elementos levaduriformes ovoides con posibilidad de gemación. En medios de cultivo especiales, como el agar morfológico, se puede observar la formación de hifas o la presencia de estructuras largas y ramificadas llamadas pseudohifas. Cabe resaltar que C. glabrata no forma hifas ni pseudohifas.

Cándida albicans se puede identificar por formación de tubos germinales en suero humano y por la presencia de grandes esporas de pared gruesa llamadas chlamydosporas. El hallazgo de pseudohifas en el examen en fresco, aunado a un cultivo positivo es diagnóstico de candidiasis superficial. En las candidiasis profundas, el diagnóstico se realiza mediante examen directo, tinción o aislamiento mediante cultivo de muestras clínicas.

Tratamiento

El tratamiento de elección de la candidiasis es con fluconazol. Las alternativas de tratamiento, en especial en la candidemia grave o infección de tejidos profundos, constan de equinocandinas y anfotericina B. Cabe mencionar que el fluconazol no es activo frente a C. krusei y algunas cepas de C. glabrata, mientras que la anfotericina B no tiene actividad frente a C. lusitaniae. De ahí la importancia de identificar siempre la cepa particular infectante en el paciente.

Criptococosis

La criptococosis es una infección fúngica invasiva debida a Cryptococcus neoformans o Cryptococcus gattii que se ha vuelto cada vez más frecuente en pacientes inmunocomprometidos. C. neoformans es el principal miembro patógeno del género y tiene una distribución mundial. La gran mayoría de los pacientes con criptococosis están inmunocomprometidos debido a una de las siguientes condiciones (enumeradas en orden decreciente):

• SIDA
• Tratamiento prolongado con glucocorticoides
• Trasplante de órganos
• Neoplasia
• Hepatopatía
• Sarcoidosis

La infección diseminada de Cryptococcus neoformans es una infección oportunista grave que ocurre en pacientes con SIDA no tratado. Aunque la infección criptocócica comienza en los pulmones, la meningitis es la manifestación más frecuente de la criptococosis entre las personas con inmunosupresión avanzada. Sin embargo, la infección se caracteriza más como “meningoencefalitis” que como meningitis ya que el parénquima cerebral casi siempre está involucrado en el examen histológico. La gran mayoría de los casos de meningoencefalitis criptocócica se observan entre los pacientes con SIDA con recuento de CD4 <100 células/μL. 

Presentación Clínica

Los síntomas de la meningoencefalitis criptocócica generalmente comienzan indolentemente durante un período de una a dos semanas. Los síntomas más comunes son fiebre, malestar general y cefalea. Rigidez de nuca, fotofobia y vómitos se observan en un cuarto a un tercio de los pacientes. Ocasionalmente, pueden presentar coma y muerte fulminante en cuestión de días. Otros síntomas que sugieren enfermedad diseminada incluyen tos, disnea y exantema cutáneo. La pérdida visual y auditiva también se ha reportado.

La evaluación física inicial puede ser notable por letargo o confusión asociado a fiebre. En un informe, el 24% de los pacientes tenían alteración del estado mental en la presentación, y el 6% presentaba déficits neurológicos focales, como neuropatía craneal. Otras manifestaciones de la enfermedad diseminada pueden ser evidentes, incluyendo taquipnea y lesiones cutáneas que se asemejan al molusco contagioso. El aumento de la hipertensión diastólica puede ser reflejo del aumento de la presión intracraneal.

Diagnóstico

Los estudios generales de laboratorio son inespecíficos. Los pacientes con inmunosupresión avanzada pueden presentar leucopenia, anemia, hipoalbuminemia y una mayor fracción de anticuerpos gammaglobulina. Sospecha de meningoencefalitis criptocócica en pacientes con infección avanzada por VIH (recuento de células CD4 <100 células/ml) que tienen fiebre y cefalea aislados. La evaluación inicial incluye una historia clínica exhaustiva, examen neurológico y antígeno criptocócico sérico (CrAg). La evaluación también debe incluir una punción lumbar para evaluar el aumento de la presión intracraneal y el cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) para confirmar el diagnóstico en aquellos con síntomas y/o un CrAg sérico positivo.

Antes de la punción lumbar, los pacientes con sospecha de aumento de la presión intracraneal y/o lesiones del sistema nervioso central (SNC) deben someterse a neuroimagen. Las imágenes pueden detectar la presencia de lesiones, aumento de la presión intracraneal y/o hidrocefalia, todo lo cual influye en las decisiones de tratamiento. El LCR debe enviarse para cultivo criptocócico; se pueden observar colonias mucoides de color crema en placas de agar generalmente dentro de tres a siete días. 

El CrAg se puede detectar en suero y LCR a través de técnicas de inmunodiagnóstico, como la aglutinación de látex o el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA). La prueba de flujo lateral es un enfoque alternativo para detectar el antígeno criptocócico. Es una prueba sencilla de tira reactiva que no es costosa de realizar y puede usarse en muestras de orina, sangre, suero, líquido cefalorraquídeo o plasma. Esta última prueba es comparable con la aglutinación de látex y el ELISA. En entornos de recursos limitados, tiene el potencial de mejorar el acceso a las pruebas de diagnóstico.

Tratamiento

El tratamiento de la meningoencefalitis criptocócica incluye todo lo siguiente:

• Terapia antifúngica.
• Control de la presión intracraneal, que puede provocar ceguera, hernia, cefalea persistente y/o neuropatías si no se tratan.
• Recuperación inmune con potentes medicamentos antirretrovirales.

Sin embargo, para reducir el riesgo de desarrollar un síndrome de reconstitución inmune, la terapia antirretroviral debe iniciarse entre 2 y 10 semanas después de que se haya iniciado la terapia antifúngica. No hay papel para los glucocorticoides empíricos durante la terapia de inducción. Esto está en contraste con otras afecciones (p.e meningitis tuberculosa), en las que los glucocorticoides se administran de forma rutinaria como parte del tratamiento inicial.

La terapia antifúngica implica tres fases: terapia de inducción durante aproximadamente dos semanas, seguida de terapia de consolidación durante ocho semanas más, y luego terapia de mantenimiento (es decir, supresiva) durante al menos un año para disminuir el riesgo de recaída. Los principales agentes antifúngicos utilizados para el tratamiento de la meningoencefalitis criptocócica incluyen anfotericina B intravenosa, flucitosina oral y fluconazol oral. No se recomienda el uso de anfotericina B intratecal o intraventricular, ya que la administración sistémica demuestra una buena eficacia y estas otras vías de administración pueden asociarse a aracnoiditis. Además, las equinocandinas no deben usarse para tratar esta infección, ya que no tienen actividad importante contra C. neoformans.

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El artículo Micosis: Revisión de las más importantes en la práctica clínica. apareció primero en Sapiens Medicus.

La malaria o paludismo es endémica en la mayoría de los trópicos y es la parasitosis más importante en el humano; 95 países tienen transmisión continua. En 2017, la Organización Mundial de la Salud (OMS) informó que, “entre 2014 y 2016, se produjeron aumentos sustanciales en la incidencia de casos en la Región de las Américas y marginalmente en las regiones de Asia Sudoriental, Pacífico Occidental y África”.

Actualízate sobre este tema en 15 minutos.

De los aproximadamente 3,200 millones de personas que viven en países maláricos, 1,200 millones corren riesgo elevado. La OMS afirma que hubo 214 millones de casos de malaria sintomática en el 2015. 

Ciclo Biológico y Transmisión

La malaria se transmite a través de la picadura de un mosquito hembra Anopheles, principalmente entre el atardecer y el amanecer. Tras la picadura, los esporozoítos inoculados se dirigen al hígado en una o dos horas. Ahí se desarrolla el esquizonte que contiene a los merozoítos en la fase preeritrocitaria. Tras la ruptura de los hepatocitos, los merozoítos se liberan al torrente sanguíneo para invadir inmediatamente a los eritrocitos.

Los merozoítos evolucionan a trofozoítos en un ciclo que dura 48 hrs. (P. malariae requiere 72 hrs.). Los hematíes se rompen, liberando nuevos trofozoítos que invaden a su vez más eritrocitos. Algunos de los trofozoítos maduran a gametocitos (formas sexuales), los cuales al ser ingeridos por un mosquito Anopheles permiten que se complete el ciclo biológico del parásito. En la infección por P. vivax y P. ovale, los merozoítos hepáticos pueden quedar en estado latente (hipnozoítos), facilitando recaídas de la enfermedad. En México, la única especie endémica es P. vivax.

Otros mecanismos de transmisión comparativamente raros incluyen la enfermedad adquirida congénitamente, la transfusión de sangre, el intercambio de agujas contaminadas, el trasplante de órganos y la transmisión nosocomial. La malaria se presenta en la mayoría de las regiones tropicales del mundo, y P. falciparum es responsable de la mayoría de los casos, seguido de P. vivax.

Periodo de Incubación

Los individuos generalmente están asintomáticos durante 12 a 35 días, pero pueden comenzar a presentar síntomas a partir de los 7 días (dependiendo de la especie del parásito), hasta la etapa eritrocítica del ciclo de vida del parásito. La liberación de merozoitos de eritrocitos infectados produce la fiebre y otras manifestaciones de la malaria. En la mayoría de los casos, el período de incubación de la infección por P. falciparum es de aproximadamente 12 a 14 días ; la mayoría de las infecciones debidas a este parásito se vuelven clínicamente aparentes un mes después de la exposición. 

El período de incubación para las especies recurrentes Plasmodium vivax y Plasmodium ovale también es de aproximadamente dos semanas, pero la enfermedad puede ocurrir meses después de la infección inicial debido a la activación de hipnozoitos residuales en el hígado. Las recaídas generalmente ocurren dentro de dos a tres años de la infección. P. falciparum y P. malariae no tienen fase latente (hipnozoita), por lo tanto no recaen.

Presentación Clínica

La malaria debe sospecharse en pacientes con alguna enfermedad febril si han estado expuestos en una región donde la malaria es endémica. Los síntomas iniciales de la malaria son inespecíficos y pueden incluir taquicardia, taquipnea, escalofríos, malestar general, fatiga, diaforesis, cefalea, tos, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, artralgias y mialgias. Se considera que los pacientes tienen malaria no complicada en el contexto de síntomas de malaria y una prueba parasitológica positiva en ausencia de signos de malaria grave.

Los hallazgos físicos pueden incluir manifestaciones de la anemia, así como esplenomegalia. La anemia es común en los niños pequeños en áreas endémicas y, a menudo, se debe a múltiples causas, además de la malaria (incluidas la deficiencia de hierro y otras deficiencias nutricionales, así como la infección por geohelmintos intestinales). En pacientes con malaria por P. falciparum no complicada también puede desarrollarse ictericia. La esplenomegalia es un hallazgo frecuente entre individuos sanos en áreas endémicas; esta condición puede reflejar infecciones repetidas de malaria o infección debido a otras causas.

El bazo a menudo se atrofia debido a múltiples infartos posterior a varias exposiciones a la malaria, de manera que no es palpable en dichos casos. En individuos no inmunes con malaria aguda, el bazo es palpable después de varios días. En tales pacientes, la ausencia de anemia al inicio del cuadro clínico es común y no debe descartarse la posibilidad de malaria.

Hallazgos de Laboratorio

La evaluación de laboratorio puede mostrar parasitemia (usualmente <5000 parásitos/microL de sangre, <0.1% de eritrocitos parasitados), anemia, trombocitopenia, transaminasas elevadas, coagulopatía leve y nitrógeno uréico en sangre (BUN) y creatinina elevados.

La malaria no complicada puede ocurrir con cualquier especie de Plasmodium. Aunque la malaria por Plasmodium falciparum es la más virulenta, a menudo no es posible determinar la especie de la infección palúdica solo por las características clínicas; hay algunas características únicas asociadas con cada especie.

Episodios Cíclicos Febriles

Al principio de la malaria, los paroxismos febriles ocurren a intervalos irregulares durante el día. La fiebre en personas y niños no inmunes puede elevarse por arriba de 40ºC y acompañarse de taquicardia y/o delirio. Las convulsiones febriles pueden ocurrir en niños en el contexto de la malaria debido a cualquier especie infectante. Sin embargo, las convulsiones generalizadas se asocian con falciparum y pueden anunciar el desarrollo de malaria cerebral (ver más abajo). Más adelante en el curso de la infección, la ruptura de eritrocitos infectados puede volverse sincrónica después de la ruptura simultánea de esquizontes y la liberación de merozoitos.

Los paroxismos febriles pueden ocurrir cada dos días para P. vivax, P. ovale y P. falciparum y cada tres días para P. malariae. Los paroxismos que ocurren a intervalos regulares son más comunes en el contexto de la infección por P. vivax o P. ovale que P. falciparum. Con las mejoras en el diagnóstico y tratamiento temprano, esta descripción tradicional de la fiebre cíclica se observa con poca frecuencia. La enfermedad febril puede reflejar una infección concomitante.

Malaria Grave

Muchos de los hallazgos clínicos son el resultado de los eritrocitos parasitados (y no parasitados) que se adhieren a los vasos sanguíneos pequeños (“citoadherencia”) y causan pequeños infartos, filtración capilar y disfunción orgánica; estos incluyen los siguientes:

• Alteración del estado de conciencia con o sin convulsiones
• Dificultad respiratoria o síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
• Colapso circulatorio
• Acidosis metabólica
• Insuficiencia renal, hemoglobinuria (“fiebre de aguas negras”)
• Falla hepática
• Coagulopatía con o sin coagulación intravascular diseminada
• Anemia severa o hemólisis intravascular masiva
• Hipoglucemia

Los hallazgos físicos pueden incluir palidez, petequias, ictericia, hepatomegalia y/o esplenomegalia. La ruptura esplénica ha sido descrita. La evaluación diagnóstica puede demostrar lo siguiente: parasitemia ≥4 a 10%, anemia, trombocitopenia, coagulopatía, transaminasas elevadas, BUN/creatinina elevados, acidosis e hipoglucemia. La trombocitopenia se ha asociado con un mayor riesgo de muerte por malaria debido a infección por P. falciparum o vivax, particularmente en el contexto de la anemia severa concurrente.

Aunque la malaria más grave y complicada generalmente se debe a P. falciparum, también se han descrito pacientes con infección complicada por P. vivax. Los pacientes con infección grave por P. vivax también pueden manifestar complicaciones pulmonares y SDRA. Aquellos con mayor riesgo de enfermedad grave incluyen individuos no inmunes, pacientes inmunocomprometidos (incluyendo pacientes asplénicos), niños de 6 a 59 meses de edad y mujeres embarazadas.

Complicaciones del paludismo grave por P. falciparum

P. falciparum ocasiona, además de la lisis de los eritrocitos, la adherencia de los mismos al endotelio vascular; en especial en los capilares. Ello produce obstrucción con curso clínico más grave, en particular en el cerebro y corazón.

Malaria Cerebral

La malaria cerebral es una encefalopatía que se presenta con alteración de la conciencia, delirio y/o convulsiones; la focalidad neurológica es inusual. El inicio puede ser gradual o súbito posterior a una convulsión. La gravedad depende de una combinación de factores que incluyen la virulencia del parásito, la respuesta inmune del huésped y el tiempo entre la aparición de los síntomas y el inicio del tratamiento.

Los factores de riesgo para la malaria cerebral incluyen la edad (niños y adultos mayores), el embarazo, un estado nutricional deficiente, la infección por el VIH, la susceptibilidad genética del huésped y antecedente de esplenectomía. Entre los adultos, la malaria cerebral ocurre más comúnmente en individuos no inmunes que en aquellos que viven en áreas altamente endémicas (donde la malaria cerebral es más común en niños). La presión de apertura del LCR en pacientes con malaria cerebral es de aproximadamente 16 cm.

El examen de laboratorio puede ser normal o puede reportar un nivel de proteína total y recuento de células ligeramente elevados. Se pueden observar hemorragias retinianas en 30 a 40% de los casos mediante dilatación pupilar y oftalmoscopia indirecta; sin dilatación pupilar, este hallazgo puede verse en aproximadamente el 15% de los casos. Los signos de la malaria cerebral deben evaluarse y manejarse con prontitud, ya que esta entidad puede progresar rápidamente a coma y muerte. Si no se trata, la malaria cerebral es casi universalmente fatal; con tratamiento, la mortalidad es del 15 al 20%.

Hipoglucemia

La hipoglucemia es una complicación común de la malaria grave, aunque los signos habituales (sudoración, taquicardia, deterioro neurológico) son difíciles de distinguir de los síntomas sistémicos debido a la malaria grave. La hipoglucemia ocurre como resultado de los siguientes factores:

• Gluconeogénesis hepática disminuida.
• Agotamiento de las reservas hepáticas de glucógeno.
• Aumento en el consumo de glucosa por parte del huésped (y, en mucha menor medida, del parásito).
• Hiperinsulinemia inducida por la quinina.

Acidosis

La acidosis es una causa importante de muerte por malaria grave; es causado por varios factores, que incluyen:

• Glucólisis anaeróbica en los tejidos del huésped donde los parásitos secuestrados interfieren con el flujo microcirculatorio.
• Producción de lactato por el parásito.
• Hipovolemia.
• Eliminación insuficiente de lactato por vía hepática y renal.

Falla Renal

El deterioro renal es común entre adultos con malaria grave por P. falciparum; se describe con menos frecuencia en los niños. La patogenia de la insuficiencia renal es incierta, pero puede estar relacionada con el secuestro de eritrocitos que interfiere con el flujo y el metabolismo de la microcirculación renal. Otros factores potenciales incluyen hipovolemia y hemólisis.

Grandes cantidades de hemoglobina y pigmentos palúdicos pueden estar presentes en la orina secundaria a hemólisis intravascular. Esto se manifiesta de forma poco común con orina muy oscura; la mortalidad es alta. El deterioro renal puede manifestarse como necrosis tubular aguda (tanto clínica como patológicamente), aunque no se produce necrosis cortical renal.

Otras complicaciones

Así mismo, puede ocurrir edema pulmonar no cardiogénico (con mortalidad >80%), trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada y sepsis (en particular por Salmonella en niños).

Diagnóstico de Malaria

El enfoque para el diagnóstico de la malaria consiste en el diagnóstico clínico y el hallazgo del parásito. La confirmación del parásito debe llevarse a cabo cada vez que se sospeche la presencia de malaria. Los métodos del diagnóstico parasitario incluyen microscopía óptica (visualización de parásitos en frotis de sangre), pruebas de diagnóstico rápido (detección de antígeno o anticuerpo) y técnicas moleculares que detectan el material genético del parásito.

Microscopía

La detección de parásitos en frotis de sangre con tinción de Giemsa mediante microscopía óptica es la herramienta estándar para el diagnóstico de la malaria; permite la identificación de las especies de Plasmodium así como la cuantificación de la parasitemia. Sin embargo, la microscopía no puede detectar de manera confiable una parasitemia muy baja (<5 a 10 parásitos/μL); también requiere de mucho trabajo, así como una capacitación y experiencia considerables.

Pruebas de Diagnóstico Rápido

Las pruebas de diagnóstico rápido, para la detección de antígenos del parásito de la malaria, se están convirtiendo en herramientas de diagnóstico cada vez más importantes en entornos endémicos con recursos limitados debido a su precisión y facilidad de uso. No requieren electricidad ni infraestructura de laboratorio, dan resultados en 15 a 20 minutos y pueden realizarse con éxito incluso por personal de salud con capacitación limitada. Sin embargo, proporcionan únicamente un resultado cualitativo y no pueden proporcionar información cuantitativa sobre el grado de parasitosis.

El enfoque para la selección de pruebas de diagnóstico rápido depende de la epidemiología de la infección y los objetivos de control en la región donde se usa la prueba. En regiones donde la infección es causada principalmente por P. falciparum, el uso de un ensayo que detecte únicamente P. falciparum puede ser suficiente y rentable. En las regiones donde coexisten los parásitos falciparum y no falciparum o donde predomina P. vivax, se justifica el uso de una prueba que pueda detectar y distinguir entre estas especies.

Las pruebas de diagnóstico rápido detectan uno o más de los siguientes antígenos: proteína rica en histidina 2 (HRP2), lactato deshidrogenasa de Plasmodium (pLDH) y aldolasa. En general, para el diagnóstico de P. falciparum, las pruebas de diagnóstico rápido que detectan HRP2 son más sensibles que las que detectan pLDH. Para el diagnóstico de especies no falciparum, las pruebas de diagnóstico rápido que detectan pLDH y aldolasa parecen ser comparables.

Pruebas Moleculares

El uso de pruebas moleculares para la detección de la malaria generalmente se limita a los laboratorios de referencia y es principalmente para fines de investigación y epidemiológicos. Las pruebas de ácido nucleico (p.e. reacción en cadena de polimerasa) se usan típicamente como un estándar de oro en los estudios de eficacia para medicamentos antipalúdicos, vacunas y evaluación de otros agentes de diagnóstico. La amplificación isotérmica mediada por bucle para la detección del ADN del parásito de la malaria se está desarrollando como un ensayo de campo para facilitar el uso de la tecnología molecular en áreas endémicas.

Tratamiento de la Malaria

La malaria falciparum no complicada consiste en una infección sintomática por Plasmodium falciparum con una prueba parasitológica positiva y parasitemia <4%, en ausencia de síntomas compatibles con la malaria grave. La selección de antipalúdicos se basa en si la infección se adquirió en un área con sensibilidad o resistencia a la cloroquina. Los pacientes con profilaxis contra la malaria que desarrollan la infección deben recibir un medicamento diferente para el tratamiento. En los pacientes con malaria por P. falciparum sensible a la cloroquina, se recomienda el tratamiento con cloroquina. 

El tratamiento para P. falciparum resistente a la cloroquina debe administrarse en el contexto de una exposición conocida en una región endémica de Plasmodium resistente a la cloroquina, una prevalencia desconocida de resistencia a la cloroquina o antecedente de exposición incierto. Para el tratamiento del paludismo por P. falciparum no complicado (o especies no identificadas) con resistencia a la cloroquina en áreas endémicas, se recomienda tratamiento con terapia combinada con derivados de la artemisinina. Para el tratamiento del paludismo por P. falciparum no complicado (o especies no identificadas) con resistencia a la cloroquina fuera de las áreas endémicas, sugerimos el tratamiento con artemisinina o atovacuona-proguanil.

Para individuos > 65 kg tratados con derivados de artemisinina, se recomienda el uso de un agente que no sea arteméter-lumefantrina. La parasitemia debe controlarse durante el tratamiento para confirmar una respuesta adecuada. Los frotis de sangre diarios son apropiados para documentar la disminución de la densidad del parásito hasta que no se detecte parasitemia o hasta que se hayan completado siete días de tratamiento. 

Falla del tratamiento  y reinfección

La infección recurrente por P. falciparum puede ser el resultado de la recrudescencia (falla del tratamiento) o la reinfección; estos pueden ser difíciles de distinguir. En general, se puede suponer un fracaso del tratamiento en el contexto de la falta de resolución de la fiebre y la parasitemia (o recurrencia de estos hallazgos) dentro de los 28 días del tratamiento para la malaria no complicada; para tales pacientes, se recomienda el tratamiento con un derivado de artemisinina alternativo conocido por ser efectivo en la región.

En general, se puede suponer una reinfección en caso de fiebre y parasitemia> 28 días después del tratamiento para la malaria no complicada; para tales pacientes, se recomienda el tratamiento con una artemisinina de primera línea. Para los pacientes con recrudescencia fuera de las áreas endémicas, el tratamiento debe consistir en un régimen antipalúdico alternativo, en caso de resistencia a los medicamentos al régimen inicial. Además, debe llevarse a cabo la evaluación de la coinfección con P. vivax o P. ovale, ya que estas especies pueden causar recaídas debido a su etapa de hipnozoíto.

La identificación positiva de la coinfección con estas especies requiere el tratamiento de la etapa asexual así como de primaquina para el tratamiento de los hipnozoítos. Para reducir la transmisión de la infección por P. falciparum en áreas endémicas con baja transmisión, sugerimos la administración de primaquina (0.25 mg/kg en dosis única) en el primer día de tratamiento contra la malaria a adultos y niños ≥6 meses. La primaquina debe evitarse en mujeres embarazadas y bebés <6 meses de edad.

Tratamiento de la Malaria Grave

El tratamiento inicial de la malaria grave consiste en terapia parenteral. Se recomienda el artesunato intravenoso en lugar de la quinina intravenosa. Ello está indicado tanto en adultos como niños (incluidos bebés, mujeres embarazadas en todos los trimestres y mujeres lactantes). Después de la administración de terapia parenteral (durante al menos 24 horas y hasta que se pueda tolerar la medicación oral), se debe administrar un régimen oral. Se prefiere el esquema de combinación de artemisinina (curso de tres días); si un derivado de artemisinina oral no está disponible, se puede usar un régimen alternativo.

Se puede usar quinina o quinidina si las artemisininas no están disponibles. La duración total del tratamiento quinina/quinidina es de tres días (para infección adquirida en América del Sur o África) a siete días (para infección adquirida en el sudeste asiático), administrada junto con un agente adicional (clindamicina, doxiciclina o tetraciclina). Para el tratamiento del paludismo grave por P. falciparum en cualquier trimestre del embarazo, sugerimos el tratamiento con artesunato intravenoso. Entre los agentes alternativos, se prefiere el arteméter sobre la quinina. Después de la administración de terapia parenteral (durante al menos 24 horas y hasta que se pueda tolerar la medicación oral), se debe administrar un régimen oral. Se prefiere un derivado de artemisinina; si no está disponible, se puede usar un esquema alternativo.

Medidas de Soporte

Las medidas de soporte son fundamentales para los pacientes con malaria grave; la muerte puede ocurrir a las pocas horas de la presentación. La evaluación rápida y el inicio de la terapia antipalúdica son esenciales, seguidos de medidas de soporte simultáneas para tratar las complicaciones de la enfermedad que amenacen la vida. Las complicaciones pulmonares de la malaria grave incluyen edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda e infección del tracto respiratorio inferior.

Las complicaciones neurológicas incluyen alteración del estado de conciencia, convulsiones y coma. La evaluación clínica incluye examen físico completo, cálculo del puntaje de coma de Blantyre, examen fundoscópico y punción lumbar. Las complicaciones hematológicas incluyen anemia grave y coagulopatía. Las decisiones con respecto a la transfusión se deben adaptar a las circunstancias individuales de cada paciente. La hipoglucemia es una complicación común de la malaria y un marcador de enfermedad grave; debe sospecharse en cualquier paciente que se deteriore de manera súbita. El umbral de intervención en niños <5 años es <54 mg/dL; el umbral de intervención en niños ≥5 años y adultos es <40 mg/dL.

A los pacientes con hipoglucemia se les debe colocar un acceso venoso, seguido de la administración de un bolo inicial de dextrosa (0.25 gr./kg. de peso corporal), que generalmente se logra con 2.5 ml/kg de solución de dextrosa al 10%. Se debe repetir la medición de glucosa en sangre después de 15 minutos, con la administración de bolos repetidos hasta que el paciente esté en normoglucemia. La hipovolemia se debe evaluar de forma individual. Los adultos con malaria parecen ser más vulnerables a la sobrecarga de líquidos que los niños; existe un umbral estrecho entre la deshidratación (y el riesgo de insuficiencia renal) y la hiperhidratación (y el riesgo de edema pulmonar y cerebral).

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El artículo Malaria: Revisión de la parasitosis más importante en el humano. apareció primero en Sapiens Medicus.

Revisamos en esta ocasión las parasitosis más importantes en la práctica clínica, haciendo énfasis en los factores de riesgo, presentación clínica, diagnóstico y tratamiento. La Malaria toma el papel protagónico, al ser la parasitosis más importante en el humano.

Actualízate sobre este tema en 18 minutos.

• Clasificación
• Malaria
• Leishmaniasis visceral
• Giardia lamblia
• Amebiasis
• Otras parasitosis

Clasificación

Leishmaniasis Visceral

La leishmaniasis consiste en un complejo de enfermedades transmitidas por vectores causadas por más de 20 especies del género de protozoos Leishmania y se transmite por vectores, las moscas de arena. Las manifestaciones clínicas varían desde úlceras cutáneas a enfermedad multiorgánica sistémica. La leishmaniasis visceral es causada principalmente por las dos especies relacionadas Leishmania donovani y Leishmania infantum (sinónimo Leishmania chagasi).

Se calcula que cada año se producen de 200,000 a 400,000 nuevos casos de leishmaniasis visceral y de 20,000 a 40,000 muertes por esta entidad. Entre las enfermedades tropicales, la leishmaniasis ocupa el segundo lugar en mortalidad y el cuarto en la pérdida de años de vida ajustados por discapacidad. La leishmaniasis es considerada una de las “enfermedades más olvidadas” dada su fuerte asociación con la pobreza y los recursos limitados invertidos en nuevas herramientas para diagnóstico, tratamiento y control. 

En las principales áreas endémicas, las infecciones asintomáticas (medidas por la seroconversión y/o la prueba cutánea de leishmanina) superan en número a la enfermedad clínicamente manifiesta. La seroconversión refleja una infección recién adquirida, pero puede preceder al inicio de la leishmaniasis visceral clínica por meses. El mejor medio para la detección de inmunidad es la prueba cutánea de leishmanina (LST), que refleja una inmunidad mediada por células no permanente. Las personas con LST positiva tienen 95% menos riesgo de leishmaniasis visceral en comparación con aquellas con LST negativa.

Transmisión

Los vectores de la leishmaniasis visceral son las moscas de arena e incluyen más de 10 especies del género Phlebotomus y Lutzomyia longipalpis. La mosca de arena hembra es hematófaga; ambos sexos se alimentan de azúcar de fuentes vegetales. La leishmaniasis también se puede transmitir a través del uso de drogas intravenosas, transfusiones de sangre, trasplantes de órganos, infecciones congénitas y accidentes de laboratorio. Estos otros modos de transmisión son raros.

Presentación clínica

Muchas infecciones por leishmaniasis son asintomáticas, lo que refleja la capacidad del sistema inmune del huésped para controlar al parásito. La proporción de infección asintomática vs. enfermedad clínicamente manifiesta varía ampliamente, desde> 30: 1 en Europa a 6:1 en niños brasileños y 4:1 en Bangladesh. Esto puede reflejar diferencias en la virulencia del parásito, la predisposición genética humana, el estado nutricional y otros factores.

Las infecciones subclínicas pueden detectarse de manera temprana con pruebas serológicas. El desarrollo posterior de una respuesta inmune mediada por células protectoras se puede detectar a través de la prueba cutánea de leishmania o intradermorreacción de Montenegro. La mayoría de los pacientes con infección subclínica albergan parásitos viables de por vida y pueden desarrollar una enfermedad de reactivación si se produce inmunosupresión; no parece haber eficacia en la profilaxis primaria.

Kala-Azar

Kala-azar (“fiebre negra”) es la presentación más grave de la infección por Leishmania, el nombre hace referencia al oscurecimiento de la piel, que es un síntoma común en el sur de Asia, pero no en otros lugares. Esto parece haber sido más común en las descripciones clásicas de la enfermedad de principios del siglo XX, pero también se ha reportado en series de casos más recientes. El período de incubación suele ser de dos a seis meses, pero puede variar desde algunas semanas hasta varios años. El inicio de los síntomas suele ser insidioso o subagudo, con progresión lenta de malestar general, fiebre, pérdida de peso y esplenomegalia (con o sin hepatomegalia) durante un período de meses. En casos raros, la enfermedad febril aguda puede ocurrir con síntomas rápidamente progresivos.

Los pacientes pueden quejarse de malestar abdominal en el cuadrante superior izquierdo. El bazo suele estar firme y mínimamente doloroso, aunque en algunos pacientes la palpación es bastante dolorosa, debido a la presión capsular producida por un agrandamiento rápido. La hepatomegalia suele ser menos marcada que la esplenomegalia. Se puede observar linfadenopatía en la leishmaniasis visceral de África oriental, pero es rara fuera de esta región. Dado que los parásitos se replican en el sistema reticuloendotelial, se acumulan elevadas cargas de parásitos en el bazo, el hígado y la médula ósea.

Puede ocurrir anemia grave debido a la supresión medular ósea, la hemólisis y el secuestro esplénico. El kala-azar avanzado se asocia con marcada caquexia, hipoalbuminemia y edema. Más adelante en el curso de la enfermedad, pueden aparecer disfunción hepática, ictericia y ascitis. La trombocitopenia y la disfunción hepática contribuyen a las complicaciones hemorrágicas. Los pacientes pueden tener hemorragia espontánea de las encías, la mucosa nasal u otros sitios. En raras ocasiones, la diarrea crónica y la malabsorción pueden ocurrir como resultado de la invasión parasitaria del intestino.

Esta entidad casi siempre es letal sin tratamiento. Incluso con tratamiento, las tasas de mortalidad pueden ser del 10% o más. La ictericia, la emaciación, la anemia severa y la coinfección por VIH se asocian con una mayor mortalidad. La tríada de VIH, leishmaniasis visceral y tuberculosis se reporta cada vez más en India y Etiopía. La coinfección por tuberculosis también aumenta la mortalidad por leishmaniasis, incluso en ausencia del VIH. La inmunosupresión aumenta el riesgo de infecciones bacterianas secundarias. Por último, el Kala-azar durante el embarazo puede provocar un aborto espontáneo o leishmaniasis congénita.

Diagnóstico

Los métodos de diagnóstico para establecer el diagnóstico de leishmaniasis visceral incluyen la visualización del amastigote característico en frotis o tejido (histopatología), aislamiento del parásito mediante cultivo in vitro, detección molecular del ADN del parásito y pruebas serológicas. Las pruebas serológicas están indicadas en pacientes con sospecha de leishmaniasis visceral y resultados negativos o no concluyentes para histopatología, cultivo y pruebas moleculares.

El diagnóstico definitivo requiere la demostración del parásito por frotis o cultivo del tejido (generalmente médula ósea o bazo). La utilidad de las herramientas de diagnóstico menos invasivas (como la demostración de anticuerpos específicos, antígenos o ADN del parásito en muestras de sangre periférica) depende del estado clínico del paciente, el origen geográfico del parásito, los métodos empleados y la experiencia de laboratorio. En pacientes con infección por VIH, la sensibilidad de las pruebas serológicas disminuye; en estos pacientes, las cargas parasitarias son muy elevadas, lo que aumenta la sensibilidad del cultivo y los ensayos moleculares en sangre periférica.

Tratamiento

Los agentes con eficacia contra la leishmaniasis visceral incluyen anfotericina B, fármacos antimoniales pentavalentes, paromomicina (un aminoglucósido parenteral) y miltefosina (el primer fármaco oral para el tratamiento de la leishmaniasis visceral). La anfotericina B liposomal es el fármaco con la mayor eficacia terapéutica y el perfil de seguridad más favorable; la monoterapia (dosis total de 20 a 21 mg/kg) con este agente es el tratamiento de elección en Europa, América del Norte y América del Sur. La anfotericina B convencional tiene una alta eficacia antileishmania, pero se asocia con un alto riesgo de toxicidad renal y otros efectos secundarios.

Giardia lamblia

Giardia duodenalis (también conocido como G. lamblia o G. intestinalis) es un parásito protozoario capaz de causar enfermedades diarreicas esporádicas o epidémicas. La giardiasis es una causa importante de enfermedades transmitidas por el agua y alimentos, brotes en centros de cuidado infantil y enfermedades en viajeros internacionales. La infección por G. duodenalis ocurre en todo el mundo. Los grupos de alto riesgo incluyen bebés y niños pequeños adoptados internacionalmente, viajeros, personas inmunocomprometidas y pacientes con fibrosis quística.

La giardiasis es especialmente común en áreas con malas condiciones sanitarias y con instalaciones limitadas de tratamiento de agua. En entornos de recursos limitados, se ha informado que la prevalencia de la giardiasis es tan alta como del 20 al 40%. Las tasas más altas de infección en áreas de recursos limitados ocurren en niños <5 años. Muchas personas con G. duodenalis identificadas en muestras de heces son asintomáticas. La transmisión de quistes de Giardia infecciosos a humanos puede ocurrir a través de tres vías: el agua, los alimentos o transmisión fecal-oral.

Ciclo Biológico

Las especies de Giardia tienen dos formas morfológicas: quistes y trofozoítos. Los quistes son la forma infecciosa del parásito; se excretan en las heces y pueden sobrevivir en ambientes húmedos durante períodos prolongados. Después de la ingestión del quiste, la exquistación ocurre en el intestino delgado proximal con liberación de trofozoítos. Éstos últimos tienen forma de pera, son binucleados y capaces de dividirse por fisión binaria; se localizan principalmente en el intestino delgado proximal. Un disco adhesivo en la superficie ventral del trofozoíto facilita su unión a la superficie de la mucosa del duodeno y el yeyuno, aunque no invade el epitelio de la mucosa.

Los trofozoítos que no se adhieren al intestino delgado avanzan hacia el intestino grueso, donde vuelven a la forma del quiste infeccioso; las sales biliares conjugadas parecen favorecer la enquistación. Los quistes se devuelven al medio ambiente en las heces excretadas; en el contexto de la diarrea, los trofozoítos también se pueden encontrar en las heces. Después de la ingestión del quiste, la infección tiene una incubación de una semana o más antes de que los síntomas de la giardiasis aguda puedan desarrollarse.

Presentación Clínica

La gravedad de las manifestaciones clínicas asociadas con la giardiasis es variable. En general, aproximadamente la mitad de las personas expuestas eliminan la infección en ausencia de síntomas clínicos, aproximadamente el 15% de las personas eliminan los quistes de forma asintomática, y el 35 a 45% restante de las personas tiene una infección sintomática. La naturaleza de las manifestaciones clínicas en un individuo probablemente depende de una serie de factores que incluyen la virulencia del patógeno aislado, la carga parasitaria y la respuesta inmune del huésped.

La infección asintomática ocurre tanto en niños como en adultos, y el quiste asintomático puede durar seis meses o más. Se ha observado que en entornos de recursos limitados, la mayoría de los niños han estado expuestos a Giardia a la edad de dos años sin que se asocie con diarrea; sin embargo, pueden tener problemas de crecimiento. Los síntomas de la giardiasis aguda incluyen:

• Diarrea: 90%
• Malestar general: 86%
• Heces fétidas y grasas (esteatorrea): 75%
• Cólicos y distensión abdominal: 71%
• Flatulencia: 75%
• Náuseas: 69%
• Pérdida de peso: 66%
• Vómitos: 23%
• Fiebre: 15%
• Estreñimiento: 13%
• Urticaria: 10%

Los síntomas generalmente se desarrollan después de un período de incubación de 7 a 14 días. El inicio de los síntomas gastrointestinales agudos dentro de la semana posterior a la exposición probablemente no sea atribuible a la infección por Giardia. Los síntomas pueden durar de dos a cuatro semanas.

Giardiasis Crónica

La giardiasis crónica puede seguir a la fase aguda de la enfermedad o desarrollarse en ausencia de una enfermedad aguda previa. Los síntomas crónicos pueden desarrollarse hasta en la mitad de las personas sintomáticas. En un estudio de individuos infectados experimentalmente, el 84% tenía una enfermedad autolimitada (duración media de 18 días); el resto se infectó crónicamente. Los síntomas de la giardiasis crónica pueden incluir:

• Heces sueltas, pero generalmente sin diarrea
• Esteatorrea
• Pérdida de peso importante (10 a 20% del peso corporal)
• Malabsorción
• Malestar
• Fatiga
• Depresión
• Cólicos abdominales
• Borborigmos
• Flatulencia
• Eructos

Las manifestaciones pueden ondular durante muchos meses. La malabsorción puede ser responsable de la pérdida de peso importante que puede ocurrir en la giardiasis. Incluso en casos de infección asintomática, puede producirse una mala absorción de grasas, azúcares, carbohidratos y vitaminas. Esto puede conducir a hipoalbuminemia y deficiencias de vitamina A, B12 y ácido fólico. La intolerancia a la lactosa adquirida ocurre en hasta 40% de los pacientes; clínicamente, esto se manifiesta con una exacerbación de los síntomas intestinales después de la ingestión de productos lácteos. La recuperación puede tomar muchas semanas, incluso después de la eliminación del parásito.

Diagnóstico

Las herramientas para el diagnóstico de giardiasis incluyen pruebas de detección de antígenos, análisis de detección de ácido nucleico y examen de heces. En áreas donde están disponibles, se prefieren las pruebas de detección de antígenos o ácidos nucleicos sobre el examen de heces. La microscopía para detectar Giardia puede ser específica y también útil para identificar otras posibles causas parasitarias de los síntomas gastrointestinales. Las limitaciones incluyen la excreción intermitente de quistes de Giardia (que requieren hasta tres muestras), largos procesamiento y experiencia técnica. 

Se han desarrollado varios inmunoensayos que usan anticuerpos contra los antígenos del quiste o trofozoítos para el análisis de heces. Los kits disponibles incluyen ensayos de inmunofluorescencia directa que usan anticuerpos monoclonales marcados con fluoresceína, ensayos inmunocromatográficos y ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA). En general, estos métodos tienen una mayor sensibilidad y un tiempo de respuesta más rápido que los métodos de microscopía de heces convencionales.

La especificidad y el costo suelen ser relativamente comparables. Algunos estudios han demostrado que la inmunofluorescencia directa tiene la sensibilidad más alta. Muchos de los ensayos disponibles comercialmente pueden detectar tanto Giardia como Cryptosporidium simultáneamente.

Tratamiento

Los fármacos de elección para el tratamiento inicial de giardiasis incluyen metronidazol, tinidazol y nitazoxanida. Para el tratamiento de pacientes ≥3 años de edad, es preferible el tinidazol ya que tiene una vida media más larga que la nitazoxanida y puede administrarse en dosis única con alta eficacia (>90%). Para el tratamiento de pacientes de 12 a 36 meses de edad, se recomienda la nitazoxanida. Dada la información limitada sobre el uso de tinidazol y nitazoxanida para pacientes <12 meses de edad, se recomienda el metronidazol para estos pacientes.

Se ha observado resistencia a los antimicrobianos hasta en un 20% de los aislamientos de Giardia, y se ha observado resistencia cruzada entre el tinidazol y el metronidazol (ambos son nitroimidazoles). La prueba de resistencia antimicrobiana no está disponible de forma rutinaria en la mayoría de los entornos clínicos. En general, la presencia de síntomas persistentes o recurrentes debe suscitar sospechas de resistencia a antimicrobianos.

Para el tratamiento de mujeres embarazadas con giardiasis leve en quienes se puede mantener la hidratación y la nutrición, es preferible retrasar el tratamiento hasta al menos el segundo trimestre para minimizar la probabilidad de efectos adversos del medicamento en el feto. Si el tratamiento es necesario durante el primer trimestre, se recomienda la paromomicina ya que está asociada a una absorción sistémica limitada. Durante el segundo y tercer trimestres, los agentes antimicrobianos incluyen paromomicina, tinidazol, nitazoxanida o metronidazol.

Amebiasis

La amebiasis intestinal es causada por el protozoo Entamoeba histolytica. La mayoría de las infecciones son asintomáticas; las manifestaciones clínicas incluyen disentería amebiana y enfermedad extraintestinal. En todo el mundo, aproximadamente 50 millones de personas desarrollan colitis o enfermedad extraintestinal, con más de 100,000 muertes al año. La amebiasis ocurre en todo el mundo; la prevalencia aumenta desproporcionadamente en los países en desarrollo debido a las malas condiciones socioeconómicas y los niveles de saneamiento.

Las áreas con altas tasas de infección amebiana incluyen India, África, México y partes de América Central y del Sur. La prevalencia general de la infección amebiana puede llegar al 50% en algunas áreas. El parásito existe en dos formas, una etapa de quiste (la forma infecciosa) y una etapa de trofozoíto (la forma que causa la enfermedad invasiva). La infección ocurre después de la ingestión de quistes amebianos; esto es usualmente a través de alimentos o agua contaminados pero puede estar asociado con la transmisión venérea a través del contacto fecal-oral.

Los quistes pueden permanecer viables en el ambiente durante semanas o meses, y la ingestión de un solo quiste es suficiente para causar la enfermedad. Los quistes pasan a través del estómago hasta el intestino delgado, donde forman trofozoítos. Los trofozoítos pueden invadir y penetrar la mucosa del colon, causando la destrucción del tejido y el aumento de la secreción intestinal y, por tanto, conducir a la diarrea sanguinolenta.

Presentación Clínica

La mayoría de las infecciones por Entamoeba son asintomáticas; esto incluye el 90% de las infecciones por E. histolytica. Los factores que influyen en si la infección conduce a una enfermedad asintomática o invasiva incluyen la cepa de E. histolytica y los factores del huésped tales como susceptibilidad genética, la edad y el estado inmune. Los factores de riesgo para la enfermedad grave y el aumento de la mortalidad incluyen la edad joven, el embarazo, tratamiento con corticosteroides, neoplasias, malnutrición y alcoholismo.

La amebiasis clínica generalmente tiene un inicio subagudo, de una a tres semanas. Los síntomas van desde diarrea leve a disentería grave, produciendo dolor abdominal (12 a 80%), diarrea (94 a 100%) y sangre en heces (94 a 100%), a colitis amebiana fulminante. La pérdida de peso ocurre en aproximadamente la mitad de los pacientes, y la fiebre hasta en un 38%. La disentería amebiana es la diarrea con sangre y moco visibles en heces y presencia de trofozoitos hematófagos (trofozoítos con glóbulos rojos ingeridos).

La colitis fulminante con necrosis intestinal que conduce a la perforación, y peritonitis se ha observado en aproximadamente el 0.5% de los casos; la tasa de mortalidad asociada es más del 40%; puede desarrollarse megacolon tóxico. La colitis amebiana ha sido identificada también en pacientes asintomáticos. En raras ocasiones, la amebiasis intestinal puede presentarse como un síndrome crónico de diarrea, pérdida de peso y dolor abdominal sin disentería, que dura años e imita la enfermedad inflamatoria del intestino.

Absceso hepático amebiano

La infección se puede diseminar al hígado desde el colon por vía hematógena, provocando la formación de un absceso, de contenido achocolatado. La clínica del absceso hepático amebiano es aguda con fiebre (38.5ºc a 39.5ºC) durante una a dos semanas, así como dolor en hipocondrio derecho y hepatomegalia. Presentan además leucocitosis moderada y anemia, mientras que la fosfatasa alcalina y las transaminasas hepáticas se encuentran elevadas.

Ameboma

En raras ocasiones, puede ocurrir una infección colónica localizada que resulta en una masa de tejido de granulación, dando lugar al ameboma e imitando al cáncer de colon. Los pacientes con amebomas generalmente tienen una masa palpable dolorosa. Otras complicaciones raras de la amebiasis incluyen la amebiasis cutánea perianal y las fístulas rectovaginales.

Diagnóstico

Las técnicas de diagnóstico incluyen microscopía, detección de antígeno, serología, técnicas moleculares y colonoscopia con examen histológico. Las técnicas de cultivo están limitadas a entornos de investigación. El diagnóstico se logra de manera óptima mediante la combinación de pruebas de serología o antígeno junto con la identificación del parásito en heces o sitios extraintestinales (como el absceso hepático de pus). La demostración de quistes o trofozoítos en las heces sugiere una amebiasis intestinal, pero la microscopía no puede diferenciar entre E. histolytica y E. dispar o E. moshkovskii. Además, este estudio requiere experiencia especializada y está sujeta a errores del operador.

La excreción del organismo puede variar; se debe enviar un mínimo de tres muestras en días separados para detectar del 85 al 95% de las infecciones. Las muestras se pueden concentrar y teñir con yodo para detectar quistes. Para buscar trofozoítos, se debe realizar una preparación húmeda con solución salina y un frotis fresco teñido con hematoxilina de hierro y/o tricrómico de Wheatley; la fijación con alcohol polivinílico para la tinción a menudo es útil. En el absceso amebiano, es de utilidad el ultrasonido hepático, además de la serología, ésta última con sensibilidad del 90% a partir de la primera semana.

Serología

La infección por E. histolytica produce el desarrollo de anticuerpos; la infección por E. dispar no. Los anticuerpos son detectables dentro de los cinco a siete días posteriores a la infección aguda y pueden persistir durante años. Aproximadamente del 10 al 35% de las personas no infectadas en áreas endémicas tienen anticuerpos debido a una infección previa con E. histolytica. Por tanto, la serología negativa es útil para la exclusión de la enfermedad, pero la serología positiva no puede distinguir entre infección aguda y previa.

La hemaglutinación indirecta es la prueba serológica más sensible en amebiasis; es positiva en aproximadamente el 90% de los pacientes con infección intestinal sintomática. La difusión de gel de agar y la contrainmunoforesis son menos sensibles y generalmente permanecen positivas durante sólo 6 a 12 meses, lo que las hace de mayor utilidad en áreas endémicas. También se ha desarrollado un ELISA comercialmente disponible con una sensibilidad del 93%.

Tratamiento

La colitis invasiva generalmente se trata con metronidazol, seguido de un agente intraluminal (como p.e. paromomicina o iodoquinol) para eliminar los quistes intraluminales. Un ciclo de 10 días de metronidazol elimina la infección intraluminal en muchos casos, pero un segundo amebicida intraluminal sigue estando justificado. Los pacientes asintomáticos con infección por E. histolytica deben tratarse con un agente intraluminal únicamente. La dosis de metronidazol es de 500 a 750 mg por vía oral tres veces al día durante 7 a 10 días en adultos y 35 a 50 mg/kg por día en tres dosis divididas durante 7 a 10 días en niños.

Por lo general, no se recomienda una duración más corta del tratamiento con metronidazol. Este fármaco se absorbe bien en el tracto gastrointestinal; el tratamiento IV. no ofrece ninguna ventaja importante, siempre y cuando el paciente pueda ingerir medicamentos por vía oral y no tenga una alteración importante en la absorción del intestino delgado. Las alternativas al metronidazol incluyen tinidazol y ornidazol. El tinidazol (2 gr. por vía oral por día durante tres días) tiene una tasa de curación del 90 al 93%. El absceso amebiano no requiere drenaje quirúrgico o percutáneo en la mayoría de los casos, siendo el tratamiento médico efectivo.

Otras parasitosis

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El artículo Parasitosis: Revisión de las más importantes en la práctica clínica. apareció primero en Sapiens Medicus.

Revisaremos la clasificación, cambios fisiológicos más importantes al nacimiento, así como la atención inicial preventiva que debes brindar a todo recién nacido sano. Ello incluye las principales medidas profilácticas, así como las pruebas de cribado que se recomiendan.

Actualízate sobre este tema en 15 minutos.

Clasificamos al recién nacido con base en la edad gestacional y el peso al nacer. Dentro de la clasificación por edad gestacional tenemos:

• Recién nacido pretérmino: <37 semanas.
• Recién nacido a término: 37-42 semanas.
• Recién nacido postérmino: >42 semanas.

Cuando desconozcas la edad gestacional por fecha de última menstruación, puedes utilizar el test de Ballard, el cual toma criterios de madurez neuromuscular y física. El test de Ballard modificado, por otro lado, se utiliza en prematuros extremos. Es decir, desde las 20 semanas de gestación. Alternativas a estas pruebas son el test de Usher y Capurro. Acorde al peso del recién nacido, podemos clasificarlo como:

• Bajo peso al nacer: <2500 gr.
• De muy bajo peso: <1500 gr.
• Bajo peso extremo: <1000 gr.

De esta manera es como podemos determinar la percentila del recién nacido con relación a su edad gestacional y peso:

• Bajo peso para la edad gestacional: <p10
• Peso adecuado para la edad gestacional: p10 a p90
• Peso elevado para la edad gestacional: >p90

Se determina retraso del crecimiento intrauterino cuando el producto no alcanza el tamaño que por genética debería lograr, debido a factores que afecten el intercambio de gases y aporte de nutrientes entre la madre y el niño. Ello incluye patología materna o placentaria y no incluye la ocasionada por cromosomopatía. Cabe mencionar que no todos los recién nacidos con percentila <10 de peso para la edad gestacional tienen retraso del crecimiento intrauterino.

Fisiología del recién nacido sano

Posterior al nacimiento, el recién nacido entra en una fase en la que se debe adaptar a la vida extrauterina. Durante esta etapa ocurren múltiples cambios y comienzan o se completan procesos de maduración a nivel sistémico. El recién nacido es incapaz de regular adecuadamente su temperatura, por lo que requiere de protección contra el frío mediante calor ambiental (cuna radiante p.e.). Para lograr con éxito la transición de la vida intrauterina a la extrauterina, cuando el cordón umbilical es pinzado al nacimiento, el recién nacido debe realizar rápidamente cambios fisiológicos en la función cardiopulmonar. Una transición exitosa se caracteriza por las siguientes características:

• Eliminación de líquido alveolar
• Expansión pulmonar
• Cambios circulatorios con aumentos en la perfusión pulmonar y presión sistémica, y cierre de los cortocircuitos de derecha a izquierda de la circulación fetal.

Eliminación del líquido alveolar

Durante la gestación predomina la secreción de líquido dependiente de cloruro, la cual estimula el estiramiento del pulmón y promueve su crecimiento y desarrollo. Durante la etapa tardía del embarazo, el epitelio hace el cambio, de la secreción activa de cloruro y líquido hacia el espacio pulmonar, a la reabsorción activa de sodio y líquido. El aumento de la tensión de oxígeno al nacimiento mejora la capacidad del epitelio para transportar el sodio y aumenta la expresión génica de los canales epiteliales de este ion, promoviendo así mayor reabsorción del líquido alveolar.

Las respiraciones iniciales del neonato generan presiones transpulmonares elevadas. La presión hidrostática negativa inicial obliga al líquido a pasar del espacio aéreo hacia el intersticio y posteriormente hacia la vasculatura. Anteriormente se consideraba que la presión ejercida sobre el tórax al pasar por el canal de parto era el principal mecanismo para eliminar el líquido de los pulmones. Sin embargo, este suceso probablemente juega un papel menor en el aclaramiento pulmonar. Se considera que la eliminación parcial del líquido alveolar y aireación pulmonar se logra en los primeros minutos de vida, mientras que la eliminación completa ocurre a las 24 hrs.

Expansión pulmonar

Con la primera respiración efectiva, el flujo de aire comienza y la presión intratorácica cae, comenzando a presiones menores a los -5 cm H₂O. El aumento en la presión respiratoria expande los espacios aéreos alveolares y establece la capacidad funcional residual pulmonar. La expansión del pulmón también estimula la liberación de surfactante, lo que reduce a su vez la tensión de la superficie alveolar, aumenta la distensibilidad y estabiliza la capacidad funcional residual.

Cambios Circulatorios

Con el pinzamiento del cordón umbilical, la placenta y su baja resistencia vascular son eliminadas de la circulación neonatal, lo que genera un aumento en la presión arterial sistémica. Al mismo tiempo, la expansión pulmonar reduce la presión vascular pulmonar y la presión de la arteria pulmonar. Estos dos cambios disminuyen el cortocircuito de derecha a izquierda en el ductus arterioso. El cambio al flujo de izquierda a derecha posterior al nacimiento ocasiona un aumento en el volumen ventricular sistólico, lo que se asocia a la elevación en la saturación de oxígeno cerebral. Con el aumento de la perfusión pulmonar y expansión de los pulmones, la saturación de oxígeno neonatal se aumenta, lo que estimula el cierre del ductus arterioso.

Además, el aumento en el flujo arterial pulmonar incrementa el retorno venoso pulmonar hacia la aurícula izquierda y la presión auricular derecha cae. El cortocircuito de derecha a izquierda del foramen ovale disminuye. El cierre del foramen ovale ocurre cuando la presión auricular izquierda es mayor a la de la aurícula derecha.

Digestivo

En cuanto al aparato digestivo, la boca se encuentra adaptada a la lactancia y la coordinación entre la succión y la deglución se encuentra completamente desarrollada en el recién nacido a término. La secreción y función enzimática están adecuadas para la lactancia, mientras que la función motora requiere de maduración. Por tanto, es normal el reflujo gastroesofágico y las heces de consistencia blanda. Dicha dismotilidad puede ocasionar los cólicos característicos del lactante. El meconio se empieza a eliminar hacia las 24 a 48 hrs., con aparición de deshechos alimenticios hacia las 72 hrs.

Piel

En cuanto a la piel, el recién nacido está cubierto de vernix caseoso. El color de la piel cambia, desde una acrocianosis considerada fisiológica, hasta el color rosado al cabo de unas horas. Se pueden observar fenómenos vasomotores como el cutis reticular o el fenómeno arlequín. Este último consiste en un cambio de coloración con palidez del hemicuerpo, mientras el contralateral se encuentra eritematoso, con clara demarcación de la línea media.

Genitourinario

Las micciones en el recién nacido son en pequeños volúmenes y frecuentes debido a la capacidad limitada de la vejiga. La diuresis comienza a las 24 a 48 hrs., con inmadurez de los riñones para concentrar la orina, así como para retener bicarbonato y sodio. Por lo que existe una tendencia a la hiponatremia y la acidosis metabólica transitorias. La fimosis es normal en varones, mientras que en ambos sexos puede observarse ingurgitación mamaria secundario al paso de estrógenos maternos a través de la placenta. En las femeninas puede ocasionar secreciones vaginales.

Hematológico

La hemoglobina y el hematocrito se encuentran elevados en el recién nacido. La hemoglobina se compone principalmente de la fetal (HbF), con una mayor afinidad al oxígeno que la del adulto y siendo sustituida paulatinamente durante los primeros 6 meses de vida. Se puede además observar una leucocitosis transitoria considerada normal durante las primeras horas de vida. Por último, la coagulación es anormal, con alargamiento del tiempo de protrombina.

Sistema Nervioso

Posterior al nacimiento el recién nacido se encuentra alerta por una o dos horas, para después mantenerse poco reactivo el resto de las primeras 24 hrs. Las extremidades tienden a la flexión y tienen cierta resistencia a la movilización pasiva, la cual va a ir aumentando conforme el niño madure y crezca. Los movimientos alternan en las extremidades junto con un contorneo del tronco. Los principales reflejos primitivos que se deben explorar en el recién nacido son el de Moro, el prensil, Galant, búsqueda, succión y marcha, evaluando así la integridad del sistema nervioso en el recién nacido. La persistencia de estos reflejos después de cierta edad se puede considerar patológico.

Atención del recién nacido sano

Se considera que el periodo de máxima mortalidad de la vida humana es el comprendido entre el trabajo de parto, el nacimiento y las primeras 24 hrs. de vida. En México, la tasa de mortalidad neonatal es de 15 por cada 1000 nacidos vivos. Las principales causas son, de mayor a menor, las infecciones, asfixia, prematuridad y malformaciones congénitas. La atención inicial del recién nacido sano incluye una serie de medidas y procedimientos durante las primeras 24 hrs. de vida, cuyo objetivo es prevenir complicaciones durante esta etapa. A continuación revisaremos las principales medidas que debes realizar.

Cuidado del Cordón Umbilical

El cuidado y aseo del cordón umbilical previene la onfalitis y se debe realizar con agua y jabón, procurando siempre mantenerlo seco. No está recomendado el uso de alcohol, ya que retrasa la caída del cordón. De igual forma, debes evitar hacer uso de tinturas de yodo, ya que puede ocasionar un efecto adverso sobre la tiroides del recién nacido.

Vitamina K

Al nacimiento, existe un déficit de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K, es decir, el II, VII, IX y X. Ello predispone al recién nacido a hemorragias, en particular en las primeras 24 hrs. de vida. Por tanto, se debe administrar una dosis de 0.5 a 1 mg. de vitamina K intramuscular para prevenir la enfermedad hemorrágica precoz y tardía del recién nacido.

Una única dosis de vitamina K por vía intramuscular es más efectiva que los esquemas orales en la prevención del sangrado por déficit de vitamina K. Si la vía IM. no está estandarizada, ésta debe priorizarse en recién nacidos pretérmino, aquellos que reciben antibióticos o tienen hepatopatía o diarrea; ello debido a que la VO. puede tener una menor absorción.

Vacuna contra el VHB y la poliomielitis

La infección por el virus de la hepatitis B (VHB) tiende a cronificarse inversamente proporcional a la edad del paciente. Es decir, es más alta cuanto menor sea la edad del paciente, con >90% de los casos en la infección vertical. Por tanto, se recomienda la vacunación universal del recién nacido independientemente del estado inmunológico de la madre con respecto al antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg). La primera dosis debe administrarse dentro de las primeras 24 hrs. del nacimiento. Sin embargo, es fundamental evaluar el estado de portador de la madre mediante la determinación del antígeno de superficie del virus (HBsAg) durante el embarazo.

En caso de que la madre sea portadora, debe administrase la primera dosis de la vacuna de la hepatitis B al recién nacido por vía intramuscular más la inmunoglobulina específica frente a la hepatitis, de preferencia dentro de las primeras 12 hrs. de vida. Por otro lado, el VHB se excreta en la leche materna, por lo que la lactancia materna estará contraindicada de manera transitoria hasta que se lleven estas medidas y no haya alguna otro motivo (p.e. madre con VIH y viremia detectable) que la contraindique. De igual forma, se recomienda la vacunación contra la poliomielitis a todo recién nacido.

Profilaxis de la conjuntivitis neonatal

Las dos principales infecciones de la conjuntiva en el recién nacido son las ocasionadas por gonococo y Chlamydia. El ungüento oftálmico de eritromicina es el recomendado por la Academia Americana de Pediatría y los CDC para la prevención de la conjuntivitis neonatal. Se debe aplicar en cada ojo dentro de las primeras dos horas de vida. El ungüento de eritromicina causa menos conjuntivitis química que la solución de nitrato de plata; sin embargo, ésta última es más efectiva en la profilaxis de la infección por cepas de gonococo productoras de penicilinasa y deberá usarse donde dicha cepa sea prevalente.

La medida más efectiva para prevenir la conjuntivitis neonatal es la detección y tratamiento de la infección materna durante el embarazo. En cuanto a la técnica, primero se limpia con una gasa de algodón estéril cada párpado, seguido de la aplicación de ungüento en el saco conjuntival inferior de cada ojo. Se debe extender mediante un masaje suave de los párpados, eliminando el exceso después de un minuto. Los ojos no deben ser irrigados posterior a la aplicación del antibiótico ya que puede reducir su efectividad. El principal efecto adverso del fármaco es la conjuntivitis química, la cual aparece dentro de las primeras 24 hrs. y remite a las 48 hrs. Es más frecuente en la aplicación del nitrato de plata.

Cribado Clínico del Recién Nacido

Debes realizar una exploración física completa a todo recién nacido dentro de las primeras 72 hrs. de vida, durante la cual podrás detectar la mayoría de las malformaciones y otras anomalías.

Cribado metabólico

Existen una variedad de enfermedades congénitas con periodo subclínico y durante el cual los pacientes se verán beneficiados mediante el cribado. Resaltan la fenilcetonuria y el hipotiroidismo congénito, además de la galactosemia, la hiperplasia suprarrenal congénita y la deficiencia de biotinidasa. Para el cribado, se debe obtener una muestra de sangre del talón del recién nacido, de preferencia dentro de las primeras 24 a 48 hrs. de vida y posterior a haber iniciado la alimentación oral.

Cribado auditivo

Uno a tres por cada 1000 recién nacidos padecen de hipoacusia congénita, siendo mucho más frecuente en prematuros ingresados a la unidad de cuidados intensivos. La detección antes de los 6 meses de vida y tratamiento oportuno, previene los déficits del neurodesarrollo. Los principales factores de riesgo para hipoacusia neonatal son:

• Prematuridad
• Hiperbilirrubinemia
• Infecciones por CMV, toxoplasma, rubéola
• Meningitis
• Hipoxia o isquemia neonatal
• Malformaciones craneofaciales
• Fármacos ototóxicos
• Ventilación mecánica prolongada

Se recomienda el cribado a todo recién nacido lo antes posible y antes del tercer mes de vida. El tratamiento no debe retrasarse más allá del sexto mes de vida. Para la detección se utilizan las otoemisiones acústicas y los potenciales evocados del tronco auditivo. La desventaja de las otoemisiones acústicas es que no son de utilidad en la sordera neurosensorial, por tanto, si existe sospecha se deberán implementar los potenciales evocados.

Cribado de enfermedad cardíaca congénita

Las guías de la Academia Americana de Pediatría recomiendan el cribado para enfermedad cardíaca congénita grave posterior a las 24 hrs. de vida. Para ello se usa el algoritmo de los CDC, midiendo la saturación de oxígeno (SpO₂) en la mano derecha (preductal) y en un pie (postductal). Puede ser al mismo tiempo o de manera secuencial. La medición postductal es importante ya que los defectos del cortocircuito de derecha a izquierda de sangre desaturada a través del ductus arterioso no van a ser detectados tan solo con la medición preductal.

La prueba debe ser realizada con un oxímetro con tolerancia al movimiento. Procura no realizar la prueba durante el llanto o movimiento del recién nacido ya que ello va a reducir la señal y la calidad de la prueba. Además, la oximetría de pulso puede no detectar hipoxia si existe interferencia de luz ambiental, separación parcial del medidor durante la medición, interferencia electromagnética, perfusión baja en el sitio de medición o hemoglobinopatía. Los criterios para una prueba de cribado positiva son:

• Saturación de oxígeno (SpO₂) menor al 90% en cualquiera de las extremidades.
• SpO₂ de 90 a 94% tanto en la extremidad superior como la inferior en tres mediciones, cada una realizada con una hora de diferencia.
• Diferencia de SpO₂ mayor a 3% entre la medición de la extremidad superior e inferior en tres mediciones, cada una realizada con una hora de diferencia.

Se usa un valor de referencia de <95% ya que provee de una sensibilidad de aproximadamente 75% y especificidad de 99% para la detección de cardiopatía congénita cianógena.

Alimentación

Los recién nacidos deben ser alimentados de manera temprana y frecuente para evitar la hipoglucemia. La frecuencia, la duración y el volumen de los alimentos dependerá de si el bebé es amamantado o si recibe fórmula. Se debe registrar cada toma, y si el bebé es alimentado con fórmula, también se debe registrar el volumen. Se recomienda amamantar debido a sus mayores beneficios, tanto para el lactante como la madre, en comparación con la alimentación con fórmula; excepto cuando esté contraindicado, como en bebés con madres con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana o VHB, o en algunos casos de drogadicción materna.

El recién nacido debe alimentarse tan pronto como sea posible después del parto, preferentemente en la sala de parto. Debe recibir al menos 8 a 12 tomas por día durante la hospitalización. El alojamiento conjunto, el contacto piel con piel, la alimentación frecuente en el período posparto temprano y el apoyo a la lactancia aumentan la tasa de lactancia exitosa. A los bebés sanos que son alimentados con fórmula se les debe ofrecer fórmula infantil estándar que contenga 19 a 20 kcal/oz (20 kcal por 30 ml.) de fórmula suplementada con hierro.

La alimentación debe ocurrir a demanda, pero la duración entre las tomas no debe exceder las cuatro horas. El volumen de tomas debe ser de al menos 0.5 a 1 oz (15 a 30 ml.) durante los primeros días de vida. En algunos lugares se ofrece ya la leche pasteurizada de donantes humanos para recién nacidos sanos amamantados que puedan requerir suplementación.

Glucometría

Los recién nacidos sanos y asintomáticos después de un embarazo y parto sin complicaciones tienen un bajo riesgo de hipoglucemia importante. Como resultado, la medición de glucosa en sangre no se realiza rutinariamente en estos neonatos. Según las guías de la AAP, se debe realizar una monitorización de la glucosa en recién nacidos con los siguientes factores de riesgo:

• Recién nacidos  con <37 SDG.
• Grande para la edad gestacional.
• Pequeño para la edad gestacional.
• Bebés de madres diabéticas.
• Recién nacidos postérmino (> 42 SDG).
• Los bebés con antecedentes familiares de una forma genética de hipoglucemia o que tienen hallazgos físicos que sugieren un síndrome asociado a hipoglucemia (p.e. Beckwith-Wiedemann).

También se recomienda realizar glucometría en recién nacidos de madres que no hayan recibido atención prenatal. Otras poblaciones en riesgo de hipoglucemia incluyen bebés con restricción del crecimiento intrauterino o estrés perinatal, y aquellos cuyas madres fueron tratadas con agentes beta adrenérgicos o hipoglucemiantes orales.

Hiperbilirrubinemia

La hiperbilirrubinemia con valor sérico de bilirrubina total > 25 mg/dL se asocia a un mayor riesgo de disfunción neurológica. Por tanto, durante la hospitalización, el recién nacido debe ser evaluado rutinariamente cada 8 a 12 horas y en el momento del alta para detectar ictericia. Debido a que la evaluación visual no es precisa para estimar el grado de hiperbilirrubinemia, se deben incluir pruebas para determinar niveles de bilirrubina, ya sea por bilirrubina transcutánea o por la medición de la bilirrubina sérica total antes del alta.

Sin embargo, se debe realizar una medición de bilirrubina sérica transcutánea o total en cualquier recién nacido ictérico en las primeras 24 horas de vida. El predictor más confiable para el desarrollo posterior de hiperbilirrubinemia importante combina un cribado de bilirrubina previo al alta con una evaluación de los factores de riesgo. El cribado de hiperbilirrubinemia mediante la determinación del nivel sérico de bilirrubina total y bilirrubina conjugada o directa puede ser útil para identificar a los recién nacidos con atresia biliar.

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El artículo Recién nacido sano: Clasificación, fisiología y atención inicial. apareció primero en Sapiens Medicus.

El parto se acompaña de múltiples cambios fisiológicos en el recién nacido que le permiten la transición de la vida intrauterina a la extrauterina. En la mayoría de los casos ello ocurre sin mayor dificultad; sin embargo, en un 10% de los casos se requerirá de algún tipo de intervención, aumentando este porcentaje a menor edad gestacional. Revisamos a continuación las claves de la reanimación neonatal.

Actualízate sobre este tema en 13 minutos.

Los pacientes que tienen más probabilidades de requerir reanimación neonatal se pueden identificar por la presencia de uno o más de los siguientes factores de riesgo. Dentro de los factores maternos, tenemos una edad avanzada o muy joven, diabetes mellitus o hipertensión materna, consumo materno de sustancias o antecedentes de muerte fetal intrauterina o muerte neonatal temprana.

Los factores de riesgo del producto son prematurez, postérmino, anomalías congénitas, restricción del crecimiento intrauterino o gestaciones múltiples. Las anomalías placentarias que incrementan el riesgo de requerir reanimación neonatal son la placenta previa o desprendimiento de placenta normoinserta, así como la presencia de oligohidramnios o polihidramnios.

Las complicaciones del parto asociadas a un mayor riesgo de requerir reanimación neonatal son situación transversa o presentación de nalgas, corioamnionitis, líquido amniótico meconial, asfixia prenatal con patrón de frecuencia cardíaca fetal anormal, administración materna de un narcótico dentro de las cuatro horas previas al nacimiento, partos que requieren instrumentación o cesárea. El equipo necesario debe montarse antes del nacimiento del recién nacido de alto riesgo de la siguiente manera:

• Cuna radiante encendida
• Fuente de oxígeno está abierta con un flujo adecuado.
• Aparato de succión funcionando correctamente
• Laringoscopio funcional con una luz brillante
• Máscara de reanimación con bolsa muestra un sellado adecuado y generación de presión.

Para aprender más sobre la técnica de preparación de la cuna radiante te recomendamos esta publicación.

Valoración Inicial

La valoración inicial se basa primeramente en responder a estas tres preguntas:

• ¿Es una gestación a término?
• ¿Tiene buen tono muscular?
• ¿Está respirando y/o llorando?

Si la respuesta a las tres preguntas es afirmativa, el recién nacido no necesita reanimación neonatal, no debe separarse de la madre y se maneja con la atención inicial normal del recién nacido. Las puntuaciones de Apgar, introducidas por primera vez en 1953, forman parte de la evaluación de los recién nacidos durante los primeros minutos después del parto; sin embargo, no se usan para guiar la reanimación, siendo una medida útil del estado general del recién nacido y la respuesta a la reanimación neonatal. Se realizan al primer y quinto minuto de vida, repitiendo cada 5 minutos siempre que el resultado sea <7.

La puntuación de Apgar también tiene un valor pronóstico, ya que un Apgar bajo al minuto y a los 5 minutos está asociado a mayor mortalidad y parálisis cerebral. Un test de Apgar <3 indica depresión neonatal grave; entre 4 y 6, moderada; y >7 un buen estado al nacimiento.

Reanimación neonatal

Para los recién nacidos que requieren una intervención adicional, los pasos básicos (“ABC”) en la reanimación en cualquier grupo de edad siguen siendo aplicables. Sin embargo, varios aspectos de la reanimación neonatal son únicos y conducen a diferencias en los pasos iniciales. Las guías 2015 AHA/AAP/ILCOR recomiendan el siguiente enfoque:

• Estabilización inicial (proporcionar calor, despejar las vías respiratorias si es necesario, secar y estimular).
• Respiración (ventilación y oxígeno).
• Compresiones torácicas.
• Administración de epinefrina y/o expansión de volumen.

La decisión de progresar de un paso al siguiente está determinada por la respuesta del recién nacido a la medida de reanimación aplicada, basándose en el esfuerzo respiratorio y la frecuencia cardíaca. No se requieren más medidas de reanimación si el recién nacido responde a la intervención inicial con respiraciones espontáneas adecuadas y una frecuencia cardíaca superior a 100 latidos por minuto (lpm). Sin embargo, para aquellos que no responden a las intervenciones iniciales con hallazgos persistentes de jadeo, apnea, dificultad para respirar, cianosis persistente o una frecuencia cardíaca inferior a 100 lpm, se requieren mayores intervenciones.

Es vital que cada paso se realice de manera óptima porque los esfuerzos posteriores de reanimación dependen del éxito de los previos. La atención inadecuada que no garantice la integridad y la eficacia de los pasos anteriores pondrá en peligro la utilidad de las medidas posteriores y expondrá innecesariamente al recién nacido a una intervención más agresiva, cuando sólo hubiera requerido de los pasos anteriores de la reanimación.

Manejo inicial

Durante el primer minuto de vida, denominado “minuto dorado”, todos los recién nacidos se evalúan inicialmente para determinar el nivel de cuidado necesario y se completan los siguientes pasos iniciales de estabilización.

• Calentamiento y mantenimiento de la temperatura corporal.
• Posicionamiento de las vías respiratorias y eliminación de secreciones en caso de ser necesario.
• Secado del recién nacido.
• Estimulación: la estimulación táctil del recién nacido se inicia inmediatamente después del nacimiento.

Los esfuerzos para estimular al bebé no deben prolongarse y no deben exceder los 30 segundos antes de iniciar los siguientes pasos de reanimación. El secado y la succión del bebé, que se realizan como parte de los pasos iniciales, generalmente proporcionan una estimulación adecuada. Las formas seguras y apropiadas de proporcionar estimulación adicional incluyen golpear brevemente o sacudir las plantas de los pies y frotar la espalda del bebé. Una estimulación más vigorosa no es útil y puede causar lesiones.

Valoración del uso de medidas adicionales

Los recién nacidos que no cumplen con los criterios para cuidados de rutina durante los pasos iniciales deben ser reevaluados en su esfuerzo respiratorio, color y frecuencia cardíaca (Apgar). En particular, la frecuencia cardíaca se usa para evaluar la efectividad de los esfuerzos respiratorios del neonato y determinar si se requiere intervención adicional. La auscultación del precordio y el uso de oximetría de pulso se utilizan de forma rutinaria para evaluar la frecuencia cardíaca en la sala de partos. Sin embargo, hay evidencia de que la auscultación es imprecisa y puede tomar más de un minuto para que se establezca una señal confiable en la oximetría de pulso.

Por tanto, las guías 2015 AHA/APA/ILCOR sugieren que la electrocardiografía (ECG) puede ser una opción razonable para proporcionar una estimación más rápida y precisa de la frecuencia cardíaca neonatal en la sala de partos. Sin embargo, el uso de la monitorización mediante ECG no reemplaza la necesidad de oximetría de pulso, que sigue siendo importante para evaluar la oxigenación. La monitorización inicial mediante ECG se usa de forma selectiva para partos de alto riesgo en los que existe una alta probabilidad de necesidad de reanimación neonatal según el criterio del equipo pediátrico y para los lactantes con cardiopatía diagnosticada de manera prenatal.

Oximetría de pulso

Las guías 2015 AHA/AAP/ILCOR recomiendan el uso de oximetría de pulso para determinar la saturación de oxígeno (SpO₂) en las siguientes situaciones, dado que el color de la piel (grado de cianosis) es un indicador deficiente de saturación de oxihemoglobina, ya que normalmente permanece en el rango de 70 a 80% varios minutos después del nacimiento:

• Si se anticipa la necesidad de reanimación.
• Cuando la ventilación con presión positiva se usa por más de unas pocas respiraciones.
• Cianosis persistente.
• Uso de oxígeno suplementario.

Para estos recién nacidos, la sonda del oxímetro se debe colocar en la extremidad superior derecha, generalmente la muñeca o la superficie medial de la palma, tan pronto como sea posible. A continuación se detallan los niveles de SpO₂ preductal meta para recién nacidos a término, con parto a nivel del mar según el tiempo posterior al nacimiento:

• 1 minuto: del 60 al 65%
• 2 minutos: del 65 al 70%
• 3 minutos: del 70 al 75%
• 4 minutos: del 75 al 80%
• 5 minutos: del 80 al 85%
• 10 minutos: del 85 al 95%

Jadeo o Apnea y FC <100 LPM

En recién nacidos con apnea o jadeo y frecuencia cardíaca por debajo de 100 latidos por minuto (lpm), las siguientes intervenciones se realizan dentro de un minuto después del parto:

• Ventilación con presión positiva (VPP) a una velocidad de 40-60 respiraciones por minuto.
• Monitoreo con oximetría de pulso, que proporciona una evaluación no invasiva, rápida y continua de la frecuencia cardíaca durante la reanimación y mide la saturación de oxígeno (SpO₂).
• Monitoreo electrocardiográfico

Las medidas de reanimación neonatal adicionales se basan en la respuesta del bebé después de los primeros 15 segundos de VPP. Si la frecuencia cardíaca no aumenta, evalúa la elevación del pecho con la ventilación asistida, si el tórax no se está elevando de manera apropiada, realiza los pasos correctivos en la ventilación. Éstos incluyen:

• Reajuste de la máscara.
• Reposiciona la vía aérea asegurando la posición correcta de la cabeza.
• Succiona la boca y nariz.
• Abre la boca e inclina la mandíbula hacia adelante.
• Aumento de presión con incrementos de 5 a 10 cmH₂O hasta un máximo de 40 cmH₂O.
• Uso de vía aérea alternativa usando intubación endotraqueal o máscara laríngea.

Si la frecuencia cardíaca está aumentando, continúa con la VPP y verifica la frecuencia cardíaca nuevamente después de 15 segundos. La necesidad de medidas adicionales se basa en la frecuencia cardíaca después de un total de 30 segundos de VPP de la siguiente manera:

• Si la frecuencia cardíaca es ≥100 lpm y ha comenzado la respiración espontánea efectiva, se puede suspender la VPP y se puede administrar oxígeno libremente según sea necesario en función de la SpO₂ meta después del nacimiento. El recién nacido se mantiene en observación (frecuencia cardíaca y SpO₂) para determinar si su esfuerzo respiratorio espontáneo es adecuado sin necesidad de una intervención adicional.
• Si la frecuencia cardíaca sigue siendo <100 lpm, continúa la VPP y verifica el movimiento de la pared torácica para ver si hay una ventilación efectiva. De lo contrario, evalúa y corrige la técnica de ventilación. Si es necesario, procede a la intubación endotraqueal.
• Si la frecuencia cardíaca aumenta a ≥100 lpm y ha comenzado la respiración espontánea efectiva, se puede interrumpir la VPP y administra oxígeno libremente, según sea necesario, en función de la SpO₂ meta después del nacimiento.
• Si la frecuencia cardíaca es <60 lpm, intuba al recién nacido o coloca una vía aérea con máscara laríngea si esto no se ha hecho aún, inicia las compresiones torácicas y vuelve a evaluar si se está administrando una ventilación con presión positiva adecuada.
• Si la frecuencia cardíaca se mantiene <60 bpm, coloca un acceso vascular (típicamente por inserción de un catéter en la vena umbilical) y administra epinefrina intravenosa. Evalúa si el recién nacido está hipovolémico y si requiere expansión de volumen, o si un hay un neumotórax.

Dificultad respiratoria o cianosis persistente y FC≥100 LPM

Para los recién nacidos que tienen dificultad para respirar o cianosis persistente y una frecuencia cardíaca ≥100 lpm, las siguientes intervenciones se realizan dentro del minuto después del parto:

• Posiciona y despeja las vías respiratorias.
• Uso de oximetría de pulso para monitorear SpO₂.
• Proporciona oxígeno suplementario para alcanzar la SpO2 preductal meta.
• Considera el uso de presión positiva.

Líquido Amniótico Meconial

En presencia de líquido amniótico teñido de meconio, no se recomienda la aspiración intraparto. El cuidado de estos recién nacidos debe guiarse por los mismos principios generales para una intervención posterior, que se basa en un esfuerzo respiratorio inadecuado (respiración entrecortada, dificultad para respirar o una oxigenación deficiente) y la frecuencia cardíaca (<100 latidos por minuto). Si se requiere de VPP, se realiza entonces un aspirado intratraqueal antes de ventilar. De otra manera, solamente se aspiran secreciones orofaríngeas y nasales.

Recién nacido prematuro con <30 SDG

Entre menor sea la edad gestacional, mayores las probabilidades de que el recién nacido requiera de alguna medida de reanimación neonatal. Es imperativo mantener la temperatura normal en el recién nacido, ya que la hipotermia en el período inmediato se asocia a una mayor mortalidad. La hipotermia neonatal aumenta el consumo de oxígeno y las demandas metabólicas, lo que puede perjudicar los esfuerzos posteriores de reanimación, especialmente en los recién nacidos asfixiados o prematuros.

Los bebés prematuros son particularmente propensos a la pérdida rápida de calor corporal debido a su gran área de superficie corporal en relación con su masa, piel delgada y menor grasa subcutánea. Si existe dificultad respiratoria, se debe intubar al recién nacido y se le administra surfactante intratraqueal. Se puede extubar tras la administración del surfactante y antes del traslado a la UCIN, siempre y cuando el pico inspiratorio sea <18 cmH₂O y la FiO₂<40%. Si no hay datos de dificultad respiratoria, se administra CPAP nasal, lo que evita el colapso alveolar.

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El artículo Reanimación neonatal: Factores de riesgo, indicaciones y algoritmos. apareció primero en Sapiens Medicus.

Debido a las múltiples patologías del cordón umbilical que se presentan en el neonato, es de suma importancia mantenerse al día y saberlas diagnosticar oportunamente. Daremos una breve revisión a la anatomía, seguido de una revisión de la patología umbilical más frecuente.

Actualízate sobre este tema en 22 minutos.

El cordón umbilical contiene dos arterias y una vena rodeados y sostenidos por un tejido gelatinoso llamado gelatina de Wharton. La vena lleva sangre oxigenada y nutrientes de la madre hacia el feto, mientras que las arterias llevan sangre desoxigenada del feto a la madre. Los vasos del cordón umbilical se cierran funcionalmente posterior al parto, pero persisten anatómicamente abiertos hasta las dos semanas de edad.

La vena se convierte en el ligamento redondo; el conducto venoso, en el ligamento venoso; y las arterias umbilicales, en los ligamentos umbilicales laterales. El cordón umbilical se cae antes de los 7 a 14 días de vida. El retraso en este proceso después del mes de edad es sugerente de inmunodeficiencias primarias o infección.

Diámetro y longitud

Al nacer, el diámetro y la circunferencia promedio del cordón umbilical en un niño a término es de 1.5 y 3.6 cm, respectivamente. Tanto los cordones umbilicales gruesos como los delgados se asocian a un mayor riesgo de patología importante. El cordón umbilical se alarga durante la gestación desde una media de 32 cm a las 20 semanas de gestación hasta 60 cm a término. Dentro de cada grupo de edad gestacional, la longitud es muy variable. Como ejemplo, en recién nacidos a término nacidos entre las semanas 40 y 41 de gestación, la longitud umbilical varía de 35 a 80 cm.

Aunque la longitud del cordón umbilical no tiene ningún efecto sobre el flujo sanguíneo fetal, tanto los cordones largos como los cortos se asocian con efectos adversos sobre el bebé. Con cordones umbilicales más largos, existe un mayor riesgo de nudos del cordón, circular de cuello (cordón umbilical enrollado alrededor del cuello del feto en el momento del nacimiento), prolapso del cordón, trombos y muerte fetal. Los cordones umbilicales cortos (<35 cm) se han asociado con desprendimiento de la placenta y anomalías del desarrollo. Los cordones cortos sin enrollamiento se asocian con un crecimiento fetal y una actividad disminuidos, lo que puede ocurrir en fetos con anormalidades neurales y musculoesqueléticas severas.

Debido a que los vasos umbilicales son más largos que el cordón en sí, es común la torsión y doblez de los vasos dentro del cordón umbilical. Se piensa que el enrollamiento del cordón umbilical protege el suministro de sangre de la disrupción mecánica. Aunque se desconoce el mecanismo de enrollamiento, tanto el exceso como la disminución de este proceso se asocian con resultados perinatales adversos.

Malformaciones Umbilicales

Arteria umbilical única

La arteria umbilical única está presente en el 0.2 a 0.6% de los nacidos vivos, ocurriendo con mayor frecuencia en pequeños para edad gestacional, bebés prematuros y gemelos. En los bebés con arteria umbilical única, hay una mayor tasa de anomalías cromosómicas y otras anomalías congénitas. Múltiples estudios han demostrado que del 20 al 30% de los recién nacidos con arteria umbilical única tienen anomalías estructurales importantes, a menudo en múltiples órganos. Los órganos más comúnmente afectados son el corazón, el tracto gastrointestinal y el sistema nervioso central.

La arteria umbilical única es un hallazgo aislado en el 70 a 80% restante de los bebés. En estos neonatos, hay una mayor incidencia de anomalías renales ocultas. Esto fue ilustrado en un metanálisis de siete estudios que incluyeron 204 lactantes que fueron evaluados para detectar malformaciones renales, ya sea por ultrasonografía o pielografía intravenosa. Se detectó una anomalía renal en el 16% de estos bebés. Sin embargo, la anormalidad fue persistente y se consideró clínicamente significativa en solo la mitad (8%). El reflujo vesicoureteral grado 2 o superior fue el principal hallazgo renal y se encontró en el 3% de la población total del estudio.

Anomalías del Uraco

El uraco normalmente involuciona, dando como resultado un cordón fibroso entre el ombligo y la vejiga en el espacio preperitoneal. La interrupción de este proceso puede conducir a una variedad de alteraciones poco frecuentes. La permeabilidad completa da como resultado un uraco permeable con comunicación libre entre la vejiga y el ombligo. Estos niños pueden presentarse al nacer con un cordón umbilical gigante. Los niños mayores generalmente se presentan con un ombligo persistentemente húmedo o con drenaje, y ocasionalmente con una infección del tracto urinario.

El tejido persistente en el ombligo sin conexión con la vejiga da como resultado un pólipo umbilical. Mientras que el tejido persistente en la vejiga sin conexión con el ombligo produce un divertículo vesical. El divertículo vesical puede causar obstrucción ureteral en el sitio de inserción de la vejiga.

El conducto con permeabilidad central y cierre tanto en el ombligo como en la vejiga da como resultado un quiste del uraco. El quiste puede presentarse como una masa, especialmente en niños mayores y adultos. El quiste puede infectarse con flora cutánea grampositiva o enterobacterias gramnegativas y presentar signos o síntomas asociados de dolor abdominal, eritema o edema, generalmente localizados debajo del ombligo.

Persistencia del conducto onfalomesentérico

La falla parcial o completa de la involución del conducto onfalomesentérico puede conducir a una variedad de anomalías en el recién nacido debido a los diversos grados y la ubicación de la permeabilidad del conducto. La permeabilidad completa del conducto onfalomesentérico conecta directamente el ombligo con el íleon terminal. Esto puede conducir a la evacuación intestinal desde el ombligo. Con frecuencia, estos bebés tienen un “estoma” en el ombligo después de la separación del cordón.

Un conducto onfalomesentérico persistente en el ombligo sin conexión intestinal da como resultado un pólipo umbilical. El tejido persistente en el íleon, sin conexión con el ombligo da como resultado el divertículo de Meckel. La permeabilidad central y cierre tanto en el extremo umbilical como en el ileal del conducto onfalomesentérico da como resultado un quiste del conducto onfalomesentérico. Debido a que los dos extremos están fijos, esto puede conducir a la obstrucción del intestino delgado si el intestino se tuerce alrededor del quiste.

El cordón fibroso persistente entre el ombligo y el íleon terminal puede conducir a la obstrucción del intestino delgado. Como puede haber más de una anomalía del conducto onfalomesentérico, se debe realizar una evaluación radiológica en pacientes con una anomalía. Esto debe incluir una ecografía y posiblemente una evaluación del divertículo de Meckel (con tecnecio pertecnetato 99m, que tiene una afinidad por la mucosa gástrica). Si los resultados de la ecografía son inciertos, se realiza una tomografía computarizada.

Tratamiento

La escisión quirúrgica se realiza típicamente para el remanente del conducto onfalomesentérico. Sin embargo, el tratamiento para el divertículo de Meckel es controvertido. En adultos mayores asintomáticos, la decisión de resección depende de la edad del paciente, el tamaño y si existe una anomalía palpable, pero en niños, la resección quirúrgica se realiza tanto para el divertículo de Meckel sintomático como para cualquier hallazgo asintomático debido al riesgo de complicaciones y malignidad.

Granuloma umbilical

En los recién nacidos, el granuloma umbilical es una anormalidad común y es la causa más común de una masa umbilical. Es una lesión blanda, húmeda, rosada, generalmente pedunculada y friable de tejido de granulación que varía en tamaño de 3 a 10 mm de longitud. El granuloma umbilical se forma en las primeras semanas de vida a partir del exceso de tejido que persiste en la base del ombligo después de la separación del cordón. La formación de granulomas es más probable que ocurra cuando hay inflamación del cordón umbilical generalmente debido a una infección, que también retrasa la separación del cordón.

El granuloma umbilical se detecta con mayor frecuencia después de que el cordón se ha separado debido al drenaje persistente del líquido seroso o serohemático, o la humedad alrededor del ombligo. El tratamiento más común para el granuloma umbilical es el nitrato de plata tópico al 75%, generalmente aplicado con un aplicador de madera con nitrato de plata premontado. La lesión se trata una o dos veces por semana durante varias semanas, pero generalmente solo se requieren unas pocas aplicaciones para un tratamiento exitoso. Se debe tener precaución al aplicar nitrato de plata porque puede causar quemaduras químicas o manchas en la piel circundante.

En los casos que no responden al nitrato de plata tópico, se puede realizar la ligadura en el consultorio sin molestias. Antes de la ligadura, el ombligo debe examinarse cuidadosamente para descartar otras causas de masas umbilicales, como el pólipo umbilical. La falla en el tratamiento del granuloma mediante ligadura y/o nitrato de plata es sugerente de que la lesión es en realidad un pólipo umbilical.

Pólipo Umbilical

Los pólipos umbilicales son masas firmes formadas por epitelio intestinal o uroepitelial, los cuales son restos embriológicos onfalomesentéricos o uraquiales. Los pólipos umbilicales son raros y, a menudo, más grandes que los granulomas, no responden al tratamiento con nitrato de plata y requieren de escisión quirúrgica. Si hay dudas sobre si una masa umbilical en un neonato es un pólipo o un granuloma, se debe realizar una evaluación histopatológica de la lesión. Si se diagnostica un pólipo, se debe realizar una evaluación adicional de las anomalías embriológicas asociadas (p.e. divertículo de Meckel).

Hernia Umbilical

La abertura umbilical de la fascia (anillo umbilical) existe para permitir el paso de los vasos umbilicales de la madre al feto. Después del nacimiento, esta abertura de la fascia se cierra espontáneamente con el crecimiento continuo de los músculos rectos del abdomen. Al final, el cierre completo se produce con la fusión de las capas peritoneal y de la fascia dentro de una pequeña área fibrosa del ombligo. El cierre del anillo umbilical se completa en casi todos los niños a los cinco años de edad.

El cierre espontáneo es menos probable que ocurra en pacientes que tienen una abertura de la fascia mayor de 1.5 cm, una cantidad importante de piel que sobresale, niños mayores o que tienen una afección predisponente subyacente. Las hernias umbilicales se observan con frecuencia en pacientes con Ehlers-Danlos, síndrome de Beckwith-Wiedemann, síndrome de Down, mucopolisacaridosis, hipotiroidismo o trisomía 18. El aumento de la presión intraabdominal por ascitis o diálisis peritoneal también puede prevenir el cierre del anillo umbilical, lo que resulta en una hernia.

Hallazgos clínicos

Aunque la gran mayoría de los pacientes pediátricos con hernias umbilicales son asintomáticos, en casos raros, la hernia puede interferir con la alimentación, especialmente en los bebés pequeños con hernias que contienen intestino. Las hernias umbilicales se detectan durante el examen abdominal del recién nacido, especialmente cuando hay un aumento de la presión intraabdominal por el llanto. Las hernias umbilicales se reducen fácilmente incluso si son bastante grandes, y los bordes de los defectos de la fascia se pueden palpar a través de la piel.

El defecto de la fascia predice con mayor precisión si ocurrirá un cierre espontáneo, no el grado de protrusión. Es importante diferenciar las hernias umbilicales de las hernias de la pared abdominal menos comunes (también llamadas ventrales o supraumbilicales) que no se cierran espontáneamente. En los niños, las hernias umbilicales rara vez se encarcelan (incapacidad para reducirlas por manipulación) o se estrangulan (compromiso vascular del contenido de una hernia encarcelada) o incluso más raramente se rompen.

Tratamiento de la hernia umbilical

Debido a que el curso natural del anillo umbilical es el cierre eventual, la mayoría de las hernias umbilicales se resolverán espontáneamente. En general, se pueden observar niños asintomáticos con un anillo umbilical que continúa disminuyendo. La intervención quirúrgica se requiere solo en una minoría de pacientes. La hernia umbilical encarcelada en niños es una indicación absoluta de reparación quirúrgica para evitar el estrangulamiento.

Los niños con hernias grandes, probóscide (tipo tronco), sin ninguna disminución en el tamaño del defecto del anillo umbilical durante los primeros dos años de vida, generalmente requieren cirugía, porque sus hernias no se cerrarán espontáneamente. Otras indicaciones relativas para la reparación quirúrgica incluyen defectos que dejan de disminuir en tamaño, son sintomáticos, crean problemas importantes de comportamiento o no se cierran en niños mayores de cinco años.

Aunque existe la costumbre popular de fajar la hernia umbilical para promover el cierre, esta práctica puede conducir a complicaciones de la piel tales como maceración e infección y no debe realizarse.

Onfalocele

Un onfalocele es un defecto sobre la línea media de la pared abdominal de tamaño variable, cubierto por una membrana de amnios y peritoneo con gelatina de Wharton entre las dos capas, y de contenido abdominal. El defecto se produce en la base del cordón umbilical, y los cordones/vasos umbilicales se insertan en el vértice del saco de onfalocele.

Diagnóstico postnatal

El diagnóstico postnatal de onfalocele se basa en el examen físico que muestra el hallazgo clínico característico de una masa abdominal de la línea media anterior con una membrana de cobertura en el sitio de inserción del cordón, aunque la membrana que cubre puede ser difícil de romper. La ascitis puede estar presente y las anomalías asociadas son comunes.

Diagnóstico prenatal

Al final del primer trimestre (11 a 14 semanas), casi todos los onfaloceles se pueden detectar mediante ultrasonido obstétrico. El onfalocele aparece como un defecto de la pared abdominal de la línea media superior, media o inferior de tamaño variable, cubierto por una membrana externa de amnios y una membrana interna de peritoneo con gelatina de Wharton entre las dos capas y que contiene contenido abdominal. El defecto es más comúnmente medio en la base del cordón umbilical, con los cordones/vasos umbilicales insertándose en el ápice del saco de onfalocele. El saco por lo general contiene intestino y puede contener hígado, estómago o vejiga. La ascitis se puede ver en el saco o el abdomen.

Clasificación

Los onfaloceles se clasifican según contengan hígado o no. El 80% de los onfaloceles contienen parte del hígado; el término onfalocele gigante se ha utilizado para describir los onfaloceles que contienen la mayoría (> 75%) del hígado o tienen un tamaño muy grande (absoluto o con respecto al feto), aunque “grande” se define de forma variable. La ubicación del hígado es importante, en parte porque los onfaloceles que no contienen hígado se asocian comúnmente con una aneuploidía fetal, mientras que los onfaloceles que contienen hígado generalmente se asocian con fetos euploides.

El diagnóstico prenatal de un onfalocele no hepático puede realizarse de manera confiable después de 12 semanas de gestación; antes de este tiempo puede ser difícil diferenciarlo de la herniación fisiológica de intestino medio. El diagnóstico prenatal de onfalocele que contiene hígado puede realizarse mediante ecografía transvaginal a las 9 o 10 semanas si se observa una imagen de una masa homogénea que mide más de 5 a 10 mm. de diámetro; ello sugiere hígado en el área de herniación fisiológica del intestino. El diagnóstico ecográfico de un onfalocele que contiene hígado se puede realizar antes de la 12 semana porque el hígado herniado nunca es un hallazgo normal del desarrollo.

El aumento de la translucidez nucal durante el primer trimestre para cribado del síndrome de Down se ha asociado a un mayor riesgo de anomalías estructurales fetales, incluido el onfalocele. La concentración sérica de alfa-fetoproteína sérica se encuentra elevada en la mayoría de los embarazos en los que se observa onfalocele en la ecografía del segundo trimestre.

Manejo Quirúrgico

La prioridad en la reparación de la pared abdominal es la preservación del flujo sanguíneo intestinal. En general, los defectos pequeños (de 2 a 3 cm) se pueden reparar en las primeras 24 a 72 horas de vida mediante el cierre primario de la fascia y la piel. El resto del espectro de defectos generalmente involucra algún tipo de silo en las primeras 24 horas de vida y un retraso en el cierre. El silo puede reducirse gradualmente durante tres a siete días en la unidad de cuidados intensivos, después de lo cual el bebé regresa al quirófano para el cierre definitivo de la pared abdominal.

La reducción de un defecto grande o uno que contiene un hígado anatómicamente retorcido se puede realizar con guía ecográfica Doppler para garantizar que la vena cava y el flujo hepático no se vean comprometidos durante la reducción del silo. Los onfaloceles gigantes (> 5 cm con> 75% de hígado) pueden tratarse con una combinación de silo, parche dérmico acelular e injerto de piel o promoviendo la formación de una costra del saco amniótico mediante la aplicación de una solución esclerosante (povidona yodada tópica), con reparación tardía de la hernia.

Después de la reducción del onfalocele, el neonato puede requerir ventilación mecánica prolongada debido a dificultad respiratoria y compresión de la cava. Los bebés con onfaloceles muy grandes que contienen la mayor parte del hígado pueden requerir múltiples procedimientos reconstructivos y tienen morbilidad a largo plazo. El estado nutricional, las anomalías asociadas y la hipoplasia pulmonar desempeñan un papel importante al determinar si el niño tendrá un buen resultado a largo plazo.

Gastrosquisis

La gastrosquisis es un defecto paraumbilical de la pared abdominal de grosor completo, generalmente asociado con la evisceración del intestino y en ocasiones de otros órganos abdominales. El hallazgo clínico característico en los recién nacidos es un defecto paraumbilical de la pared abdominal de grosor completo, a menudo asociado con la evisceración del intestino.

Por lo general, se encuentra a la derecha del sitio de inserción del cordón umbilical y tiende a ser <4 cm de diámetro. No lo recubre una membrana. La inflamación y la fibrosis por exposición crónica al líquido amniótico producen engrosamiento y enmarañado de los intestinos, disminución de la motilidad intestinal y posiblemente obstrucción luminal.

Manejo quirúrgico

En el quirófano, el intestino se descomprime al aspirar el contenido del estómago y evacuar el intestino grueso a través del recto. El tamaño del defecto de la pared abdominal se agranda de 1 a 2 cm para minimizar el trauma al intestino durante la reducción. La pared abdominal se estira manualmente y se reemplaza el intestino, teniendo cuidado de evitar crear una presión intraabdominal demasiado alta. Aunque el cierre primario es exitoso en el 70% de los casos, si no tiene éxito, se puede usar un cierre por etapas con un silo de silastic como en los casos de onfalocele.

Si es poco probable que el cierre primario tenga éxito, se puede colocar un silo preformado con un anillo con resorte en la cabecera para cubrir el intestino herniado rápidamente sin suturar. La dismotilidad postoperatoria prolongada es un problema común e interfiere con la alimentación enteral. Los estudios en modelos animales sugieren que la dismotilidad se debe a un retraso en la maduración del sistema nervioso entérico, posiblemente como resultado de una exposición prolongada al líquido amniótico.

Onfalitis

La onfalitis es una infección del ombligo y/o los tejidos circundantes. Es predominantemente una enfermedad del neonato y se caracteriza por secreción purulenta del muñón del cordón umbilical con induración circundante, eritema y sensibilidad. El sangrado del muñón umbilical puede ocurrir en la onfalitis como resultado de la obliteración tardía de los vasos umbilicales. La onfalitis es rara en los países desarrollados, con una incidencia del 0.7%. Sin embargo, en los países en desarrollo, la incidencia estimada es de hasta el 8%.

Factores de Riesgo

En el recién nacido, los factores de riesgo para el desarrollo de onfalitis incluyen bajo peso al nacer, trabajo de parto prolongado, ruptura prematura de membranas o infección materna, parto no estéril, cateterismo umbilical y parto en el hogar. El cuidado inadecuado del cordón umbilical también aumenta el riesgo de onfalitis. Los trastornos del sistema inmunitario, como los defectos en la adhesión de los leucocitos, la función de los neutrófilos o los linfocitos natural killer y la producción de interferón, pueden contribuir al desarrollo de la onfalitis.

Afectación Sistémica y Complicaciones

Los signos sistémicos, que incluyen letargo, fiebre, irritabilidad y rechazo al alimento, sugieren una infección o complicación más grave. La complicación más común de la onfalitis es la sepsis. Otras complicaciones incluyen arteritis umbilical séptica, trombosis de la vena porta, absceso hepático, peritonitis, gangrena intestinal, evisceración del intestino delgado, fascitis necrotizante y muerte. Entre los bebés con onfalitis, la tasa de mortalidad se estima entre 7 y 15%. El sexo masculino, la prematurez, el parto séptico y la temperatura anormal son factores de riesgo reportados para un mal pronóstico en los lactantes con onfalitis. Aunque es raro, el desarrollo de fascitis necrotizante se asocia a una mayor tasa de mortalidad. Sin embargo, ésta entidad a menudo es difícil de diagnosticar sin exploración quirúrgica.

Diagnóstico Microbiológico

La onfalitis es una infección polimicrobiana. Históricamente, los patógenos predominantes incluían al Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y bacterias gramnegativas tales como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis. Sin embargo, con el uso rutinario de esquemas antiestafilocócicos, las infecciones por gramnegativas han aumentado.

Además, las bacterias anaerobias como Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens y Clostridium tetani pueden contribuir a las infecciones umbilicales, especialmente en los bebés nacidos de madres con corioamnionitis. En estos bebés, el drenaje umbilical con mal olor es un hallazgo típico.

Siempre que sea posible, se deben obtener cultivos de la descarga antes del inicio de la terapia con antibióticos. También se debe obtener hemocultivo y cultivo del líquido cefalorraquídeo en niños con datos de afectación sistémica (p.e. fiebre) ya que es más probable que estén sépticos o desarrollen meningitis.

Tratamiento

El tratamiento antibiótico de la onfalitis es necesario y está dirigido contra organismos grampositivos y gramnegativos. En el neonato, se administran agentes antiestafilocócicos y aminoglucósidos administrados por vía parenteral para disminuir el riesgo de complicaciones importantes, como sepsis y fascitis necrotizante. En comunidades con una alta prevalencia de S. aureus resistente a la meticilina, se debe usar vancomicina en lugar de una penicilina antiestafilocócica.

La clindamicina o el metronidazol también se han sugerido en el tratamiento de lactantes con onfalitis para la cobertura anaeróbica, especialmente aquellos con secreción mal oliente o nacidos de madres con amnionitis. Por lo general, se indica un tratamiento por 10 días de antibióticos IV. en neonatos, que puede modificarse dependiendo de la respuesta clínica del paciente y si se desarrollan complicaciones. En pacientes mayores, se puede administrar una cobertura similar de antibióticos por vía oral, y se modifica en función de los resultados del cultivo y la mejoría clínica.

La descarga leve del muñón umbilical en ausencia de signos inflamatorios puede ser una ocurrencia normal, incluso cuando se acompaña de algún olor. Algunos médicos tratan a los bebés con síntomas mínimos con aplicaciones tópicas como alcohol, bacitracina o mupirocina. Sin embargo, no hay evidencia de la eficacia de esta práctica o de la eficacia de la administración de antibióticos orales en estos bebés. En los países en desarrollo, el cuidado tópico antiséptico del muñón umbilical reduce el riesgo de onfalitis y la mortalidad neonatal.

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El artículo Patología Umbilical: Revisión de las entidades más frecuentes. apareció primero en Sapiens Medicus.

La encefalopatía neonatal es un síndrome heterogéneo, clínicamente definido, caracterizado por una alteración de la función neurológica en los primeros días de vida en un bebé nacido a las 35 semanas de gestación o después de este periodo, que se manifiesta por un nivel bajo de alerta o convulsiones, a menudo acompañado de dificultad para iniciar y mantener la respiración, y por depresión del tono muscular y reflejos.

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La encefalopatía neonatal puede deberse a una amplia variedad de etiologías. La encefalopatía hipóxico-isquémica es responsable únicamente de algunos de los casos de encefalopatía neonatal. Dado que la naturaleza subyacente de la lesión cerebral que causa el deterioro neurológico en un recién nacido a menudo no se conoce bien, la “encefalopatía neonatal” se ha convertido en el término de elección para describir el síndrome clínico de disfunción del sistema nervioso central en el período neonatal porque no implica una etiología o fisiopatología específica de base.

Definir si un evento hipóxico-isquémico agudo contribuyó a la encefalopatía neonatal es todo un desafío, ya que no existe una prueba estándar de oro para el diagnóstico. Los diversos signos clínicos de encefalopatía hipóxico-isquémica, que incluyen puntuaciones bajas de Apgar, pH bajo del cordón umbilical, convulsiones neonatales y encefalopatía, son inespecíficos y pueden ocurrir en ausencia de lesión cerebral hipóxico-isquémica global o secuelas neurológicas a largo plazo.

Sin embargo, cuando los síntomas clínicos sugieren que la encefalopatía hipóxico-isquémica es la causa más probable de encefalopatía neonatal, un “diagnóstico presuntivo de encefalopatía hipóxico-isquémica” suele ser adecuado, mientras se esperan resultados de pruebas adicionales, y al mismo tiempo se establecen terapias neuroprotectoras diseñadas específicamente para tratar la encefalopatía hipóxico-isquémica.

Factores de Riesgo

La mayoría de los casos de encefalopatía neonatal se asocian con factores de riesgo que se presentan previo al trabajo de parto. Éstos incluyen:

• Factores maternos, incluido el desempleo, antecedentes familiares de convulsiones o trastornos neurológicos, tratamiento de infertilidad y enfermedad de la tiroides.
• Afecciones placentarias, que incluyen preeclampsia grave y apariencia anormal de la placenta
• Alteraciones fetales, como la restricción del crecimiento intrauterino.

De estos, la restricción del crecimiento intrauterino es el factor de riesgo más importante. Los factores de riesgo intraparto para la encefalopatía neonatal incluyen los siguientes:

• Eventos intraparto agudos o eventos centinela (p.e. ruptura uterina, desprendimiento de placenta normoinserta, prolapso del cordón umbilical, circular de cordón, shock materno/muerte).
• Procesos inflamatorios (p.e. fiebre materna, corioamnionitis, ruptura prematura de membranas prolongada).
• Persistencia de la posición occipitoposterior.
• Distocia de hombros.
• Cesárea de emergencia.
• Parto vaginal instrumentado.

Un evento intraparto agudo (es decir, centinela), como un desprendimiento de la placenta o una ruptura uterina, confiere un mayor riesgo, pero está presente en sólo una minoría de niños con encefalopatía neonatal.

Presentación Clínica

El neonato con encefalopatía se presenta con alteración del estado de alerta (por ejemplo, agitado, irritable, letárgico u obnubilado), con disminución de movimientos espontáneos, dificultad respiratoria o para la alimentación, tono muscular deficiente, postura anormal, ausencia de reflejos primitivos o convulsiones. En la sala de parto, el bebé a menudo exhibirá puntajes de Apgar bajos y un llanto débil o ausente. La gravedad de la encefalopatía neonatal se puede clasificar en leve, moderada o grave según estos hallazgos clínicos. Los recién nacidos con encefalopatía neonatal de moderada a grave a menudo requieren reanimación neonatal inmediata.

Diagnóstico de encefalopatía neonatal

El diagnóstico de encefalopatía neonatal requiere la evaluación de las posibles etiologías. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda una evaluación integral en todos los casos de encefalopatía neonatal. Esta evaluación debe incluir el estado clínico neonatal y la consideración de todos los factores que potencialmente contribuyen a la encefalopatía neonatal, incluidos los antecedentes médicos maternos, antecedentes obstétricos, factores intraparto (incluidos los resultados de monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal y los eventos centinela agudos) y la patología placentaria.

La presencia de oliguria, cardiomiopatía o pruebas de función hepática anormales pueden sugerir un evento hipóxico-isquémico global. La neuroimagen desempeña un papel clave en la evaluación de la encefalopatía neonatal y puede proporcionar información sobre la naturaleza, el patrón y la gravedad de la lesión cerebral. Se recomienda realizar una historia clínica materna y familiar completa, que incluya antecedentes de trastornos tromboembólicos, pérdida previa de embarazos, infección materna y uso de drogas por parte de la madre.

Los trastornos metabólicos, los olores inusuales, las características dismórficas y las anomalías congénitas pueden sugerir la presencia de un error innato del metabolismo o trastorno genético. La encefalopatía neonatal es probablemente secundaria a un evento hipóxico-isquémico agudo cuando una o más de las siguientes condiciones están presentes:

• Signos neonatales consistentes con un evento agudo hipóxico-isquémico periparto o intraparto:
  • Puntuación de Apgar <5 a los 5 y 10 minutos
  • pH de la arteria umbilical fetal <7.0, o déficit de base ≥ 12 mmol/L, o ambos
  • Lesión cerebral aguda observada en RM cerebral o espectroscopia de resonancia magnética (MRS) compatible con evento hipóxico-isquémico.
  • Presencia de insuficiencia orgánica multisistémica compatible con encefalopatía hipóxico-isquémica.
• Factores adicionales consistentes con un evento hipóxico-isquémico intraparto o periparto agudo:
  • Un evento hipóxico o isquémico centinela inmediatamente antes o durante el trabajo de parto y/o el parto, como la ruptura uterina o desprendimiento grave de placenta.
  • Patrones de monitorización de la frecuencia cardíaca fetal consistentes con un evento periparto o intraparto agudo, como un patrón de categoría III.
  • La neuroimagen revela un patrón de lesión cerebral que es típico de lesión hipóxico-isquémica en el recién nacido, incluida la sustancia gris nuclear o lesión en la zona marginal.

Estudios que serán de utilidad

Se recomienda realizar las siguientes pruebas para evaluar la etiología de la encefalopatía neonatal según el criterio clínico y diagnóstico presuntivo. Se deben tomar muestras de sangre del cordón umbilical para determinar el pH arterial y venoso y el déficit de la base. Además, un examen macroscópico e histológico de la placenta y el cordón umbilical puede proporcionar evidencia de una causa contribuyente, como una lesión vascular placentaria o una infección, inflamación, o una trombosis del cordón umbilical. Solicita biometría hemática completa con diferencial para evaluar una posible infección, hemorragia y/o trombocitopenia. 

Gasometría arterial, calcio, magnesio, glucosa y electrolitos en suero para guiar el manejo. Las enzimas hepáticas y la creatinina sérica pueden ayudar a identificar lesiones en otros órganos terminales. Los hemocultivos bacterianos para descartar sepsis y cultivos virales si existen datos sugerentes. Se debe realizar pruebas de coagulación, como el tiempo de protrombina (TP), el tiempo parcial de tromboplastina (TPT) y dímero D, si hay sangrado o supuración para descartar una coagulopatía intravascular diseminada.

Electroencefalografía

La electroencefalografía (EEG) ayudará a determinar si hay convulsiones clínicas o electrográficas y para evaluar la actividad eléctrica de fondo, ya que estos hallazgos pueden afectar el tratamiento y pronóstico de la encefalopatía neonatal. Generalmente, el EEG se obtiene en el primer día de vida (antes o durante el tratamiento) y la monitorización se continúa durante al menos 24 horas o más si hay convulsiones electrográficas. La EEG integrada de amplitud es una herramienta útil de monitorización continua que puede detectar la actividad convulsiva en bebés con encefalopatía neonatal y proporcionar información adicional sobre la actividad eléctrica de base.

Resonancia magnética cerebral

Se realiza entre los cuatro y siete días de edad. Los hallazgos específicos en la RM cerebral pueden ser útiles para determinar la patogenia y el pronóstico de la encefalopatía neonatal. La ecografía craneal no es tan sensible como la RM, y la TAC de cráneo en el período neonatal agudo tiene poca sensibilidad para la detección de lesiones e impone una exposición a la radiación evitable.

Pruebas metabólicas

Pruebas específicas para el error innato del metabolismo, incluido el amoníaco, el lactato y el piruvato, los aminoácidos séricos y los ácidos orgánicos en orina para descartar una causa metabólica de encefalopatía neonatal. Se sugieren pruebas genéticas (por ejemplo, citogenética y microarray de hibridación genómica comparativa) si el niño es dismórfico o presenta anomalías congénitas.

Punción lumbar

Si existe sospecha de infección intracraneal (p.e. fiebre, leucocitosis, exantema, hemocultivo positivo y/o lesión de herpes materna o infección documentada), ya que la meningitis puede simular los signos y síntomas de la encefalopatía neonatal. Los antibióticos se inician hasta que se confirma la infección, y se inicia el aciclovir si se sospecha del virus del herpes simple.

Tratamiento de la Encefalopatía Neonatal

La hipotermia terapéutica es el tratamiento de elección (en las primeras seis horas de vida) para la encefalopatía neonatal que cumple con los criterios para la presunta encefalopatía hipóxico-isquémica. Las medidas de soporte de la encefalopatía neonatal moderada y grave debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos neonatales. Los objetivos principales incluyen el mantenimiento de la homeostasis fisiológica y el tratamiento de las manifestaciones externas de la lesión cerebral. Los aspectos centrales de las medidas de soporte incluyen los siguientes:

• Mantenimiento de una ventilación adecuada (evitar hipoxia o hiperoxia).
• Mantenimiento de perfusión cerebral y de órganos adecuada (evitar la hipotensión sistémica o la hipertensión; evitar la hiperviscosidad).
• Mantenimiento de un estado metabólico normal (p.e. normoglucemia, estado nutricional, pH).
• Prevención y/o control de las convulsiones.
• Prevención y/o control del edema cerebral (evitar la sobrecarga de líquidos)

Hipotermia Terapéutica

La hipotermia terapéutica, mantenida durante 72 horas a una temperatura de 33 a 35°C e iniciada dentro de las primeras seis horas después del parto, es la única terapia neuroprotectora comprobada para el tratamiento de la encefalopatía neonatal. Existe un consenso entre expertos de que la hipotermia terapéutica debería estar disponible de manera universal, en congruencia con el beneficio y la seguridad de la hipotermia, y la falta de otros tratamientos efectivos. Por ello, la hipotermia se ha convertido en el estándar de tratamiento en la mayoría de las unidades de cuidados intensivos neonatales en los Estados Unidos, Europa, Australia y Japón. En general, los criterios de elegibilidad para la hipotermia terapéutica incluyen los siguientes:

• Edad gestacional ≥36 semanas y ≤6 horas de edad.
• Un pH ≤7.0 o un déficit de base de ≥16 mmol/L en una muestra de sangre del cordón umbilical o cualquier sitio obtenida en la primera hora después del nacimiento
• Uno de los siguientes:
  • Una puntuación de Apgar <5 a los 10 minutos.
  • Reanimación neonatal contínua (p.e. ventilación asistida, compresiones torácicas o vasopresores) iniciada al nacer y continuada durante al menos 10 minutos.
• Encefalopatía moderada a grave en el examen clínico.

Se ha demostrado que la hipotermia terapéutica únicamente mejora los resultados en lactantes con encefalopatía moderada a grave. Se desconoce si este tratamiento mejora los resultados en lactantes con grados más leves de encefalopatía. La mayoría de los centros utilizan la escala de Sarnat modificada, con o sin información adicional sobre la presencia de convulsiones. La prueba de Sarnat evalúa la gravedad de las alteraciones del nivel de alerta, la actividad espontánea, el tono, la postura, los reflejos primitivos y la función autónoma.

Medidas de Soporte

Además del tratamiento con hipotermia terapéutica, el tratamiento sugerido para la encefalopatía neonatal incluye las siguientes recomendaciones:

• Tratamiento de las convulsiones con fenobarbital, lorazepam, fosfenitoína o levetiracetam. El agente terapéutico óptimo, así como la duración del tratamiento, no se ha evaluado adecuadamente.
• Ventilación de alta frecuencia, el óxido nítrico o las terapias de oxigenación con membrana extracorpórea, según estén disponibles, para bebés con hipertensión pulmonar persistente para mantener la oxigenación.
• Sustitución de volumen y uso de agentes inotrópicos según sea necesario para mantener la presión arterial y una perfusión cerebral adecuada. Sin embargo, debe evitarse la hipertensión sistémica y la sobrecarga de volumen, que pueden empeorar el edema cerebral.
• Tratamiento precoz del trastorno metabólico. Debe interrumpirse la alimentación, corregir la acidosis y la hipoglucemia, y considerar un tratamiento específico como la suplementación o la hemodiálisis después de consultar con un genetista o un especialista en metabolismo pediátrico.

Cuando no se utiliza la hipotermia terapéutica, se recomienda una estrecha vigilancia de la temperatura corporal central y evitar la hipertermia, ya que está relacionada con resultados adversos para el paciente.

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El artículo Encefalopatía Neonatal: Revisión del diagnóstico y tratamiento. apareció primero en Sapiens Medicus.

La hemorragia de la matriz germinal y la hemorragia intraventricular son una causa importante de lesión cerebral en los bebés prematuros. El impacto negativo de ésta entidad en el resultado del desarrollo neurológico se debe no solo a sus consecuencias directas, sino también a lesiones asociadas que incluyen dilatación ventricular posthemorrágica y lesión de la sustancia blanca.

Actualízate sobre este tema en 11 minutos.

La hemorragia de la matriz germinal y la hemorragia intraventricular generalmente ocurre en bebés prematuros, y la incidencia aumenta con la disminución de la edad gestacional y el peso al nacer. La hemorragia se presenta con mayor frecuencia en los bebés con muy bajo peso al nacer (<1500 g) y/o los bebés muy prematuros (<32 SDG). Sin embargo, la incidencia ha disminuido, incluso en lactantes extremadamente prematuros (<28 SDG), que son la población más susceptible.

Aunque la prematuridad es el factor de riesgo predominante, hay factores adicionales que afectan el riesgo de hemorragia, como la administración de glucocorticoides prenatales y el transporte neonatal (mayor incidencia). Se ha demostrado repetidamente que la terapia esteroide prenatal para madres con alto riesgo de parto prematuro disminuye el riesgo de hemorragia de la matriz germinal y hemorragia intraventricular, incluso en embarazos complicados por corioamnionitis. En los bebés prematuros, el sitio de origen del sangrado es generalmente en pequeños vasos sanguíneos en la matriz germinal (también llamada eminencia ganglionar), localizada entre el núcleo caudado y el tálamo a nivel del foramen de Monro.

Etiopatogenia

Los estudios neuropatológicos sugieren que la hemorragia se produce principalmente dentro de la red capilar que se comunica libremente con el sistema venoso, aunque el sangrado también puede ocurrir dentro de la circulación arterial. Los vasos en la matriz germinal ocupan zonas fronterizas entre las arterias cerebrales y la zona de recolección de las venas cerebrales profundas, y aumentan su permeabilidad cuando se someten a hipoxia y/o aumento de la presión venosa. El sangrado puede interrumpir el revestimiento ependimario y extenderse hacia el ventrículo lateral. La etiopatogenia de la hemorragia de la matriz y la hemorragia intraventricular en los recién nacidos prematuros incluye:

• Fragilidad de la matriz germinal por ausencia de soporte estructural debido a la inmadurez.
• Alteraciones del flujo sanguíneo cerebral, particularmente relacionadas con un evento hipóxico-isquémico y reperfusión, flujo sanguíneo arterial elevado, presión venosa elevada y autorregulación cerebral alterada.

La etiopatogenia de la hemorragia en recién nacidos a término depende de la causa subyacente, que incluye:

• Traumatismo durante el parto.
• Encefalopatía hipóxico-isquémica.
• Anomalías de la coagulación o plaquetarias (trombocitopenia aloinmune, hemofilia, mutaciones genéticas de otros genes hemostáticos).
• Hipotermia terapéutica durante la oxigenación por membrana extracorpórea.
• Trombosis sinovenosa (especialmente en niños con afectación talámica).
• Las causas raras incluyen:
  • Mutación genética de los genes de la colágena (COL4A1 y COL4A2).
  • Ruptura de una malformación vascular.

Presentación Clínica

La hemorragia prenatal es rara, mientras que la postnatal en bebés prematuros tiene tres presentaciones diferentes:

• Presentación silenciosa: en un 25 a 50% de los casos, se presenta clínicamente silenciosa sin síntomas, y se detecta mediante una prueba de ultrasonido de rutina.
• El curso saltatorio es la presentación más común y se desarrolla a lo largo de horas a varios días. Se caracteriza por hallazgos inespecíficos que incluyen un nivel alterado de conciencia, hipotonía, disminución de movimientos espontáneos y provocados, y cambios sutiles en la posición y el movimiento ocular. La función respiratoria se encuentra en ocasiones alterada.
• El deterioro catastrófico es la presentación menos común y evoluciona en minutos u horas. Los signos incluyen:
  • Estupor o coma
  • Respiraciones irregulares, hipoventilación o apnea.
  • Posturas de descerebración
  • Convulsiones generalizadas, especialmente tónicas.
  • Parálisis flácida.
  • Anomalías de pares craneales, incluyendo reflejo fotomotor abolido.

Otras características incluyen una fontanela anterior abultada, hipotensión, bradicardia, hematocrito bajo, acidosis metabólica y secreción inadecuada de hormona antidiurética. En estudios neuropatológicos, la hemorragia de la matriz y la hemorragia intraventricular rara vez son una lesión aislada. La mayoría de los bebés que mueren más de una semana después también tienen una lesión asociada de la sustancia blanca (leucomalacia periventricular) o necrosis en la protuberancia y el subículo del hipocampo. También suelen coexistir hemorragias en el cerebelo. La imagen ecográfica a través de la ventana mastoidea (fontanela posterolateral) es necesaria principalmente para diagnosticar lesiones cerebelosas con un tamaño > 4 mm.

Diagnóstico

La ecografía craneal es la técnica más utilizada para diagnosticar la hemorragia de la matriz germinal y la hemorragia intraventricular. Es la modalidad de imagen preferida debido a su alta sensibilidad para detectar la hemorragia aguda, su portabilidad y la ausencia de radiación ionizante. Se toman imágenes en corte coronal y parasagital de forma rutinaria para identificar sangre en la matriz germinal, ventrículos o parénquima cerebral, y cualquier otra anomalía ecogénica. La ecografía puede evaluar la gravedad de la hemorragia según la ubicación y la extensión, así como la presencia de dilatación ventricular. Sin embargo, la ecografía craneal es menos sensible que la resonancia magnética (RM) en la identificación de hemorragia de bajo grado y lesiones sutiles asociadas en la sustancia blanca y el cerebelo.

Clasificación

La gravedad de la hemorragia de la matriz germinal y la hemorragia intraventricular se basa en la presencia y la cantidad de sangre en la matriz germinal y los ventrículos laterales, así como la evidencia de lesión de la sustancia blanca y la dilatación ventricular; demostrado por ecografía craneal:

• Grado I: El sangrado se limita a la matriz germinal.
• Grado II: Ocupa menos del 50% del volumen del ventrículo.
• Grado III: Ocupa más del 50% del volumen del ventrículo lateral y se asocia con agrandamiento ventricular agudo.
• Grado IV: Infarto hemorrágico en la sustancia blanca periventricular ipsilateral a la hemorragia intraventricular (también llamado infarto hemorrágico periventricular)

Los grados I y II se definen como hemorragia de la matriz germinal y hemorragia intraventricular leve y los grados III y IV como graves. Los pacientes con hemorragia de la matriz germinal y hemorragia intraventricular grave tienen un peor pronóstico en su desarrollo neurológico.

Manejo de la hemorragia de la matriz germinal y hemorragia intraventricular

No existe una terapia específica para limitar la extensión de la hemorragia después de que ha ocurrido. El tratamiento es de soporte y está dirigido hacia la preservación de la perfusión cerebral, la minimización de cualquier lesión cerebral adicional y la detección temprana de complicaciones. Las medidas generales incluyen lo siguiente:

• Mantenimiento de la perfusión arterial y evitar la hipotensión o hipertensión para preservar el flujo sanguíneo cerebral sin perturbaciones importantes.
• Oxigenación y ventilación adecuadas evitando la hipocarbia, hipercarbia y acidosis.
• Adecuado soporte de fluidoterapia, metabólico y nutricional.

Las convulsiones deben tratarse para evitar cualquier deterioro asociado de la oxigenación y la perfusión cerebral, o elevaciones de la presión arterial sistémica. Se debe evitar la dilatación ventricular posthemorrágica, que es la principal complicación de la hemorragia intraventricular grave. El ultrasonido craneal dos veces por semana es el monitoreo más importante dado que los estudios seriados pueden detectar el desarrollo temprano y la dilatación ventricular posthemorrágica asintomática.

Las manifestaciones tardías de dilatación incluyen signos y síntomas de aumento de la presión intracraneal (PIC; que son relativamente poco frecuentes en los neonatos) y aumento de la circunferencia del cráneo. Si bien estas son manifestaciones tardías, se debe seguir evaluando a los bebés con hemorragia grave en busca de estos hallazgos.

Eritropoyetina recombinante

La eritropoyetina recombinante (rhEPO) parece afectar la incidencia de la hemorragia grave, y la evidencia limitada sugiere que su uso mejora el resultado del desarrollo neurológico en los recién nacidos prematuros. Sin embargo, se necesitan ensayos clínicos que confirmen el beneficio a largo plazo antes de poder recomendarla como terapia de rutina para pacientes con hemorragia de la matriz germinal y hemorragia intraventricular.

Leucomalacia Periventricular

La leucomalacia periventricular es una lesión cerebral del recién nacido prematuro. Con frecuencia coexiste con otras lesiones neurológicas típicas del prematuro y causa secuelas similares, como la hemorragia de la matriz germinal y sus complicaciones. Se presenta en menores de 32 SDG. Consiste en una lesión isquémica de la sustancia blanca periventricular y representa la principal causa de secuelas neurológicas a largo plazo en este grupo de edad. Las secuelas pueden ser:

• Motoras (parálisis cerebral)
• Intelectuales
• Visuales (nistagmo, estrabismo, ceguera) por daño en las radiaciones ópticas.

Histológicamente se trata de una necrosis focal y gliosis, localizada principalmente en áreas de frontera vascular entre distintos territorios arteriales, que son las más sensibles a la anoxia, especialmente en el prematuro que tiene una red de anastomosis vasculares limitada. Es ocasionada por una reducción del flujo cerebral (hipotensión, hipocarbia), inflamación (infección neonatal, corioamnionitis) y fenómenos de isquemia-reperfusión con producción de radicales libres de oxígeno. Se produce un daño en los oligodendrocitos productores de mielina, con el déficit de mielinización de la sustancia blanca como consecuencia.

En las fases agudas, la lesión es silente, evidenciándose en el seguimiento el desarrollo de una parálisis cerebral infantil o alteraciones cognitivas. El signo más precoz puede ser la espasticidad en los miembros inferiores. Para su diagnóstico se utilizan pruebas de imagen como la ecografía cerebral y la resonancia magnética.

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El artículo Hemorragia de la Matriz Germinal y Hemorragia Intraventricular. apareció primero en Sapiens Medicus.

El síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido, anteriormente conocido como enfermedad de la membrana hialina, es un problema común en los bebés prematuros. Este trastorno es causado principalmente por la deficiencia de surfactante pulmonar en un pulmón inmaduro. Dado que el síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los recién nacidos prematuros, revisaremos las claves del diagnóstico y tratamiento de manera breve y puntual.

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El revestimiento del alvéolo consiste en un 90% de neumocitos tipo I y un 10% de tipo II. Después de las 20 semanas de gestación, las tipo II contienen cuerpos de inclusión laminares, osmófilos y vacuolados de material tensioactivo. Este surfactante lipoproteínico se compone en un 90% de lípidos y está compuesto predominantemente de fosfatidilcolina saturada (lecitina), pero también contiene fosfatidilglicerol, otros fosfolípidos y lípidos neutros. Las proteínas surfactantes, SP-A, SP-B, SP-C y SP-D, se empaquetan en el cuerpo laminar y contribuyen a las propiedades de superficie activa y al reciclaje del surfactante. El surfactante previene la atelectasia al reducir la tensión superficial a bajos volúmenes pulmonares cuando se concentra al final de la espiración a medida que disminuye el radio alveolar.

El surfactante contribuye a la retracción pulmonar al aumentar la tensión superficial en volúmenes pulmonares más grandes cuando se diluye durante la inspiración a medida que aumenta el radio alveolar. Sin el surfactante, las fuerzas de tensión superficial no se reducen, y se genera atelectasia durante la espiración final al colapsar el alvéolo. La etapa de producción del surfactante, en cantidades suficientes para prevenir la atelectasia, depende del aumento en los niveles de cortisol fetal que comienza entre las 32 y 34 semanas de gestación. A las 34-36 semanas, los neumocitos tipo II en el pulmón producen suficiente surfactante y se secreta en el lumen alveolar y se excreta en el líquido amniótico.

La concentración de lecitina en el líquido amniótico indica la madurez pulmonar fetal. Debido a que la cantidad de lecitina es difícil de cuantificar, se determina la proporción de lecitina (que aumenta con la madurez)  y esfingomielina (que permanece constante durante la gestación; la relación L/S). Una relación L/S de 2:1 generalmente indica madurez pulmonar. La presencia de cantidades menores de fosfolípidos, como el fosfatidilglicerol, también es indicativo de madurez pulmonar fetal y puede ser útil en situaciones en las que la relación L/S no es concluyente o esté posiblemente afectada por diabetes materna, lo que reduce la madurez pulmonar. La ausencia de fosfatidilglicerol sugiere que la producción de surfactante podría no haber alcanzado su madurez.

Factores de Riesgo

Los bebés con mayor riesgo de padecer síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido son los prematuros con una relación L/S alterada. La incidencia del síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido aumenta a menor edad gestacional. Se presenta en el 30-60% de los bebés entre las 28 y 32 semanas de gestación. Otros factores de riesgo incluyen el nacimiento de un bebé prematuro previo con síndrome de dificultad respiratoria, diabetes materna, hipotermia, sufrimiento fetal, asfixia, sexo masculino, raza blanca, siendo el segundo hijo de gemelos y nacimiento por cesárea.

El síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido puede desarrollarse inmediatamente en la sala de partos en bebés extremadamente prematuros a las 26-30 semanas de gestación. Es posible que algunos bebés más maduros (34 semanas de gestación) no muestren signos de dificultad respiratoria hasta 3-4 horas después del nacimiento, lo que se relaciona con la liberación inicial de surfactante almacenado al inicio de la respiración, aunado a la incapacidad para reemplazarlo debido a las reservas insuficientes.

Fisiopatología del Síndrome de Dificultad Respiratoria del Recién Nacido

La deficiencia de surfactante pulmonar (secundaria a prematuridad) ocasiona atelectasia, disminución de la capacidad residual funcional, hipoxemia arterial y dificultad respiratoria. La síntesis de surfactante también puede verse reducida como resultado de hipovolemia, hipotermia, acidosis, hipoxemia y trastornos genéticos raros de la síntesis de surfactante. Estos factores también producen vasoespasmo en la arteria pulmonar, lo que puede contribuir al síndrome de dificultad respiratoria en bebés prematuros más grandes que han desarrollado suficiente músculo liso de la arteriola pulmonar para producir vasoconstricción. La atelectasia inducida por deficiencia de surfactante hace que los alvéolos estén perfundidos pero no ventilados, lo que resulta en un corto circuito pulmonar e hipoxemia.

A medida que aumenta la atelectasia, los pulmones se vuelven cada vez más difíciles de expandir, y la distensibilidad pulmonar disminuye. Debido a que la pared torácica del prematuro es muy distensible, el recién nacido intenta contrarrestar la disminución de la distensibilidad pulmonar mediante el aumento de la presión inspiratoria, lo que resulta en la retracción intercostal. La disminución en la distensibilidad pulmonar y las retracciones de la pared torácica conducen a un intercambio de aire deficiente, con aumento del espacio muerto fisiológico, hipoventilación alveolar e hipercapnia. La hipoxia, hipercapnia y acidosis actúan sobre los neumocitos tipo II reduciendo la síntesis de surfactante y, en algunos casos, sobre las arteriolas pulmonares produciendo hipertensión pulmonar.

Presentación Clínica

Las manifestaciones del síndrome de dificultad respiratoria incluyen cianosis, taquipnea, aleteo nasal, retracción intercostal y esternal, y quejido espiratorio. Éste último es causado por el cierre de la glotis durante la espiración, cuyo efecto es mantener el volumen pulmonar (disminución de la atelectasia) y el intercambio de gases durante la exhalación. Se puede observar atelectasia en la radiografía del tórax, describiendo un patrón retículo-granular en “vidrio esmerilado” que rodea los bronquios llenos de aire (broncograma aéreo).

El síndrome de dificultad respiratoria grave puede presentarse como un campo pulmonar colapsado en la radiografía, incluso dificultando la distinción entre los pulmones atelectásicos y el corazón. Durante las primeras 72 horas, los bebés con síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido no tratados tienen un aumento importante de la hipoxemia. En los bebés con síndrome de dificultad respiratoria grave, el desarrollo de edema, apnea e insuficiencia respiratoria requiere ventilación asistida.

Los casos no complicados tienen una mejoría espontánea que a menudo se manifiesta por diuresis y una marcada resolución del edema. Las complicaciones incluyen el desarrollo de un neumotórax, conducto arterioso permeable y displasia broncopulmonar. 

Prevención y Tratamiento

Las estrategias para prevenir el parto prematuro incluyen el cerclaje cervical, el reposo en cama, el tratamiento de infecciones y la administración de medicamentos tocolíticos. Además, la prevención de hipotermia en el neonato, de la asfixia al nacer y la hipovolemia reducen el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido. Si el parto prematuro es inevitable, la administración de corticosteroides (betametasona) a la madre (y por tanto al feto) estimula la producción de surfactante en el pulmón fetal; este enfoque requiere dosis múltiples durante al menos 48 horas.

Después del nacimiento, se puede prevenir el síndrome de dificultad respiratoria o reducir su gravedad mediante la administración intratraqueal de surfactante exógeno inmediatamente después del nacimiento en la sala de parto o dentro de unas pocas horas después del nacimiento. El surfactante exógeno se puede administrar repetidamente durante el curso del síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido en pacientes que requieren intubación endotraqueal, ventilación mecánica y oxigenoterapia. La aplicación temprana de CPAP nasal también puede reducir la gravedad del padecimiento.

Parámetros a corregir

El nivel de PaO₂ debe mantenerse entre 60 y 70 mmHg (saturación de oxígeno del 90%), y el pH por arriba de 7.25. Algunos bebés prematuros más grandes requieren únicamente de un aumento de la concentración de oxígeno inspirado cálido y humidificado administrado por una cánula nasal o una capucha de oxígeno. Si hay hipoxemia (PaO₂ <50 mmHg) y la concentración necesaria de oxígeno inspirado es del 70-100%, se debe agregar CPAP nasal a una presión de distensión de 8-10 cmH₂O. Si se produce una insuficiencia respiratoria (PCO₂> 60 mm Hg, pH <7.20 y PaO₂ <50 mmHg con 100% de oxígeno), se indica la ventilación asistida mediante un ventilador.

Los ventiladores de frecuencia convencional (25-60 respiraciones/min), chorro de alta frecuencia (150-600 respiraciones/min) y oscilatorios (900-3,000 respiraciones/min) han tenido éxito en el manejo de la insuficiencia respiratoria causada por un síndrome de dificultad respiratoria grave. Las configuraciones de inicio sugeridas en un ventilador convencional son fracción de oxígeno inspirado, 0.60-1.0; Presión inspiratoria máxima, 20-25 cmH₂O; presión positiva al final de la espiración, 5 cmH₂O; y frecuencia respiratoria, 30-50 respiraciones/min. En respuesta a la hipercapnia persistente, se debe aumentar la ventilación alveolar (volumen tidal – espacio muerto×frecuencia). La ventilación puede aumentarse mediante un incremento en la frecuencia del ventilador o un aumento en el volumen corriente (el gradiente entre la presión inspiratoria máxima y la presión espiratoria final positiva usando un ventilador controlado por presión).

En respuesta a la hipoxia, el contenido de oxígeno inspirado puede aumentarse. Alternativamente, el grado de oxigenación depende de la presión media de la vía aérea. La presión media de las vías respiratorias está directamente relacionada con la presión, el flujo y el tiempo inspiratorio positivos de la inhalación. El aumento de la presión media de las vías respiratorias puede mejorar la oxigenación al mejorar el volumen pulmonar, mejorando la ventilación con la perfusión. Debido a la dificultad para distinguir la sepsis y la neumonía del síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido, se administran antibióticos parenterales de amplio espectro (ampicilina y gentamicina) durante 48 a 72 horas, en espera del aislamiento de un organismo en el hemocultivo.

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El artículo Síndrome de Dificultad Respiratoria del Recién Nacido apareció primero en Sapiens Medicus.

La apnea de la prematuridad es un trastorno del desarrollo en los recién nacidos prematuros como consecuencia de un control respiratorio inmaduro. Se define más ampliamente como la interrupción de la respiración durante más de 20 segundos, o una pausa respiratoria más corta asociada a desaturación de oxígeno y/o bradicardia en bebés menores de 37 semanas de gestación. La frecuencia de los síntomas es inversamente proporcional a la edad gestacional, y casi todos los lactantes con un edad gestacional de menos de 28 semanas se ven afectados.

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Se define como apnea a la ausencia de flujo respiratorio con una duración mayor a 10-20 segundos. Cuando la apnea es prolongada, se acompaña de bradicardia. La apnea puede ser central, obstructiva o mixta. La apnea central se refiere al cese completo del flujo de aire y esfuerzo respiratorio sin movimiento de la caja torácica. La apnea obstructiva se refiere al cese del flujo de aire pero con la continuación de los movimientos de la caja torácica. Por último, la apnea mixta es la presentación más frecuente. Ésta última puede iniciar como un episodio breve de apnea obstructiva y continuarse como central. Por el contrario, la apnea central puede ocasionar el cierre de la vía aérea superior como hipotonía faríngea pasiva, con apnea mixta como resultado.

La apnea idiopática, característica de los prematuros, se presenta en ausencia de cualquier otra patología durante la primera semana de vida y, por lo general, remite a las 36-40 semanas de edad calculada por amenorrea. La apnea del prematuro se asocia a inmadurez de los mecanismos que regulan la respiración, aumentando su incidencia y duración a menor edad gestacional. En recién nacidos con menos de 28 SDG. la prevalencia de la apnea de la prematuridad es del 100%. Los prematuros responden a la hipoxia de manera paradójica mediante apnea en lugar de aumentar la frecuencia respiratoria.

La hipotonía de los músculos laríngeos puede contribuir al colapso de la vía aérea superior, causando su obstrucción. La apnea obstructiva también puede ocurrir como resultado de la flexión o lateralización extrema de la cabeza del prematuro, obstruyendo la tráquea. En caso de que un prematuro inicie con apnea o haya un aumento de los episodios, es necesario descartar causas secundarias, como puede ser una infección, anemia, fármacos, dolor, reflujo gastroesofágico, alteraciones metabólicas o de la temperatura, etc.

Incidencia de la apnea de la prematuridad

La incidencia de apnea aumenta a menor edad gestacional. En los bebés a término la incidencia de apnea es bastante baja. Como resultado, se debe asumir que la causa de la apnea en los recién nacidos a término es patológica y puede incluir trastorno convulsivo, infección, asfixia grave al nacimiento, hemorragia intracraneal o accidente cerebrovascular, depresión farmacológica y micrognatia con obstrucción de la vía aérea.

En cuanto a bebés moderadamente prematuros, se diagnosticó apnea en el 50% de los bebés nacidos entre 33 y 34 semanas de gestación, según un estudio multicéntrico. La apnea persistente se asoció a un mayor tiempo de hospitalización. Se considera que la apnea de la prematuridad es un evento subdiagnosticado, en gran parte por la falta de observancia de enfermería.

Por último, la apnea ocurre en prácticamente todos los bebés nacidos con menos de 28 semanas de gestación, según la revisión de los registros cardiorrespiratorios de neumografía y monitorización cardiaca y de oximetría de pulso. Los bebés nacidos entre las 24 y las 28 semanas de gestación pueden seguir mostrando apnea más allá de las 38 semanas posteriores a la concepción, lo que prolonga su hospitalización, aunque la resolución de la apnea suele completarse entre las 43 y las 44 semanas de edad por amenorrea.

Patogenia

La apnea de la prematuridad es un trastorno del desarrollo que refleja la inmadurez fisiológica en lugar de un proceso patológico. En la vida fetal, el intercambio de gases se produce a través de la placenta y la actividad muscular respiratoria es intermitente. En el momento del parto, el cambio a la vida postnatal requiere una actividad muscular respiratoria continua para mantener el intercambio de gases. Sin embargo, los mecanismos que subyacen a la transición de la respiración intermitente a la continua no se entienden completamente. Se piensa que la apnea de la prematuridad se debe a la interrupción del desarrollo de estos procesos de control de la ventilación debido a la inmadurez, lo que resulta en la insuficiencia respiratoria y/o la incapacidad de mantener la permeabilidad de la vía aérea.

Presentación Clínica

La apnea puede manifestarse en los primeros dos o tres días después del nacimiento en bebés prematuros que respiran espontáneamente sin asistencia respiratoria o que reciben tratamiento con presión positiva continua de la vía respiratoria (CPAP). Las pausas en la respiración suelen ir acompañadas de bradicardia e hipoxemia.

En los lactantes que están intubados y que reciben ventilación mecánica, la desaturación episódica y la bradicardia también son muy comunes y son manifestaciones de ventilación ineficaz y, posiblemente, respuestas reflejas cardiorrespiratorias a la estimulación de las vías respiratorias por un tubo endotraqueal.

Independientemente del modo de ventilación, la desaturación episódica en los recién nacidos prematuros generalmente aumenta en frecuencia después de la segunda o tercera semana de vida. Estos episodios persisten durante varias semanas, especialmente en los bebés que tienen una saturación de oxígeno basal baja.

Recurrencia de la apnea de la prematuridad

En los bebés sin episodios previos de apnea después de las primeras semanas de vida o que presentan apnea recurrente después de una o dos semanas sin episodios de apnea, la causa de la apnea puede deberse a una condición patológica subyacente grave, como sepsis. Estos bebés requieren una evaluación exhaustiva para determinar si existe una causa precipitante, que pueda ser tratable.

Diagnóstico

El diagnóstico de apnea de la prematuridad se considera cuando se detecta una pausa respiratoria superior a 20 segundos o una pausa respiratoria más corta acompañada de desaturación de oxígeno y/o bradicardia en un lactante con una edad gestacional inferior a 37 semanas. Estos eventos generalmente se identifican por el uso rutinario de monitores cardiorrespiratorios y/o oxímetros de pulso para los recién nacidos prematuros en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Debido a que la apnea ocurre en la mayoría de los bebés nacidos con menos de 28 semanas de gestación y en más de la mitad de los bebés prematuros más maduros, todos los bebés prematuros deben ser monitoreados para detectar apnea.

Sin embargo, el diagnóstico de apnea de la prematuridad es un diagnóstico de exclusión.  Deben considerarse y descartarse otras causas de apnea antes de que se pueda realizar de manera concluyente el diagnóstico de apnea de la prematuridad. Esto es especialmente cierto para cualquier lactante prematuro con inicio reciente de apnea después de un período de tiempo sin eventos apneicos.

Tratamiento

El tratamiento de la apnea de la prematuridad se basa en la administración de oxígeno, transfusión en caso de anemia y estimulación cutánea en casos de apnea leve. La estimulación del centro de la respiración y la contractilidad diafragmática con metilxantinas, es decir, cafeína o teofilina, es el pilar del tratamiento. El tratamiento con xantinas aumenta la ventilación, mejora la sensibilidad al dióxido de carbono, disminuye la depresión respiratoria por hipoxia, mejora la actividad diafragmática y disminuye la respiración periódica.

El tratamiento se inicia con una dosis de carga seguida de dosis de mantenimiento. La terapia de alto flujo mediante puntillas nasales y el CPAP nasal a 4-6 cmH₂O han demostrado ser de utilidad en la apnea obstructiva o mixta. El CPAP probablemente también aumente la capacidad residual funcional, mejorando la oxigenación. Es importante mantener el tratamiento y la monitorización de la saturación de oxígeno y la frecuencia cardíaca por al menos 7 días posterior al último episodio.

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El artículo Apnea de la Prematuridad: Breve revisión del diagnóstico y tratamiento. apareció primero en Sapiens Medicus.

Revisamos a continuación y de manera breve las claves de la patología respiratoria neonatal más importante, los síndromes más frecuentes y que se presentan en la atención del recién nacido.

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La dificultad respiratoria del recién nacido se evalúa clínicamente mediante la escala de Silverman-Anderson, la cual valora 5 parámetros.

Test de Silverman-Anderson

Es importante además valorar la frecuencia respiratoria, la cual es de 25-50 respiraciones por minuto (RPM) y que es mayor a la encontrada en el lactante o en el niño mayor, con 20-30 y 15-20 RPM, respectivamente. De igual forma, se debe valorar la función respiratoria, es decir, la oxigenación y la ventilación mediante pulsioximetría, gasometría arterial, capnografía y/o monitorización transcutánea de pO₂ y de pCO₂.

Además del tratamiento específico para el trastorno individual, las medidas de soporte y la evaluación del niño con dificultad respiratoria se pueden aplicar a todos los problemas mencionados anteriormente. El monitoreo y la interpretación de los gases arteriales son componentes clave del manejo de la patología respiratoria neonatal. El tratamiento de la hipoxemia requiere el conocimiento de los valores normales. En los bebés a término, el nivel de PaO₂ arterial es de:

• 55-60 mmHg a los 30 minutos de vida
• 75 mmHg a las 4 horas
• 90 mmHg a las 24 horas.

Los bebés prematuros tienen valores más bajos. Los niveles de PaCO₂ deben ser de 35-40 mmHg, y el pH de 7.35-7.40. Es imprescindible que se realice gasometría arterial en todos los bebés con dificultad respiratoria importante, ya sea que se perciba o no una cianosis. La cianosis se hace evidente cuando hay 5 gr. de hemoglobina desaturada. La anemia y la ictericia pueden interferir con la percepción clínica de la cianosis.

Patología Respiratoria Neonatal más Frecuente

• Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido
• Displasia Broncopulmonar
• Apnea de la Prematuridad
• Taquipnea Transitoria del Recién Nacido
• Síndrome de Aspiración Meconial
• Hipertensión pulmonar persistente

Acidosis Metabólica

La acidosis metabólica, definida como un pH bajo (<7.25) y una concentración de bicarbonato (<18 mEq/L) acompañada de un nivel normal o bajo de PaCO₂, puede ser causada por hipoxia o por una perfusión insuficiente del tejido. El origen del trastorno puede ser pulmonar, cardíaco, infeccioso, renal, hematológico, nutricional, metabólico o iatrogénico.

El enfoque inicial de la acidosis metabólica es determinar la causa y tratar el problema fisiopatológico. Este enfoque puede incluir, como en la secuencia de tratamiento para la hipoxia, aumentar la concentración de oxígeno inspirado; la aplicación de presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) por vía nasal; o iniciar ventilación mecánica utilizando presión positiva al final de la espiración (PEEP).

Los pacientes con hipotensión secundaria a hipovolemia requieren líquidos y pueden necesitar apoyo farmacológico inotrópico o vasoactivo. Si la acidosis metabólica persiste a pesar del tratamiento específico, se puede administrar bicarbonato sódico (1 mEq/kg/dosis) mediante infusión intravenosa lenta. Los niveles de PCO₂ casi normales o bajos deben documentarse antes de la infusión de bicarbonato sódico. El efecto amortiguador del bicarbonato aumenta los niveles de PCO₂, a menos que se mantenga una ventilación adecuada.

Acidosis Respiratoria

La acidosis respiratoria, definida como un nivel elevado de PCO₂ y un pH reducido sin una reducción en la concentración de bicarbonato, puede ser causada por insuficiencia pulmonar o hipoventilación central. La mayoría de los trastornos que producen dificultad respiratoria pueden llevar a la hipercapnia. El tratamiento consiste en ventilación asistida pero no bicarbonato. Si la depresión respiratoria del sistema nervioso central es causada por analgésicos narcóticos, primero se instituye la ventilación asistida, luego mediante naloxona se revierte la depresión del sistema nervioso central.

Taquipnea Transitoria del Recién Nacido

La taquipnea transitoria del recién nacido es un trastorno pulmonar parenquimatoso caracterizado por edema pulmonar que resulta de una reabsorción y depuración retardadas del líquido alveolar fetal. La taquipnea transitoria del recién nacido es una causa común de dificultad respiratoria en el período inmediato del recién nacido. En una revisión de 33,289 partos a término (37 a 42 semanas), la incidencia de taquipnea transitoria del recién nacido fue de 5.7 por 1000 nacimientos. Aunque se cree que es una afección autolimitada y benigna, cada vez hay más datos que sugieren que la taquipnea transitoria del recién nacido aumenta el riesgo de desarrollar asma en una etapa temprana de la vida.

Etiopatogenia

El proceso de eliminación del líquido alveolar fetal comienza antes del parto a término y continúa durante y después del parto. Durante la gestación tardía, en respuesta al aumento de las concentraciones de catecolaminas y otras hormonas, el epitelio de pulmón maduro pasa de la secreción activa de cloruro y líquido a la reabsorción del sodio y dicho líquido. El aumento de la tensión de oxígeno al nacer aumenta la capacidad del epitelio para transportar sodio y aumenta la expresión génica del canal de sodio epitelial. La expresión génica reducida de este canal contribuye a la incapacidad de los pulmones inmaduros para pasar de la secreción de líquidos a la absorción y puede ser regulada por los glucocorticoides.

La reabsorción pasiva de líquido también ocurre después del nacimiento debido a las diferencias entre la presión oncótica de los espacios aéreos, el intersticio y los vasos sanguíneos. Se cree que la mayoría del transporte de agua a través de la membrana apical se produce a través de los canales de tipo acuaporina 5 (AQP5). La reabsorción tardía del líquido pulmonar fetal es la causa subyacente de la taquipnea transitoria del recién nacido. El líquido llena los espacios de aire y se mueve hacia el intersticio, donde se acumula en los tejidos perivasculares y las fisuras interlobares hasta que los linfáticos lo limpian o lo absorben.

El exceso de líquido pulmonar en la taquipnea transitoria del recién nacido da como resultado una disminución de la distensibilidad pulmonar. La taquipnea se desarrolla para compensar el aumento del trabajo respiratorio asociado a una distensibilidad reducida. Además, la acumulación de líquido en el sistema linfático peribronquiolar e intersticio promueve el colapso parcial de los bronquiolos con el subsiguiente atrapamiento de aire. La perfusión continua de los alvéolos mal ventilados conduce a la hipoxemia, y el edema alveolar reduce la ventilación, lo que a veces produce hipercapnia.

Presentación Clínica

El inicio de la taquipnea transitoria del recién nacido suele ser en el momento del nacimiento y dentro de las dos horas posteriores al parto. La taquipnea (frecuencia respiratoria superior a 60 respiraciones por minuto) es la característica más prominente. Los bebés con esta afección suelen tener cianosis y un aumento del trabajo respiratorio, que se manifiesta con aleteo nasal, tiraje intercostal y subcostal leves y quejidos espiratorios. El diámetro anteroposterior del tórax puede estar aumentado.

Los ruidos respiratorios en los bebés afectados suelen ser claros, sin estertores ni roncus. Los bebés con taquipnea transitoria del recién nacido leve a moderada están sintomáticos durante 12 a 24 horas, pero los signos pueden persistir hasta 72 horas en los casos graves. Los bebés rara vez requieren una concentración de oxígeno suplementario superior al 40% para lograr una oxigenación adecuada.

Diagnóstico

La taquipnea transitoria del recién nacido es un diagnóstico clínico. Los hallazgos característicos en la radiografía de tórax apoyan el diagnóstico. Estos incluyen volúmen pulmonar aumentado con diafragmas aplanados, cardiomegalia leve y trama vascular importante. Con frecuencia, se observa líquido en las fisuras interlobares y pueden presentarse derrames pleurales. El edema alveolar puede aparecer como densidades esponjosas.

Se ha sugerido que la ecografía pulmonar es una herramienta precisa y confiable para diagnosticar la taquipnea transitoria del recién nacido. Sin embargo, se necesitan más estudios para confirmar estos hallazgos antes de recomendar la ecografía como un procedimiento de diagnóstico por imagen. Las mediciones de gases arteriales típicamente revelan una hipoxemia leve a moderada e hipercapnia leve, lo que resulta en acidosis respiratoria. La biometría hemática completa y el diferencial son normales.

Tratamiento

Debido a que la taquipnea transitoria del recién nacido es una condición benigna y autolimitada, sólo requiere de medidas de soporte. El oxígeno suplementario es proporcionado mediante mascarilla o cánula nasal para mantener la saturación de oxígeno por arriba del 90%. Los bebés con taquipnea transitoria del recién nacido rara vez requieren más del 40% de concentración de oxígeno inspirado. Sin embargo, si la concentración de oxígeno suplementario requerida es mayor o si el bebé ha aumentado el trabajo respiratorio y la taquipnea, a veces se utiliza presión positiva continua de la vía respiratoria con dispositivo nasal (nCPAP).

Las medidas de soporte incluyen mantener un ambiente térmico neutral y proporcionar nutrición. La frecuencia respiratoria superior a 60 a 80 respiraciones por minuto o el aumento del trabajo respiratorio contraindican la alimentación oral. Se debe entonces proporcionar alimentación por sonda orogástrica o líquidos por vía intravenosa en dichos pacientes. Si la taquipnea persiste por más de cuatro a seis horas o si la biometría hemática inicial y el diferencial son anormales, solicita un hemocultivo y comienza a cubrir con ampicilina y gentamicina mientras esperas los resultados. 

La restricción de líquidos puede ser beneficiosa en el tratamiento de la taquipnea transitoria del recién nacido grave. No hay evidencia de que la terapia diurética sea beneficiosa en pacientes con taquipnea transitoria del recién nacido. Esto se ilustró en una revisión sistemática que identificó dos ensayos en los que la terapia diurética no tuvo efecto sobre la duración de los síntomas o la duración de la hospitalización.

Síndrome de Aspiración Meconial

El síndrome de aspiración meconial se define como la dificultad respiratoria en los recién nacidos con líquido amniótico teñido con meconio cuyos síntomas no pueden explicarse de otra manera. El síndrome de aspiración meconial puede presentarse con diversos grados de severidad, desde dificultad respiratoria leve hasta insuficiencia respiratoria potencialmente mortal.

El síndrome de aspiración meconial ocurre en aproximadamente 2 a 10% de los bebés nacidos con líquido amniótico meconial. La incidencia varía con la edad gestacional con un nadir aproximadamente a las 31 semanas. El riesgo es mayor en bebés postérmino y pequeños para la edad gestacional.

Fisiopatología

La fisiopatología del síndrome de aspiración meconial implica el paso de meconio, su aspiración al nacer y neumonitis, ocasionando hipoxemia y acidosis. La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido con frecuencia complica los casos de síndrome de aspiración meconial grave y contribuye a la hipoxemia.

El paso de meconio inicia durante el primer trimestre del embarazo. La defecación fetal disminuye después de las 16 semanas de gestación y se vuelve infrecuente a las 20 semanas, al desarrollarse la inervación del esfínter anal. De las 20 a 34 semanas, el paso fetal de meconio sigue siendo poco frecuente. Casi todos los fetos y recién nacidos que eliminan meconio se encuentran a término o postérmino.

El paso de meconio puede ser causado por un aumento de la peristalsis y la relajación del esfínter anal debido a un aumento de la estimulación vagal asociado con la compresión del cordón umbilical o a un aumento de la estimulación simpática durante la hipoxia.

Presentación Clínica

En el síndrome de aspiración meconial existe el antecedente de líquido amniótico meconial o evidencia de tinción meconial en el examen físico del bebé. El vérnix, el cordón umbilical y las uñas pueden estar teñidos de meconio, según el tiempo que el bebé haya estado expuesto en el útero. En general, las uñas se manchan después de seis horas y el vérnix después de 12 a 14 horas de exposición. La depresión neonatal ocurre en 20 a 33% de los bebés nacidos con líquido amniótico meconial. Estos bebés tienen depresión neurológica y/o respiratoria al nacer debido a hipoxia o shock. Los bebés suelen ser pequeños para la edad gestacional o postérmino.

Los hallazgos característicos de madurez incluyen la descamación de la piel, las uñas largas y la disminución del vérnix. Los bebés con síndrome de aspiración meconial suelen tener dificultad respiratoria con taquipnea marcada y cianosis. La reducción de la distensibilidad pulmonar y el uso de los músculos accesorios de la respiración se evidencian por tiraje intercostal y respiración paradójica, a menudo con quejido espiratorio y aleteo nasal. Los bebés que desarrollan síndrome de aspiración meconial muestran signos de dificultad respiratoria inmediatamente después del nacimiento.

Es poco probable que los bebés a término con líquido amniótico meconial sin ningún signo de dificultad respiratoria o depresión inmediatamente después del nacimiento desarrollen síndrome de aspiración meconial. Los bebés afectados suelen tener un tórax en barril con un mayor diámetro anteroposterior causado por hiperinsuflación. A la auscultación se puede escuchar crepitantes y roncus. Estos signos generalmente se identifican inmediatamente después del nacimiento. Sin embargo, algunos pacientes están asintomáticos al nacer y presentan signos de descompensación pulmonar a medida que el meconio se desplaza desde las vías respiratorias superiores hacia el árbol traqueobronquial inferior.

En los pacientes con síndrome de aspiración meconial grave, el neumotórax y el neumomediastino son hallazgos comunes. Los pacientes con enfermedad grave tienen riesgo de insuficiencia respiratoria, que a menudo se asocia con hipertensión pulmonar persistente. Los bebés con hipertensión pulmonar y corto circuito de derecha a izquierda pueden tener un gradiente en la oxigenación en las muestras de sangre arterial pre- y postductal.

Diagnóstico

El diagnóstico de síndrome de aspiración meconial se realiza mediante los siguientes hallazgos clínicos:

• Evidencia de líquido amniótico meconial en el lactante.
• Dificultad respiratoria al nacer o poco después del nacimiento.
• Características radiográficas características.
• Si el niño requiere intubación, el diagnóstico se realiza por la presencia de meconio en la tráquea.

La radiografía de tórax inicial puede mostrar densidades lineales similares a la taquipnea transitoria del recién nacido. A medida que avanza la enfermedad, los pulmones suelen aparecer con hiperinsuflación con aplanamiento de los diafragmas. Las densidades parcheadas difusas pueden alternar. En los bebés con enfermedad grave que requieren altas concentraciones de oxígeno suplementario y ventilación mecánica, los pulmones pueden desarrollar una apariencia de densidad homogénea similar al síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido.

Los cambios radiográficos remiten en el transcurso de 7 a 10 días, pero a veces persisten durante varias semanas. El síndrome de fuga de aire ocurre en 10 a 30% de los bebés con síndrome de aspiración meconial.

Tratamiento del Síndrome de Aspiración Meconial

Aunque el manejo del síndrome de aspiración meconial es en gran medida de soporte, la rápida identificación y atención de los pacientes afectados ha disminuido la morbilidad y la mortalidad, especialmente en pacientes con enfermedad grave. La coordinación de la atención entre el equipo de obstetricia y neonatal es vital para iniciar el manejo efectivo de los bebés que desarrollan esta patología. El enfoque general del tratamiento incluye:

• Mantenimiento de una adecuada oxigenación y ventilación.
• Mantenimiento de una presión arterial y perfusión adecuadas.
• Corrección de cualquier anomalía metabólica, incluida la hipoglucemia y la acidosis, que aumentan el consumo de oxígeno.
• Tratamiento antibiótico empírico.
• Atención en un ambiente térmico neutral (a menos que haya signos de encefalopatía hipóxico-isquémica, la cual se trata con hipotermia).
• Manipulación mínima del bebé para evitar agitación, que exacerba la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, si está presente.

Las medidas de soporte se centran especialmente en mantener una adecuada oxigenación y ventilación, porque la hipoxemia, la acidosis y la hipercapnia pueden aumentar la resistencia vascular pulmonar y contribuir al desarrollo de hipertensión pulmonar persistente. La oxigenoterapia complementaria suele ser adecuada en pacientes con enfermedad leve a moderada. En pacientes con enfermedad grave, las intervenciones pueden incluir ventilación mecánica, terapia con surfactante y/u óxido nítrico inhalado (iNO). En los pacientes con insuficiencia respiratoria que no han respondido a otras intervenciones, la oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) puede ser una intervención eficiente.

De igual importancia es el mantenimiento de la presión arterial y perfusión adecuadas con suficiente volumen vascular y, en algunos pacientes, el uso de agentes vasopresores, como la dopamina. La transfusión de paquetes globulares también es necesaria para reemplazar la sangre perdida en el muestreo y para optimizar el suministro de oxígeno a los tejidos. El nivel de hemoglobina generalmente se debe mantener en 15 g/L.

Hipertensión Pulmonar Persistente del Recién Nacido

La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido ocurre cuando la resistencia vascular pulmonar permanece anormalmente elevada después del nacimiento, lo que resulta en un cortocircuito de derecha a izquierda a través de la circulación fetal. Esto a su vez conduce a hipoxemia grave que puede no responder al soporte respiratorio convencional. La prevalencia de la hipertensión pulmonar persistente se ha estimado en 1.9 por 1000 nacidos vivos.

La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido ocurre principalmente en bebés a término o pretérmino tardíos ≥34 semanas de gestación. Tres tipos de anomalías de la vasculatura pulmonar subyacen al trastorno: subdesarrollo, anomalías del desarrollo y mala adaptación. La evidencia experimental y clínica sugiere que la lesión de la circulación pulmonar en desarrollo puede alterar la señalización del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y contribuir a estas anomalías.

Presentación Clínica

La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido generalmente ocurre en bebés a término, aunque también puede presentarse en bebés prematuros tardíos o después del parto. El diagnóstico es poco frecuente en lactantes de muy bajo peso al nacer (<1500 gr.). La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido se caracteriza por factores prenatales y hallazgos neonatales.

Factores prenatales

Se cree que los hallazgos prenatales asociados con la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido son datos de asfixia intrauterina y perinatal. Estos incluyen anomalías de la frecuencia cardíaca fetal (es decir, bradicardia y taquicardia) y líquido amniótico meconial. La exposición intrauterina a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) durante la segunda mitad del embarazo también se ha asociado a un aumento en el riesgo de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido seis veces mayor en comparación con los bebés no expuestos.

Aunque la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido es rara en los recién nacidos prematuros con muy bajo peso al nacer, la ruptura prematura de membranas prolongada parece ser una característica en común.

Hallazgos Neonatales

La mayoría de los neonatos con hipertensión pulmonar persistente del recién nacido inician con su padecimiento dentro de las primeras 24 horas de vida con signos de dificultad respiratoria (p.e. taquipnea, tiraje intercostal y quejido espiratorio) y cianosis. Como se señaló anteriormente, el examen físico se caracteriza por cianosis y signos de dificultad respiratoria. Además, puede haber tinción meconial de la piel y las uñas, lo que puede ser indicativo de estrés intrauterino.

La exploración cardíaca de niños con hipertensión pulmonar persistente del recién nacido puede ser notable por un pulso apical prominente y un segundo ruido cardíaco (S2) estrecho y acentuado. En el foco tricuspídeo a veces se escucha un soplo sistólico áspero consistente con insuficiencia tricuspídea. La mayoría de los bebés también tienen otros diagnósticos respiratorios asociados.

• Síndrome de aspiración meconial (41%)
• Neumonía (14%)
• Síndrome de dificultad respiratoria (SDR) (13%)
• Neumonía y/o SDR, cuando no pudieron diferenciarse (14%)
• Hernia diafragmática congénita (10%)
• Hipoplasia pulmonar (4%)
• Idiopático (no se observa ninguna otra afección respiratoria, 17%)

Diagnóstico

La mayoría de las pruebas iniciales incluyen oximetría de pulso, gasometría arterial y radiografía de tórax. Sin embargo, el diagnóstico definitivo de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido se realiza mediante ecocardiografía. Este estudio es una prueba esencial en cualquier infante con cianosis y que no se explica por enfermedad pulmonar parenquimatosa, para excluir la enfermedad cardíaca estructural y confirmar un diagnóstico de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido.

En la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, la ecocardiografía muestra una anatomía cardíaca estructural normal con evidencia de hipertensión pulmonar (p.e. tabique ventricular aplanado o desplazado). Los estudios Doppler muestran cortocircuito de derecha a izquierda a través del conducto arterioso y/o foramen oval permeable. La medición Doppler de onda continua de la velocidad de un chorro de insuficiencia tricúspide (si está presente), mediante una ecuación de Bernoulli modificada, se puede usar para estimar la presión sistólica del ventrículo derecho.

En ausencia de obstrucción al flujo de salida del ventrículo derecho, se puede calcular la presión sistólica de la arteria pulmonar, la cual se encuentra elevada en pacientes con hipertensión pulmonar persistente del recién nacido. Además, se puede utilizar la ecocardiografía para evaluar la función ventricular, la cual puede estar deteriorada.

Tratamiento

El tratamiento de la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido consiste en lo siguiente:

• Medidas de soporte cardiorrespiratorias.
• En casos graves, o en aquellos que no responden a las medidas de soporte, otras intervenciones incluyen el uso de agentes vasodilatadores (por ejemplo, óxido nítrico inhalado [iNO]) que reduce la relación entre la resistencia vascular pulmonar y la sistémica (PVR/SVR), o la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) que proporciona una oxigenación adecuada del tejido hasta que la resistencia vascular pulmonar disminuye.
• Tratamiento específico para cualquier enfermedad pulmonar parenquimatosa asociada (p.e. tratamiento con antibióticos para la neumonía o surfactante para el síndrome de dificultad respiratoria neonatal).

Debido a que el oxígeno es un vasodilatador pulmonar, se recomienda la administración de oxígeno suplementario a una concentración del 100% a los bebés con hipertensión pulmonar persistente del recién nacido en un intento por revertir la vasoconstricción pulmonar. La PaO₂ debe mantenerse posteriormente en el rango de 50 a 90 mmHg (saturación de oxígeno preductal 90 a 95%) para minimizar la toxicidad pulmonar. El índice de oxigenación (OI) se usa para evaluar la gravedad de la hipoxemia en la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido y para determinar si se requieren intervenciones adicionales (por ejemplo, iNO y ECMO).

Se puede hacer uso de ventilación mecánica para mantener inicialmente la PaCO₂ entre 40 y 50 mmHg, ya que la hipercarbia y la acidosis aumentan la resistencia vascular pulmonar. Se debe procurar el mantenimiento de una presión arterial sistémica adecuada al proporcionar un volumen vascular suficiente y el uso de agentes inotrópicos. En los recién nacidos a término y prematuros con una edad gestacional mayor de 34 semanas y que tienen hipertensión pulmonar persistente del recién nacido grave, definida como un OI ≥25, se recomienda iNO a una dosis de 20 ppm.

Debido a que los datos sobre la eficacia y la seguridad son insuficientes, no se recomienda sildenafil enteral como tratamiento inicial si el iNO está disponible. Puede ser considerado en un entorno con recursos limitados. En pacientes que tienen un OI ≥40 a pesar del uso de iNO y de un soporte ventilatorio alto, se recomienda ECMO. Por último, se deben obtener hemocultivos e iniciar terapia empírica antimicrobiana.

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El artículo Patología Respiratoria Neonatal: Revisión de la más frecuente. apareció primero en Sapiens Medicus.

La hernia diafragmática congénita es un defecto del desarrollo del diafragma que permite que las vísceras abdominales se hernien hacia el tórax. Los neonatos afectados usualmente se presentan con dificultad respiratoria en las primeras horas de vida pudiendo ser leve o incluso grave con altas tasas de mortalidad. Con la llegada del diagnóstico prenatal y la mejora de la atención neonatal, la supervivencia ha mejorado, pero aún existe un riesgo importante de muerte y complicaciones en los bebés con hernia diafragmática congénita.

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Debido a que la hernia ocurre durante un período crítico del desarrollo pulmonar, las manifestaciones clínicas de la hernia diafragmática congénita se deben a los efectos patológicos de las vísceras herniadas sobre el desarrollo pulmonar. Con el aumento de la gravedad de la compresión pulmonar, hay disminución de la ramificación arterial bronquial y pulmonar, lo que resulta en un aumento de los grados de hipoplasia pulmonar. La hipoplasia pulmonar es más grave ipsilateral. Sin embargo, la hipoplasia pulmonar puede desarrollarse en el lado contralateral si el mediastino se desplaza y comprime el pulmón. La ramificación arterial se reduce, lo que resulta en una hiperplasia muscular del árbol arterial pulmonar, contribuyendo a un mayor riesgo de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido.

La herniación diafragmática se clasifica en tres tipos: hernia hiatal (esofágica), hernia anterior (o de Morgagni) y hernia diafragmática congénita (o de Bochdalek), que es un defecto en la zona posterolateral del diafragma por el cual pasan vísceras abdominales a la cavidad torácica, hipoplasia pulmonar (con disminución del área vascular pulmonar) y malrotación intestinal.

Presentación Clínica

Aunque la exploración prenatal mediante ultrasonido puede identificar la hernia diafragmática congénita a una edad gestacional media de 24 semanas, existe una amplia gama de sensibilidad reportada en su detección. Otras anomalías asociadas (p.e. cardíacas) se observan en aproximadamente el 50% de los casos, y su presencia mejora la sensibilidad de la detección de la hernia diafragmática congénita. Después del nacimiento, los bebés presentan dificultad respiratoria en las primeras horas o días de vida. El espectro puede variar desde la presentación más común de la dificultad respiratoria aguda al nacer hasta síntomas mínimos o nulos, que se observa en un grupo mucho más pequeño de pacientes con presentación tardía.

En pacientes con presentación al nacimiento, el grado de dificultad respiratoria depende de la gravedad de la hipoplasia pulmonar y del desarrollo de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido. El parto postérmino, la hipoxemia y la acidosis aumentan el riesgo de hipertensión pulmonar al inducir un elemento vasoconstrictor reactivo al componente preexistente de hiperplasia muscular arterial. En algunos casos, la hipoplasia pulmonar es tan grave que es incompatible con la vida. En la mayoría de los casos la herniación ocurre de lado izquierdo. Las hernias diafragmáticas del lado derecho ocurren en aproximadamente el 15% de los casos y la hernia bilateral en 1 a 2%.

Aunque no hay diferencia en la mortalidad entre las lesiones del lado izquierdo y del derecho, puede haber una mayor incidencia de complicaciones pulmonares asociadas con la hernia del lado derecho versus el lado izquierdo. La hernia bilateral se asocia con una alta tasa de mortalidad. La insuficiencia suprarrenal es un hallazgo común en los bebés con hernia diafragmática congénita. Las anomalías asociadas se observan en aproximadamente el 50% de los casos e incluyen anomalías cromosómicas, cardiopatía congénita y defectos del tubo neural.

Hallazgos de la exploración física

Los hallazgos físicos incluyen un tórax en barril, abdomen con aspecto de escafoides (debido a la herniación de los contenidos abdominales hacia el tórax) y la ausencia de ruidos respiratorios ipsilateral. En pacientes con hernia del lado izquierdo, el latido del corazón se desplaza hacia la derecha debido a su desviación en el mediastino.

Diagnóstico

Si el diagnóstico no se ha realizado durante las consultas prenatales, el diagnóstico debe sospecharse en cualquier bebé a término con dificultad respiratoria, especialmente si hay ausencia de ruidos respiratorios. El diagnóstico se realiza mediante una radiografía de tórax que muestra una herniación de los contenidos abdominales (generalmente intestino que contiene aire o líquido) en el hemitórax con poco o ningún pulmón aireado visible en el lado afectado.

Otros hallazgos radiográficos incluyen el desplazamiento contralateral de las estructuras mediastínicas (p.e. corazón), la compresión del pulmón contralateral y la reducción del tamaño del abdomen con el intestino intraabdominal que contiene aire disminuido o ausente. El diagnóstico puede facilitarse mediante la colocación de sonda nasogástrica, ya que la radiografía de tórax puede mostrar la sonda dentro de la cavidad torácica o una desviación de su curso anatómico esperado.

Si la hernia diafragmática congénita está en el lado derecho, el hígado puede ser el único órgano herniado y aparecerá como una gran masa torácica de tejido blando con ausencia de sombra hepática intraabdominal en la radiografía de tórax.

Manejo de la Hernia Diafragmática Congénita

El manejo de la hernia diafragmática congénita se asocia con tasas de supervivencia del 70 al 92%. El tratamiento médico preoperatorio consiste en la corrección (si es necesaria) y la estabilización de la oxigenación, la presión arterial y el estado ácido-base del bebé. La acidosis y la hipoxia aumentan el riesgo de hipertensión pulmonar. La hipotensión aumenta el riesgo de cortocircuito de derecha a izquierda, lo que contribuye a la hipoxia tisular. Posteriormente se realiza la reparación quirúrgica, que incluye el cierre del defecto diafragmático y la reducción de las vísceras hacia la cavidad abdominal.

Tratamiento médico preoperatorio

Aunque no hay ensayos clínicos aleatorizados, las series de casos han demostrado que el tratamiento médico inicial seguido de la corrección quirúrgica mejora la supervivencia en los neonatos con hernia diafragmática congénita. El tratamiento médico de soporte consiste en reducir la compresión pulmonar, el apoyo cardiovascular con líquidos y agentes inotrópicos y el apoyo ventilatorio mediante ventilación convencional o de alta frecuencia. La oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) se utiliza en casos graves de pacientes que no responden a las intervenciones médicas de soporte. Las siguientes intervenciones se inician en la sala de parto cuando se realiza o se sospecha el diagnóstico.

Intubación y ventilación

Los pacientes diagnosticados prenatalmente se intuban en la sala de partos. Esto evita el uso de oxígeno mediante mascarilla que resulta en distensión gástrica/abdominal y la compresión del pulmón. El bebé debe ser ventilado con una presión inspiratoria máxima baja (objetivo <25 cmH2O) para minimizar la lesión pulmonar. La demora en asegurar una vía aérea adecuada puede contribuir a la acidosis y la hipoxia, que aumentan el riesgo de hipertensión pulmonar.

Sonda nasogástrica

Se coloca una sonda nasogástrica conectada a succión continua en el estómago para descomprimir el contenido abdominal y reducir la compresión pulmonar.

Colocación de línea arterial

El recién nacido debe tener una línea arterial umbilical para medir con frecuencia los gases sanguíneos y la presión arterial y, si es posible, un catéter de vena umbilical para la administración de líquidos y medicamentos. En pacientes con hígado herniado en tórax, el catéter de la vena umbilical suele ser difícil de colocar y, por tanto, una vez que el paciente está estabilizado, se debe obtener otro acceso venoso.

Presión arterial

Se debe administrar soporte de la presión arterial para mantener la PAM ≥50 mmHg para minimizar cualquier cortocircuito de derecha a izquierda. El soporte incluye el uso de soluciones isotónicas, agentes inotrópicos como la dopamina y/o dobutamina e hidrocortisona.

Administración de surfactante

Aunque se ha sugerido la administración de terapia con surfactante en el tratamiento de bebés con hernia diafragmática congénita, no parece que la administración de surfactante mejore los resultados. Sin embargo, sí se recomienda la administración de surfactante en recién nacidos ≤ 34 semanas de gestación con hallazgos radiográficos en tórax de atelectasias alveolares sugestivas de síndrome de dificultad respiratoria. Además, se debe administrar surfactante en bebés que se sometieron a oclusión traqueal fetoscópica cuando la liberación de la oclusión es menos de 48 horas antes del parto.

Óxido nítrico inhalado (iNO)

Aunque varios estudios han demostrado que el iNO no parece tener beneficios a largo plazo, la administración de iNO está generalizada en pacientes con hernia diafragmática congénita. Antes de colocar al paciente en ECMO, utiliza iNO en pacientes seleccionados con insuficiencia respiratoria secundaria a hipertensión pulmonar, a pesar de haber recibido asistencia ventilatoria máxima.

Otros agentes vasodilatadores (Sildenafil, treprostinil, bosentan)

Se usan para la hipertensión pulmonar grave y persistente en el tratamiento de la hernia diafragmática congénita.

Recomendaciones

Se recomienda soporte ventilatorio con una presión mínima en las vías aéreas para mantener la saturación de oxígeno preductal por arriba del 85%. La ventilación mecánica convencional se utiliza de inicio y la de alta frecuencia se reserva para los pacientes que no respondan a la convencional. Se recomienda la oxigenación con membrana extracorpórea (OMEC) para los bebés que no responden a un tratamiento médico de soporte. El momento de la reparación quirúrgica se basa en el estado pulmonar del paciente, que depende de la gravedad de la hipoplasia pulmonar y la hipertensión pulmonar, y su respuesta a la atención médica preoperatoria.

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El artículo Hernia Diafragmática Congénita: Dx. y Manejo en la Sala de Partos. apareció primero en Sapiens Medicus.

Revisamos de manera breve las malformaciones congénitas de las vías respiratorias más frecuentes: la atresia de coanas y la malformación congénita de las vías respiratorias inferiores. Entidades raras pero importantes dentro de la patología congénita del recién nacido.

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Atresia de Coanas

La atresia de coanas es la obliteración o bloqueo de la abertura nasal posterior. Esta entidad a menudo se asocia con anormalidades óseas de las placas pterigoideas y anormalidades del crecimiento medio facial. Una posible etiología de la atresia de coanas sostiene que la persistencia de la membrana oronasal impide la unión de la nariz y la orofaringe. Esta teoría no tiene en cuenta las anomalías óseas y de la cara media asociadas.

Una teoría alternativa es que las alteraciones en los factores de crecimiento locales resultan en coanas pequeñas o imperforadas. La atresia de coanas ocurre en aproximadamente uno de cada 7000 nacidos vivos. Es más común en las niñas que en los niños. Aproximadamente 2/3 de los casos son unilaterales.

Presentación Clínica

La presentación de la atresia de coanas varía dependiendo de si uno o ambos lados están involucrados. Las personas con atresia de coanas unilateral generalmente se presentan en etapas más tardías con secreción nasal y/u obstrucción unilateral. Los bebés con atresia de coanas bilateral suelen presentar una obstrucción de la vía aérea superior, respiración ruidosa o cianosis que empeora durante la alimentación y mejora cuando el bebé llora. Se debe sospechar el diagnóstico si no se puede pasar un catéter de 5 o 6 French desde la nariz hasta la orofaringe a una distancia de al menos 32 mm.

La medida cualitativa del flujo de aire nasal, como el movimiento de un algodón bajo las fosas nasales o el empañamiento de un espejo, contribuye al diagnóstico clínico. El diagnóstico de atresia de coanas se confirma mediante tomografía computarizada con contraste intranasal que muestra un estrechamiento posterior de la cavidad nasal a nivel de la placa pterigoidea. La atresia de coanas puede ocurrir como una anomalía aislada o como parte de un síndrome de anomalía congénita múltiple.

Por ejemplo, Treacher-Collins, CHARGE (coloboma del iris o coroides, defecto cardíaco, atresia de coanas, retraso en el crecimiento y desarrollo, anormalidades genitourinarias y defectos del oído con sordera asociada), Kallmann, asociación VACTERL/VATER (anomalías vertebrales, atresia anal, defectos cardíacos, fístula traqueoesofágica y/o atresia esofágica, anomalías renales y radiales, y defectos de las extremidades), así como Pfeiffer. Otras anomalías congénitas están presentes en 50 y 60% de los individuos con atresia de coanas unilateral y bilateral, respectivamente. 

Además de un examen físico completo para detectar anomalías asociadas, se debe interconsultar a cardiología y oftalmología en los bebés con atresia de coanas. Las anomalías asociadas incluyen:

• Deformidades faciales, nasales o palatinas.
• Polidactilismo
• Cardiopatía congénita
• Coloboma del iris y retina.
• Discapacidad intelectual
• Malformaciones del oído externo.
• Atresia esofágica
• Craneosinostosis
• Fístula traqueoesofágica.
• Meningocele

Manejo de la Atresia de Coanas

El manejo inmediato de los lactantes con atresia de coanas incluye la colocación de una vía aérea oral y el inicio de la alimentación por sonda. La reparación definitiva implica la punción transnasal y la colocación de stent o la resección endoscópica del tabique nasal posterior mediante un abordaje transnasal con o sin colocación de stent. La punción transnasal ha perdido popularidad debido a una tasa de recurrencia inaceptable.

Las ventajas del abordaje endoscópico transnasal incluyen una visión clara del campo operatorio y la eliminación precisa de la placa atrésica y vómer posterior sin dañar las estructuras circundantes. El enfoque transpalatal clásico está reservado para casos difíciles o recurrentes. La recurrencia de la estenosis puede ocurrir incluso después de una cirugía exitosa.

Malformación Congénita de las Vías Respiratorias Inferiores

La malformación congénita de las vías respiratorias inferiores, anteriormente conocida como malformación adenomatoide quística congénita, es una anomalía del desarrollo del tracto respiratorio. Las malformación congénita de las vías respiratorias inferiores se clasifica en los tipos 0 a 4, que se definen patológicamente y tienen diferentes presentaciones clínicas y pronósticos.

La malformación congénita de las vías respiratorias inferiores tipo 1 comprende aproximadamente el 70% de los casos. Se pueden detectar grandes quistes en la ecografía prenatal y pueden causar dificultad respiratoria en el neonato. Los quistes más pequeños pueden presentarse meses o años más tarde como hallazgos incidentales en estudios de imagen o como foco de infección pulmonar recurrente. La malformación congénita de las vías respiratorias inferiores tipo 1 se asocia con un ligero riesgo de malignidad. Se debe tener cuidado de no clasificar erróneamente las lesiones tipo 4 como tipo 1, ya que las lesiones tipo 4 tienen un alto potencial de malignidad.

Las malformación congénita de las vías respiratorias inferiores de tipo 4 comprende del 5 al 10% de todos los casos. Muchas de estas lesiones son formas quísticas de blastoma pleuropulmonar (PPB), por lo que la identificación y resección de estas lesiones es esencial. Las claves importantes que sugieren este tipo de malformación congénita de las vías respiratorias inferiores son la presentación con neumotórax, la presencia de quistes pulmonares bilaterales o multifocales, o antecedente familiar de quistes pulmonares o afecciones asociadas con PPB.

Diagnóstico por Imagen

Todos los bebés con un diagnóstico prenatal de malformación congénita de las vías respiratorias inferiores deben someterse a una radiografía de tórax en el período neonatal, incluso si están asintomáticos e incluso si la lesión parece resolverse en ecografías prenatales seriadas. Además, a todos los bebés se les debe realizar una tomografía computarizada (TAC) o imágenes de resonancia magnética (RM). El momento ideal para la toma de los estudios depende de los síntomas y de los resultados de la radiografía de tórax inicial. La TAC o la RM se deben realizar incluso en bebés con radiografías de tórax normales porque las radiografías simples a menudo no detectan esta entidad en neonatos asintomáticos.

Manejo de la Malformación congénita de las vías respiratorias inferiores

En pacientes con malformación congénita de las vías respiratorias inferiores que está causando algún síntoma respiratorio (dificultad respiratoria o taquipnea), se recomienda resección quirúrgica en lugar de observación. Todos los quistes resecados deben examinarse cuidadosamente para detectar datos de malignidad. Los lactantes asintomáticos con un diagnóstico prenatal de malformación congénita de las vías respiratorias inferiores deben evaluarse con una radiografía de tórax en el período neonatal. El manejo posterior depende de si hay características que sugieran un alto riesgo de complicaciones

Para lactantes y niños con características de alto riesgo (lesiones grandes en la radiografía de tórax, quistes bilaterales o multifocales, antecedentes familiares de afecciones asociadas a blastoma pleuropulmonar o neumotórax), se recomienda la resección quirúrgica temprana en lugar de observación. Estos bebés deben ser evaluados con tomografía computarizada o resonancia magnética antes de la cirugía para confirmar el diagnóstico y seguir evaluando la lesión. Para bebés y niños con lesiones pequeñas y ninguna de las otras características de alto riesgo descritas anteriormente, la resección quirúrgica electiva o el tratamiento conservador con observación son opciones razonables. Si se elige la resección quirúrgica para estos pacientes, generalmente se realiza después del período neonatal pero antes de los 12 meses de edad.

Si se elige la observación, se recomienda un seguimiento clínico cercano durante el primer año de vida para monitorear el desarrollo de síntomas de dificultad respiratoria o infección, así como realizar imágenes de TAC o RM a los seis meses de edad y anualmente a partir de entonces. Para los bebés asintomáticos al nacimiento, el riesgo de desarrollar una infección no está bien delineado. Está claro que algunos de estos bebés desarrollarán infección durante los primeros años de vida si no se realiza la cirugía, pero las estimaciones del riesgo de infección varían de 3 a 30%. Para la mayoría de los lactantes con malformación congénita de las vías respiratorias inferiores, la resección quirúrgica en el período neonatal es curativa y el pronóstico excelente.

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El artículo Atresia de Coanas y Malformación Adenomatoidea Quística. apareció primero en Sapiens Medicus.

La enterocolitis necrotizante es una de las urgencias gastrointestinales más comunes en el recién nacido. Es un trastorno caracterizado por necrosis isquémica de la mucosa intestinal, que se asocia con inflamación severa, invasión de organismos entéricos formadores de gas y disección de la pared intestinal y el sistema venoso portal.

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Aunque el reconocimiento temprano y el tratamiento agresivo de este trastorno han mejorado los resultados clínicos, la enterocolitis necrotizante tiene una morbilidad importante a largo plazo en los sobrevivientes a los cuidados intensivos neonatales, particularmente en bebés prematuros con muy bajo peso al nacer (<1500 g).

Fisiopatogenia

La enterocolitis necrotizante se presenta principalmente en los bebés prematuros. Aunque la patogenia de la enterocolitis necrotizante sigue siendo desconocida, lo más probable es que se deba a un proceso multifactorial que requiere la presencia concurrente de un huésped susceptible, desencadenantes ambientales que conducen a la disbiosis microbiana (interrupción de la colonización bacteriana comensal con sobrecrecimiento bacteriano patogénico) y lesión de la mucosa, así como una respuesta inflamatoria del huésped desproporcionada.

Susceptibilidad

El riesgo de enterocolitis necrotizante aumenta con la disminución de la edad gestacional y es mayor en los recién nacidos extremadamente prematuros (edad gestacional <28 semanas) debido a la inmadurez inmunológica e intestinal. El deterioro de las barreras físicas, bioquímicas e inmunológicas disminuye la resistencia del huésped a la disbiosis microbiana y la lesión de la mucosa, y predispone al recién nacido prematuro a la enterocolitis necrotizante. 

Factores de riesgo y desencadenantes

Los factores de riesgo para la enterocolitis necrotizante incluyen la exposición prolongada a antibióticos, la alimentación con leche no humana y la administración de agentes hiperosmolares o medicamentos que reducen la acidez gástrica. Estos factores dan como resultado disbiosis microbiana y una mayor probabilidad de lesión de la mucosa que desencadena una respuesta inflamatoria desproporcionada.

Respuesta inflamatoria del huésped

Un aumento exagerado e incontrolado en el receptor tipo toll (TLR, un componente del sistema inmunitario innato), la señalización inducida por agentes infecciosos e irritantes de la mucosa produce una inflamación importante debido a la liberación de citoquinas y quimiocinas. Estos mediadores inflamatorios agravan aún más la lesión de la mucosa, aumentan la permeabilidad vascular y atraen a las células inflamatorias, lo que resulta en apoptosis y necrosis tisular (los hallazgos patológicos de la enterocolitis necrotizante). 

En bebés a término, la enterocolitis necrotizante generalmente se asocia con predisposición o afección subyacente, como cardiopatía congénita, asfixia perinatal, policitemia, sepsis, hipotensión, trastornos endocrinos y enfermedad respiratoria. Aunque se desconoce el mecanismo subyacente, se postula que la disminución de la oxigenación intestinal y la alimentación con leche no humana son factores de riesgo para la enterocolitis necrotizante.

Presentación Clínica

La enterocolitis necrotizante se produce principalmente en bebés prematuros sanos, en crecimiento y buena alimentación pero con peso muy bajo al nacer. Se presenta con cambios súbitos en la tolerancia a la alimentación (presencia de residuos gástricos) con signos sistémicos no específicos (p.e. apnea, insuficiencia respiratoria, mala alimentación, letargo o inestabilidad de la temperatura) y signos abdominales (p.e. distensión abdominal, retención gástrica biliosa y/o vómitos, hipersensibilidad, sangrado rectal y diarrea). Los hallazgos físicos pueden incluir eritema de la pared abdominal, crepitación e induración.

Diagnóstico de Enterocolitis Necrotizante

El diagnóstico definitivo de enterocolitis necrotizante se realiza a partir de muestras intestinales quirúrgicas o post mortem que muestran los hallazgos histológicos de inflamación, infarto y necrosis. Sin embargo, el diagnóstico patológico no siempre es posible y el diagnóstico clínico se basa en la presencia de los hallazgos característicos de distensión abdominal, vómitos biliosos o aspirado gástrico y sangrado rectal (hematoquecia), y el hallazgo radiográfico abdominal de neumatosis intestinal, neumoperitoneo o gas hepatobiliar.

En ocasiones, los hallazgos radiográficos pueden ser equívocos y la decisión del tratamiento debe basarse en la sospecha clínica y los hallazgos. La gravedad de la enterocolitis necrotizante se define según los criterios de estadificación de Bell, que clasifican la enterocolitis necrotizante en función de la gravedad de los hallazgos clínicos.

Estudios de Laboratorio

Los resultados de laboratorio, incluidos los análisis de sangre y de heces, son inespecíficos, pero pueden apoyar el diagnóstico de enterocolitis necrotizante. En particular, la trombocitopenia, la acidosis metabólica y sangre en heces se asocian a enterocolitis necrotizante. Una vez que se hace o se sospecha el diagnóstico de enterocolitis necrotizante, se debe de descartar el diagnóstico de sepsis, ya que la bacteriemia es un hallazgo concomitante común en los lactantes con enterocolitis necrotizante. Aunque se han evaluado múltiples biomarcadores, ninguno ha demostrado ser lo suficientemente específico y sensible para el diagnóstico. 

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial de enterocolitis necrotizante incluye otras afecciones que causan sangrado rectal, distensión o perforación intestinal. Estos incluyen la perforación intestinal espontánea del recién nacido, la enterocolitis infecciosa y el diagnóstico generalmente benigno de fisura anal. La enterocolitis necrotizante suele diferenciarse de estas afecciones por sus características clínicas características (lactantes prematuros sanos, en crecimiento y buena alimentación) con muy bajo peso al nacer que presentan intolerancia súbita a la alimentación y evidencia de sangrado rectal y hallazgos radiográficos abdominales (p.e. neumatosis intestinal).

Tratamiento

El tratamiento de la enterocolitis necrotizante depende de la gravedad de la enfermedad. La atención para el bebé con (o sospecha de) enterocolitis necrotizante es proporcionada por un equipo multidisciplinario, que incluye la interconsulta de cirugía que ayuda al equipo de neonatología en la evaluación y el manejo del bebé. El tratamiento médico debe iniciarse con prontitud cuando se sospeche de esta patología y en todos los bebés con enterocolitis necrotizante confirmada. Ello incluye lo siguiente:

Medidas de Soporte

Las medidas de soporte incluyen reposo intestinal con la interrupción de la ingesta enteral, descompresión gástrica con succión nasogástrica intermitente, inicio de la nutrición parenteral, corrección del metabolismo, líquidos/electrolitos y anomalías hematológicas, y estabilización de la función cardíaca y respiratoria.

Antibioticoterapia

Después de obtener muestras apropiadas para cultivo, se recomienda la administración de antibióticos parenterales que cubran una amplia gama de bacterias intestinales aerobias y anaerobias. El régimen empírico debe cubrir organismos que causen sepsis tardía, porque 20 a 30% de los bebés con enterocolitis necrotizante tienen bacteriemia concomitante. El esquema elegido debe tener en cuenta los patrones regionales de resistencia de los organismos entéricos gramnegativos.

Otras Medidas

Se debe monitorear el estado clínico para ver si el paciente responde al tratamiento médico, si la enterocolitis necrotizante continúa progresando y si se requiere de una intervención quirúrgica. Ello implica exploración física repetida y radiografías abdominales, así como pruebas de laboratorio. Se requiere intervención quirúrgica cuando se produce una perforación intestinal o cuando existe un deterioro clínico continuo a pesar del tratamiento médico; lo que sugiere una necrosis extensa e irreversible.

La laparotomía primaria es la intervención quirúrgica inicial para la enterocolitis necrotizante, pero se puede considerar drenaje peritoneal primario especialmente en lactantes con peso extremadamente bajo al nacer (<1000 g) que están hemodinámicamente inestables.

Pronóstico

El pronóstico de la enterocolitis necrotizante ha mejorado con el reconocimiento y tratamiento tempranos de esta entidad, con tasas de supervivencia de aproximadamente 70 a 80% de los bebés afectados. El riesgo de muerte aumenta a menor edad gestacional. A largo plazo, aproximadamente la mitad de los sobrevivientes no tienen secuelas importantes. Las secuelas a largo plazo incluyen complicaciones gastrointestinales (p.e. síndrome del intestino corto, estenosis intestinal y aumento del peristaltismo con diarrea), deterioro del crecimiento y del desarrollo neurológico.

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El artículo Enterocolitis Necrotizante: Revisión del Diagnóstico y Tratamiento. apareció primero en Sapiens Medicus.

El íleo meconial es un trastorno del neonato causado por la obstrucción del intestino delgado a nivel del íleon terminal con meconio inspirado. El uso generalizado de pruebas prenatales para detección de portadores y el diagnóstico prenatal de íleo meconial por ultrasonido permite a los médicos asesorar a los pacientes y planificar un tratamiento proactivo de esta complicación de la fibrosis quística.

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Aproximadamente el 10% de los pacientes con fibrosis quística (FQ) se presentan en la etapa neonatal con íleo meconial; en la mayoría de los casos, estos pacientes tienen mutaciones en el gen regulador de la conductancia transmembrana de la FQ (CFTR). Por el contrario, entre el 80 y el 90% de los bebés con íleo meconial tienen FQ, aunque algunas series reportan proporciones más altas de íleo meconial sin FQ, especialmente en los bebés con bajo peso al nacer.

Presentación y diagnóstico

Los bebés con íleo meconial generalmente se presentan durante los primeros tres días de vida con distensión abdominal y ausencia de evacuación de meconio, con o sin vómitos. Los bebés afectados se estabilizan inicialmente con descompresión nasogástrica y corrección de alteraciones de líquidos y electrolitos. Se debe realizar una radiografía abdominal simple para buscar evidencia de asas intestinales dilatadas, perforación, calcificaciones u otras anomalías.

Si no hay evidencia de perforación, se realiza una radiografía con enema de contraste hiperosmótico para confirmar el diagnóstico, utilizando un agente soluble en agua. En pacientes con íleo meconial, la radiografía contrastada generalmente revela un colon de pequeño calibre y gránulos de meconio en el íleon terminal. El íleon proximal a la obstrucción está dilatado.

Clasificación

El íleo meconial se clasifica en dos categorías, que definen el manejo y pronóstico. El íleo meconial “complejo” es aquel complicado por patología gastrointestinal, incluida la perforación intestinal, peritonitis meconial, atresia o vólvulo. La perforación prenatal puede causar peritonitis meconial, originando calcificaciones visibles en la radiografía abdominal. Aproximadamente el 40% de los casos de íleo meconial en los recién nacidos con FQ son complejos. El íleo meconial se clasifica como “simple” si no hay una patología gastrointestinal asociada.

Enfermedades Asociadas

Todos los bebés con íleo meconial deben ser sometidos a una prueba diagnóstica definitiva para FQ. Se puede obtener una prueba de sudor después de las 48 horas de edad, aunque es difícil recolectar el sudor en un bebé de menos de 2.5 kg, o en bebés que están estresados ​​o en una cama más caliente. Si no se puede obtener una cantidad adecuada de sudor, el análisis genético puede ser útil.

Los bebés con íleo meconial tienen mayor riesgo de desarrollar colestasis, pero ésta es transitoria en la mayoría de los casos y no parece predecir una enfermedad hepatobiliar clínicamente significativa. Los pacientes que presentan íleo meconial tienen tasas más altas de enfermedad pulmonar obstructiva.

Tratamiento Médico del Íleo Meconial

Si el enema diagnóstico confirma el íleo meconial simple, generalmente se trata mediante la administración de un enema con contraste hiperosmolar. El contraste hiperosmolar a menudo rompe la masa de meconio y elimina la obstrucción. Este enfoque es exitoso en 20 a 40% de los recién nacidos con íleo meconial simple. Las complicaciones ocurren en 2 a 10% de estos procedimientos e incluyen perforación intestinal y alteración del balance hídrico con hipotensión y shock. Los pacientes deben estar bien hidratados y canalizados antes de realizar el procedimiento.

Tratamiento Quirúrgico

El abordaje quirúrgico se utiliza para el íleo meconial complicado y para algunos casos de íleo meconial simple que no se solucionan con la intervención médica. Los procedimientos operativos incluyen enterotomía simple con lavado, enterostomía doble y/o resección del intestino dilatado, perforado o atrésico, con ileostomía. Se debe realizar la intervención más conservadora que alivie la obstrucción. La pérdida de intestino en un paciente con FQ puede tener consecuencias perjudiciales para la nutrición futura, ello aplica de manera desproporcionada en comparación con niños sin FQ.

Los pacientes con FQ e ileostomías tienen un mayor riesgo de pérdida de sodio, y se debe prestar atención a los requerimientos y sustitución del electrolito. El agotamiento total de sodio corporal, que puede ocurrir con un sodio sérico normal, debe considerarse en bebés con ileostomías que no estén ganando peso.

Síndrome de Tapón Meconial

Cuando ocurre un retraso en la eliminación del meconio se debe sospechar del síndrome de tapón meconial. Esta entidad puede estar ocasionada por inmadurez funcional del colon, hipoplasia o patología obstructiva. Los factores de riesgo para el síndrome de tapón meconial son la prematuridad, el retraso del crecimiento intrauterino, consumo materno de opiáceos, madre diabética, exposición materna a sulfato de magnesio (en el manejo de la eclampsia) y la enfermedad de Hirschsprung.

Por lo general, el tapón se resuelve mediante estimulación rectal, enemas de glicerina o suero hipertónico, requiriendo en ocasiones enemas de contraste hiperosmolar. En la radiografía de abdomen se observa dilatación del colon y es característico que al introducir el contraste se observen múltiples defectos de relleno.

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El artículo Íleo Meconial y Síndrome de Tapón Meconial: Diagnóstico y Manejo. apareció primero en Sapiens Medicus.

La sepsis es una causa importante de morbilidad y mortalidad entre los recién nacidos. Aunque la incidencia en recién nacidos prematuros a término y tardíos es baja, la posibilidad de resultados adversos graves tiene una consecuencia tan grande que el personal a su cargo debe tener un umbral muy bajo para la evaluación y el tratamiento de la posible sepsis neonatal.

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Abordaremos esta breve revisión en dos partes. La primera sobre la sepsis neonatal en neonatos prematuros tardíos y a término, diferenciando si la presentación es precoz o tardía. La segunda parte se revisará la sepsis neonatal bacteriana en prematuros menores de 34 SDG. La sepsis neonatal es un síndrome clínico en un recién nacido de 28 días de vida o menor, que se manifiesta por signos sistémicos de infección y aislamiento de un patógeno bacteriano en el hemocultivo. 

La sepsis se clasifica según la edad del bebé al inicio de los síntomas. La sepsis precoz se define como la aparición de síntomas antes de los 7 días de edad, aunque algunos expertos limitan la definición a las infecciones que ocurren dentro de las primeras 72 horas de vida. La sepsis tardía generalmente se define como el inicio de los síntomas ≥7 días de edad del recién nacido. Similar a la sepsis precoz, existe una variabilidad en la definición, que va desde un inicio a más de 72 horas de vida hasta ≥7 días de edad.

Los bebés con sepsis precoz o temprana suelen presentar síntomas durante su hospitalización desde el nacimiento, mientras que los nacidos a término con sepsis tardía generalmente se presentan de manera ambulatoria o en el servicio de urgencias. El estreptococo del grupo B (EGB) y Escherichia coli son las bacterias más comunes causantes de sepsis neonatal.

Neonatos Prematuros Tardíos y a Término

Los factores de riesgo maternos en recién nacidos prematuros tardíos incluyen corioamnionitis, temperatura materna intraparto ≥38°C, parto antes de las <37 semanas de gestación, colonización materna por EGB y ruptura prolongada de membranas (≥18 horas).

Las manifestaciones clínicas de la sepsis neonatal son inespecíficas e incluyen sufrimiento fetal; puntuación baja de Apgar; inestabilidad de la temperatura (generalmente fiebre); síntomas respiratorios y cardiovasculares (más comúnmente dificultad respiratoria y taquicardia); síntomas neurológicos (irritabilidad, letargo, hipotonía y convulsiones); y anomalías gastrointestinales (mala alimentación, vómitos y distensión abdominal).

La evaluación y el tratamiento inicial de los recién nacidos con sospecha de sepsis deben incluir el análisis de los antecedentes del embarazo, trabajo de parto y el parto; examen físico completo; estudios de laboratorio; y pronta indicación de antibióticos empíricos.

Sepsis Precoz

Los recién nacidos con signos o síntomas de sepsis precoz (aparición de síntomas antes de los siete días de edad) deben someterse a una evaluación diagnóstica completa que incluya hemocultivo, hemograma completo con diferencial, punción lumbar (LP), radiografía de tórax (si los síntomas respiratorios están presentes), y los cultivos de aspirados traqueales (si están intubados). Los niveles de proteína C reactiva (PCR) y/o procalcitonina no se requieren de forma rutinaria, pero pueden ser útiles para determinar la duración del tratamiento si se realizan de forma seriada. Se debe proporcionar antibióticos empíricos a estos recién nacidos en espera de los resultados del hemocultivo.

Los recién nacidos con buena apariencia nacidos de madres colonizadas por EGB requieren observación por un mínimo de 48 horas. La necesidad de una evaluación diagnóstica limitada (que consiste en un hemocultivo y biometría hemática) en estos lactantes asintomáticos está determinada por la naturaleza del los factores de riesgo y si la madre recibió o no profilaxis adecuada de antibióticos durante el parto. Las herramientas de evaluación de riesgos pueden ayudar a guiar las decisiones con respecto al grado de evaluación y la necesidad de un tratamiento con antibióticos empíricos. Los bebés nacidos de madres con corioamnionitis confirmada o sospechada deben recibir antibióticos empíricos mientras esperan los resultados de los cultivos.

Sepsis Tardía

Los recién nacidos con signos y síntomas de sepsis tardía (aparición de síntomas a los 7 a 28 días de vida) deben someterse a una evaluación diagnóstica completa. Esto es, similar a la descrita anteriormente para la sepsis precoz, pero también debe incluir un urocultivo y cultivos de focos probables de infección. El tratamiento antibiótico empírico debe iniciarse en estos bebés en espera de los resultados del hemocultivo. El aislamiento de un patógeno a partir de un hemocultivo confirma el diagnóstico de sepsis neonatal.

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial de la sepsis neonatal incluye otras infecciones sistémicas y enfermedades no infecciosas, incluidas las enfermedades respiratorias (p.e. taquipnea transitoria del recién nacido y síndrome de dificultad respiratoria); enfermedades cardíacas (p. ej., cardiopatía congénita y taquicardia supraventricular); lesión neurológica (p. ej., por anoxia o hemorragia); errores innatos del metabolismo; y síndrome de abstinencia neonatal.

Tratamiento

La atención médica se brinda en un entorno de cuidados intensivos neonatales para garantizar una adecuada oxigenación, perfusión y mantenimiento del equilibrio de líquidos y electrolitos, especialmente en pacientes gravemente enfermos. Las indicaciones para la terapia con antibióticos empíricos incluyen cualquiera de los siguientes:

• Apariencia séptica.
• Fiebre, síntomas respiratorios, cardiovasculares o neurológicos.
• Pleocitosis del líquido cefalorraquídeo (leucocitos > 20 a 30 células/μL)
• Corioamnionitis materna confirmada o sospechada
• Cultivo positivo de sangre, orina o LCR

Ante la sospecha de sepsis neonatal se debe tratar inicialmente con antibióticos empíricos que ofrezcan una amplia cobertura para los patógenos más probables, es decir, estreptococo del grupo B y microorganismos entéricos gramnegativos, incluida Escherichia coli. Para los recién nacidos con sepsis precoz sin foco infeccioso aparente, se recomienda un tratamiento empírico inicial con ampicilina y gentamicina en lugar de otros agentes. Para los recién nacidos con sepsis tardía sin foco infeccioso aparente, se recomienda lo siguiente:

• Para los recién nacidos con infección adquirida en la comunidad, se recomienda ampicilina y gentamicina en lugar de otros agentes.
• Para bebés que continúan hospitalizados desde el nacimiento, se recomienda vancomicina y gentamicina en lugar de otros agentes.

Si los hallazgos clínicos sugieren un foco de infección, el esquema de antibióticos empíricos se modifica de la siguiente manera:

• Meningitis de inicio tardío, se agrega una cefalosporina de tercera generación (por ejemplo, cefotaxima, si está disponible).
• Neumonía, los esquemas empíricos aceptables incluyen ampicilina y gentamicina, ampicilina y una cefalosporina de tercera generación (p.e. cefotaxima, si está disponible), vancomicina y cefotaxima (si está disponible), vancomicina y gentamicina.
• Foco infeccioso en piel, tejidos blandos, huesos o las articulaciones, la vancomicina se sustituye por la ampicilina (en los bebés con apariencia tóxica, también se agrega nafcilina).
• Si la infección está relacionada con el catéter intravascular, el esquema empírico consiste en vancomicina y gentamicina.
• Si se sospecha un foco intestinal, se agrega clindamicina o metronidazol.

Duración del Tratamiento y Seguimiento

La terapia con antibióticos se modifica en función del patógeno aislado y su patrón de susceptibilidad antimicrobiana. En bebés con sepsis neonatal comprobada por cultivo, el tratamiento habitual es por 10 días. Se justifica un tratamiento más prolongado si se identifica un foco específico de infección (por ejemplo, meningitis, osteomielitis o artritis séptica). En bebés con buena apariencia con cultivos negativos después de 48 horas, se debe suspender la terapia con antibióticos empíricos, ya que la sepsis es poco probable en estos bebés.

La mayoría de los bebés con sepsis neonatal confirmada por cultivo mejoran clínicamente dentro de las 24 a 48 horas posteriores al inicio del tratamiento antibiótico adecuado. La respuesta al tratamiento con antibióticos se evalúa mediante hemocultivo de repetición 24 a 48 horas después del inicio del tratamiento con antibióticos. La falta de esterilización del torrente sanguíneo sugiere que los antimicrobianos elegidos no son activos contra el patógeno infectante o que existe un foco de infección no reconocido. La mortalidad por sepsis neonatal en recién nacidos a término es inferior al 10%.

Por último, la intervención primaria para prevenir la sepsis neonatal es el uso de profilaxis con antibiótico intraparto en madres con colonización por EGB documentada, un nacimiento previo de un bebé con infección por EGB o bacteriuria por EGB durante el embarazo actual.

Sepsis Bacteriana en Prematuros <34 SDG

La sepsis neonatal sigue siendo una causa importante de mortalidad y morbilidad neonatales en lactantes prematuros y de muy bajo peso al nacer (<1500 gr.) Por otro lado, la sepsis precoz se define como la sepsis que se produce en las primeras 72 horas de vida, mientras que la tardía se define como aquella después de las primeras 72 horas. 

En los recién nacidos prematuros, el estreptococo del grupo B y las infecciones por gramnegativas (típicamente Escherichia coli) son las bacterias más comunes que causan la sepsis neonatal precoz, y los estafilococos coagulasa negativos (S. epidermidis y saprophyticus) son las más comunes causantes de la sepsis neonatal tardía.

Los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de sepsis en los recién nacidos prematuros <34 SDG en comparación con los recién nacidos a término incluyen la inmunodeficiencia, una barrera mucosa epitelial deficiente y la mayor prevalencia de procedimientos invasivos e intervenciones asociadas a la infección (p.e. línea venosa central y cateterización arterial y venosa umbilical.

Presentación y Diagnóstico

En los recién nacidos prematuros, el espectro de síntomas de sepsis neonatal varía desde hallazgos sutiles no específicos (p.e. aumento leve de la apnea) hasta shock séptico fulminante. Debido a que los signos y síntomas de la sepsis pueden ser sutiles e inespecíficos, cualquier desviación del patrón de actividad o alimentación habitual de un bebé debe considerarse como una posible indicación de sepsis bacteriana. El aislamiento de un patógeno a partir de un hemocultivo es el único método para confirmar el diagnóstico de sepsis neonatal.

La evaluación de los recién nacidos con sospecha de sepsis debe incluir la revisión de los factores de riesgo y los hallazgos clínicos, y estudios de laboratorio que incluyan hemocultivos. Otras pruebas de laboratorio incluyen biometría hemática completa con diferencial y punción lumbar antes de la terapia con antibióticos, urocultivo en bebés > 6 días de edad y cultivo de cualquier otro foco probable de infección (p.e. pústula). La terapia antibiótica empírica generalmente se inicia mientras se esperan los resultados de los cultivos.

El diagnóstico diferencial de la sepsis neonatal incluye otras infecciones sistémicas, errores innatos del metabolismo, cardiopatía congénita grave y dificultad respiratoria neonatal. Estas condiciones se diferencian de la sepsis neonatal por la historia clínica y los estudios de laboratorio, incluido el cultivo.

Tratamiento

Las medidas de soporte para los prematuros con sepsis bacteriana incluyen mantener una oxigenación óptima, una perfusión adecuada y un entorno termoneutral. Los catéteres que pudieran ser focos de infección bacteriana deben retirarse inmediatamente una vez que se realiza el diagnóstico de sepsis (idealmente dentro de las 48 horas). Además, se recomienda que los recién nacidos prematuros con sospecha de sepsis neonatal se traten inicialmente con antibióticos empíricos que ofrezcan una amplia cobertura de los patógenos más probables

Es decir, para la sepsis precoz, el estreptococo del grupo B y Escherichia coli; para la sepsis tardía, estafilococos coagulasa negativos, Staphylococcus aureus y bacterias gramnegativas. El esquema empírico para la sepsis precoz consiste en un antibiótico betalactámico (ampicilina) más un aminoglucósido (gentamicina). En la sepsis tardía de los recién nacidos prematuros durante la hospitalización del parto consiste en vancomicina más un aminoglucósido (más comúnmente gentamicina). Los esquemas alternativos pueden sustituir la vancomicina por nafcilina u oxacilina para disminuir la exposición a la vancomicina.

La terapia con antibióticos se modifica en función del aislamiento del agente causal y su patrón de susceptibilidad antimicrobiana. La duración del tratamiento depende de los resultados del hemocultivo y la evolución clínica. Para las infecciones no complicadas, la terapia con antibióticos se continúa durante 10 a 14 días. Para los bebés con cultivos negativos, la decisión de continuar o interrumpir el tratamiento con antibióticos se individualiza según el estado clínico del neonato y el criterio clínico del neonatólogo. En general, la terapia con antibióticos debe interrumpirse si el bebé tiene buena apariencia y el cultivo es negativo después de 48 horas, ya que la sepsis es poco probable en este contexto.

No está recomendado de forma rutinaria la inmunoterapia complementaria (p.e., inmunoglobulina intravenosa, transfusión de granulocitos y factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos, o pentoxifilina). 

Sepsis Neonatal Nosocomial

La prevención de la sepsis neonatal debida a infecciones asociadas con la atención médica se centra principalmente en las medidas de control de infecciones, incluida la higiene de manos, el cumplimiento de las guías para la inserción y el mantenimiento de líneas vasculares permanentes y el uso juicioso de antibióticos.

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El artículo Sepsis Neonatal: Revisión del diagnóstico y tratamiento. apareció primero en Sapiens Medicus.

La ictericia neonatal es un problema que, si bien en la mayoría de los casos suele ser benigna y resolverse casi espontáneamente, si no se trata a tiempo puede llegar a producir kernicterus, y la muerte del neonato. Actualízate con esta revisión para realizar un diagnóstico certero y dar el tratamiento adecuado con base en los datos clave de tu paciente.

Casi todos los recién nacidos desarrollan un valor de bilirrubina total en suero superior a 1 mg/dL, que es el límite superior normal para los adultos. A medida que aumenta el valor, se produce ictericia neonatal, la decoloración amarillenta de la piel y/o la conjuntiva causada por la deposición de bilirrubina. Los recién nacidos con hiperbilirrubinemia grave, definida como una bilirrubina total > 25 mg/dL., tienen riesgo de disfunción neurológica inducida por bilirrubina (BIND), que ocurre cuando la bilirrubina cruza la barrera hematoencefálica y se une al tejido cerebral. El kernicterus se refiere a las secuelas crónicas y permanentes del BIND.

Ictericia Fisiológica

La ictericia fisiológica del recién nacido es causada por alteraciones (normales) en el metabolismo de la bilirrubina neonatal que dan como resultado un aumento de la producción de bilirrubina, una disminución de su aclaramiento y/o un aumento de la circulación enterohepática. En los recién nacidos a término, la producción de bilirrubina es de dos a tres veces mayor que en los adultos. Esto ocurre porque los recién nacidos tienen más glóbulos rojos (hematocrito de 50 a 60%) y los eritrocitos fetales tienen una vida útil más corta (aproximadamente 85 días) que los de los adultos. La mayor rotación de un mayor número de eritrocitos produce más bilirrubina.

El aclaramiento de bilirrubina está disminuido en los recién nacidos, principalmente debido a la deficiencia de la enzima uridina difosfogluconurato glucuronosiltransferasa (UGT1A1). La actividad de la UGT en bebés a término a los siete días de edad es aproximadamente el 1% de la del hígado adulto y no alcanza dichos niveles hasta las 14 semanas de edad. Además, hay un aumento en la circulación enterohepática de la bilirrubina, lo que aumenta aún más la carga de bilirrubina en el lactante. Estas alteraciones generalmente resultan en la hiperbilirrubinemia no conjugada de bajo riesgo que ocurre en casi todos los recién nacidos.

En bebés de término el pico máximo de bilirrubina total en plasma ocurre entre las 48 y 96 horas de edad y es de 7 a 9 mg/dL. El percentil 95 varía de 13 a 18 mg/dL. La ictericia neonatal primaria se resuelve dentro de las primeras dos semanas después del nacimiento, dependiendo de la maduración de los sistemas de eliminación de bilirrubina. El pico de bilirrubina total también se presenta más tarde en bebés nacidos entre las 35 y 37 semanas de edad gestacional. La ictericia fisiológica debe resolverse entre la primera y la segunda semana después del nacimiento. La persistencia de la hiperbilirrubinemia más allá de las dos semanas de edad amerita una evaluación adicional.

Hiperbilirrubinemia

La hiperbilirrubinemia (definida como una bilirrubina total en suero o plasma > percentil 95 en el nomograma horario de Bhutani) puede ser causada por ciertas afecciones patológicas o por la exageración de los mecanismos responsables de la ictericia neonatal. La identificación de la causa de hiperbilirrubinemia neonatal es útil para determinar si las intervenciones terapéuticas pueden prevenir la hiperbilirrubinemia grave. Las siguientes características sugieren hiperbilirrubinemia grave:

• La ictericia reconocida en las primeras 24 horas (generalmente causada por el aumento de la producción de bilirrubina debido a hemólisis) es una emergencia médica.
• Una bilirrubina total mayor al percentil 95 específico por hora. 
• Un aumento de la bilirrubina total superior a 0.2 mg/dL. por hora y/o una ictericia en un recién nacido a término después de las dos semanas de edad.
• Concentración de bilirrubina directa (conjugada)> 1 mg/dL si la bilirrubina total es <5 mg/dL, o más del 20% de la bilirrubina total si la bilirrubina total es> 5 mg / dL.
• Un aumento en la bilirrubina directa (conjugada) sugiere colestasis.

El riesgo de hiperbilirrubinemia grave y el umbral de intervención basado en el valor de bilirrubina específico por hora pueden determinarse utilizando la calculadora de evaluación de hiperbilirrubinemia del recién nacido.

Aumento de la producción de bilirrubina

La causa más común de hiperbilirrubinemia indirecta es el aumento de la producción de bilirrubina debido a hemólisis que incluyen lo siguiente:

• Hemólisis autoinmune (por ejemplo, incompatibilidad AB0 o Rh).
• Defectos hereditarios de la membrana eritrocitaria (p.e. esferocitosis hereditaria y eliptocitosis).
• Defectos enzimáticos de los eritrocitos (p.e. deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa o G6PD, deficiencia de piruvato quinasa y porfiria eritropoyética congénita).
• La sepsis es una causa conocida de hemólisis. El mecanismo se desconoce, sin embargo, se sugiere que el aumento del estrés oxidativo debido a la sepsis daña los eritrocitos neonatales, los cuales son susceptibles a lesión celular.

Otras causas de hiperbilirrubinemia debido a hemólisis incluyen la policitemia o el secuestro de sangre en un espacio cerrado, que se produce por ejemplo en el cefalohematoma. Los bebés macrosómicos de madres diabéticas también aumentan la producción de bilirrubina debido a policitemia o eritropoyesis inefectiva.

Disminución del aclaramiento

Los defectos hereditarios en el gen que codifica la UGT1A1, que cataliza la conjugación de bilirrubina con ácido glucurónico, disminuyen la conjugación de bilirrubina. Esto reduce el aclaramiento de la bilirrubina hepática y aumenta los niveles totales en suero o plasma de la bilirrubina total. Estos trastornos incluyen el síndrome de Crigler-Najjar tipos I y II y el síndrome de Gilbert.

Otras causas de la disminución del aclaramiento de la bilirrubina son la diabetes materna, el hipotiroidismo congénito y la galactosemia, aunque en este último caso, los lactantes suelen presentar hiperbilirrubinemia conjugada elevada. Estas condiciones generalmente son identificadas por programas de detección de alteraciones metabólicas; sin embargo, los bebés pueden desarrollar ictericia grave y prolongada antes de que los resultados de los estudios estén disponibles.

Aumento de la Circulación Enterohepática

Las principales causas del aumento de la circulación enterohepática de la bilirrubina son la ictericia por fracaso de lactancia materna, la ictericia de la lactancia materna o la dismotilidad intestinal causada por una obstrucción funcional o anatómica.

Ictericia asociada a la lactancia materna

La ictericia de la lactancia se ha definido tradicionalmente como la persistencia de la “ictericia fisiológica” después de la primera semana de edad. Por lo general, se presenta después de los primeros tres a cinco días de vida, alcanzando un máximo dentro de las dos semanas posteriores al nacimiento, y desciende progresivamente a niveles normales durante 3 a 12 semanas. La ictericia de la lactancia materna debe distinguirse de la ictericia por el fracaso de lactancia materna (ingesta subóptima o relacionada con la inanición) que se produce dentro de los primeros siete días de vida, dando como resultado una pérdida de peso y líquidos excesiva.

En la ictericia de la lactancia materna, los bebés comúnmente tienen niveles de bilirrubina total > 5 mg/dL durante varias semanas después del parto. Aunque la hiperbilirrubinemia es generalmente leve y puede que no requiera intervención, debe controlarse para asegurarse de que no esté conjugada y no aumente. Si los niveles de bilirrubina total comienzan a aumentar o hay un componente significativo de bilirrubina conjugada, se debe realizar una evaluación de otras causas de hiperbilirrubinemia, incluida la colestasis neonatal. Si después de la evaluación, la ingesta de leche materna es el único factor viable restante, la lactancia materna puede continuarse esperando su resolución a las 12 semanas de edad y una hiperbilirrubinemia en rangos tolerables.

Dismotilidad Intestinal

El íleo o causas anatómicas de obstrucción intestinal aumentan la circulación enterohepática de la bilirrubina y producen ictericia. Con frecuencia, los niveles de bilirrubina total son más altos con la obstrucción del intestino delgado que con la del grueso. Como ejemplo, la ictericia se presenta en 10 a 25% de los bebés con estenosis pilórica cuando comienza el vómito.

Fracaso de la lactancia materna

La lactancia materna subóptima en comparación con la alimentación con fórmula se asocia a un mayor riesgo de ictericia neonatal y kernicterus. El principal mecanismo para el mayor riesgo de kernicterus e ictericia con la lactancia materna ineficiente versus la alimentación con fórmula es el hecho de no iniciar o no proporcionar adecuadamente la lactancia materna en lugar del efecto directo de la leche materna. Un estudio basado en la población demostró que la bilirrubina total solo fue ligeramente superior en la lactancia materna exitosa en comparación con los bebés alimentados con fórmula.

La ictericia por fracaso de la lactancia materna ocurre típicamente durante la primera semana de vida, ya que conduce a una ingesta inadecuada con pérdida de peso y líquidos importante, acompañada de hipovolemia. Esto causa hiperbilirrubinemia y, en algunos casos, hipernatremia definida como sodio sérico> 150 mEq/l. La disminución de la ingesta también causa una eliminación más lenta de la bilirrubina y un aumento de la circulación enterohepática que contribuye a un aumento de la bilirrubina total.

Hiperbilirrubinemia Grave

Aunque los factores genéticos pueden contribuir a un aumento de la bilirrubina total, los factores clínicos son los principales contribuyentes a la patogénesis de la hiperbilirrubinemia grave definida como una bilirrubina total > percentil 95. Esto se ilustró en un estudio de casos y controles de recién nacidos a término que comparó factores genéticos y clínicos entre los lactantes con niveles de bilirrubina total > percentil 95 y aquellos con niveles < percentil 15.

No hubo diferencias en la frecuencia de las variantes genéticas G6PD, UGT1A1 y SCLO1B1 (proteína de transporte hepático) entre los dos grupos. Entre el grupo con hiperbilirrubinemia grave, la causa más común del aumento de bilirrubina total fue la hemólisis debida a incompatibilidad ABO (31%), seguida de fracaso de la lactancia (22%), aunque no se identificó ninguna causa en el 39% de los casos.

Factores de Riesgo

Los siguientes factores identifican a los bebés con riesgo de hiperbilirrubinemia grave y BIND:

• Bilirrubina total previo al alta o bilirrubina transcutánea (TcB)> percentil 95 para la edad
• Ictericia en las primeras 24 horas de vida.
• Enfermedad hemolítica
• Edad gestacional <37 semanas
• Hermano que previamente recibió fototerapia.
• Cefalohematoma o hematomas importantes.
• Lactancia materna exclusiva, especialmente si la alimentación es inefectiva.

Presentación Clínica

Las manifestaciones clínicas se deben a la deposición de bilirrubina en la piel (ictericia) y en el cerebro. La ictericia es el color amarillo producido por la deposición de bilirrubina en la piel y los tejidos subcutáneos, y el icterus conjuntival es el resultado de la deposición de bilirrubina en la conjuntiva. Aunque es un signo clínico importante y de larga data, la presencia de ictericia no es un método confiable para evaluar la concentración real de bilirrubina total o para identificar a los bebés con riesgo de niveles de bilirrubina que aumentan rápidamente, especialmente en aquellos con piel oscura.

Si la ictericia se extiende por debajo del nivel del ombligo o si existe incertidumbre con respecto a la presencia o extensión de la ictericia, se debe realizar una medición de bilirrubina total o TcB. La disfunción neurológica inducida por bilirrubina (BIND) puede ocurrir en bebés por demás sanos cuando las concentraciones de bilirrubina total superan los 25 mg/dL. Se manifiesta como una encefalopatía aguda potencialmente reversible o resultar en kernicterus, una afección crónica permanente.

Evaluación del Recién Nacido

Con el fin de identificar y tratar a los bebés en riesgo de hiperbilirrubinemia grave, se utiliza un enfoque sistemático para evaluar a los bebés prematuros tardíos y a término según lo descrito por la Academia Americana de Pediatría. Se recomienda realizar pruebas de detección de bilirrubina de manera universal y evaluación de riesgo clínico para todos los neonatos antes del alta para identificar a los bebés con alto riesgo de hiperbilirrubinemia grave. Alternativamente, se puede realizar un examen selectivo en el que la necesidad de realizar pruebas de bilirrubina está determinada por la presencia de factores de riesgo clínicos para hiperbilirrubinemia.

Las mediciones de bilirrubina total y bilirrubina transcutánea (TcB) se pueden usar para controlar los niveles de bilirrubina. Sin embargo, es posible que la prueba de detección de TcB no refleje con precisión la bilirrubina total en los bebés que son de piel oscura (sobreestimación) o de piel clara (subestimación), con concentraciones más altas de bilirrubina (las mediciones de TcB subestiman la bilirrubina total), o en aquellos que están recibiendo o han abandonado la fototerapia. Como resultado, la TcB debe confirmarse midiendo la bilirrubina total en pacientes con niveles elevados, antes del inicio de una intervención terapéutica, o cuando haya una alteración en el manejo basada en la bilirrubina. 

Los bebés con bilirrubina total > percentil 95 para la edad tienen un mayor riesgo de hiperbilirrubinemia grave y BIND. El riesgo de hiperbilirrubinemia grave y el umbral de intervención en función del valor de bilirrubina específico por hora, la presencia de factores de riesgo adicionales y la edad gestacional se pueden determinar utilizando la calculadora de evaluación de hiperbilirrubinemia del recién nacido. Los bebés con bilirrubina total ≥95 percentil o sospecha de enfermedad hemolítica requieren mediciones posteriores y una evaluación adicional para determinar la etiología de la ictericia. Aunque la lactancia materna puede asociarse con hiperbilirrubinemia persistente, sus beneficios están bien establecidos, por lo que debe promoverse y apoyarse para los recién nacidos a término y prematuros.

Tratamiento

El tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal se centra en su prevención y en su reducción en lactantes con hiperbilirrubinemia. Ésta última está definida como bilirrubina total en suero o plasma > percentil 95 en el nomograma Bhutani específico por hora. La decisión de cuándo iniciar el tratamiento y la elección de la intervención se basan en la probabilidad de desarrollar hiperbilirrubinemia grave con valores de bilirrubina total específicos por hora, edad gestacional y la presencia o ausencia de factores de riesgo. El riesgo de hiperbilirrubinemia grave y el umbral de intervención basado en el valor de bilirrubina específico por hora pueden determinarse utilizando la calculadora de evaluación de hiperbilirrubinemia del recién nacido.

La fototerapia es la intervención más utilizada para tratar y prevenir la hiperbilirrubinemia grave. Es un método seguro y eficaz para reducir la bilirrubina total y aumentar la tasa de eliminación. Se recomienda como terapia inicial para prevenir y tratar la hiperbilirrubinemia en recién nacidos a término asintomáticos y prematuros tardíos. Se administra mediante el uso de dispositivos de fototerapia de banda estrecha (azul-verde y luz azul). Durante la terapia, se debe monitorear la dosis (irradiancia) y la temperatura del bebé, el estado de hidratación, el tiempo de exposición y la bilirrubina total.

En los casos secundarios a enfermedad hemolítica autoinmune, se recomienda la administración de inmunoglobulina intravenosa (IgIV) si la bilirrubina total está aumentando a pesar de fototerapia intensiva. La administración de IgIV puede evitar la necesidad de exanguinotransfusión en estos pacientes. Éste último es un procedimiento invasivo; sin embargo, es el método más eficaz para reducir la bilirrubina total. Aunque es difícil determinar el riesgo de morbilidad y mortalidad, se reportan complicaciones graves y muertes asociadas con el procedimiento.

Se recomienda la exanguinotransfusión en lactantes sintomáticos que muestren hallazgos clínicos de disfunción neurológica inducida por bilirrubina (BIND), así como en casos con bilirrubina total que exceda los valores de umbral de bilirrubina total sin respuesta a la fototerapia inicial, según la guía desarrollada por la AAP. Cuando los recién nacidos con hiperbilirrubinemia pueden identificarse y tratarse adecuadamente, el resultado es excelente, con un riesgo mínimo o nulo de secuelas adversas en el desarrollo neurológico.

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El artículo Ictericia Neonatal: Revisión de sus Etiologías, Diagnóstico y Tratamiento. apareció primero en Sapiens Medicus.