La meningitis o inflamación de las meninges es un padecimiento grave que requiere de diagnóstico oportuno y tratamiento inmediato en la unidad de cuidados intensivos. A continuación te ofrecemos una práctica revisión sobre el diagnóstico y tratamiento de esta importante patología. Continúa leyendo y evitarás horas de lectura de las múltiples guías que hemos utilizado para elaborar este texto, manteniéndote al día en tu práctica clínica.
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La incidencia de la meningitis se estima en 1.05 casos por cada 100.000 personas, con una tasa de mortalidad de cerca del 20% para todas las etiologías y de hasta 30% en la meningitis meningocócica, aumentando ésta última tasa con la edad. Ésta última tiene una distribución bimodal, con un primer pico de incidencia en niños menores de 5 años de edad y el segundo en la adolescencia temprana. Mientras que en adultos la incidencia es más alta en jóvenes de entre 16 y 25 años.
Meningococo, neumococo y sus secuaces
Además de meningococo y neumococo, otras bacterias relevantes causantes de meningitis son Listeria monocytogenes (sospecha de este germen en adultos mayores e inmunosuprimidos), Streptococcus pyogenes, Enterococcus, Streptococcus del grupo B, Haemophilus influenzae y otras gramnegativas como Klebsiella, Pseudomonas y Enterobacter. Considera también a Mycobacterium tuberculosis como probable agente etiológico en pacientes con factores de riesgo. El dato desalentador es que en 34 a 74% de los casos no se logra identificar al patógeno.
| Grupo de pacientes | Probable etiología |
| Adultos jóvenes | La meningitis viral es más común que la bacteriana. Sobre todo en mujeres entre los 20 y 40 años. Segundo pico de meningitis en adolescencia tardía y principios de los 20. |
| Adultos mayores | Neumococo más frecuente en mayores de 50 años, Listeria más frecuente en mayores de 60 años, aunque aún poco frecuente. |
| Fractura de cráneo/Fuga de LCR | Neumococo y factor de riesgo para meningitis recurrente |
| Meningitis linfocítica previa | HSV-2 es el agente más frecuente de la meningitis recurrente. |
| Rash | Meningococo |
| Infección de vía respiratoria superior, p.e. otitis media o sinusitis. | Neumococo |
| VIH positivo | Criptococo con CD4<100x10^6 pero sospechar con <200X10^6. Tuberculosis con cualquier CD4. Mayor incidencia de neumococo. |
| Otros Px. inmunocomprometidos | Pacientes asplénicos tienen mayor riesgo de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis. El déficit de complemento aumenta riesgo de inf. por. meningococo. Listeria en alcohólicos, diabéticos, cáncer o enfermedad crónica. |
| Antecedente de viaje | Toscana Virus (Mediterráneo), virus de la encefalitis por garrapatas (Europa Central y
del Este), otros meningococos (cinturón de meningitis en África), Virus del oeste del Nilo (USA), Enfermedad de Lyme, y
meningitis parasítica (como p.e. por Naegleria fowleri) es abundante a nivel mundial después de visitas a aguas cálidas, frescas o salobres, o tripanosomiasis en América del Sur o partes de África. |
En 34 a 74% de los casos no se logra identificar al patógeno en la #meningitis.
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Cuándo sospechar de meningitis en tu paciente
Quizá tengas mucha suerte y recibas al clásico paciente con fiebre, cefalea, rigidez de nuca y alteración del estado de consciencia; de volada estableces tu diagnóstico probable de meningitis. O si presenta fiebre, rash purpúrico y choque (séptico) inmediatamente escribes en tu nota: probable sepsis meningocócica; sin embargo, en muchos de los casos algunos de estos signos están ausentes. Sí, desearás nunca recibir un paciente de estos en tu servicio. Los datos clásicos de fiebre, vómito, cefalea y rigidez de nuca son reportados con frecuencia en la atención primaria; sin embargo, tienen escaso valor diagnóstico si se presentan de manera independiente. Además, las características clínicas no te ayudarán a distinguir una etiología bacteriana de una viral.
Debes también tomar en cuenta que en poblaciones especiales las manifestaciones clínicas de la meningitis pueden variar. Por ejemplo, los adultos mayores presentan con mayor frecuencia alteración del estado de consciencia y son menos propensos a manifestar rigidez de nuca o fiebre. La infección por Listeria o neumococo es más frecuente en adultos mayores, mientras que la meningitis viral se presenta por lo general en adultos entre los 10 y 40 años de edad. La infección por meningococo es más común en adolescentes y adultos jóvenes. El estudio más grande publicado sobre meningitis en adultos refiere que la clásica triada de rigidez de nuca, fiebre y alteración del estado de consciencia se presenta sólo en el 50% de los pacientes (de 696 casos en el estudio).
La clásica triada de rigidez de nuca, fiebre y alteración del estado de consciencia se presenta sólo en el 50% de los pacientes con #meningitis.
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Los pacientes con meningitis por neumococo son más propensos a presentar convulsiones, focalidad neurológica y disminución del estado de consciencia según la escala de Glasgow. En presencia de rash, dentro del contexto de un cuadro sospechoso de meningitis, el patógeno causante en el 92% de los casos es Neisseria meningitidis; 89% eran petequiales según el estudio.
Los signos de Kernig y Brudzinski no son útiles para el diagnóstico probable de meningitis; ello debido a su alta especificidad (95%) pero escasa sensibilidad (5%). Durante tu interrogatorio, no olvides indagar sobre antecedentes de viajes recientes a zonas endémicas, presencia de una fuente de infección como otitis media, sinusitis, o contacto reciente con paciente con meningitis o sepsis.
Los signos de Kernig y Brudzinski no son útiles para el diagnóstico probable de #meningitis; ello debido a su alta especificidad (95%) pero escasa sensibilidad (5%).
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Características clínicas particulares de la sepsis por meningococo y choque meningocócico
La meningitis es la presentación más frecuente de la infección por meningococo, ocurriendo en el 60% de los casos. 10 a 20% de los pacientes presentarán choque o sepsis fulminante con o sin meningitis. En hasta 30% de los casos los pacientes presentarán un cuadro moderado, unicamente con fiebre y rash pero sin evidencia de meningitis o choque. La sepsis por meningococo se presenta con hipotensión, alteración del estado de consciencia y rash; por lo general petequial o purpúrico. El choque en la sepsis por meningococo es secundario a la hipovolemia, fallo del miocardio, tono vasomotor alterado y el algunos casos insuficiencia adrenérgica.
Si sospechas de sepsis por meningococo en tu paciente, explora buscando extremidades frías, llenado capilar lento y oliguria. En los casos más graves puede haber isquemia de la piel o de las extremidades, en especial si ya hay trombosis en zonas de estasis vascular. Muchos pacientes con choque séptico van a caer en falla renal y el consiguiente daño renal agudo. Toma en cuenta que en pacientes jóvenes sanos a menudo se mantiene la función y perfusión cerebral estable por más tiempo, por lo que el estado de alerta puede mantenerse estable hasta etapas ya muy avanzadas. Ello puede hacer que tu equipo y tu se confíen acerca del grado de colapso cardiovascular actual del paciente.
| Factores de riesgo para muerte por meningococo |
| Rash rápidamente progresivo |
| Estado de coma |
| Hipotensión y choque |
| Lactato>4 mmol/L. |
| Leucocitos normales o bajos |
| Reactantes de fase aguda bajos |
| Trombocitopenia |
| Coagulopatía |
| Ausencia de menigitis |
El inicio de hipotensión es indicativo de falla de los mecanismos compensatorios de tu paciente. Recordando claro que en pacientes jóvenes el choque no siempre se acompaña de hipotensión arterial, el llamado choque críptico. De ahí que debas solicitar determinación de lactato y cuyos valores por arriba de 4 mmol/L son indicativos de choque.
Abordaje inicial en el consultorio
Ok, se presenta un paciente con probable meningitis en el consultorio. ¿Y ahora qué? El administrar antibiótico previo al envío a hospital reduce la mortalidad asociada con el retraso en el tratamiento. Sin embargo, debes considerar que el dar antibiótico previo a la punción lumbar puede alterar el resultado, reduciendo la probabilidad de dar con el patógeno causante del cuadro en el cultivo del líquido cefalorraquídeo. Ok, puedes solicitar PCR para detectar al patógeno hasta 9 días posterior a la toma de antibióticos; sin embargo, el resultado no te dará la susceptibilidad del patógeno a los diversos esquemas de antibióticos.
A pesar de ello, las guías actuales recomiendan administrar antibióticos de manera inmediata en pacientes con una alta sospecha de meningitis bacteriana en el consultorio. En especial si hay datos de un pronóstico sombrío de tu paciente o cuando el ingreso al hospital puede demorarse (por ejemplo, si tu clínica o consultorio está a 3 hrs. del hospital más cercano). Administra también antibióticos inmediatamente si tu sospecha es de infección por meningococo (recuerda el rash), ello debido al rápido deterioro que puede haber en tu paciente.
Los antibióticos de elección para el tratamiento empírico en el consultorio son la bencilpenicilina, cefotaxima y ceftriaxona (ver apartado de tratamiento empírico para dosis, duración ,etc). Penetran adecuadamente el líquido cefalorraquídeo con meninges inflamadas y pueden ser administrados vía intramuscular o endovenosa.
Abordaje inicial en el hospital
Tu prioridad en pacientes que ingresen por probable meningitis es estabilizar la vía aérea, respiración y circulación (CAB), indica estudios de laboratorio y gabinete pertinentes e inicia (o continúa) el tratamiento oportuno. Estas tres acciones deben ocurrir de manera paralela y durante la primera hora posterior a la llegada de tu paciente. Solicita inmediatamente interconsulta del infectólogo y/o intensivista. Registra en tu nota de ingreso la presencia o ausencia de rash y si hubo administración de antibióticos previo al ingreso del paciente.
Determina además y registra en tu nota el nivel de conciencia al ingreso mediante la escala de Glasgow, tanto para el pronóstico del paciente como para monitorear cualquier cambio. Un valor menor a 8 es indicativo de un pronóstico sombrío. El Glasgow de tu paciente también ayudará a determinar si es seguro realizar una punción lumbar. Haz una toma de sangre y solicita cultivos lo antes posible, antes de la hora posterior al ingreso y evidentemente previo a que se le administren antibióticos.
| Respuesta ocular | Respuesta motora | Respuesta Verbal | Puntaje por criterio |
| No hay apertura ocular | Sin respuesta alguna | Sin respuesta alguna | 1 |
| Apertura a estímulos dolorosos | Postura de descerebración (extensión) | Sonidos incomprensibles | 2 |
| Apertura a la voz (comandos) | Postura de decorticación (flexión anormal) | Palabras inapropiadas o incoherentes | 3 |
| Apertura espontánea | Retiro al dolor (flexión normal) | Desorientada, Confusa | 4 |
| Localiza el estímulo doloroso | Orientada, conversa | 5 |
| Obedece órdenes | | 6 |
Paciente con probable meningitis sin choque o datos de sepsis por meningococo
La punción lumbar debe ser realizada previo al inicio de antibióticos para no alterar los resultados del estudio. Incluso si ya se ha iniciado el tratamiento, debes realizar la punción lumbar tan pronto como sea posible; de preferencia dentro de las primeras 4 hrs. posterior al inicio de la antibioticoterapia. El objetivo es identificar al agente causal del padecimiento. Administra los antibióticos IV. lo antes posible, debido a que está comprobado que el retraso en el inicio del tratamiento aumenta la tasa de mortalidad.
| Indicaciones para neuroimagen previo a punción lumbar en Px. con probable meningitis. |
| Signos de focalidad neurológica. |
| Presencia de papiledema |
| Convulsiones continuas o refractarias a Tx. |
| Glasgow ≤ 12 |
Pacientes con probable sepsis meningocócica, meningitis con choque y rash de rápida evolución
La prioridad en estos pacientes es la estabilización hemodinámica. En pacientes con choque séptico la reposición de líquidos debe ser en bolos de 500 ml. evitando la sobrecarga, con un bolo inicial de 500 ml. de solución cristaloide para 5 a 10 min. El choque puede revertir posterior a este bolo inicial; sin embargo, vigila continuamente el estado de tu paciente. Continúa la restitución de líquidos en caso de ser necesario y con el objetivo de alcanzar las metas presentadas en la siguiente tabla. Vas a requerir de vasopresores si el choque no responde a la fluidoterapia inicial. Cualquier dato que encuentres de sepsis severa o choque séptico en tu paciente es indicación para administrar antibióticos de manera inmediata y durante la primera hora.
| Objetivos del tratamiento en el choque séptico |
| Llenado capilar menor a 2 segundos |
| Presión arterial normal para la edad, en adultos > 65 mmHg. de PAM. |
| Pulsos presentes y sin diferenciales entre los centrales y periféricos. |
| Extremidades normotérmicas. |
| Diuresis > 0.5 ml./kg./hr. |
| Glasgow 15 |
| Presión venosa central entre 8 y 12 mmHg. |
| Lactato < 2 mmol/L. |
Punción lumbar y TAC
La TAC puede ayudarte a identificar lesiones ocupativas, edema cerebral o desplazamiento. Sin embargo, no está indicado realizar estudios de neuroimagen previo a la punción lumbar en tu paciente a menos de que existan datos de desplazamiento cerebral. Esto último se manifiesta clínicamente mediante la aparición de focalidad neurológica y disminución del Glasgow (ver tabla). Lo que se recomienda es que el Glasgow sea mayor a 12 para indicar la punción lumbar sin necesidad de TAC. Si por el contrario, el Glasgow es menor a 12, está indicada la realización de TAC y la valoración por el intensivista, así como valorar la necesidad de intubar.
Si existen indicaciones para la realización de TAC, la punción lumbar debe realizarse inmediatamente después a menos de que haya evidencia de desplazamiento de masa cerebral en el estudio, se establezca un diagnóstico distinto o el paciente convulsione constantemente, tenga un deterioro del Glasgow constante o compromiso cardiorrespiratorio. Independientemente de los hallazgos de neuroimagen, la punción lumbar debe ser evitada o diferida si tu paciente presenta compromiso cardiorrespiratorio, datos de sepsis severa o rash de rápida evolución, así como infección en el sitio de punción o coagulopatía.
Anticoagulantes y punción lumbar
El hematoma subdural es una probable complicación de la punción lumbar y evidentemente el riesgo aumenta en pacientes con trastornos de la coagulación. Si se sospecha de meningitis al ingreso de tu paciente, no inicies heparina de bajo peso molecular (HBPM) hasta 4 hrs. posterior a la punción lumbar. Si se le administró previamente la HBPM, la punción lumbar no se deberá realizar hasta 12 hrs. posterior a dicha administración. Los pacientes que estén bajo HBPM de manera terapéutica no deben ser sometidos a punción lumbar hasta 24 hrs. posterior a la última dosis.
Mientras que la heparina IV no fraccionada puede ser reiniciada 1 hr. posterior a la punción lumbar. En los pacientes bajo tratamiento con warfarina no realices punción lumbar hasta que el INR sea menor a 1.4; mientras que en el tratamiento con aspirina o AINEs no hay necesidad de diferir el procedimiento. En el caso del clopidogrel, la punción lumbar deberá ser diferida por 7 días o hasta la administración de desmopresina o transfusión plaquetaria. Ello debido a que el fármaco inhibe la agregación plaquetaria durante todo la vida de la plaqueta (7a 10 días). Si tu paciente está medicado con los anticoagulantes más recientes como el apixaban, dabigatran o rivaroxaban interconsulta a un hematólogo.
En pacientes con trombocitopenia no realices punción lumbar si las plaquetas están por debajo de las 40 x 109/L o si la cuenta plaquetaria disminuye rápidamente. No difieras la punción lumbar esperando los resultados de la biometría hemática a menos de que tengas una alta sospecha de diátesis sanguínea. Si la punción lumbar inmediata está contraindicada reevalúa cada 12 hrs.
Cefalea postpunción
La cefalea posterior a la punción lumbar es una complicación común y ocurre hasta en un tercio de los casos. Por lo general, dicha cefalea empeora a la bipedestación y mejora con el decúbito. Es causada por rasgadura de la dura durante la punción lumbar y no está relacionada con el volumen tomado de líquido cefalorraquídeo. En la mayoría de los casos se autolimita, aunque algunos pacientes llegan a requerir de parche de sangre epidural. Rara vez la baja presión se puede asociar al desarrollo de un hematoma subdural. A continuación los factores que reducen el riesgo de cefalea postpunción:
- Uso de agujas de calibre fino, siendo la 22G la más chica que puedes usar.
- Uso de aguja atraumática.
- Orientación del bisel de la aguja al plano transverso, es decir, perpendicular al eje longitudinal.
- Reemplazo del estilete previo al retiro de la aguja.
- Experiencia realizando punciones lumbares y número de intentos durante el procedimiento.
Estudios que te serán de utilidad
Solicita hemocultivo en todos los casos de probable meningitis bacteriana o sepsis por meningococo. Como ya mencionamos, realiza la toma de sangre previo a la administración de antibióticos. Si el paciente ya recibió antibióticos previo al ingreso al hospital toma la muestra lo antes posible. La PCR de sangre periférica aumenta significativamente la tasa de confirmación en la infección por meningococo, en especial porque va a permanecer positiva durante varios días a pesar de los antibióticos.
En adultos con meningitis, una PCR positiva es una herramienta diagnóstica muy útil para determinar el agente etiológico a pesar de antibioticoterapia y hasta por 7 días; sin embargo, no será útil para determinar la susceptibilidad a antibióticos. Recuerda que al realizar la punción lumbar en tu paciente, deberás determinar también glucosa en sangre para interpretar correctamente el valor de glucosa en el líquido cefalorraquídeo (más adelante explicamos porque).
En adultos con #meningitis, una PCR positiva es muy útil para determinar el agente etiológico a pesar de antibioticoterapia y hasta por 7 días.
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Solicita de igual manera lactato en cualquier paciente con probable sepsis, en especial en pacientes jóvenes sanos. La procalcitonina sérica podrá ayudarte a diferenciar entre una infección bacteriana y una viral en adultos, al tener una sensibilidad del 95% y especificidad del 100%.
Análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR)
La determinación inicial de glucosa y proteínas te ayudará a orientar tu diagnóstico hacia una meningitis bacteriana o una viral; el posterior cultivo y microscopía confirman la etiología y la susceptibilidad a antibióticos. Ten cuidado de tomar el volumen necesario de LCR durante la punción, ya que a menudo se toman volúmenes muy bajos y limitan la cantidad de análisis que se pueden realizar. El LCR se produce a una tasa de 22 ml./hr., por lo que se pueden retirar 15 ml. sin problema en pacientes adultos.
Durante la punción lumbar se debe registra la presión de apertura, a menos que se realice con el paciente sentado, ya que ello aumenta la presión artificialmente. La presión de apertura generalmente se encuentra por arriba de los 20 cm. en la meningitis bacteriana y a menudo rebasa este valor.
Citología del LCR
En la meningitis bacteriana aguda encontrarás pleocitosis polimorfonuclear en el LCR. Sin embargo, puede haber predominio de linfocitos en algunos casos de meningitis bacteriana como p.e. en infecciones por Listeria o en la meningitis bacteriana parcialmente tratada.
Bioquímica del LCR
La glucosa, lactato y proteínas en el LCR son útiles para diferenciar la etiología viral de la bacteriana y otras causas de meningitis. En la meningitis bacteriana vas a encontrar proteínas elevadas, mientras que un valor por debajo de 0.6 g/L hace poco probable una etiología viral. La glucosa se encuentra baja en la bacteriana; sin embargo, la concentración varía en relación a la glucosa sanguínea (¿recuerdas que debías tomar glucometría al realizar la punción lumbar?), por lo que debes utilizar la relación LCR/plasma para determinar una baja real en la glucosa del LCR.
Normalmente la glucosa en LCR es ⅔ el valor de la sanguínea. En la meningitis bacteriana dicha relación está disminuida, por lo que un valor de 0.36 en la relación LCR/plasma para el diagnóstico de meningitis bacteriana tiene una sensibilidad y especificidad del 93%. Por el contrario, una glucosa por arriba de 2.6 mmol/L. hace poco probable el diagnóstico de meningitis bacteriana. El lactato en LCR tiene una alta sensibilidad y especificidad (93% y 96% respectivamente) para distinguir una infección bacteriana de una viral si no se ha administrado antibióticos previamente.
Un valor de lactato en LCR de 35 mg./dl. tiene la mejor sensibilidad para distinguir una etiología bacteriana de una viral. Toma en cuenta que si el paciente ya recibió antibióticos la sensibilidad disminuye a 50%.
Tinción de Gram y cultivo del LCR
La tinción de Gram del LCR es un método rápido para detectar bacterias con una sensibilidad que va del 50% al 99%, dependiendo del patógeno y la administración previa de antibióticos, y una especificidad del 97 al 100%. Recuerda que el Gold Standard para el diagnóstico de meningitis bacteriana es el cultivo de LCR, siendo diagnóstico en 70 a 85% de los casos.
La esterilización del LCR puede ocurrir en las primeras dos horas posterior a la administración de antibióticos en los casos secundarios a meningococo y 4 hrs. en el caso de neumococo. Sin embargo, aunque el cultivo resulte negativo el análisis del LCR te será útil hasta 48 hrs. posterior al uso de antibióticos parenterales.
PCR del LCR
Como ya comentamos previamente, la PCR puede ayudarte a identificar rápidamente el patógeno causante de la meningitis y es especialmente útil en caso de que se hayan administrado antibióticos previo a la punción lumbar. La PCR tiene una sensibilidad del 87 a 100% y una especificidad del 98 al 100%.
Características clásicas del LCR según la etiopatogenia.
| Parámetro | Referencia | Bacteriana | Viral | Tuberculosa | Fúngica |
| Presión de apertura (cm LCR) | 12-20 | Elevada | Normal a ligeramente elevada | Elevada | Elevada |
| Apariencia | Clara | Turbia, purulenta | Clara | Clara a turbia | Clara a turbia |
| Leucocitos (células/µL) | <5 | Elevados, por lo general > 100 | Elevados, por lo general de 5 a 1000 | Elevados, por lo general de 5 a 500 | Elevados, por lo general de 5 a 500 |
| Tipo celular predominante | n/a | Neutrófilos | Linfocitos | Linfocitos | Linfocitos |
| Proteínas (gr/L.) | <0.4 | Elevadas | Ligeramente elevadas | Muy elevadas | Elevadas |
| Glucosa (mmol.) | 2.6 a 4.5 | Muy baja | normal a ligeramente baja | Muy baja | Baja |
| Relación glucosa LCR/Plasma | >0.66 | Muy baja | normal a ligeramente baja | Muy baja | Baja |
Muestras nasofaríngeas
El meningococo puede ser aislado de la nasofaringe en hasta 50% de los pacientes con infección por este patógeno. Este estudio es útil cuando ya se han iniciado antibióticos, ya que permanecerán positivos aún después de que el cultivo de LCR y sangre sean negativos.
Tratamiento de la meningitis bacteriana
El tratamiento con antibióticos en pacientes con meningitis bacteriana consta de tres etapas, iniciando con un esquema empírico basado en la sospecha clínica, posteriormente se modifica con base en la tinción de Gram del LCR y por último se ajusta acorde a los resultados del cultivo de LCR. La penetración del antibiótico dependerá de su lipofilia, tamaño molecular, bombas de eflujo capilares y del plexo coroideo, su unión a proteínas y el grado de inflamación de las meninges.
Tratamiento empírico
El tratamiento empírico de elección se basa en su farmacocinética, el patógeno probable y características probables de resistencia. Las cefalosporinas de tercera generación son activas frente a neumococo y meningococo y penetran las meninges inflamadas, por lo que son el tratamiento inicial de elección cuando no existe alta tasa de resistencia local. Si tu paciente ha estado en los últimos 6 meses en una región con alta resistencia de neumococo, deberás añadir vancomicina o rifampicina al esquema empírico inicial.
| Países con resistencia a penicilina. |
| México |
| Paquistán |
| USA |
| China |
| Canada |
| Croacia |
| Grecia |
| Italia |
| Polonia |
| España |
| Turquía |
Listeria meningitis afecta a pacientes inmunocomprometidos, con enfermedades crónicas como la diabetes mellitus, cáncer o los adultos mayores. En estos casos la respuesta a cefalosporinas es baja y deberás agregar amoxicilina. Las alternativas al esquema empírico deben ser indicadas únicamente si hay antecedentes claros de anafilaxia a penicilinas o cefalosporinas.
Tratamiento empírico de la meningitis.
| Grupo de edad | Tx. de elección | Alternativas |
| Adultos < 60 años de edad* | Cefotaxima 2 gr. c. 6 hrs. o Ceftriaxona 2 gr. c. 12 hrs. | Cloranfenicol 25 mg./kg. c. 6 hrs. |
| Adultos > 60 años de edad* | Cefotaxima 2 gr. c. 6 hrs. o Ceftriaxona 2 gr. c. 12 hrs. más Amoxicilina 2 gr. c. 4 hrs. | Cloranfenicol 25 mg./kg. c. 6 hrs. más Cotrimoxazol 10 a 20 mg/kg (del
trimetoprim) dividido en cuatro dosis. |
| *Agrega Vancomicina IV. 15 a 20 mg / kg c. 12 hrs. o Rifampicina 600 mg c. 12 hrs. si se sospecha resistencia a la penicilina, o el paciente ha llegado recientemente de un país donde prevalece neumococo resistente a penicilina (si no estás seguro, consulta con infectólogo o microbiólogo local. | | |
Tratamiento específico de la meningitis
El tratamiento definitivo debe basarse en el patógeno identificado y su susceptibilidad antimicrobiana. Dado que las cefalosporinas son el tratamiento empírico, se recomienda continuarlas en pacientes con infección por meningococo o neumococo. Por otro lado, la vancomicina se recomienda en caso de resistencia a penicilinas pero nunca deberá ser indicada en monoterapia, ya que no está claro su grado de penetrancia en el LCR del adulto, en especial si se ha administrado dexametasona.
La concentración terapéutica meta de la vancomicina es de 15 a 20 mg/L. Algunos expertos recomiendan repetir la punción lumbar posterior a 48-72 hrs. de tratamiento en pacientes con neumococo resistente a penicilinas y cefalosporinas. Si tu paciente presenta infección por meningococo confirmada o con alta probabilidad y ha sido tratado con otro antibiótico que no sea ceftriaxona (incluye cefotaxima), indica ciprofloxacina en dosis única para eliminar su estado de portador en faringe. Si la ciprofloxacina está contraindicada puedes administrar rifampicina 600 mg. cada 12 hrs. por dos días como alternativa.
Por otro lado, toma en cuenta que ha habido un incremento de enterobacterias resistentes a los carbapenémicos productoras de betalactamasas de amplio espectro. Considera la posibilidad de infección por estos últimos patógenos en pacientes con bacilos gramnegativos en el LCR o hemocultivo y que han regresado recientemente de un país con alta prevalencia o en quienes se aisle al patógeno de otros sitios de cultivo, como p.e. la orina.
Tratamiento específico de la meningitis.
| Patógeno | Antibiótico(s) | Dosis | Alternativas | Dosis | Duración** |
Neisseria
meningitidis | Cefotaxima o
Ceftriaxona | 2 gr. c. 6 hrs.
2 gr. c. 12 hrs. | Cloranfenicol
(si anafilaxis) o
Bencilpenicilina | 25 mg./kg. c. 6 hrs.
2.4 gr. c. 4 hrs. | 5 días |
| Streptococcus pneumoniae (sensibilidad desconocida o resistente a penicilina, sensible a cefalosporinas) | Cefotaxima* o
Ceftriaxona* | 2 gr. c. 6 hrs.
2 gr. c. 12 hrs. | Cloranfenicol | 25 mg./kg. c. 6 hrs. | 10 días (si estable)
Hasta 14 días si tarda más en responder. |
Streptococcus
pneumoniae (sensible a penicilina, CMI 0.06) | Bencilpenicilina o
Cefotaxima o
Ceftriaxona*** | 2.4 gr. c 4 hrs.
2 gr. c. 6 hrs.
2 gr. c. 12 hrs. | Cloranfenicol | 25 mg./kg. c. 6 hrs. | 10 días (si estable)
Hasta 14 días si tarda más en responder. |
Streptococcus
pneumoniae (no sensibles a penicilina o cefalosporina, penicilina con CMI > 0.06 o cefotaxima/ceftriaxona con CMI > 0.5) | Cefotaxima o
Ceftriaxona
más
Vancomicina**** o
Rifampicina | 2 gr. c. 6 hrs.
2 gr. c. 12 hrs.
15 a 20 mg/kg
c. 12 hrs.
(ajustar de acuerdo a los niveles séricos)
600 mg. c. 12 hrs. | Cloranfenicol | 25 mg./kg. c. 6 hrs. | 14 días |
Listeria
monocytogenes | Amoxicilina | 2 gr. c. 4 hrs. | Cotrimoxazol | 10 a 20 mg/kg
(del trimetoprim) dividido en 4 dosis. | 21 días |
Haemophilus
influenzae | Cefotaxima o
Ceftriaxona | 2 gr. c. 6 hrs.
2 gr. c. 12 hrs. | Moxifloxcino | 400 mg. c. 24 hrs. | 10 días |
*Agrega Vancomicina IV. 15 a 20 mg/kg. c. 12 hrs. o Rifampicina 600 mg c. 12 hrs. si se sospecha resistencia a la penicilina, o el paciente ha llegado recientemente de un país donde prevalece el neumococo resistente a la penicilina (si no estás seguro, consulta con un infectólogo o microbiólogo local).
** Es posible que sea necesario prolongar la duración del tratamiento si el paciente no responde.
*** Si el riesgo de infección por Clostridium difficile es bajo y / o requiere tratamiento ambulatorio.
**** Las concentraciones mínimas séricas de vancomicina de 15 a 20 µg/ml deben ser dirigidas. | | | | | |
Duración del tratamiento, paciente alérgico y resistencia
La duración del tratamiento dependerá del patógeno identificado. Si posterior a la evaluación clínica de tu paciente determinas mejoría clínica sustancial, puedes suspender los antibióticos al décimo día en la infección por neumococo o quinto día en el caso de meningococo. Si no se logró identificar al patógeno pero el paciente se ha recuperado clínicamente, de todos modos se pueden suspender al décimo día.
En caso de que tu paciente sea alérgico o de haber resistencia a los antimicrobianos de elección, los carbapenémicos son antibióticos de muy amplio espectro, cubriendo tanto grampositivas como gramnegativas.
Corticosteroides
Los corticosteroides poseen múltiples efectos antiinflamatorios en la meningitis bacteriana, incluyendo la disminución del nivel de citocinas liberadas. Se ha visto que la dexametasona, administrada antes o junto con los antibióticos, mejora el pronóstico del paciente; en especial en la meningitis por neumococo. La última revisión de Cochrane con respecto a este tema, concluye que existe una leve reducción en la mortalidad de los pacientes con meningitis por neumococo a quienes se les administró corticosteroides.
Además, hubo también una reducción en la pérdida auditiva y secuelas neurológicas a corto plazo para todas las causas. Una posible pero rara complicación del tratamiento con dexametasona en la meningitis por neumococo es la trombosis cerebral tardía. Aunque no se logrado establecer una relación causal entre dicha complicación y la dexametasona. Dado que no hay evidencia de que la administración de corticosteroides cause daño al paciente, se recomienda la administración de dexametasona en adultos con alta sospecha de meningitis bacteriana. Ya sea previo o hasta 12 hrs. posterior al inicio de la antibioticoterapia.
Sin embargo, deberás suspenderlos si se determina que la etiopatogenia no es por Streptococcus pneumoniae. Si no se logra determinar el agente causal, pero tu sospecha clínica continúa siendo meningitis por neumococo con base en la clínica, epidemiología y resultados del análisis de LCR, continúa los esteroides por 4 días.
Abordaje del paciente crítico con meningitis bacteriana
El manejo de la meningitis debe tener como objetivo el mantenimiento de un volumen circulatorio normal, evitando la hipo e hipervolemia y sus respectivos efectos adversos. De igual manera, es esencial el control de la presión intracraneal para prevenir la mortalidad. Considera el uso de medidas tales como:
- Mantenimiento de presión arterial media normal a alta
- Control de la presión venosa
- Elevación de la cabeza a 30º
- Evitar la hipertermia e hiponatremia
- Mantenimiento de normocarbia y normoglucemia
Tratamiento Anticonvulsivo
Tu paciente con meningitis bacteriana aguda va a convulsionar en el 15% de los casos y ello se asocia a un peor pronóstico. Por lo que deberás iniciar tratamiento anticonvulsivo de manera temprana aunque solo exista la sospecha y no se haya aún corroborado. Además, los pacientes con estatus epiléptico deberán ser monitoreados mediante un electroencefalograma.
Restitución de líquidos y choque refractario
Por otro lado, el objetivo de la restitución de líquidos en la sepsis por meningococo es revertir el estado de choque, lo cual se manifestará por una normalización del lactato y mantenimiento de la diuresis a más de 0.5 ml./kg./hr. Toma en cuenta que la albúmina no tiene ningún beneficio en comparación con las soluciones cristaloides. Sin embargo, considera su administración en pacientes con sepsis en quienes el choque está empeorando y se requiere volúmenes significativos de líquidos.
A pesar de que el síndrome de Waterhouse-Friederichsen es relativamente raro, existe evidencia de que el choque refractario a tratamiento es más común en pacientes con respuesta adrenal abolida. De ahí que el suplementar esteroides a dosis baja aumente la sobrevida si tu paciente no responde a tratamiento y se ha corroborado una hipofunción adrenal. En estos casos indica hidrocortisona a una dosis de 200 mg. c. 24 hrs.
Mantenimiento de la presión arterial media (PAM)
El objetivo deberá ser por arriba de 65 mmHg en la mayoría de los pacientes; sin embargo, recuerda que este parámetro se tendrá que individualizar en casos particulares. En un paciente joven con choque importante, dedos pálidos y edema cerebral mínimo, puedes mantener una PAM entre 50 y 60 mmHg.; mientras que un paciente adulto mayor con evidencia de edema cerebral importante requerirá una PAM mayor (>70 mmHg).
La norepinefrina es el vasopresor de elección y es igual de efectivo que la dopamina pero tiene menor número de efectos adversos. Inicia los vasopresores de manera temprana en el choque persistente por vía central. Sin embargo, puedes iniciar por vía periférica siempre y cuando el medicamento sea diluido y hasta que se haya colocado el catéter venoso central. Una dosis baja de 1-2 mg./hr. de trinitrato de glicerol puede ser de utilidad en aquellos pacientes con choque progresivo y dedos isquémicos.
La norepinefrina es el vasopresor de elección en el choque séptico y es igual de efectivo que la dopamina pero tiene menor número de efectos adversos.
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Anticoagulación
La sepsis por meningococo se asocia frecuentemente a un estado procoagulante y el riesgo inminente de desarrollar microtrombos en la circulación periférica. Estos pacientes padecen deficiencia de proteína C, proteína S y antitrombina III; además de tener una vía de la activación de proteína C endotelial alterada, así como plaquetas bajas y disfuncionales. Los pacientes con sangrado, coagulación intravascular diseminada franca y tiempos de coagulación elevados deberán ser tratados acorde a las guías de manejo establecidas. Haz uso cauteloso de los productos sanguíneos para corregir anemia, trombocitopenia y coagulopatía y siempre de la mano de un hematólogo.
Vacunación y profilaxis
Debes vacunar a todos los adultos mayores de 65 años contra S. pneumoniae, así como a los pacientes asplénicos contra S. pneumoniae, N. meningitidis y H. influenzae. Asegúrate de vacunar a los pacientes inmunocomprometidos contra meningococo. En presencia de un brote, todo el personal de salud debe ser vacunado contra N. meningitidis así como H. influenzae del tipo B.
La profilaxis está indicada para todos aquellos en contacto cercano de pacientes infectados con meningococo. Prescribe rifampicina 600 mg. c. 12 hrs. por 2 dias, a menores de 1 mes 10 mg/Kg/día en dos dosis por dos días, mayores de 1 mes 20 mg/kg/día dividido en dos dosis por dos días. Otros esquemas son ciprofloxacino 500 mg. dosis única o ceftriaxona 250 mg. a 1 gr. dosis única.
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El artículo Meningitis: Guía práctica de diagnóstico y tratamiento. apareció primero en Sapiens Medicus.
