Las neoplasias malignas que afectan al riñón pueden ser tumores primarios o secundarios. Las neoplasias renales secundarias generalmente carecen de importancia clínica y se descubren durante la autopsia. El carcinoma de células renales se origina dentro de la corteza renal y constituye del 80 al 85% de las neoplasias renales primarias. Revisamos brevemente las claves para su diagnóstico, estadificación y tratamiento.

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Los carcinomas de células de transición de la pelvis renal son los que siguen en frecuencia (aproximadamente el 8%). Otros tumores epiteliales parenquimatosos, como los oncocitomas, los tumores del conducto colector y los sarcomas renales, son raros. El nefroblastoma o tumor de Wilms es común en niños (5 a 6% de todos los tumores renales primarios).

El patrón histológico más común del carcinoma de células renales es el de células claras (75 a 85%). Los tumores papilares y cromófobos constituyen del 10 al 15 y del 5 al 10%, respectivamente. La incidencia de carcinoma de células renales ha aumentado constantemente, mientras que el tamaño tumoral ha ido disminuyendo gradualmente. Estas tendencias se han atribuido, en parte, al diagnóstico de tumores asintomáticos mediante modalidades de imagen no invasiva.

Los factores de riesgo asociados a una incidencia significativamente mayor de carcinoma de células renales incluyen al tabaquismo, la obesidad, la hipertensión; y se ha asociado a una variedad de síndromes hereditarios. La patogenia del carcinoma de células renales aún se entiende de forma incompleta. Las anomalías del gen supresor tumoral de von Hippel-Lindau se han implicado en la mayoría de los casos esporádicos.

Así se presenta tu paciente

Los pacientes con carcinoma de células renales pueden presentar una gran variedad de síntomas; desafortunadamente, muchos permanecen asintomáticos hasta que la enfermedad ya está avanzada. Al momento de la presentación, aproximadamente el 25% tiene metástasis a distancia o enfermedad locorregional avanzada. Los pacientes con enfermedad localizada pueden presentar una amplia gama de síntomas y/o alteraciones de laboratorio, o pueden ser diagnosticados de manera incidental. Los síntomas y signos generalmente están relacionados con la invasión de estructuras adyacentes o metástasis a distancia.

La tríada clásica del carcinoma de células renales, es decir, dolor en flanco, hematuria y una masa abdominal palpable, ocurre solo en 9% de los pacientes; cuando está presente, sugiere fuertemente enfermedad localmente avanzada. Además, se observa hematuria solo con invasión tumoral del sistema colector. Cuando es grave, el sangrado puede ocasionar coágulos y malestar tipo “cólico”. La formación de coágulos no se produce con el sangrado glomerular; por tanto, la presencia de coágulos es un hallazgo importante en pacientes con hematuria por demás inexplicable.

Una masa abdominal, asociada a tumores del polo inferior, se palpa más comúnmente en el adulto delgado y generalmente es firme, homogénea, no dolorosa y se mueve con la respiración. Los varicoceles, la mayoría del lado izquierdo, se observan en hasta el 11% de los hombres con carcinoma de células renales y generalmente no se vacían cuando el paciente está recostado. Este hallazgo siempre debe despertar la sospecha de un tumor renal que ha obstruido la vena gonadal en su paso hacia la vena renal.

La afectación de la vena cava inferior puede producir una variedad de manifestaciones clínicas, como edema de las extremidades inferiores, ascitis, disfunción hepática (posiblemente relacionada con el síndrome de Budd-Chiari) y embolias pulmonares. Entre los pacientes con enfermedad diseminada, los signos o síntomas pueden deberse a metástasis. Los sitios más comunes de afectación incluyen los pulmones, ganglios linfáticos, huesos, hígado y cerebro. En este contexto, el diagnóstico a menudo se realiza mediante biopsia de una metástasis o detección de una masa renal en la TAC.

Síndromes Paraneoplásicos y Síntomas Sistémicos

Los pacientes con carcinoma de células renales pueden presentar o desarrollar posteriormente síntomas sistémicos o síndromes paraneoplásicos. En algunos casos, esto puede deberse a la producción ectópica de diversas hormonas, p.e. eritropoyetina, proteína relacionada a la hormona paratiroidea (PTHrP), gonadotropina coriónica humana, una sustancia similar a la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), renina, glucagón e insulina. La anemia, que puede preceder al diagnóstico por varios meses, se ha notificado en 29 a 88% de los pacientes con enfermedad avanzada.

La disfunción hepática es poco frecuente en pacientes con carcinoma de células renales y se denomina síndrome de Stauffer cuando ocurre en ausencia de metástasis hepáticas. La fiebre, que ocurre en hasta el 20% de los pacientes, suele ser intermitente y con frecuencia se acompaña de sudoración nocturna, anorexia, pérdida de peso y fatiga. La hipercalcemia ocurre en hasta el 15% de los pacientes con carcinoma de células renales avanzado. Otros posibles hallazgos son la caquexia, la eritrocitosis, amiloidosis secundaria y trombocitosis.

Estudios que serán de utilidad

El estudio de imagen de elección para la evaluación del carcinoma de células renales es la TAC u, ocasionalmente, la ecografía abdominal. Aunque la ecografía es menos sensible que la TAC para detectar una masa renal, es útil para distinguir un quiste benigno simple de uno más complejo o un tumor sólido. Hay tres principales criterios que permiten diferenciar un quiste simple de un tumor o absceso en la ecografía:

• El quiste es redondo y delimitado por paredes lisas.
• No hay ecos dentro del quiste (“anecoico”)
• Hay un eco fuerte de la pared posterior, que indica una buena transmisión a través del quiste.

Si se cumplen todos estos criterios, no es necesaria una evaluación adicional, ya que la probabilidad de una neoplasia es extremadamente pequeña. Si no se satisfacen los criterios para un quiste simple por ultrasonografía, el paciente deberá someterse a una TAC. En este estudio, un quiste simple tiene una apariencia lisa sin una pared claramente delineada, no tiene realce con contraste intravascular y es de densidad similar al agua. La urografía mediante TAC permite obtener imágenes, tanto del parénquima renal, como del sistema colector.

Por el contrario, el hallazgo de paredes irregulares engrosadas o septos y el realce después de la inyección de contraste, son indicativos de neoplasia. La resonancia magnética (RM) puede ser útil cuando la ecografía y/o la TAC no son concluyentes o si el contraste yodado no puede administrarse debido a una alergia o enfermedad renal. La RM es particularmente útil en los casos en que se diagnostica una neoplasia, ya que se evalúa el crecimiento del tumor en el sistema colector o en los vasos con mayor eficacia que en las otras modalidades de imagen.

Diagnóstico Histológico del Carcinoma de Células Renales

La nefrectomía total o parcial sirven para obtener muestra del tejido para el diagnóstico de carcinoma de células renales previo a tratamiento, aunque el diagnóstico se puede establecer ocasionalmente mediante una biopsia de metástasis. Una vez realizado el diagnóstico presuntivo, con base en los estudios de imagen, el paciente deberá ser evaluado para determinar el grado de compromiso local y la presencia de enfermedad metastásica antes de la cirugía.

El papel de la biopsia percutánea es más limitado, aunque se puede usar para una pequeña masa renal si existe un alto índice de sospecha de lesión metastásica en el riñón, linfoma o una infección renal focal. También se puede usar biopsia para confirmar el diagnóstico en pacientes que no son candidatos a cirugía antes de iniciar el tratamiento, aunque a menudo se prefiere la biopsia de una lesión metastásica.

Estadificación del Carcinoma de Células Renales

• TX: Tumor Primario no puede ser evaluado.
• T0: Sin evidencia de tumor primario.
• T1: Tumor con diámetro ≤ 7 cm, limitado al riñón.
• T1a: Tumor con diámetro ≤ 4 cm.
• T1b: Tumor con diámetro > 4 cm pero ≤ 7 cm.
• T2: Tumor con diámetro > 7 cm, limitado al riñón.
• T2a: Tumor con diámetro > 7cm pero ≤ 10 cm
• T2b: Tumor con diámetro > 10 cm, limitado a riñón.
• T3: Tumor que se extiende dentro de venas mayores o tejido perinéfrico, pero no sobrepasa la cápsula de Gerota ni glándula suprarrenal.
• T3a: Tumor se extiende dentro de vena renal o invade seno renal o sistema pielocalicial pero no sobrepasa la cápsula de Gerota.
• T3b: Tumor se extiende dentro de vena cava por debajo del diafragma.
• T3c: Tumor se extiende dentro de vena cava por arriba del diafragma o invade la pared de la vena cava.
• T4: Tumor que invade más allá de Gerota o invade glándula suprarrenal.

Tratamiento del Carcinoma de Células Renales

Para los pacientes con carcinoma de células renales en estadio I, II o III resecable, se recomienda la cirugía como tratamiento primario. La nefrectomía radical ha sido el método más utilizado y sigue siendo el procedimiento de elección cuando existe evidencia de invasión en la vena suprarrenal, la vena renal o la grasa perinéfrica. La nefrectomía parcial (ya sea abierta o laparoscópica) es una alternativa para tumores más pequeños y es particularmente valiosa en pacientes con lesiones bilaterales o múltiples, aquellos con síndromes hereditarios en los que existe un mayor riesgo de un tumor primario posterior adicional, y aquellos con función renal deteriorada.

Para pacientes ancianos y aquellos con comorbilidad importante, las técnicas de ablación (crioablación, ablación por radiofrecuencia) son una alternativa. La vigilancia activa puede ser una opción para los pacientes con pequeñas lesiones asintomáticas. Después de la resección completa de un carcinoma de células renales localizado, no existe una función clara para el tratamiento adyuvante con inmunoterapia, inhibidores de la vía del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) o inhibidores de la diana de rapamicina en mamíferos (mTOR).

Carcinoma de células renales de células claras avanzado

Para los pacientes con enfermedad metastásica en el momento de la presentación que son candidatos a inmunoterapia, se recomienda la reducción mediante nefrectomía antes del tratamiento sistémico, cuando sea clínicamente factible y justificable (buen estado general del paciente, posible reducción del 75%, sin enfermedad metastásica sintomática). En la mayoría de los pacientes, el tratamiento sistémico se inicia inmediatamente ante enfermedad no resecable, ya sea metastásica o localmente avanzada.

En pacientes con enfermedad de riesgo intermedio o bajo, se opta por la combinación de nivolumab más ipilimumab o pembrolizumab y axitinib, en lugar de la terapia antiangiogénica dirigida sola. Para los pacientes con enfermedad de riesgo intermedio o bajo se prefiere cabozantinib.

Tratamiento de segunda línea

Para los pacientes con progresión de la enfermedad a pesar del tratamiento basado en inmunoterapia, se recomienda terapia dirigida contra el receptor de VEGF (cabozantinib, axitinib, sunitinib o pazopanib) en lugar de un inhibidor de mTOR. Si la enfermedad persiste o progresa se recomienda nivolumab en monoterapia o la combinación de nivolumab más ipilimumab.

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El artículo Carcinoma de Células Renales o Adenocarcinoma Renal: Breve Revisión. apareció primero en Sapiens Medicus.

La hiperplasia prostática benigna es un problema común entre los hombres mayores y es responsable de discapacidad importante. La gran cantidad de hombres con síntomas de este trastorno, el fácil acceso a las pruebas de diagnóstico y la disponibilidad del tratamiento médico nos facilitan hoy en día el abordaje de estos pacientes.

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En promedio, la próstata normal pesa 20 gramos en hombres normales de 21 a 30 años, y el peso cambia poco después, a menos que el hombre desarrolle hiperplasia prostática benigna. Sin embargo, debido al aumento de la prevalencia de este trastorno en hombres mayores, el peso medio de la próstata aumenta después de los 50 años. La próstata se divide en cinco lóbulos (anterior, medio, posterior y dos laterales), encontrándose de esta manera únicamente durante la edad fetal. La prevalencia de la HPB diagnosticada histológicamente aumenta del 8% en hombres de 31 a 40 años, al 40% a 50% en hombres de 51 a 60 años y 80% en hombres mayores de 80 años.

La hiperplasia prostática benigna se desarrolla principalmente en la zona periuretral o de transición de la próstata. Los nódulos hiperplásicos están compuestos principalmente de componentes estromales y, en menor grado, de células epiteliales. Existe un aumento de cuatro veces del estroma y de dos veces de los componentes glandulares. En un estudio inmunohistoquímico, el estroma comprendía 62% del volumen, el epitelio 15% y lúmenes glandulares 23%; la relación estroma-epitelio fue de 4.6. Algunos estudios han encontrado que la inflamación es un hallazgo común de la hiperplasia prostática benigna.

El tejido hiperplásico comprime la próstata periférica, formando la cápsula quirúrgica. La patogenia de la hiperplasia prostática benigna permanece poco clara. Sin embargo, se sabe que la edad avanzada y la presencia de células de Leydig funcionales son esenciales para su desarrollo. Aunque la testosterona, la dihidrotestosterona (DHT) y el estrógeno pueden estar involucrados en el desarrollo de la hiperplasia prostática benigna, estas hormonas por sí solas no son suficientes. Se ha sugerido que este trastorno se produce porque el tejido prostático se revierte a un estado de tipo embrionario en el que es inusualmente sensible a diversos factores de crecimiento.

Así se presenta tu paciente

La hiperplasia prostática benigna es un diagnóstico histológico que se vuelve más prevalente con la edad, pero algunos hombres se mantienen asintomáticos. Aproximadamente el 50% de los hombres a los 50 años y hasta el 80% de los hombres a los 80 años tienen síntomas del tracto urinario inferior atribuibles a la hiperplasia prostática benigna. Los síntomas de llenado o irritativos incluyen la urgencia miccional, dolor suprapúbico, polaquiuria, nicturia e incontinencia urinaria.

Los síntomas obstructivos incluyen el retraso en el inicio de la micción, flujo urinario lento e intermitente, disminución del calibre y de la fuerza del chorro miccional, así como retención de orina e incontinencia por rebosamiento en etapas avanzadas. Los síntomas postmiccionales incluyen la sensación de vaciado incompleto y el goteo terminal. La naturaleza de los síntomas varía con el tiempo y tiende a progresar gradualmente durante un período de años. La gravedad de los síntomas puede no correlacionarse bien con el tamaño de la próstata en el tacto rectal debido a que la hiperplasia de la zona de transición, que rodea a la uretra, no puede detectarse a la palpación.

Puede haber hematuria microscópica o grave en la hiperplasia prostática benigna; sin embargo, ello no debe disuadir la evaluación a fondo de la hematuria, ya que los hombres mayores también tienen riesgo de otros trastornos genitourinarios que pueden presentar hematuria, como el cáncer de próstata o vejiga.

Evaluación del Paciente con Hiperplasia Prostática Benigna

El diagnóstico presuntivo de hiperplasia prostática benigna sintomática se establece por la presencia de síntomas urinarios irritativos y/o obstructivos, en combinación con una próstata agrandada, firme y sin dolor al tacto. El diagnóstico no requiere confirmación histológica, y la biopsia de próstata sólo está justificada si existe sospecha de cáncer de próstata. Las características clínicas que justifican una biopsia de próstata incluyen una glándula asimétrica o nodular a la exploración digital o un aumento del nivel de antígeno prostático específico.

La referencia a urología se recomienda para pacientes con síntomas prostáticos graves o retención urinaria (volumen de orina residual postmiccional > 300 ml) o si se sospecha de otros diagnósticos urológicos.

Historia Clínica

La historia clínica puede proporcionar información diagnóstica sobre la posibilidad de otras afecciones urológicas. Se debe indagar sobre antecedentes patológicos (la diabetes mellitus es un factor de riesgo de hiperplasia prostática benigna), antecedentes familiares de hiperplasia o cáncer de próstata, y la presencia de síntomas urinarios de llenado, obstructivos o postmiccionales. Además, es importante preguntar sobre los siguientes problemas:

• Antecedentes de traumatismo uretral, uretritis o instrumentación uretral que pudiera ocasionar una estenosis uretral.
• Hematuria macroscópica o dolor suprapúbico, que pueda sugerir un urolitiasis o cáncer.
• Enfermedad neurológica subyacente, que pudiera indicar una vejiga neurogénica.
• Tabaquismo, como un factor de riesgo para el cáncer vesical.
• Tratamiento con medicamentos que puedan afectar la contractilidad de la vejiga (p.e. anticolinérgicos) o aumentar la resistencia al vaciado (p.e. simpaticomiméticos).

Exploración Física en la Hiperplasia Prostática Benigna

Se debe realizar un tacto rectal para evaluar el tamaño y la consistencia de la próstata. Una próstata normal es aproximadamente del tamaño de una nuez, entre 7 y 16 gramos, con un promedio de 11 gramos, firme y no dolorosa. Si bien las estimaciones del tamaño de la próstata no son confiables, la mayoría de los médicos pueden reconocer una próstata muy grande (> 50 gramos). Una glándula prostática sumamente dolorosa puede reflejar la presencia de prostatitis, mientras que el hallazgo de asimetría o nódulos genera sospechas de malignidad.

Se debe evaluar el tono del esfínter rectal y realizar un examen neurológico. La presencia de anomalías (p.e. disminución del tono del esfínter, ausencia de sensibilidad perineal) puede sugerir una etiología neurológica.

Estudios que serán de utilidad

Solicita un examen general de orina, creatinina sérica y antígeno prostático específico (PSA) en pacientes con sospecha de hiperplasia prostática benigna. El examen general de orina se debe solicitar para evaluar la presencia de una infección del tracto urinario y hematuria. Una creatinina sérica elevada puede ser resultado de la obstrucción al vaciado de la vejiga o una enfermedad renal subyacente; también se asocia a un mayor riesgo de complicaciones y mortalidad en la cirugía prostática. La ecografía genitourinaria está indicada si la concentración de creatinina sérica está elevada.

Se debe solicitar la determinación de antígeno prostático específico como cribado del cáncer de próstata en hombres entre los 50 y 69 años. Sin embargo, dicho antígeno puede estar elevado en la hiperplasia prostática benigna. Los hombres mayores tienen una mayor tasa de aumento del volumen prostático al aumentar las concentraciones séricas del antígeno. Si está disponible, solicita el antígeno libre, ya que parece tener una mayor correlación con el volumen prostático que el antígeno prostático específico total.

La especificidad de la determinación del antígeno en suero para el cáncer de próstata es menor en hombres con síntomas obstructivos que en aquellos que están asintomáticos. Algunos hombres con cáncer de próstata pueden tener valores normales del antígeno. Es importante solicitar la determinación antes de iniciar el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna con finasteride y dutasteride, ya que están asociados a una disminución del tamaño prostático y el nivel del antígeno específico y, por tanto, pueden resultar en un falso negativo en la evaluación del cáncer de próstata.

AUA/IPSS

La American Urologic Association/International Prostate Symptom Score (AUA/IPSS) se desarrolló para medir los resultados de diferentes tratamientos, pero se usa en la práctica clínica para evaluar la gravedad de los síntomas. No es útil en el diagnóstico diferencial. El AUA/IPSS consta de siete preguntas: frecuencia, nicturia, debilidad del chorro urinario, esfuerzo, intermitencia, vaciado incompleto y urgencia, cada uno de los cuales se califica en una escala de 0 (no presente) a 5 (casi siempre presente).

Los síntomas se clasifican como leves (puntuación total de 0 a 7), moderados (puntuación total de 8 a 19) o graves (puntuación total de 20 a 35). Al final de la encuesta hay una pregunta sobre la calidad de vida específica de la enfermedad: “Si tuviera que pasar el resto de su vida con su afección urinaria tal como está ahora, ¿cómo se sentiría al respecto?”. El AUA/IPSS es una forma útil de evaluar los síntomas a lo largo del tiempo de manera cuantitativa.

Tratamiento de la Hiperplasia Prostática Benigna

Lo primero es instaurar intervenciones conductuales, incluyendo el evitar líquidos antes de acostarse o antes de salir, reducir el consumo de diuréticos débiles como la cafeína y el alcohol, y la doble evacuación para vaciar la vejiga completamente. También se deben evitar los medicamentos que pueden exacerbar los síntomas (por ejemplo, los diuréticos) o inducir retención urinaria. En la mayoría de los pacientes con síntomas leves a moderados de hiperplasia prostática benigna (IPSS <8 u 8-19, respectivamente), se recomienda la monoterapia con un bloqueante alfa-1 adrenérgico (tamsulosina, terazosina, doxazosina) para el tratamiento inicial.

La elección del fármaco se basa generalmente en el costo y el perfil de efectos secundarios. En hombres con síntomas leves a moderados de hiperplasia prostática benigna y disfunción eréctil concomitante, los inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE5; sildenafil, vardenafil y tadalafil) son una alternativa razonable. En pacientes con síntomas residuales e irritativos posterior a la micción, los antimuscarínicos (tolterodina) son una alternativa razonable. Ante la ausencia de disfunción eréctil o síntomas irritativos, pero intolerancia a los antagonistas alfa-1 adrenérgicos, el tratamiento con un inhibidor de la 5-alfa-reductasa (finasteride y dutasteride) es una opción razonable.

El finasteride y dutasteride parecen tener perfiles similares de eficacia y efectos secundarios. Se requiere de tratamiento durante 6 a 12 meses antes de que el tamaño de la próstata se reduzca lo suficiente para mejorar los síntomas.

Tratamiento Combinado

En hombres con síntomas graves, aquellos con una próstata grande (> 40 ml) y/o que no obtienen una respuesta adecuada a la dosis máxima de monoterapia con un bloqueante alfa-adrenérgico, se recomienda un tratamiento combinado con un bloqueante alfa-adrenérgico y un inhibidor de la 5-alfa-reductasa. En hombres con bajo volumen de orina residual postmiccional y síntomas irritativos que persisten durante el tratamiento con un antagonista alfa-1 adrenérgico o agentes anticolinérgicos, se recomienda un tratamiento combinado con bloqueantes alfa-1 adrenérgicos y anticolinérgicos.

Por último, los pacientes con síntomas persistentes o progresivos a pesar del tratamiento de combinación durante 12 a 24 meses deben considerarse para el tratamiento quirúrgico.

Tratamiento Quirúrgico de la Hiperplasia Prostática Benigna

El tratamiento quirúrgico está indicado cuando los síntomas son refractarios al tratamiento médico. En general, los pacientes con hiperplasia prostática benigna que desarrollan lesiones del tracto urinario superior (p.e. hidronefrosis, insuficiencia renal) o del inferior (p.e. retención urinaria refractaria, infección del tracto urinario recurrente, cálculos vesicales, hematuria macroscópica persistente) requieren tratamiento quirúrgico. Antes de cualquier tratamiento quirúrgico, se debe realizar una historia clínica y exploración física completos, así como una medición del volumen residual posmiccional.

Algunos pacientes pueden beneficiarse de estudios de flujo-presión y/o uroflujometría. También se debe realizar un ultrasonido prostático (transrectal) y renal, así como pruebas de laboratorio que incluyen antígeno prostático específico libre y total, creatinina sérica, examen general de orina y urocultivo (para excluir una infección del tracto urinario).

Procedimientos y técnicas

La mayoría de los procedimientos utilizados en el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna se realizan de forma transuretral. El tejido prostático puede resecarse o destruirse utilizando una variedad de técnicas, que incluyen la resección transuretral de la próstata (RTUP), la enucleación transuretral con láser (HoLEP), enucleación de la próstata con láser de tulio (ThuLEP), vaporización fotoselectiva de la próstata con láser, incisión transuretral de la próstata (TUIP), termoterapia transuretral con microondas (TUMT) y fotovaporización de la próstata con láser verde XPS.

Otros procedimientos no transuretrales incluyen la prostatectomía simple (abierta, laparoscópica o robótica) y la embolización arterial prostática (PAE). Para la mayoría de hombres con hiperplasia prostática benigna que requieren tratamiento quirúrgico y gozan de buena salud, se recomienda la RTUP. Se prefiere la RTUP bipolar o la vaporización de la próstata con plasma bipolar, en lugar de la RTUP monopolar tradicional, debido a su mejor perfil de seguridad. En centros con experiencia y equipos disponibles, el láser verde XPS es una alternativa que probablemente producirá resultados similares.

Complicaciones de las intervenciones

Las complicaciones asociadas a los procedimientos transuretrales incluyen sangrado, incontinencia urinaria posprostatectomía (la más frecuente), disfunción eréctil, eyaculación retrógrada, estenosis uretral y retención urinaria. Las modificaciones a las técnicas, que implican el uso de electrocauterio bipolar en lugar de monopolar y el uso de otras técnicas de resección transuretral y ablación del tejido prostático, han reducido las tasas de complicaciones.

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El artículo Hiperplasia Prostática Benigna: Revisión del Diagnóstico y Tratamiento. apareció primero en Sapiens Medicus.

El cáncer de próstata es uno de los cánceres más comunes en hombres en todo el mundo, con un estimado de 1,600,000 casos y 366,000 muertes por año. Alrededor del 11% de hombres son diagnosticados con cáncer de próstata durante su vida, y la incidencia generalmente aumenta con la edad. La tasa de supervivencia general a cinco años es mayor al 98%. Revisamos a continuación las claves de su diagnóstico, estadificación y tratamiento.

Actualízate sobre este tema en 9 minutos.

El factor de riesgo más importante para el desarrollo del cáncer de próstata es la edad y, aunque es raro en hombres menores de 40 años, su incidencia aumenta progresivamente a partir de entonces. Los factores genéticos, especialmente las mutaciones de la línea germinal en los genes de reparación del ADN (como BRCA2), parecen jugar un papel importante en el desarrollo de ciertos tipos de cáncer de próstata y pueden estar asociados a una enfermedad más agresiva.

Otros factores, como la dieta, los niveles hormonales y la obesidad, se han estudiado con el objetivo de desarrollar estrategias para reducir el riesgo de esta neoplasia. Aunque tales factores pueden tener algún efecto sobre la incidencia, su papel parece limitado.

Así se presenta tu paciente

Las manifestaciones clínicas del cáncer de próstata están a menudo ausentes al momento del diagnóstico. El comportamiento clínico del cáncer de próstata varía desde un tumor asintomático, microscópico y bien diferenciado que puede que nunca llegue a ser clínicamente relevante, a la detección de cáncer clínicamente sintomático, de alto grado que cause metástasis, morbilidad y muerte. En México, el 75% de los casos se diagnostican en estadios avanzados.

Es raro que los pacientes se presenten a consulta debido a síntomas atribuibles al cáncer de próstata. De manera poco frecuente, el cáncer de próstata puede ocasionar síntomas urinarios inespecíficos, hematuria o hematospermia. Sin embargo, estos se deben generalmente a alteraciones no malignas. En el 6% de los pacientes, cuyo cáncer de próstata es metastásico al momento del diagnóstico, el dolor óseo puede ser el síntoma de presentación. El hueso es el principal sitio de metástasis del cáncer de próstata, y el dolor es la manifestación más común.

Otros síntomas de enfermedad metastásica pueden incluir pérdida de peso, debilidad o dolor debido a la compresión de la médula espinal, dolor debido a fracturas patológicas, fatiga causada por anemia o síntomas renales y/o urinarios como hematuria, incapacidad para la micción, incontinencia o síntomas asociados a la insuficiencia renal crónica. Los signos clínicos asociados al cáncer de próstata incluyen un antígeno prostático específico elevado y características anormales de la próstata durante el tacto rectal.

Evaluación y Estudios Diagnósticos

La probabilidad de cáncer de próstata aumenta a mayor valor del antígeno prostático específico; sin embargo, dicha prueba no es específica para el cáncer y su valor puede estar elevado ante diversas afecciones benignas. Un valor menor a 4 ng/ml. hace poco probable el diagnóstico, mientras que un valor por arriba de 10 ng/ml. hace necesaria la toma de biopsia. Cabe resaltar que un resultado normal no descarta el diagnóstico. A pesar de su falta de especificidad para el cáncer de próstata, la determinación del antígeno prostático específico sigue siendo la prueba más utilizada y valiosa para la detección temprana de esta neoplasia. Los rangos específicos por edad son:

• 40 a 49 años – 0 a 2.5 ng / mL
• 50 a 59 años – 0 a 3.5 ng / mL
• 60 a 69 años – 0 a 4.5 ng / mL
• 70 a 79 años – 0 a 6.5 ng / mL

Se trata de una proteína producida únicamente por las células de la próstata; por tanto, es altamente específica para alteraciones de la glándula prostática. Durante la exploración física, el tacto rectal puede detectar nódulos, induración o asimetría de la próstata, lo que es altamente sugerente de cáncer. Sin embargo, el cáncer de próstata a menudo no es detectable mediante tacto rectal, dado que solo se pueden palpar los aspectos posterior y lateral de la glándula prostática. Hasta un 25 a 35% no son palpables porque ocurren en otras partes de la glándula y/o se encuentran en estadio T1.

No se recomienda el tacto rectal como prueba de detección de rutina para la evaluación de la próstata o el recto en ausencia de síntomas (urinarios o rectales). Sin embargo, cuando se detecta una anomalía sugerente de cáncer de próstata en el tacto rectal, se justifica la evaluación adicional.

Biopsia en el Cáncer de Próstata

Los resultados del antígeno prostático específico, el tacto rectal y cualquier prueba de imagen complementaria, se utilizan para guiar la decisión sobre la necesidad de una biopsia para obtener tejido para el diagnóstico histológico. Se procede a una biopsia si la esperanza de vida del paciente es de al menos 10 años y el antígeno prostático específico se encuentra elevado por arriba de 10 ng/ml, o si ha aumentado más de 0.75 ng/ml durante un año, o si existe una anomalía palpable en el tacto rectal.

La biopsia se realiza transrectal o transperineal, guiada por el tacto rectal o ecografía transrectal. Una vez analizadas las muestras de la biopsia, se determina el puntaje de la escala de Gleason. Para ello se toman los hallazgos de dos zonas con el patrón más frecuente y se les asigna a cada una un puntaje del 1 al 5, dependiendo su grado de diferenciación o grado de Gleason.

Con base en la suma de los dos puntajes se determina el puntaje de Gleason y los grupos de grado de Gleason:

Estudios de Imagen

La resonancia magnética (RM) se utiliza cada vez más como una herramienta complementaria para definir el riesgo de cáncer de próstata y tomar la decisión de realizar la biopsia. El ultrasonido transrectal se usa a menudo para evaluar las anomalías detectadas durante el tacto rectal, al ofrecer información importante sobre la afectación capsular, de las vesículas seminales, cuello vesical o recto.

Sin embargo, si el ultrasonido no muestra hallazgos relevantes, la biopsia de próstata estará de todos modos indicada en función de los factores arriba mencionados, tales como la elevación del antígeno prostático y/o anomalías en el tacto rectal. Ello debido a que el ultrasonido puede no detectar un número importante de tumores, los cuales suelen aparecer hipoecoicos.

Estadificación del Cáncer de Próstata

• T1: tumor clínicamente inaparente (no palpable ni visible por técnicas de imagen).
  • T1a: hallado incidentalmente. Afectación menor del 5% del tejido resecado.
  • T1b: hallado incidentalmente. Afectación mayor del 5% del tejido resecado.
  • T1c: Tumor identificado por punción-biopsia en uno o dos lados pero no palpable.
• T2: tumor confinado a la próstata (incluye la invasión de la cápsula prostática sin exteriorización del tumor hacia el tejido adiposo periprostático)
  • T2a: menos del 50% de un lóbulo
  • T2b: más del 50% de un lóbulo, pero no ambos lóbulos.
  • T2c: dos lóbulos
• T3: extensión del tumor por fuera de la cápsula, no fijo, no invade estructuras adyacentes.
  • T3a: extensión transcapsular (sea unilateral o bilateral)
  • T3b: invasión de la(s) vesícula(s) seminal(es)
• T4: tumor fijo o invade órganos adyacentes distintos a las vesícula seminales (cuello vesical, esfínter externo, recto, músculo elevador o pared pelviana)

Tratamiento del Cáncer de Próstata

El tratamiento inicial en hombres con cáncer de próstata recién diagnosticado depende de una evaluación previa del riesgo de recurrencia locorregional o enfermedad diseminada, aunado a la edad del paciente, la esperanza de vida, la condición general de salud y la presencia o ausencia de síntomas. Los factores clave en dicha evaluación incluyen la estadificación clínica de la extensión de la enfermedad, el antígeno prostático específico antes del tratamiento, la puntuación de Gleason y, en algunos casos, los resultados de los estudios de imagen.

Acorde a esta información y los resultados de los estudios adicionales que se puedan indicar, los pacientes se dividen en varias categorías, que proporcionan la base para las decisiones de tratamiento.

Cáncer de próstata de muy bajo riesgo, clínicamente localizado.

La vigilancia activa, con monitoreo continuo e inicio del tratamiento definitivo si hay evidencia de progresión, es una opción para la mayoría de hombres con enfermedad de muy bajo riesgo. Se considera que la vigilancia activa es un enfoque adecuado en ausencia de ciertas características histológicas (áreas de cáncer cribriforme o intraductal) y perfiles de expresión génica de bajo riesgo en hombres que cumplen con los criterios biológicos de bajo riesgo de metástasis.

Se puede ofrecer terapia local definitiva (radioterapia, prostatectomía radical) en pacientes que tengan una alta probabilidad de progresión durante la vigilancia activa y para aquellos que prefieren un tratamiento definitivo incluso en presencia de una enfermedad de muy bajo riesgo.

Cáncer de próstata de bajo riesgo, clínicamente localizado.

En hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo y con una esperanza de vida superior a 10 años, la terapia definitiva (prostatectomía radical, braquiterapia o radioterapia con haz externo) o la vigilancia activa pueden ser una opción adecuada. La elección de un enfoque específico requiere la consideración de los beneficios y riesgos asociados con cada uno, teniendo en cuenta las preferencias y comorbilidades individuales del paciente, y el perfil histológico y de expresión génica del tumor.

En general, se considera que la vigilancia activa es un enfoque apropiado en ausencia de ciertas características histológicas (áreas de cáncer cribriforme o intraductal) y perfiles de expresión génica de bajo riesgo en hombres que cumplen con los criterios biológicos de bajo riesgo de metástasis.

Cáncer de próstata de riesgo intermedio clínicamente localizado

los pacientes con enfermedad de riesgo intermedio se dividen en subgrupos favorables y desfavorables según el porcentaje de núcleos de biopsia positivos y el puntaje de Gleason específico o el grupo de grado. La radioterapia y la prostatectomía radical son opciones apropiadas en hombres con enfermedad de riesgo intermedio. La vigilancia activa es una opción para aquellos con enfermedad de riesgo intermedio favorable, pero se debe informar a los pacientes que esto conlleva un mayor riesgo de desarrollar metástasis en comparación con el tratamiento definitivo.

Cáncer de próstata de alto riesgo clínicamente localizado.

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de próstata de alto riesgo clínicamente localizado incluyen la radioterapia con una fuente de haz externo combinada con braquiterapia y terapia supresora de andrógenos o prostatectomía radical. La elección de un enfoque específico requiere la consideración de los beneficios y riesgos asociados a cada uno, teniendo en cuenta la edad del paciente, las preferencias y comorbilidades individuales y la esperanza de vida estimada.

Cáncer de próstata localmente avanzado y de muy alto riesgo.

Tumores con compromiso de la vesícula seminal (T3b), fijación del tumor (T4) o invasión de órganos adyacentes (T4), así como cáncer de próstata con un patrón de Gleason primario de 5 o con cuatro o más núcleos con un grupo de grado de biopsia de 4 y 5 (puntuación de Gleason 8 a 10) se clasifican como de muy alto riesgo. Las opciones de tratamiento incluyen radioterapia de haz externo, con o sin braquiterapia, y terapia supresora de andrógenos a largo plazo. La prostatectomía radical con resección amplia de ganglios linfáticos también es una opción, particularmente en individuos más jóvenes.

Para los pacientes con enfermedad del grupo de grado 5, se prefiere la radioterapia con haz externo más braquiterapia y terapia supresora de andrógenos en lugar de la prostatectomía radical.

Afectación de ganglios linfáticos

Los pacientes con afectación de ganglios linfáticos clínicamente se clasifican con enfermedad en estadio IV (metastásica). Estos pacientes suelen ser tratados con radioterapia definitiva más terapia supresora de andrógenos. Sin embargo, en hombres jóvenes con sospecha de diseminación linfática regional mínima, la prostatectomía radical como parte de una estrategia de combinación que incluye terapia supresora de andrógenos postoperatoria y / o radioterapia es una opción.

Cáncer de próstata de alto grado y bajo antígeno prostático

El cáncer de próstata de alto grado (puntuación de Gleason 8 a 10) con un antígeno prostático específico bajo parece comprender un subconjunto distinto pero poco común que incluye los carcinomas neuroendocrinos prostáticos de células pequeñas y células grandes. Para los pacientes con enfermedad localizada, el tratamiento es similar al de otros pacientes con enfermedad de riesgo alto o muy alto. En pacientes con enfermedad metastásica, puede haber un mayor papel para la quimioterapia utilizando regímenes similares a los utilizados para el carcinoma de pulmón de células pequeñas.

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El artículo Cáncer de Próstata: Diagnóstico, Estadificación y Tratamiento. apareció primero en Sapiens Medicus.

Los tumores de células germinales representan el 95% de los casos de cáncer testicular, se dividen uniformemente en seminomas y no seminomatosos y rara vez se presentan antes de la pubertad. Revisamos a continuación su diagnóstico, estadificación y tratamiento.

Actualízate sobre este tema en 12 minutos.

El resto de tumores testiculares están conformados por tumores del estroma de los cordones sexuales, que incluyen a los de células de Leydig y Sertoli, y el gonadoblastoma. Otros tumores que se presentan en los testículos son el linfoma, tumores carcinoides y carcinoma metastásico.

Epidemiología del Cáncer Testicular

Aunque el cáncer testicular representa solo el 1% de todos los cánceres en hombres, es la neoplasia maligna sólida más común en varones entre los 15 y 35 años de edad. La incidencia de cáncer testicular aumenta significativamente en hombres con criptorquidia, y aproximadamente el 10% se producen en este contexto. La orquidopexia reduce la probabilidad de malignidad, aunque la edad óptima para la cirugía es incierta.

En adultos, tanto los seminomas como los tumores no seminomatosos pueden estar precedidos por una afección premaligna denominada neoplasia de células germinales in situ (GCNIS), anteriormente denominada neoplasia intratubular de células germinales de tipo no clasificado (IGCNU). Si no se trata la GCNIS, el riesgo de progresión a malignidad invasiva es aproximadamente del 50% en cinco años. No está claro si todos los casos de GCNIS finalmente progresan a una neoplasia invasiva.

Existen otros factores hormonales y genéticos probablemente asociados a un mayor riesgo de cáncer testicular, pero parecen tener sólo un impacto limitado en la incidencia total.

Criptorquidia

Los hombres con antecedentes de criptorquidia y orquidopexia previa tienen un mayor riesgo de cáncer testicular en ambos testículos (mayor en el no descendido), aunque dicho riesgo, en comparación con los hombres en la población general, está poco cuantificado. Por tanto, la autoexploración testicular es una parte importante de la evaluación rutinaria. Debido a la rareza de tales tumores, no está indicada la ecografía escrotal en el seguimiento (en ausencia de hallazgos en exámenes clínicos).

Así se presenta tu paciente

El cáncer testicular generalmente se presenta como un nódulo indoloro de un testículo, que puede ser notado incidentalmente por el paciente. Ocasionalmente, el paciente con un testículo atrófico previamente pequeño notará su agrandamiento. Aproximadamente del 30 al 40% de los pacientes refieren dolor sordo o sensación de pesadez en la parte inferior del abdomen, el área perianal o el escroto, mientras que el dolor agudo es el síntoma de presentación en el 10% de los casos.

En otro 10%, las manifestaciones de presentación del cáncer testicular son atribuibles a la enfermedad metastásica. Los síntomas varían con el sitio de metástasis:

• Una masa en el cuello (metástasis a ganglios linfáticos supraclaviculares).
• Tos o disnea (metástasis pulmonares).
• Anorexia, náuseas, vómitos o hemorragia gastrointestinal (metástasis retroduodenal).
• Lumbalgia (enfermedad retroperitoneal voluminosa que afecta el músculo psoas o las raíces nerviosas).
• Dolor óseo (metástasis esqueléticas).
• Síntomas del sistema nervioso central o periférico (compromiso cerebral, de la médula espinal o raíz periférica).
• Inflamación de la extremidad inferior unilateral o bilateral (obstrucción venosa ilíaca o cava o trombosis)

La ginecomastia, que se presenta en aproximadamente el 5% de los hombres con tumores de células germinales, es una manifestación endocrina sistémica de estas neoplasias. También ocurre en 20 a 30% de los pacientes con tumores de células de Leydig.

Tumores del Estroma de los Cordones Sexuales

Los tumores de células de Leydig representan únicamente el 2% de los tumores en el cáncer testiculares y solo el 10% son malignos. Su presentación clínica está dominada por los síntomas derivados del exceso de estrógenos y testosterona baja. Existe una distribución bimodal de estos tumores; se diagnostican en niños de 6 a 10 años de edad con pubertad precoz, y en hombres de 26 a 35 años de edad con una masa testicular, ginecomastia, impotencia y pérdida de la libido.

Los tumores de células de Sertoli son incluso menos frecuentes y también se presentan con síntomas derivados del exceso de estrógenos.

Ginecomastia

La ginecomastia suele estar asociada a la producción de gonadotropina coriónica humana (hCG) por focos de coriocarcinoma o células trofoblásticas en el tumor. Sin embargo, la relación entre la ginecomastia, la morfología del tumor testicular y las anomalías endocrinas sigue sin estar completamente definida. En algunos pacientes, la ginecomastia puede o no estar asociada a concentraciones séricas elevadas de hCG, lactógeno placentario humano, prolactina, estrógenos o andrógenos.

Otras manifestaciones del Cáncer Testicular

Los pacientes con una marcada sobreproducción de hCG pueden desarrollar otra complicación endocrina, el hipertiroidismo paraneoplásico. La hormona estimulante de la tiroides (TSH) y la hCG tienen una subunidad alfa en común y una subunidad beta con una homología considerable. Como resultado, la hCG tiene actividad estimulante débil de la tiroides. Los pacientes con cáncer testicular rara vez desarrollan una encefalitis límbica paraneoplásica. La mayoría de estos pacientes tienen anticuerpos anti-Ma2 (también llamados anti-Ta). El antígeno Ma2 se expresa selectivamente en los nucleolos neuronales del tejido cerebral normal y el tumor testicular del paciente.

Evaluación del Paciente

Cualquier masa sólida y firme dentro del testículo se considera cáncer testicular hasta no demostrar lo contrario. El diagnóstico y tratamiento oportunos ofrecen la mejor oportunidad de curación. Sin embargo, múltiples factores contribuyen al retraso en el diagnóstico. Por ejemplo, las masas escrotales indoloras a veces se ignoran, mientras que los tumores testiculares que se presentan con dolor escrotal a menudo se tratan como epididimitis.

El diagnóstico diferencial de una masa testicular incluye torsión testicular o epididimitis. Otros trastornos menos comunes incluyen hidrocele, varicocele, hernia, hematoma, espermatocele o goma sifilítica. En los pacientes en los que el diagnóstico no está claro o en los que un hidrocele impide una evaluación adecuada, los estudios de imagen son el siguiente paso para determinar la etiología.

Exploración Física en el Cáncer Testicular

La exploración física de los testículos debe comenzar con la exploración bimanual del contenido del escroto, comenzando con el testículo contralateral normal. Esto permite apreciar el tamaño relativo, el contorno y la consistencia del testículo normal como referencia y comparar con la gónada sospechosa. El testículo debe palparse con cuidado entre el pulgar y los dos primeros dedos de la mano. La gónada normal es de consistencia homogénea, se puede mover libremente y separar del epidídimo. Cualquier área firme, dura o fija dentro de la sustancia de la túnica albugínea debe considerarse sospechosa hasta que se demuestre lo contrario.

La evaluación adicional del lado afectado debe dirigirse hacia la posible participación del cordón espermático, el escroto o la piel. Los tumores testiculares tienden a permanecer ovoides, limitados por la túnica albugínea resistente. Sin embargo, la diseminación al epidídimo o cordón espermático ocurre en 10 a 15% de los pacientes. En general, un seminoma tiende a expandirse dentro del testículo como un agrandamiento indoloro y gomoso, mientras que un carcinoma embrionario o teratocarcinoma forma una masa irregular con bordes indiscretos. Sin embargo, esta distinción no siempre es fácil de apreciar.

Puede haber hidrocele, lo que dificulta la evaluación de un tumor testicular sospechoso. En tales casos, la ecografía escrotal es una técnica rápida y confiable para excluir un hidrocele o epididimitis. Este estudio está indicado en cualquier hombre con sospecha de tumor testicular. La exploración física también debe incluir la palpación del abdomen en busca de evidencia de linfadenopatías o afectación visceral. La evaluación rutinaria de los ganglios linfáticos supraclaviculares puede revelar adenopatía en hombres con enfermedad avanzada. La evaluación del tórax puede revelar ginecomastia o aumentar la sospecha de afectación torácica.

Estudios que serán de utilidad

La evaluación diagnóstica de los hombres con sospecha de cáncer testicular incluye una ecografía escrotal seguida de TAC toracoabdominal, medición de marcadores tumorales séricos, orquiectomía inguinal radical y, en algunos casos, linfadenectomía retroperitoneal. Los resultados se utilizan para determinar el tipo histológico y la extensión de la enfermedad, y para guiar el tratamiento.

La biopsia testicular no se realiza como parte de la evaluación debido a que puede dar lugar a la siembra del tumor en el saco escrotal o la diseminación metastásica del tumor a los ganglios inguinales. Además, dado que la gran mayoría de estos pacientes son hombres jóvenes, se debe considerar el problema de la infertilidad, así como la crioconservación de espermatozoides durante la evaluación diagnóstica inicial.

Ecografía Escrotal en la Evaluación Inicial del Cáncer Testicular

La ecografía escrotal bilateral puede distinguir las lesiones intrínsecas testiculares de las extrínsecas con un alto grado de precisión; además, es posible detectar lesiones intratesticulares tan pequeñas como de 1 a 2 mm de diámetro. En los hombres con masas testiculares, la ecografía escrotal se ha convertido en una extensión de la exploración física, pero nunca debe considerarse un sustituto de esta última. Es poco probable que una masa quística represente malignidad.

En comparación, los seminomas aparecen como lesiones hipoecoicas bien definidas sin áreas quísticas, mientras que los tumores de células germinales no seminomatosos son típicamente heterogéneos, con calcificaciones, áreas quísticas y márgenes indistintos. Sin embargo, esta distinción no siempre es aparente. Incluso la resonancia magnética (RMN) no mejora la especificidad. Otra limitación es que debido a que la túnica albugínea es difícil de discernir mediante ecografía, la estadificación del tumor localizado ha demostrado ser poco confiable con esta técnica.

Por tanto, la ecografía escrotal no puede reemplazar la orquiectomía inguinal radical para la determinación de la histología y el estadio. El uso generalizado de la ecografía escrotal en la evaluación de la infertilidad masculina a veces conduce al diagnóstico de una masa testicular incidental no palpable.

TAC de alta resolución

Generalmente se realiza una TAC de alta resolución abdominopélvica y se toma una radiografía de tórax. Se recomienda la TAC de tórax si la radiografía es anormal o si se sospecha fuertemente de enfermedad metastásica con afectación torácica. Las metástasis regionales aparecen primero en los ganglios linfáticos retroperitoneales. Aunque la TAC es la modalidad de imagen de elección para evaluar el retroperitoneo, se han descrito tasas de falsos negativos de hasta el 44%.

Las micrometástasis ocultas son responsables de la mayoría de estos falsos negativos; como lo demuestra una tasa de recaída retroperitoneal del 20 al 25% en hombres con enfermedad en estadio clínico I, que no se someten a la linfadenectomía retroperitoneal. El PET scan se usa más comúnmente para la evaluación de las masas residuales posterior al tratamiento que para la evaluación diagnóstica inicial.

Marcadores Tumorales en el Cáncer Testicular

En un hombre con probable cáncer testicular se debe solicitar biometría hemática, química sanguínea y marcadores tumorales séricos. De estos últimos, los relevantes son la alfa-fetoproteína (AFP), la subunidad β de la gonadotropina coriónica humana (β-hCG; ya que la subunidad alfa es común a varias hormonas hipofisarias) y la lactato deshidrogenasa (LDH). Los niveles séricos de AFP y/o β-hCG se elevan en el 80 a 85% de los hombres con tumores de células germinales no seminomatosos, incluso sin metástasis. En contraste, la β-hCG sérica está elevada en menos del 20% de los seminomas testiculares, y la AFP no está elevada en los seminomas puros.

Ni la β-hCG ni la AFP, solas o en combinación, son lo suficientemente sensibles o específicas para establecer el diagnóstico de cáncer testicular en ausencia de confirmación histológica. Las elevaciones importantes en estos marcadores rara vez se encuentran en hombres, excepto en los tumores de células germinales. Las concentraciones séricas de la β-hCG > 10,000 mUI/ml en hombres ocurren solo en este tipo de tumores y en los casos raros con diferenciación trofoblástica de un cáncer primario de pulmón o gástrico. Las concentraciones séricas de AFP > 10,000 ng/mL ocurren casi exclusivamente en los tumores de células germinales y en el carcinoma hepatocelular.

Estas observaciones son especialmente pertinentes para el paciente con sospecha de un tumor de células germinales extragonadal. Se pueden utilizar los marcadores tumorales séricos elevados para hacer el diagnóstico, si una biopsia no es factible o compromete a un paciente con características clínicas compatibles, o si la biopsia revela un carcinoma poco diferenciado. Aunque los marcadores tumorales séricos son útiles en el momento del diagnóstico inicial y pronóstico del cáncer testicular, su utilidad principal es para el seguimiento de la enfermedad después del tratamiento primario.

Orquiectomía Inguinal Radical en el Cáncer Testicular

Se debe realizar una orquiectomía inguinal radical para permitir la evaluación histológica del tumor primario y para proporcionar un control local del tumor. Ni la ecografía escrotal, como se mencionó anteriormente, ni los marcadores tumorales séricos, son lo suficientemente específicos para reemplazar la orquiectomía inguinal radical.

Linfadenectomía Retroperitoneal

Se trata del único método confiable para identificar micrometástasis ganglionares, dada la alta tasa de falsos negativos con la TAC. También es el estándar de oro para la estadificación patológica precisa del retroperitoneo. Tanto el número como el tamaño de los ganglios linfáticos retroperitoneales afectados tienen importancia pronóstica. Tras la evaluación radiográfica del retroperitoneo y la orquiectomía inguinal radical, un subconjunto de pacientes con tumores de células germinales no seminomatosos en estadio precoz (T1-3, N0-2, M0), es candidato a estadificación quirúrgica mediante linfadenectomía retroperitoneal.

En comparación, la quimioterapia primaria es el tratamiento de elección para los pacientes con enfermedad en estadio III o estadio II de gran volumen. En tales pacientes, la linfadenectomía retroperitoneal se reserva para aquellos con enfermedad residual posterior a la quimioterapia. La vigilancia es una opción adecuada para los hombres con cáncer testicular en estadio clínico I, especialmente aquellos con factores de riesgo limitados, como un componente mínimo de células embrionarias y la ausencia de invasión linfovascular.

Estadificación del Cáncer Testicular

Estadificación Clínica

• cTX: tumor primario no puede ser evaluado.
• cT0: No hay evidencia de tumor primario.
• cTis: Tumor de células germinales in situ.
• cT4: El tumor invade el escroto con o sin invasión linfovascular.

Estadificación Patológica

• pTX: no se puede evaluar el tumor primario.
• pT0: no hay evidencia de tumor primario.
• pTis: tumor de células germinales in situ.
• pT1: tumor limitado a los testículos (incluida la invasión del rete testis) sin invasión linfovascular.
  • pT1a: tumor < 3 cm de tamaño.
  • pT1b: tumor ≥ 3 cm.
• pT2: tumor limitado a los testículos (incluida la invasión del rete testis) con invasión linfovascular o tumor que invade los tejidos blandos hiliares o epidídimo o capa mesotelial visceral penetrante que cubre la superficie externa de la túnica albugínea con o sin invasión linfovascular.
• pT3: el tumor invade directamente el tejido conectivo del cordón espermático con o sin invasión linfovascular.
• pT4: el tumor invade el escroto con o sin invasión linfovascular.

Ganglios Linfáticos Regionales

• cNX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
• cN0: no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
• cN1: Metástasis con una masa ganglionar de 2 cm o más pequeña en su dimensión mayor o Múltiples ganglios linfáticos, ninguno mayor de 2 cm en su dimensión mayor.
• cN2: Metástasis con una masa de ganglios linfáticos mayor de 2 cm pero no mayor de 5 cm en su dimensión mayor o Múltiples ganglios linfáticos, cualquier masa mayor de 2 cm pero no mayor de 5 cm en su mayor dimensión.
• cN3: metástasis con una masa ganglionar mayor a 5 cm en su dimensión mayor.

Metástasis a Distancia

• M0: No hay metástasis a distancia.
• M1: metástasis a distancia.
• M1a: metástasis a ganglios linfáticos o pulmonares no retroperitoneales.
• M1b: metástasis viscerales no pulmonares.

Marcadores Séricos

• SX: estudios de marcadores no disponibles o no realizados.
• S0: niveles de marcadores dentro de los límites normales.
• S1: LDH <1.5 × NΔ y hCG (mIU / mL) <5000 y AFP (ng / mL) <1000.
• S2: LDH 1.5 a 10 × NΔ o hCG (mIU / mL) 5000 a 50,000 o AFP (ng / mL) 1000 a 10,000.
• S3: LDH> 10 × NΔ o hCG (mIU / mL)> 50,000 o AFP (ng / mL)> 10,000.

Estadios del Cáncer Testicular

• Estadio 0: Tis, N0, M0, S0
• Estadio I: pT1-4, N0, M0, SX
• Estadio II: Cualquier pT/cT, N1-2, M0, SX
• Estadio III: Cualquier pT/cT, Cualquier N, M1, SX

Tratamiento del Cáncer Testicular

Seminoma en estadio temprano

Para los pacientes con un seminoma en estadio I, se puede lograr una tasa de curación extremadamente alta con la orquiectomía radical. Por lo general, a esto le sigue la vigilancia activa, pero la quimioterapia con carboplatino de agente único o la radioterapia de los ganglios paraaórticos pueden estar indicados si la vigilancia activa no es apropiada. Los hombres con seminoma en estadio II generalmente se tratan con radioterapia o quimioterapia de combinación basada en cisplatino, dependiendo de la extensión de la enfermedad retroperitoneal.

Tumores no seminomatosos en estadio temprano

En tumores no seminomatosos en estadio IA y IB, el tratamiento se basa en la presencia o ausencia de factores de riesgo específicos de recurrencia: invasión linfovascular, carcinoma embrionario que comprende > 40% del volumen total del tumor, la presencia de elementos del saco vitelino, o marcadores tumorales séricos elevados posterior a la orquiectomía que no disminuyen con la vida media esperada. En hombres que no tienen ningún factor de riesgo se recomienda vigilancia activa. Por el contrario, en hombres con factores de riesgo, se recomienda la linfadenectomía retroperitoneal.

Sin embargo, dos ciclos de un régimen a base de cisplatino son una alternativa razonable a la cirugía y con frecuencia son el tratamiento de elección en Europa. Los pacientes con marcadores tumorales persistentemente elevados después de una orquiectomía pero sin otra evidencia de enfermedad (estadio IS) deben tratarse con quimioterapia similar a aquellos con enfermedad en estadio III de bajo riesgo. En el estadio II, el tratamiento depende de la extensión de la enfermedad y de si la afectación de los ganglios linfáticos retroperitoneales está documentada patológicamente o se basa en estudios de imagen.

Las opciones de tratamiento incluyen la linfadenectomía retroperitoneal, vigilancia o el uso de quimioterapia de combinación basada en cisplatino. En los casos en estadio II patológico después de de la linfadenectomía retroperitoneal, el tratamiento se basa en el grado de afectación ganglionar. En hombres con metástasis a ganglios linfáticos de ≤2 cm en su diámetro mayor, se recomienda vigilancia. Ante compromiso ganglionar > 2 cm, se sugiere quimioterapia de combinación adyuvante. Se utilizan dos ciclos de quimioterapia basada en cisplatino.

Cáncer Testicular Avanzado

Los hombres con enfermedad avanzada se clasifican en grupos de riesgo bajo, intermedio y alto utilizando el sistema de estratificación de riesgo del Grupo Colaborativo Internacional de Cáncer de Células Germinales (IGCCCG). El sistema IGCCCG toma en cuenta el sitio del tumor primario, la enfermedad metastásica y los niveles séricos de marcadores tumorales. En pacientes con enfermedad de bajo riesgo, se recomienda la quimioterapia de combinación basada en cisplatino. El tratamiento estándar consiste en tres ciclos de bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP).

Sin embargo, los hombres con función pulmonar deteriorada o aquellos con riesgo de lesión pulmonar inducida por bleomicina deben tratarse con etopósido y cisplatino (EP). En hombres con enfermedad de riesgo intermedio o alto, se recomiendan cuatro ciclos de BEP. Un régimen alternativo consiste en etopósido, ifosfamida y cisplatino (VIP) y se prefiere en pacientes con riesgo de lesión pulmonar inducida por bleomicina.

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Fosså SD, Kravdal O. Fertility in Norwegian testicular cancer patients. Br J Cancer 2000; 82:737.

El artículo Cáncer Testicular: Diagnóstico, Estadificación y Tratamiento. apareció primero en Sapiens Medicus.

El carcinoma vesical es la neoplasia maligna más frecuente del tracto urinario, es tres veces más común en hombres que en mujeres y se observa principalmente en personas mayores, entre los 60 y 70 años de edad. Revisamos a continuación las claves para su diagnóstico, estadificación y tratamiento.

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El 90% de los casos de carcinoma vesical se originan del epitelio transicional o urotelio, el 8% del escamoso y el resto son adenocarcinomas. El urotelio recubre el tracto urinario desde las papilas caliciales hasta la uretra prostática. El 90% de los tumores uroteliales ocurren en la vejiga, un 5% en el tracto urinario superior y un 1% en la uretra. Los estudios epidemiológicos han identificado diversos carcinógenos que se cree que son responsables de la mayoría de los casos de carcinoma urotelial.

El humo del cigarrillo es responsable de aproximadamente la mitad de los casos de cáncer urotelial en hombres y mujeres. Se estima que la exposición ocupacional a múltiples carcinógenos contribuye con aproximadamente el 20% de la carga del carcinoma vesical. Los factores genéticos pueden jugar un papel directo en el inicio y la progresión; así como en la modificación del riesgo asociado a agentes exógenos, ya sea a través de la activación o la desintoxicación de carcinógenos potenciales.

Así se presenta tu paciente

Los pacientes con carcinoma vesical se presentan clásicamente con hematuria indolora (evidente o microscópica), aunque los síntomas irritativos (polaquiuria, urgencia, disuria) pueden ser la manifestación inicial. Los síntomas obstructivos son menos frecuentes y pueden deberse a la ubicación del tumor en el cuello de la vejiga o la uretra prostática. Dichos síntomas incluyen esfuerzo durante la micción, flujo intermitente, nicturia, disminución del chorro urinario y sensación de vaciamiento incompleto. En ocasiones, la hematuria macroscópica puede resultar en “retención de coágulos”.

El diagnóstico a menudo se retrasa debido a la similitud de estos síntomas con los de trastornos benignos (cistitis, prostatitis, cólico renoureteral). Lo que conlleva un peor pronóstico debido a una etapa más avanzada al momento del diagnóstico. Existe evidencia que sugiere que el diagnóstico tardío explica la supervivencia más baja en mujeres diagnosticadas con carcinoma vesical en comparación con los hombres. Además, los síntomas son a menudo intermitentes. En algunos pacientes, las metástasis causarán los síntomas iniciales.

Los síntomas como la fatiga, la pérdida de peso y la anorexia suelen ser signos de enfermedad avanzada o metastásica y denotan un mal pronóstico. En casos raros, los pacientes pueden tener síntomas constitucionales debido a insuficiencia renal causada por obstrucción ureteral bilateral.

Hematuria

El síntoma de presentación más común es la hematuria, que suele ser intermitente, macroscópica, indolora y presente durante toda la micción. La probabilidad de carcinoma vesical aumenta cuando la hematuria es macroscópica (10 a 20% de los pacientes) en lugar de microscópica (2 a 5%). Sin embargo, del 9 al 18% de los individuos aparentemente normales tienen algo de hematuria, la cual se debe a causas benignas en la mayoría de los casos. El número de eritrocitos en la orina no es predictivo de la probabilidad de cáncer. El momento durante la micción en el que se observa hematuria macroscópica puede ser útil para localizar su origen:

• La hematuria que se presenta principalmente al inicio de la micción generalmente es de origen uretral.
• La sangre observada como secreción entre las micciones o como una mancha en la ropa interior, mientras que la orina aparece clara, indica un origen en el meato uretral o en la uretra anterior.
• La hematuria terminal, con sangre que aparece hacia el final de la micción, generalmente se origina en el cuello de la vejiga o la uretra prostática.
• La hematuria que se produce a lo largo de la micción puede originarse en cualquier parte del tracto urinario, incluida la vejiga, los uréteres o los riñones.

Exploración Física

Se debe realizar una exploración física completa en pacientes con probable carcinoma vesical, incluido un tacto rectal en hombres y exploración bimanual de la vagina y el recto en mujeres. Si bien la exploración física no presenta datos relevantes en la mayoría de los pacientes, los hallazgos anormales que se pueden encontrar incluyen los siguientes:

• Masa pélvica sólida en casos avanzados.
• Induración de la glándula prostática si el carcinoma vesical afecta al cuello e invade la próstata. Se debe intentar palpar la base y las paredes laterales de la vejiga, buscando induración o fijación.
• Adenopatía inguinal, aunque la región inguinal no es un sitio común de metástasis ganglionares.
• Nodularidad periumbilical en lesiones avanzadas que afectan a la cúpula de la vejiga. Esto se ve a menudo en el cáncer de uraco, que generalmente son adenocarcinomas en lugar de tumores uroteliales.

Estudios que serán de utilidad

La presencia de hematuria inexplicable en personas mayores de 40 años sugiere carcinoma vesical hasta no demostrar lo contrario. Sin embargo, muchas causas de hematuria son benignas, como la de la hiperplasia prostática benigna, cistitis, prostatitis y nefrolitiasis. El objetivo de la evaluación es establecer el diagnóstico, el sitio y la extensión del cáncer, y la presencia o ausencia de enfermedad invasiva.

En tales pacientes está indicada una evaluación urológica completa de todo el tracto urinario, a menos que haya una clara evidencia de sangrado glomerular (p.e. cilindros urinarios de glóbulos rojos, proteinuria, acantocitos y, en pacientes con hematuria macroscópica, un color marrón claro de la orina). Dicha evaluación debe consistir en uretrocistoscopia, citología urinaria y una evaluación del tracto urinario superior, ya que el carcinoma urotelial puede ser multifocal, con una o más lesiones en cualquier lugar, desde la pelvis renal hasta la uretra proximal.

La cistoscopia es el estándar de oro para el diagnóstico inicial y la estadificación del carcinoma vesical, mientras que la citología se usa comúnmente como un complemento de la cistoscopia. El fundamento para esto último es que las células del tracto urinario que proliferan rápidamente serán exfoliadas. Sin embargo, la citología de orina tiene una sensibilidad relativamente baja para el carcinoma urotelial, particularmente para tumores de bajo grado.

Cistoscopia: Estándar de oro en el carcinoma vesical

Cualquier tumor visible o lesión sospechosa observada en la cistoscopia inicial debe biopsiarse o resecarse por vía transuretral para determinar la histología y la profundidad de la invasión de la submucosa y las capas musculares de la vejiga. En pacientes con citología positiva y cuya cistoscopia inicial no mostró tumor visible (o lesión sospechosa), se realiza biopsia del urotelio aparentemente normal y uretra prostática, así como cateterización selectiva de uréteres/pelvis renal para toma de muestras de orina y citología del tracto urinario superior.

En pacientes con enfermedad documentada de alto riesgo, confirmada en una resección transuretral diagnóstica de tumor vesical (TURBT), la resección repetida puede estar indicada para eliminar el riesgo de una estadificación deficiente.

Tracto Urinario Superior

Los estudios de imagen del tracto superior pueden consistir en una TAC abdominopélvica con urografía contrastada oral e intravenosa; o pielografía intravenosa (PIV) más nefrogramas o ecografía renal, para evaluar los sistemas colectores y la corteza renal. La PIV ya rara vez se usa y ha sido reemplazada en gran medida por la TAC. La resonancia magnética contrastada (MRI) se puede usar en pacientes con alergia al contraste yodado.

Estadificación del Carcinoma Vesical

• Tis: carcinoma in situ (o plano)
• Ta: carcinoma papilar no infiltrante
• T1 : tumor que invade tejido conjuntivo subepitelial
• T2: tumor que invade músculo
  • pT2a: tumor que invade la mitad interna
  • pT2b: tumor que invade la mitad externa
• T3: tumor que invade tejido perivesical:
  • pT3a: microscópicamente
  • pT3b: macroscópicamente (masa extravesical)
• T4: tumor extravesical que invade directamente cualquiera de los siguientes: estroma prostático, vesículas seminales, útero, vagina, pared pélvica, pared abdominal
  • T4a: tumor que invade próstata, útero o vagina
  • T4b: tumor que invade pared pélvica o pared abdominal

Tratamiento del Carcinoma Vesical

La presencia de hematuria inexplicable frecuentemente denota cáncer del tracto urinario en individuos mayores de 40 años hasta que no se demuestre lo contrario. La cistoscopia flexible y la citología de orina son los pasos iniciales para establecer el diagnóstico. La resección transuretral del tumor de vejiga (TURBT) junto con exploración bajo anestesia es necesaria para determinar la histología, la profundidad de la invasión y la posible afectación más allá de la vejiga. Se requieren biopsias de mucosa vesical de apariencia normal en pacientes con una citología de orina positiva que de otra manera no se puede explicar.

Los tumores primarios sin invasión muscular (Ta y T1) generalmente se manejan con TURBT. Los pacientes con riesgo importante de recurrencia y/o progresión también pueden requerir terapia intravesical. Todos los pacientes tienen riesgo de recurrencia, tanto en la vejiga como en otras partes del urotelio, y se requiere seguimiento a largo plazo después del tratamiento inicial. La cistectomía radical con derivación urinaria es el tratamiento de elección para los pacientes con enfermedad muscular invasiva (T2). La quimioterapia neoadyuvante basada en cisplatino mejora la supervivencia general y debe considerarse en pacientes seleccionados.

En pacientes que no pueden o no desean someterse a una cistectomía radical con derivación urinaria para el carcinoma vesical invasivo, la RTU completa del tumor, combinada con radioterapia más quimioterapia, puede ofrecer un enfoque alternativo de preservación de la vejiga. Los pacientes con enfermedad muscular invasiva y metástasis a los ganglios linfáticos regionales limitados a la pelvis (N1-N3), pero sin ganglios linfáticos distantes o metástasis viscerales, pueden tratarse con seis ciclos de quimioterapia basada en cisplatino; seguidos de cistectomía o un enfoque de modalidad combinada.

La quimioterapia de combinación (el uso de regímenes basados ​​en platino, como metotrexato, vinblastina, doxorubicina y cisplatino [MVAC] o gemcitabina más cisplatino [GC]) puede prolongar la supervivencia y con frecuencia proporciona paliación de la enfermedad sintomática. La inmunoterapia con inhibidores de puntos de control es el tratamiento de elección en pacientes con enfermedad que ha progresado después de la terapia basada en platino.

Referencias Bibliográficas

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El artículo Carcinoma Vesical: Revisión del Diagnóstico, Estadificación y Tratamiento. apareció primero en Sapiens Medicus.

El trasplante renal es el tratamiento de elección para la enfermedad renal en etapa terminal. Un trasplante renal exitoso mejora la calidad de vida y reduce el riesgo de mortalidad para la mayoría de los pacientes en comparación con la diálisis de mantenimiento. Revisamos a continuación sus indicaciones, contraindicaciones, complicaciones y damos respuesta a las preguntas más frecuentes en la atención primaria.

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Idealmente, al detectar a un paciente con enfermedad renal crónica en estadios tempranos, el médico de primer contacto le debe iniciar tratamiento conservador y referirlo al nefrólogo para que éste decida si se requiere y cuál es la mejor terapia de reemplazo renal. Lamentablemente estas condiciones ideales no son muy frecuentes en México, donde la mayoría de pacientes son detectados en estadios avanzados y hospitalizados para terapia de reemplazo renal de emergencia, lo que se lleva a cabo con diálisis peritoneal o hemodiálisis.

En estos casos se estabiliza al paciente y posteriormente se le da de alta con citas subsecuentes a hemodiálisis o se le instruye para ser tratado en casa con DPCA (Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria). Las principales causas de insuficiencia renal terminal son las glomerulonefritis y la diabetes mellitus. Otras causas relevantes son:

• Poliquistosis renal.
• Nefroesclerosis hipertensiva.
• Enfermedad de Alport.
• Nefropatía por IgA.
• Lupus eritematoso sistémico.
• Nefroesclerosis.
• Nefritis intersticial.
• Pielonefritis.
• Uropatía obstructiva.

Es en este punto donde inicia el cuestionamiento sobre la necesidad de trasplante renal. Seguramente estás informado sobre la falta de órganos para trasplante y la creciente necesidad de estos; sin embargo, esta no es la única causa de la baja tasa de trasplantes renales, también cuenta la falta de información para pacientes y médicos de primer contacto.

El trasplante renal en México

Actualmente hay más de 60,000 personas en México en terapia de reemplazo renal, sin contar a las que no se han diagnosticado, quienes no aceptan el tratamiento y quienes no pueden acceder a él; lo que nos muestra que solo 1 de cada 6 pacientes – aproximadamente – en terapia de reemplazo renal, son considerados para trasplante. Obviamente no todos pueden ser candidatos, pero aún así parecen demasiados los pacientes que se excluyen del trasplante, aun cuando éste es el mejor tratamiento en muchos casos, tanto en costos, como beneficios en la morbi-mortalidad.

Costos comparativos entre terapia de reemplazo renal mediante diálisis peritoneal, hemodiálisis y el trasplante renal.

• Diálisis peritoneal: $5,600 USD por año.
• Hemodiálisis: $9,600 USD por año
• Trasplante: $8,700 USD la cirugía, posteriormente $3,000 USD por año para el tratamiento farmacológico.

El estudio original de donde se basan los costos data de 1998 (Arredondo, Rangel & de Icaza, 1998), toda vez que no existen estadísticas confiables recientes y/o fácilmente accesibles; sin embargo, es posible extrapolar los datos a costos actuales.

Leyes en México sobre el trasplante renal

La ley general de salud es de aplicación obligatoria dentro de todo el territorio nacional y para todas las instituciones de salud tanto públicas como privadas; en esta se establecen únicamente dos prohibiciones explicitas para realizar un trasplante: está prohibido el trasplante de gónadas y tejidos gonadales, tejidos embrionarios o fetales producto de abortos inducidos (Art. 330), así como de órganos y tejidos de menores de 18 años, excepto médula ósea (Art.331).

Por lo demás establece los requisitos que hay que cumplir de manera general, pero básicamente la decisión de realizar un trasplante recae en el comité interno de trasplantes de cada hospital (Art. 316) en base al protocolo de trasplante renal de cada institución.

Indicaciones del Trasplante Renal

• La Guía de Práctica Clínica del CENETEC recomienda enviar el paciente con ERC al nefrólogo desde el estadio 4 para iniciar cuidados prediálisis e iniciar la preparación para la terapia de reemplazo renal.
• Guías Latinoamericanas de Práctica Clínica sobre la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de los Estadios 1-5 de la Enfermedad Renal Crónica: Se recomienda que el trasplante renal sea señalado como la primera opción para los pacientes elegibles que requieren terapia de reemplazo renal. Los resultados con trasplante son significativamente mejores que con terapia dialítica.
• KDIGO: Considerar trasplante renal anticipado de donador vivo cuando la TFG sea menor a 20 mL/min/1.73 m2 y exista evidencia de daño renal progresivo e irreversible durante los últimos 12 meses.

Lo anterior concuerda con la postura de la OMS, que declara que el trasplante renal es generalmente aceptado como el mejor tratamiento para la enfermedad renal terminal. Los mejores receptores son pacientes jóvenes cuya insuficiencia renal no es secundaria a enfermedad sistémica, ya que esta puede dañar el riñón trasplantado o causar la muerte prematura por otros motivos. Con el trasplante renal existe una disminución importante de la morbilidad y mortalidad, aumento de la sobrevida, menores costos, y por último pero no menos importante, una mejoría significativa en la calidad de vida del paciente.

Contraindicaciones del Trasplante Renal

Las contraindicaciones absolutas del trasplante renal son las siguientes:

• Infección activa (Cribado para VHB, VHC, VIH, CMV Y TB).
• Malignidad que no pueda ser erradicada.
• Sospecha de incumplimiento terapéutico del protocolo inmunosupresor.
• Glomerulonefritis activa.
• Expectativa de vida reducida por enfermedad de base del paciente.
• Presencia de anticuerpos preformados frente a antígenos del donante.

Se consideran contraindicaciones relativas la edad avanzada, oxalosis, amiloidosis, enfermedad iliofemoral oclusiva, anomalías del tracto urinario inferior o trastornos psiquiátricos graves. Se debe considerar la posibilidad de recidiva histológica en la enfermedad por depósito de cadenas ligeras, la oxalosis y la presencia de anticuerpos antimembrana basal glomerular.

Complicaciones del Trasplante Renal

Las principales complicaciones del trasplante renal son el rechazo (ver siguiente tabla), la recurrencia de la enfermedad en el riñón trasplantado y las complicaciones técnicas.

Dentro de las complicaciones técnicas están las vasculares, la hemorragia, la hipertensión por estenosis de la arteria renal, trombosis venosa, complicaciones del tracto urinario, necrosis tubular aguda, linfoceles y abscesos de pared. Otras posibles complicaciones no técnicas son las infecciones bacterianas y oportunistas, hiperglucemia, gastrointestinales, hiperparatiroidismo y tumores relacionados al tratamiento inmunosupresor.

Respuestas a las preguntas más frecuentes de los pacientes

¿Existe límite de edad para poder recibir un trasplante? No, según la ley general de salud; aunque cada caso clínico será evaluado en lo particular por el comité de trasplantes en base al protocolo vigente de la institución a la que pertenezcan. ¿Cuánto tiempo funcionará el riñón trasplantado? No es posible decirlo con exactitud, pues depende de muchos factores; puede ser rechazado desde los primeros minutos posterior al trasplante, o puede funcionar adecuadamente por muchos años; aún así el trasplante renal es el que usualmente ofrece la mejor sobrevida y calidad de vida de las tres terapias de reemplazo renal disponibles.

¿Se afecta la salud del donador al tener que vivir con un solo riñón? La evidencia disponible hasta la fecha reporta pronósticos excelentes a largo plazo para donadores, los riesgos inmediatos son los mismos que para cualquier otra cirugía electiva. ¿Aún teniendo VIH, Hep C, Tb u otras infecciones se puede ser candidato a trasplante renal? Sí, aunque cada caso clínico será evaluado en lo particular por el comité de trasplantes en base al protocolo vigente de la institución a la que pertenezcan. Lo mismo aplica para enfermedades crónico degenerativas, como diabetes e hipertensión, y autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico.

¿El paciente podrá tener una vida normal después de un trasplante renal? La respuesta a esta pregunta depende de lo que cada paciente considere “una vida normal”; sin duda habrá cambios respecto a la vida que tenía antes de ser diagnosticado con enfermedad renal crónica, los más importantes son el tener que tomar fármacos inmunosupresores de por vida, al igual que un seguimiento médico estrecho. ¿Si rechaza el riñón podrá recibir un segundo trasplante renal? Si, es posible realizar un segundo trasplante, ya sea que el primero sea rechazado inmediatamente o después de varios años.

¿El donador puede ser alguien con diferente grupo sanguíneo? Sí, aunque lo recomendable es que sean del mismo grupo y compartan la mayor cantidad de antígenos HLA como sea posible; además, no todos los hospitales permiten la donación cuando el donante y donador tienen incompatibilidad ABO. ¿Es legal comprar o vender un riñón? No, la donación debe ser completamente altruista. ¿Podrá tener hijos después de recibir el trasplante renal? Sí, aunque el embarazo se considera de alto riesgo con los cuidados y probables complicaciones que ello implica.

¿Es indispensable ser dializado antes de recibir un trasplante renal? No, a diferencia de la diálisis, no se recomienda esperar hasta presentar síntomas relacionados con la uremia para llevar a cabo el trasplante.

Referencias Bibliográficas

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El artículo Trasplante Renal: Indicaciones, Contraindicaciones y Complicaciones. apareció primero en Sapiens Medicus.

La uropatía obstructiva puede ser aguda o crónica, parcial o completa, unilateral o bilateral y ocurrir en cualquier sitio del tracto urinario. Es importante reconocerla ya que es fácilmente reversible si se corrige rápidamente. De lo contrario, puede predisponer a hidronefrosis, una infección del tracto urinario y urosepsis y, eventualmente, causar enfermedad renal en etapa terminal. Revisamos a continuación sus diversas causas, clínica y diagnóstico.

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La uropatía obstructiva es un problema común, pero una causa relativamente rara de lesión renal aguda importante. Si bien no hay datos epidemiológicos publicados extensos, la incidencia de la uropatía obstructiva varía considerablemente con la población de pacientes. Como ejemplo, esta entidad es más frecuente en niños que en adultos que presentan síntomas del tracto urinario o insuficiencia renal debido a anomalías congénitas. Por otro lado, la uropatía obstructiva es más común en hombres que en mujeres, especialmente a medida que los hombres envejecen, debido a la hiperplasia prostática benigna.

En general, la uropatía obstructiva no es una causa común de insuficiencia renal en adultos y es una causa rara de falla renal aguda en el entorno hospitalario, pero más frecuente en el contexto ambulatorio. Por el contrario, la uropatía obstructiva siempre es una causa importante de insuficiencia renal en pacientes con cáncer.

Causas de Uropatía Obstructiva

La uropatía obstructiva puede ocurrir en cualquier sitio a lo largo del tracto urinario. Cada papila renal secreta orina en un cáliz menor, con el infundíbulo de dos o tres cálices menores que convergen en un cáliz principal. Los cálices principales se unen para formar la pelvis renal y, finalmente, el uréter proximal. Cada uréter se desplaza hacia el retroperitoneo, pasando por detrás de la vejiga y se inserta en su base. La uretra se origina en el cuello de la vejiga, justo por debajo de los orificios ureterales y, en los hombres, está rodeada por la glándula prostática. Las causas de uropatía obstructiva varían en parte según la ubicación de la obstrucción.

La obstrucción dentro del riñón provoca la dilatación de los cálices individuales o caliectasias. Las posibles causas de obstrucción intrarrenal incluyen cálculos renales, carcinoma urotelial, coágulos de sangre y papilas desprendidas. La obstrucción en la pelvis renal o distal a ella causa una caliectasia difusa o hidronefrosis. La obstrucción ureteral puede deberse a cálculos, carcinoma urotelial, compresión externa (tumores, linfadenopatía, fibrosis retroperitoneal), coágulos de sangre y aspergilomas. Cuando la obstrucción se ha solucionado mediante un stent, la obstrucción propia del stent puede conducir a hidronefrosis recurrente.

El carcinoma vesical puede obstruir uno o ambos uréteres u orificios ureterales. Las causas más comunes de obstrucción bilateral incluyen obstrucción de la salida de la vejiga (por hiperplasia prostática o válvulas posteriores de la uretra) y vejiga neurogénica. En mujeres, se debe considerar el cáncer cervicouterino, endometrial u ovárico cuando se detecta hidronefrosis unilateral o bilateral. Las causas de uropatía obstructiva también varían con la edad del paciente. Las anomalías anatómicas (incluidas las válvulas uretrales o la estenosis en la unión ureterovesical o ureteropélvica) representan la mayoría de los casos en niños.

Por el contrario, la nefrolitiasis es más común en adultos jóvenes, mientras que la hiperplasia o carcinoma prostático, las neoplasias retroperitoneales o pélvicas, y los litos son las principales causas en pacientes de edad avanzada.

Así se presenta tu paciente

La presentación clínica, en particular la presencia o ausencia de dolor, depende del sitio de la obstrucción, su gravedad (es decir, parcial o completa) y la rapidez con que se desarrolla la obstrucción. En general, los pacientes presentan uno o más de los siguientes signos y síntomas:

• Dolor.
• Alteración en la producción de orina.
• Hipertensión.
• Hematuria.
• Elevación de la creatinina sérica.

El dolor suele estar ausente, incluso en la obstrucción aguda, y cuando está presente, suele deberse a distensión de la vejiga, infección secundaria u obstrucción por litos o masas. La hidronefrosis por sí sola casi siempre es asintomática, y el dolor es sugerente de diagnósticos adicionales, como nefrolitiasis, necrosis papilar o infección. Se puede observar dolor relativamente intenso (cólico renoureteral) con la obstrucción completa aguda (ante un cálculo ureteral). Sin embargo, con la compresión ureteral externa que conduce a uropatía obstructiva, el dolor suele estar ausente debido a obstrucción lentamente progresiva.

La diuresis normal no descarta uropatía obstructiva. La producción de orina puede ser bastante variable, desde anuria con obstrucción ureteral bilateral completa o uretral completa, hasta oliguria, volumen normal o incluso poliuria. La poliuria, incluso en presencia de una tasa de filtración glomerular reducida (TFG), puede resultar de una lesión tubular, con un deterioro de la capacidad de los túbulos para retener el sodio y concentrar la orina. Además, la obstrucción uretral puede causar distensión de la vejiga e incontinencia por rebosamiento, lo que puede dar lugar a un síndrome miccional.

En este contexto, una vejiga agrandada a menudo se puede detectar mediante una cuidadosa percusión de la pelvis y abdomen bajo. En casos graves, puede haber distensión abdominal o globo vesical. No hay hallazgos patognomónicos asociados con la obstrucción proximal de la vejiga (obstrucción del tracto superior), aunque puede haber hipersensibilidad del ángulo costovertebral.

Hipertensión en la uropatía obstructiva

Los pacientes pueden estar normo- o hipertensos. La hipertensión, cuando está presente, puede deberse a la retención de sal y agua en el contexto de la oligoanuria o, en algunos casos, a la activación del sistema renina-angiotensina. Si la hipertensión se debe a la retención de volumen, responde rápidamente a la restauración del flujo de orina. La activación del sistema renina-angiotensina puede ocurrir debido a la vasoconstricción refleja de los capilares glomerulares aferentes en el riñón obstruido.

Esto puede aliviarse con el alivio de la obstrucción. En la obstrucción unilateral hay una mayor liberación de renina desde el riñón obstruido y una reducción de la liberación de renina desde el no obstruido. La uropatía obstructiva puede estar asociada a una infección del tracto urinario y, ocasionalmente, a urosepsis.

Estudios que serán de utilidad

En general, la obstrucción de un solo riñón, con el contralateral normal, no produce un aumento perceptible de la creatinina. Sin embargo, la obstrucción bilateral u obstrucción unilateral en presencia de enfermedad renal subyacente conducirá a un aumento de la creatinina. Este aumento, a menudo detectado de forma incidental, puede ser el primer indicio de uropatía obstructiva. Hay casos raros de obstrucción unilateral que se asocian a anuria y lesión renal aguda. En el examen general de orina puede haber hematuria y/o piuria importantes, dependiendo de la causa de la obstrucción.

Los pacientes con obstrucción crónica a menudo tienen una acidosis tubular renal distal hipercalémica, posiblemente debido a la resistencia a mineralocorticoides con reabsorción distal del Na alterada y pérdida de la diferencia de potencial de luz negativa. Ello debido a la reducción de la actividad de las proteínas transportadoras, como los cotransportadores apicales de Na/K/2Cl, canales de sodio y Na-K-ATPasa basolateral. Otras pruebas de laboratorio generalmente no son útiles para distinguir la obstrucción de otras causas de insuficiencia renal.

Hallazgos en los estudios de imagen

El sello distintivo de la uropatía obstructiva es la dilatación del sistema colector en uno o ambos riñones. Esto es evidente en las ecografías porque el líquido hipoecoico desplaza la grasa del seno renal ecogénico. En la TAC, la orina tiene mayor atenuación que la grasa del seno renal, pero solo un poco menos que el parénquima renal. En las exploraciones con contraste, el parénquima es considerablemente más brillante que el espacio urinario hasta la fase excretora, cuando el contraste llena el sistema colector. Por lo general, los cálices menores y mayores y la pelvis renal están dilatados, pero la dilatación de los cálices menores puede no ser evidente de manera temprana.

Además del sistema colector es importante evaluar el parénquima, ya que el adelgazamiento cortical a menudo indica una obstrucción crónica. Sin embargo, la obstrucción aguda en un paciente con ERC podría tener una apariencia similar. Un parénquima delgado como el papel indica una obstrucción de larga evolución, cuya resolución es poco probable que mejore la función renal. El ejemplo más extremo de esto es la obstrucción ureteropélvica congénita, en la cual el riñón es reconocible sólo como una colección de quistes. La dilatación del uréter proximal sin una vejiga distendida indica una obstrucción del uréter, que se puede delinear aún más mediante una tomografía computarizada.

Tracto Urinario Distal

La dilatación del uréter distal sin distensión de la vejiga indica una obstrucción del orificio ureteral, generalmente debido a un lito o carcinoma vesical. Las endoprótesis ureterales permeables también pueden dar lugar a hidronefrosis debido a la transmisión de la presión desde la vejiga. Por tanto, la obstrucción del stent solo se puede diagnosticar cuando hay hidronefrosis con la vejiga vacía. La obstrucción de la salida de la vejiga es a menudo causada por el agrandamiento de la próstata, que a menudo se puede detectar en la ecografía vesical.

El movimiento pulsátil de la orina hacia la vejiga (chorros ureterales) a menudo se puede detectar mediante ecografía en modo B y, en particular, con ultrasonido Doppler. Sin embargo, aunque la presencia de chorro indica la permeabilidad del uréter, su ausencia no es una prueba definitiva de obstrucción. La obstrucción con hidronefrosis mínima se puede observar en la obstrucción aguda temprana (generalmente por un cálculo) antes de que se produzca la acumulación de orina.

También es observable cuando la producción de orina se reduce por otros motivos, como en la enfermedad renal parenquimatosa o en el contexto de la fibrosis retroperitoneal, lo que restringe la capacidad de los uréteres para dilatarse.

Abordaje Inicial de la Uropatía Obstructiva

Primeramente se debe determinar si la obstrucción es infra o supravesical. En los casos de obstrucción infravesical, como en la hiperplasia prostática benigna, el manejo es mediante sonda vesical o cistostomía. Si la obstrucción es supravesical se debe realizar una ecografía renal. Ante la ausencia de dilatación se realiza evaluación médica. Si se detecta dilatación unilateral, en paciente birreno, se solicita TAC; en monorreno con falla renal aguda, se realiza una derivación de la vía urinaria superior mediante nefrostomía o catéter doble J. Posterior a ello se solicita una TAC.

Por último, ante el hallazgo de dilatación bilateral en el ultrasonido, se realiza también la derivación urgente de la vía urinaria. Cabe resaltar que, en pacientes con nefrolitiasis y datos de pielonefritis, solo se debe derivar la vía urinaria, dar tratamiento de la infección y diferir el tratamiento definitivo.

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El artículo Uropatía Obstructiva e Hidronefrosis: Causas, Clínica y Diagnóstico. apareció primero en Sapiens Medicus.

Los traumatismos del aparato genitourinario se presentan a menudo en pacientes politraumatizados. Por tanto, deberás evaluar a tu paciente para descartar dichas lesiones ante el hallazgo de fracturas costales bajas, equimosis o masa en flancos, fracturas de los cuerpos vertebrales, de las apófisis transversas o fracturas pélvicas. Revisamos brevemente los traumatismos más frecuentes.

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De manera general, ante un traumatismo del aparato genitourinario y sospecha de lesión, el abordaje depende de su localización. En los traumatismos del tracto superior, el dato más relevante es la hematuria macroscópica. El estudio de elección es una urografía intravenosa o uroTAC contrastada. La lesión funcional se aborda según la gravedad, mientras que en las no funcionales se realiza arteriografía. En los traumatismos del tracto inferior la principal manifestación es la uretrorragia.

El estudio de elección es la uretrografía que, en caso de ser normal, es seguida de sondaje vesical; de lo contrario, se realiza una cistostomía. Ante sospecha de lesión vesical y presencia de hematuria se realiza una cistografía. En el caso de ruptura intraperitoneal se realiza cirugía reparadora y si es extraperitoneal se realiza sondaje.

Traumatismo Renal

Los del riñón son los traumatismos del aparato genitourinario más frecuentes, el 80 a 85% son contusos al abdomen, flanco o dorso. La gravedad de la lesión y su manejo se determinan utilizando la clasificación de la Asociación Americana para la Cirugía del Trauma (AAST). El traumatismo renal menor conforma el 85% de todos los casos y engloba los grados I y II de la AAST, mientras que los grados III, IV y V se engloban dentro de los traumatismos mayores. Se acompañan frecuentemente de hematomas retroperitoneales y perirrenales. La lesión vascular se incluye en el grado V y ocurre en el 1% de los casos.

Así se presenta tu paciente

El principal dato en los traumatismos del aparato genitourinario superior es la hematuria macroscópica, aunque su ausencia no descarta el diagnóstico; además, su gravedad tampoco corresponde siempre al grado de lesión. Los pacientes con traumatismos del riñón también pueden presentar dolor en abdomen o flanco, equimosis en flanco o cuadrantes superiores del abdomen. Puede haber una masa palpable debido a un hematoma retroperitoneal o a un urinoma, con distensión abdominal.

Estudios que serán de Utilidad

Las guías de la AAST recomiendan la obtención de imágenes de fase venosa arterial dual para la evaluación de la lesión vascular del riñón. Si hay imágenes o hallazgos clínicos que sugieren una lesión del sistema colector (por ejemplo, hematuria o sangre en el meato), se deben obtener imágenes adicionales de fase excretora tardía, después de 5 a 15 minutos de retraso, para evaluar la extravasación de orina. El contraste urinario suele ser hiperdenso y se distingue fácilmente del contraste vascular hemorrágico.

Ten en cuenta que el escaneo multifase no debe anticipar el manejo de urgencia en el contexto de inestabilidad hemodinámica u otras lesiones potencialmente mortales.

Tratamiento del Traumatismo Renal

El tratamiento inicial debe estar enfocado a estabilizar al paciente hemodinámicamente, mediante restitución de líquidos y control de la hemorragia. Dependiendo el grado de lesión se decidirá la actuación:

• Grado I – manejo conservador
• Grado II – manejo conservador bajo estrecha observación
• Grado III – manejo conservador bajo estrecha observación. Se puede manejar quirúrgicamente si se realiza laparotomía por otras lesiones abdominales
• Grado IV: tratamiento quirúrgico, especialmente si se realiza una laparotomía por otras lesiones abdominales
• Grado V – manejo quirúrgico

La lesión renal de grado IV pone al paciente en riesgo de desarrollar hipertensión debido a una disminución en el flujo sanguíneo renal o secundario a la compresión de los vasos renales, lo que lleva a una activación del sistema renina-angiotensina. El tratamiento quirúrgico estará indicado en pacientes hemodinámicamente inestables, con hemorragia retroperitoneal, lesión del pedículo renal o extravasación urinaria. De igual manera, deberá considerarse tratamiento quirúrgico en las complicaciones, como el urinoma retroperitoneal o el absceso perirrenal, la hipertensión maligna que requiere reparación vascular o nefrectomía, y algunos casos de hidronefrosis.

Traumatismo Ureteral

Las lesiones del uréter son poco frecuentes dentro de los traumatismos del aparato genitourinario y se presentan durante procedimientos quirúrgicos pélvicos, heridas de bala, desaceleraciones rápidas durante accidentes automovilísticos, manipulación endoscópica o resecciones transuretrales. La ligadura del uréter ocasiona hidronefrosis, asociando fiebre, náuseas, vómitos e íleo; si es bilateral, anuria. En los casos de extravasación se origina un urinoma, con estenosis, fibrosis reactiva e hidronefrosis. La extravasación hacia la cavidad peritoneal ocasiona una peritonitis aguda.

La presencia de hematuria microscópica asocia traumatismo externo en el 90% de los casos. La urografía intravenosa o uretrografía retrógrada son útiles en el diagnóstico, siendo la urografía el de elección para descartar lesión ureteral en el postoperatorio. Puede realizarse también una uroTAC con contraste intravenoso para evaluar extravasación del medio de contraste durante la fase de eliminación. El tratamiento consiste primeramente en la derivación urinaria mediante nefrostomía. A ello le sigue la reparación quirúrgica, con reimplantación del uréter en la vejiga en las lesiones del tercio inferior.

La ureteroureterostomía primaria estará indicada ante lesiones con corte transversal y la transureteroureterostomía ante un urinoma extenso e infección pélvica. Las lesiones del tercio medio e inferior se manejan mediante ureteroureterostomía primaria o sustitución ureteral. Generalmente se deja un catéter doble-J transanastomótico, con el objetivo de mantener al uréter en una posición adecuada, calibre constante e impedir la extravasación urinaria, conservando la derivación urinaria.

Traumatismo Vesical

Los traumatismos del aparato genitourinario que involucran la vejiga son debidos principalmente a fuerzas externas y se asocian a fracturas pélvicas. Las lesiones iatrogénicas ocurren durante procedimientos quirúrgicos pélvicos, ginecológicos, herniorrafias e intervenciones transuretrales. Los traumatismos más frecuentes se generan por ruptura secundaria a perforaciones por fragmentos de fracturas pélvicas. Las lesiones intraperitoneales suceden por golpes directos en una vejiga llena. Es importante considerar que las lesiones pueden ser mixtas.

El paciente puede presentar disuria, hematuria macroscópica, dolor en pelvis o hemiabdomen inferior, así como abdomen agudo por probable rotura intraperitoneal. El estudio de elección ante una rotura vesical es la cistografía. El tratamiento de la rotura extraperitoneal es mediante cateterización uretral permanente y cistostomía suprapúbica. En caso de persistencia de la extravasación se procede quirúrgicamente. Las roturas intraperitoneales se abordan por vía transperitoneal, con cistostomía suprapúbica. Una complicación tardía es la incontinencia parcial en los casos con lesiones que abarquen el cuello vesical.

Traumatismo Uretral

Los traumatismos del aparato genitourinario que involucran a la uretra son poco frecuentes, ocurren con mayor frecuencia en varones y se asocian generalmente a fracturas pélvicas o contusiones directas. Es importante recordar que la uretra posterior (prostática y membranosa) es aquella proximal al diafragma urogenital, mientras que la anterior (pendular y bulbar) es la distal a dicha estructura. Los traumatismos de la uretra membranosa son los más frecuentes. Los pacientes refieren dolor abdominal bajo e incapacidad para la micción.

El dato más relevante a la exploración física es la uretrorragia (sangre en el meato), mientras que en el tacto rectal puede llegar a palparse un hematoma pélvico, con desplazamiento de la próstata hacia arriba. La uretrografía es el estudio de elección para la evaluación, mientras que la cateterización o uretroscopia están contraindicadas por el riesgo de producir un hematoma e infección, así como ampliar el desgarro parcial de la uretra. El tratamiento consiste en la cistostomía y cirugía diferida.

En las lesiones de la uretra anterior a menudo existe el antecedente de una caída o instrumentación. El paciente presenta dolor en periné y hemorragia, con riesgo de infección y estenosis tardía como complicación. Está contraindicada la colocación de catéter uretral y debe evitarse la micción hasta descartar extravasación. El estudio de elección es la uretrografía retrógrada. El tratamiento, en caso de laceración, es mediante cistostomía suprapúbica.

Traumatismo del Pene y Testículos

Los traumatismos del pene ocurren generalmente durante las relaciones sexuales, con ruptura de la túnica albugínea. El paciente se presenta con dolor y hematoma. El tratamiento es quirúrgico. En el caso de un traumatismo del aparato genitourinario que involucre a los testículos, la evaluación se realiza mediante ultrasonografía. En caso de ruptura en tratamiento es quirúrgico, de lo contrario es conservador.

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El artículo Traumatismos del Aparato Genitourinario: Breve Revisión. apareció primero en Sapiens Medicus.

Para el correcto funcionamiento celular, se requiere de un pH adecuado, así como un balance ideal de agua y electrolitos. La alteración, en ocasiones mínima, en cualquiera de estos componentes repercute en la salud de nuestros pacientes. Revisamos a continuación el papel de la vasopresina y el sodio, así como la hipovolemia, dentro de los trastornos hidroelectrolíticos.

Actualízate sobre este tema en 6 minutos.

• Osmolalidad
• Vasopresina o ADH
• El papel del Sodio
• Hipovolemia
• Trastornos del sodio
• Trastornos del potasio

Para comprender uno de los temas más complejos dentro de la medicina, es necesario que conozcas o recuerdes algunos conceptos y términos. Nuestro cuerpo (adulto) está compuesto de agua en un 50% en mujeres y 60% en hombres. El total de este volumen se encuentra repartido en dos compartimentos: el intracelular (40%) y el extracelular (20%). El extracelular, a su vez, se divide en el intravascular (1/3) y el intersticial (2/3).

El flujo de líquido del espacio intravascular al intersticial está determinado por las fuerzas de Starling. Una de ellas es la hidrostática, que excede a su némesis, la oncótica, y favorece con ello el flujo de plasma hacia el espacio extravascular. Dicho volumen retorna a los vasos sanguíneos a través del sistema linfático.

Osmolalidad para dummies

Un concepto que a veces cuesta trabajo entender es el de osmolalidad. Con esto nos referimos a la concentración de un soluto o partícula en un líquido en específico. Se expresa en miliosmoles por kilogramo de agua (mOsm/Kg). Las concentraciones de diversos compuestos en el espacio intracelular difieren de las del extracelular, ello debido a la actividad de los diversos transportadores, canales y bombas dependientes de ATP.

El líquido extracelular se caracteriza por mayor concentración de sodio (Na), cloro (Cl) y bicarbonato (HCO3), mientras que en el intracelular la concentración de potasio y ésteres de fosfato orgánico es predominante. Los solutos y sus concentraciones definen la osmolalidad efectiva o tonicidad de cada uno de los compartimentos. Cabe resaltar que la urea no contribuye al flujo de líquido a través de los espacios.

La vasopresina y los trastornos hidroelectrolíticos

La secreción de vasopresina u hormona antidiurética (ADH), la ingesta de agua y el tránsito renal colaboran para mantener la osmolalidad del cuerpo entre 280 y 295 mOsm/Kg. La ADH es producida en el hipotálamo; los axones distales de las neuronas que la producen proyectan a la neurohipófisis o hipófisis posterior y es ahí donde es secretada. Las mismas neuronas que la producen (en el hipotálamo) cumplen función de osmoreceptor, es decir, perciben la osmolalidad circulante mediante canales de cationes no selectivos.

Cambios mínimos en ambas direcciones activan o inactivan estos osmoreceptores; un valor por arriba de 285 mOsm/kg ocasiona la liberación de ADH, sensación de sed y con ello ingesta de agua. Alteraciones en la presión y volumen sanguíneos también son estímulos directos para la liberación de vasopresina. El volumen extracelular influye directamente en el umbral para la liberación de la hormona. La hipovolemia reduce dicho umbral y la hipervolemia lo aumenta. Otros estímulos no osmóticos para la secreción de ADH son la náusea, angiotensina II cerebral, serotonina y diversos fármacos.

Mecanismo de acción de la ADH

La vasopresina controla la eliminación o retención de agua libre de electrolitos en el riñón. Actúa sobre receptores V2 en el asa ascendente gruesa de Henle y células principales del túbulo colector (TC). El efecto es un aumento en la producción de adenosín monofosfato (AMP) con la consiguiente activación de diversas proteínas transportadoras dependientes de proteína kinasa A (PKA). Destaca la activación del cotransportador Na-K-2Cl, el cual juega un papel primordial en el mecanismo contracorriente. Este último aumenta la osmolalidad en la médula renal, ocasionando reabsorción de agua en el TC.

La fosforilación de acuaporinas tipo 2, dependiente de ADH y PKA, genera su inserción en células principales en el TC y permite con ello el transporte de agua transepitelial generado por el gradiente osmótico medular. Si el cuerpo requiere retener agua, se libera vasopresina y el riñón reabsorbe el agua a través del epitelio del TC, eliminando orina hipertónica y concentrada (cuya osmolalidad puede ser de hasta 1200 mOsm/kg). En el caso contrario, se elimina una orina hipotónica y diluida (de hasta 30-50 mOsm/kg).

¡Al grano! con la sal…

El sodio es transportado al espacio extracelular por la bomba de Na/K-ATPasa, por lo que el 80-90% del total de este ion se encuentra extracelular. En el riñón, este electrolito es filtrado por los glomérulos y reabsorbido por los túbulos. ¿Y cómo ocurre esto? 2/3 partes se reabsorben en el túbulo proximal mediante mecanismos trans- y paracelulares. La rama gruesa del asa ascendente de Henle reabsorbe otro 25 a 30% más a través del cotransportador Na-K-2Cl sensible a furosemida. La nefrona distal se encarga del resto. El túbulo contorneado distal reabsorbe otro 5-10% gracias al cotransportador Na-Cl apical sensible a tiazidas.

Las células principales del túbulo colector reabsorben sodio a través de canales epiteliales sensibles a amilorida. El cloro, por otra parte, es reabsorbido por las células intercaladas mediante un intercambio por hidroxilos (OH) o HCO3.

Hipovolemia: Renal o no renal, he ahí el dilema

Después de tanta teoría por fin llegamos al tema en cuestión de los trastornos hidroelectrolíticos. El que nos interesa es la hipovolemia, y con ella nos referimos a la depleción verdadera de volumen en la que se pierden tanto agua libre como sal y que lleva a un decremento del volumen extracelular. Las causas pueden provenir del riñón o ser ajenas a él.

Causas renales

Un filtrado con concentración alta de solutos endógenos, como la glucosa o urea, pueden impedir la reabsorción tubular de NaCl y ocasionar una diuresis osmótica. Un soluto exógeno puede ser el manitol. Como ya mencionamos anteriormente, los diuréticos como la furosemida inhiben de manera selectiva la reabsorción de sal. Diversos otros fármacos actúan también a nivel tubular. Entre ellos la acetazolamida inhibe la anhidrasa carbónica y con ello la reabsorción proximal. El trimetoprim y la pentamidina actúan sobre los canales epiteliales del túbulo distal.

La deficiencia de mineralocorticoides, la resistencia a ellos o la inhibición de sus receptores puede reducir la reabsorción de sodio por acción sobre la nefrona distal sensible a aldosterona. El daño túbulo-intersticial, como ocurre en la nefritis intersticial, daño tubular agudo o la uropatía obstructiva, también ocasionan una disminución en la reabsorción de NaCl.

Causas no renales

En este caso, las pérdidas ocurren a través del tracto gastrointestinal, la piel o el sistema respiratorio. De igual manera, puede acumularse líquido dentro de compartimentos específicos, como en el intersticio, peritoneo o el mismo tracto gastrointestinal. Nueve litros ingresan cada día a este último, 2 litros mediante ingesta y 7 por secreción; el 98% es absorbido y solo 100 a 200 ml. se eliminan por heces. Una absorción alterada o aumento de la secreción pueden ocasionar hipovolemia.

De igual manera, las pérdidas insensibles mediante la transpiración de la piel o el sistema respiratorio constituyen una de las principales fuentes de pérdida de volumen. En un adulto sano son 500 a 650 ml. c. 24 hrs. Otras causas son diaforesis profusa, aumento en la permeabilidad vascular, reducción de la presión oncótica y por supuesto la hemorragia, sea interna o extracorpórea.

Así se presenta tu paciente

Como en todo padecimiento, una historia clínica detallada y cuidadosa te revelará datos clave. El paciente te va a referir fatiga, debilidad, sed y mareo postural. Se observa mucosas secas y retraso en el llenado capilar. En casos más graves habrá oliguria, cianosis, dolor torácico y/o abdominal, extremidades frías y húmedas, confusión u obnubilación. Datos más fidedignos de hipovolemia son una presión yugular disminuida, taquicardia ortostática (aumento de más de 15 a 20 latidos por minuto al levantarse) y la hipotensión ortostática (disminución de más de 10 a 20 mmHg al ponerse de pie). Una pérdida mayor de volumen corporal puede llevar a choque hipovolémico.

Estudios que serán de utilidad

Encontrarás un nitrógeno ureico en orina (BUN) y creatinina elevados, como consecuencia en la disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG). Siendo la creatinina un valor más confiable debido a las diversas causas que pueden alterar el BUN. La excreción fraccional de Na se encontrará <1% y la relación BUN/Creatinina sérica será >20. Estos dos últimos datos son indicativos de fracaso renal agudo prerrenal. De igual manera podrás identificar alteraciones ácido-base en la gasometría. Los pacientes con hipovolemia grave pueden desarrollar acidosis láctica con elevación del anión gap. Como ya vimos, va a haber un aumento en la reabsorción de sodio y agua.

La concentración de sodio en orina estará por debajo de 20 mM y una osmolalidad > 450 mOsm/kg. La disminución en la TFG y el aumento en la reabsorción tubular distal de sodio puede alterar la excreción renal de potasio, con un aumento de este electrolito en plasma. En pacientes con hipovolemia de origen renal, el sodio en orina estará por arriba de los 20 mM.

Tratamiento: ¡Aguas con el agua!

Evidentemente, el tratamiento está enfocado a restituir el volumen, así como a restablecer las pérdidas continuas que esté teniendo tu paciente. En la hipovolemia leve establece un régimen por vía oral. Para casos más graves indica rehidratación intravenosa. Utiliza una solución salina al 0.9% en caso de tener un paciente con normo o hiponatremia. Si existe hipernatremia, debes indicar una solución hipotónica, una dextrosa al 5% si solo se ha perdido agua libre (diabetes insípida), o una hipotónica si ha habido pérdida de agua y sodio.

En pacientes con pérdida de bicarbonato y acidosis metabólica, como ocurre en la diarrea grave, debes agregar bicarbonato. Ya sea en una solución isotónica (150 mEq de Na-CHO₃ con dextrosa al 5%) o una más hipotónica, sea salina o dextrosa. Para aprender más acerca del uso de soluciones parenterales lee nuestro artículo al respecto. Para el manejo agudo del choque hipovolémico te recomendamos ir a esta guía. Es así como concluimos esta primera parte de los trastornos hidroelectrolíticos. No te pierdas nuestras otras dos publicaciones donde revisaremos las alteraciones del sodio y potasio.

Referencias Bibliográficas

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Papadakis, Maxine A. , et al. (2013). Current medical diagnosis & treatment 2013. McGraw-Hill Medical

El artículo Trastornos Hidroelectrolíticos: La Vasopresina, el Sodio y la Hipovolemia. apareció primero en Sapiens Medicus.

La lesión renal aguda es la disminución súbita, y generalmente reversible, de la tasa de filtración glomerular (TFG). Esto resulta en una elevación del nitrógeno ureico en sangre (BUN), la creatinina y otros productos de desecho metabólico que normalmente se excretan por el riñón. A continuación te ofrecemos una revisión práctica sobre su clasificación, detección oportuna y tratamiento.

Actualízate sobre este tema en 10 minutos.

Primero lo primero

Lo primero es realizar una historia clínica y exploración física dirigidas. Toma en cuenta que la lesión renal aguda puede ser oligúrica, anúrica u ocurrir sin disminución de la diuresis. Los signos más comunes que encontrarás en el paciente son datos de hipovolemia, aumento de peso y/o edema. Ello se debe a un balance positivo de agua y sodio (Na). La lesión renal aguda se caracteriza por azotemia, es decir, elevación del nitrógeno uréico en sangre (BUN) y creatinina. Por lo que debes solicitar los siguientes estudios de laboratorio a todo paciente en quien sospeches de daño renal agudo:

• Examen general de orina.
• Electrolitos séricos (Na, K), BUN, CrS.
• Biometría hemática con diferencial.
• Ultrasonido renal.

Las características del sedimento urinario pueden orientarte en el diagnóstico. El hallazgo de cilindros hialinos puede orientarte hacia falla prerrenal, mientras que los cilindros de glóbulos rojos son indicativos de daño glomerular y los cilindros de glóbulos blancos orientan hacia inflamación del parénquima. Por último, los cilindros grasos orientan hacia un síndrome nefrótico.

 Usa el RIFLE

Una vez hecho esto, determina el tiempo que el paciente lleva con lesión renal aguda y niveles elevados de creatinina sérica usando los criterios RIFLE:

• RISK: o riesgo, donde existe un aumento de 1.5 veces en la creatinina sérica o disminución de la TFG de 25% o diuresis menor a 0.5 mg/kg/hr. durante 6 hrs.
• INJURY: o lesión, donde existe un aumento de 2 veces en la creatinina sérica o disminución de la TFG de 50% o diuresis menor a 0.5 mg/kg/hr. durante 12 hrs.
• FAILURE: o falla, donde existe un aumento de 3 veces en la creatinina sérica o disminución de la TFG de 75% o diuresis menor a 0.5 mg/kg/hr. durante 24 hrs. o anuria por 12 hrs.
• LOSS: o pérdida temporal de la función renal, requiriendo diálisis por más de 4 semanas.
• ESRD (End Stage Renal Disease): Insuficiencia renal con pérdida de la función renal, requiriendo diálisis por más de 3 meses.

Recuerda que la elevación del BUN puede ocurrir también con el uso de catabólicos, sangrado de tubo digestivo e ingesta alta de proteína en la dieta. La elevación de la CrS también la vas a encontrar durante el catabolismo muscular y uso de diversos fármacos. Los niveles basales de CrS de tu paciente dependerán de la masa muscular. La clasificación AKIN (Acute Kidney Injury Network) de la lesión renal aguda es la del grupo KDIGO, que busca unificar criterios y estandarizar manejos.

Pronóstico de tu paciente

El 80% de los pacientes con lesión renal aguda se recuperan por completo. Sin embargo, el pronóstico varía dependiendo de la gravedad de la lesión renal, así como los comórbidos de tu paciente. A mayor edad y mayor gravedad del daño, menor la probabilidad de recuperación completa. La causa más común de muerte en el paciente con daño renal agudo es la infección (75%), seguida de complicaciones cardiorrespiratorias.

Clasificación Etiológica

Para poder establecer un tratamiento adecuado, es necesario que determines si el daño renal agudo es de etiología prerrenal (60-70%; por reducción de la perfusión renal), parenquimatoso (25-40%; daño del glomérulo, túbulo o intersticio) o postrenal (5-10%; obstrucción a la eliminación de la orina). Para ello ayúdate de la historia clínica, exploración física y exámenes de laboratorio que ya solicitaste. Durante la evaluación de tu paciente procura primero descartar una lesión prerrenal o postrenal y por último dirígete hacia el diagnóstico de lesión renal parenquimatosa.

Indicaciones de Diálisis en la Lesión Renal Aguda

Las indicaciones absolutas son una uremia sintomática (encefalopatía, pericarditis, diátesis), acidosis metabólica que no responde a tratamiento, hiperkalemia refractaria a tratamiento o una sobrecarga de volumen (>10%) que no responde a diuréticos. Las indicaciones relativas son azotemia progresiva sin resolución del daño renal agudo y/o oliguria persistente con sobrecarga de volumen.

Paciente con Anuria

Es importante tener en cuenta determinadas patologías que cursan con anuria, es decir, una diuresis < 100 ml/24 hrs.. Esto permitirá acotar rápidamente el diagnóstico diferencial y dar un tratamiento precoz:

• Uropatía obstructiva infravesical o a cualquier nivel sobre riñón único funcionante.
• Uropatía obstructiva intratubular por cadenas ligeras, calcio, ácido úrico u oxalato.
• Necrosis cortical (Coagulación intravascular diseminada, accidente obstétrico).
• Obstrucción vascular bilateral (disección aórtica) o unilateral sobre riñón único funcionante (tromboembolismo).
• Glomerulonefritis extracapilar rápidamente progresiva con afectación grave (Goodpasture, lupus, vasculitis).
• Nefritis intersticial inmunoalérgica aguda grave.

Lesión Renal Aguda Prerrenal

Es la causa más común de lesión renal aguda y es potencialmente reversible. En condiciones fisiológicas una disminución del flujo plasmático renal es compensada por la acción de la angiotensina II y prostaglandinas. La lesión renal aguda prerrenal ocurre cuando el sistema de compensación se vuelve insuficiente, debido a una disminución grave del flujo plasmático renal (por hipovolemia grave), o una alteración directa del mecanismo de compensación mediante el uso de IECAs o AINEs. La hipovolemia puede estar causada por deshidratación grave, uso excesivo de diuréticos, ingesta pobre de líquidos, vómito y/o diarrea pronunciados o hemorragia.

Considera también a la insuficiencia cardiaca como probable causa. La hipotensión (sistólica menor a 90 mmHg) puede deberse sepsis, mal uso de antihipertensivos, sangrado o deshidratación. En caso de obstrucción de la arteria renal, el riñón se encuentra hipoperfundido a pesar de una presión sanguínea elevada. Otras causas pueden ser cirrosis o síndrome hepatorrenal. En el caso de los AINEs y IECAs, los primeros generan vasoconstricción de la arteriola glomerular aferente, y los IECAs de la eferente.

Fisiopatología

En la lesión renal aguda prerrenal el flujo sanguíneo renal disminuye lo suficiente como para disminuir la TFG, ocasionando el acúmulo de metabolitos (BUN, CrS y toxinas urémicas). Dado que el parénquima renal aún está intacto, la función tubular y su capacidad de concentrar la orina se mantiene conservada. El riñón responde adecuadamente conservando tanto sodio y agua como le es posible al activar el sistema renina-angiotensina-aldosterona. El aumento de la angiotensina II ocasiona mayor reabsorción proximal de Na, K, Cl, bicarbonato, agua y urea. De este último metabolito deriva el aumento de la relación de urea/creatinina plasmática, característica de la lesión renal aguda prerrenal.

La elevación de la aldosterona promueve la reabsorción de sodio en el túbulo distal, con la consiguiente disminución de sodio en orina; mientras que la vasopresina ocasiona la retención de agua libre en el túbulo colector. Ello deriva en oliguria y aumento de la osmolaridad urinaria con relación a la plasmática. La lesión renal aguda prerrenal es potencialmente reversible si se restablece el flujo plasmático renal. En caso de que persista la hipoperfusión, la isquemia resultante puede ocasionar necrosis tubular aguda.

Así se presenta tu paciente

Encontrarás signos de depleción de volumen como mucosas secas, hipotensión, taquicardia, extremidades frías y húmedas, oliguria o anuria, alteración del estado de conciencia; al igual que la clínica de sepsis, insuficiencia cardíaca u otros comórbidos que hayan desencadenado el cuadro. En los estudios de laboratorio de la lesión renal aguda prerrenal vas a encontrar:

• Oliguria, dado que se intenta preservar volumen mediante el aumento de reabsorción de agua libre en el túbulo colector.
• Relación plasmática de BUN/Cr 20:1, ya que el riñón reabsorbe mayor cantidad de urea en el túbulo proximal.
• Osmolalidad de la orina aumentada (>500 mOsm/kg H2O) debido a que el riñón aumenta la reabsorción de agua y concentra la orina.
• Sodio en orina bajo (<20 mEq/L) con una excreción fraccionada de sodio (FENa) < 1%, ya que el Na es reabsorbido ávidamente.
• Una relación Cr en orina/Cr plasmática aumentada (>8) ya que gran parte del filtrado es reabsorbido (mas no la creatinina).
• Cilindros hialinos.

La FENa te será útil sobre todo en casos donde exista oliguria y se calcula mediante la fórmula [(UNa/PNa)/(UCr/PCr)]x100. Como ya mencionamos, un valor por debajo del 1% es sugerente de daño prerrenal; mientras que un valor entre 2 y 3% es sugerente de daño renal parenquimatoso.

Tratamiento de la Lesión Renal Aguda Prerrenal

Corrige la causa desencadenante y establece el balance de líquidos. Si existe hipovolemia restituye mediante líquidos IV. Sin embargo, ante la presencia de edema y situaciones de tercer espacio por mala distribución del volumen intravascular, deberás indicar diuréticos. Se indica furosemida IV a dosis altas de 120 a 240 mg. y posteriormente a dosis de mantenimiento hasta la resolución. Por tanto, tu objetivo es mantener un balance adecuado entre la corrección del volumen y sobrecarga de líquidos, al mismo tiempo que mantienes una diuresis adecuada.

Deberás monitorear el balance de líquidos mediante la medición diaria del peso del paciente (medida más precisa), así como los ingresos y egresos. En pacientes con insuficiencia cardíaca se debe optimizar el gasto cardíaco mediante inotrópicos y, ante sobrecarga de volumen, diuréticos (furosemida) para mejorar la precarga. En pacientes con insuficiencia cardíaca la restitución de volumen se realiza únicamente cuando la disminución del gasto cardíaco se debe a un infarto del miocardio masivo del ventrículo derecho.

Lesión Renal Aguda Parenquimatosa

En este caso el parénquima renal se encuentra dañado de modo que, tanto la TFG como la función tubular, se encuentran afectadas de manera importante. Los riñones no son capaces de concentrar la orina de manera efectiva. La causa directa más frecuente es por necrosis tubular aguda, secundaria a isquemia en una lesión prerrenal no resuelta. Las nefrotoxinas también son responsables de lesión tubular directa y pueden ser endógenas (hemoglobina, mioglobina o bilirrubina) o exógenas (fármacos, principalmente los contrastes yodados o los aminoglucósidos).

La lesión tubular indirecta ocurre a nivel de otras estructuras parenquimatosas; afectando al glomérulo, donde destacan las glomerulonefritis primarias o secundarias; las de origen vascular, tales como la vasculitis, ateroembolias, trombosis o infarto de grandes vasos, la coagulación intravascular diseminada o la necrosis cortical; y la nefropatía tubulointersticial inmunoalérgica.

Fisiopatología

La isquemia ocasiona una menor presión capilar glomerular y menor flujo tubular. La necrosis, sea por isquemia o toxicidad, ocasiona el desprendimiento de las células tubulares de la membrana basal hacia la luz tubular. Ello ocasiona la obstrucción tubular y aumento en la presión de cápsula, deteniendo el filtrado glomerular.

Así se presenta tu paciente

La clínica del paciente se puede dividir en tres fases de la necrosis tubular aguda. La primera fase ocurre en los primeros 3 días y es cuando se instaura el daño tóxico o isquémico. Continúa la fase de mantenimiento durante las siguientes 1 a 3 semanas y, dependiendo del agente etiológico y la gravedad, la clínica puede variar ampliamente. Puede ir desde un cuadro prácticamente asintomático hasta uno con riesgo de muerte para el paciente y cursar con diuresis normal o presentar oliguria o anuria. Aunque la necrosis tubular tóxica se asocia a una diuresis normal y la isquémica a oliguria.

Secundario a dicha oliguria, el paciente puede desarrollar sobrecarga de volumen con la aparición de edema periférico o incluso edema agudo de pulmón. Debido a la disminución en el filtrado glomerular se elevan los niveles de productos nitrogenados y datos de uremia. Así mismo, el paciente puede presentar una acidosis metabólica, hiperpotasemia e hipermagnesemia. La última fase es la de resolución, con poliuria ineficaz. Es decir, hay un aumento de la diuresis por recuperación parcial de la función renal, pero el riñón aún es incapaz de eliminar los productos nitrogenados u otras sustancias tóxicas. El túbulo aún es disfuncional y no regula adecuadamente el agua, sodio y demás electrolitos.

La poliuria ineficaz se debe, de manera más específica, a una pérdida de la sensibilidad a la vasopresina por internalización de las acuaporinas durante el fallo renal. Además, la urea y otras sustancias osmóticas propician la diuresis al recuperar el paso a través del túbulo que está regenerando su epitelio. Por último, el mecanismo contracorriente demora semanas en recuperar su función normal. En los estudios de laboratorio en un paciente con lesión renal aguda parenquimatosa los hallazgos serán:

• Relación BUN/Cr disminuida (<20:1) y por lo general cercana a 10:1. Tanto el BUN como la CrS están elevadas; se reabsorbe menos urea que en la falla prerrenal.
• Na en orina elevado (> 40 mEq/L con FENa > 2% to 3%) ya que el Na es pobremente reabsorbido.
• Osmolalidad de la orina disminuida (<350 mOsm/kg H2O) al no poder reabsorber agua en el túbulo colector.
• Relación Cr orina/Cr plasmática disminuida (<8) debido a la disminución de la tasa de filtración.
• Cilindros granulosos.

Cabe mencionar que existe un grupo de padecimientos que se comportan clínicamente como una lesión renal aguda prerrenal, a pesar de ser parenquimatosos. Por tanto, siempre hay que tenerlos en cuenta:

• Glomerulonefritis endocapilar postinfecciosa.
• Vasculitis de pequeño vaso.
• Nefritis intersticial inmunoalérgica.
• Nefropatías pigmentarias:
  • Rabdomiolisis (mioglobina)
  • Hemólisis (hemoglobina)
  • Colestasis (bilirrubina)
• Daño renal por contrastes yodados.

Tratamiento de la Lesión Renal Aguda Parenquimatosa

Lo esencial es identificar la etiología de base y tratarla. En pacientes con hipovolemia, se debe restituir líquidos de manera cuidadosa y monitorear el balance hídrico. Se debe procurar una presión de perfusión adecuada para lograr restablecer el filtrado glomerular. Si a pesar de ello, el paciente permanece en oliguria, se puede realizar una prueba con furosemida para evaluar la respuesta renal al diurético. Una falta de respuesta es sugerente de daño tubular extenso y riesgo elevado de progresión de la enfermedad, con necesidad de terapia de reemplazo.

Por el contrario, ante una sobrecarga de volumen es necesario restringir líquidos y administrar furosemida IV si no existen contraindicaciones ni inestabilidad hemodinámica. La acidosis metabólica sólo se corrige si el pH < 7.2 y el paciente está bajo aminas vasoactivas, independientemente del valor de bicarbonato. Ello debido a que un pH bajo disminuye la unión de las aminas a su diana. Se debe corregir la hiperpotasemia, dar tratamiento oportuno ante datos de infección y valorar criterios para terapia de reemplazo renal.

Lesión renal aguda postrenal

Es la causa menos común de lesión renal aguda (10%). La obstrucción de cualquier segmento del tracto urinario causa aumento en la presión tubular. Ello debido a que la orina producida no se puede excretar, causando una disminución en la TFG. En el daño renal agudo postrenal, tanto la perfusión como el parénquima renal se encuentran intactos. Es importante resaltar que ambos riñones tienen que estar involucrados para que exista un aumento en la creatinina. La función renal se restablece si se elimina la obstrucción previo a que ocurra la necrosis tubular aguda.

La etiología más común es la obstrucción uretral debido a hiperplasia prostática benigna. De igual manera, la obstrucción de un riñón solitario, la nefrolitiasis o una neoplasia obstructiva (vesical, cervical, prostática, etc) pueden ocasionar daño postrenal. Otras causas menos comunes son la fibrosis retroperitoneal, así como una obstrucción ureteral. En este último caso tendría que ser bilateral para ocasionar un aumento en la CrS. El paciente se presenta con anuria, si la obstrucción es completa, o diuresis normal si es parcial.

La orina de pacientes con lesión renal aguda obstructiva tiene concentraciones de sodio y potasio relativamente normales. Ello se debe a que el urotelio funciona como membrana semipermeable para la orina retenida. El diagnóstico se basa en clínica de uropatía obstructiva y apoyada inicialmente mediante ecografía. El tratamiento consiste en la descompresión precoz del tracto urinario.

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NICE: Acute kidney injury: prevention, detection and management. Published: 28 August 2013

El artículo Lesión Renal Aguda: Clasificación, Diagnóstico y Tratamiento. apareció primero en Sapiens Medicus.

La enfermedad renal crónica se define por la presencia de daño renal o disminución de la función renal durante tres meses o más, independientemente de la etiología. Revisamos a continuación su definición, diagnóstico y tratamiento.

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En los pacientes con enfermedad renal crónica existe una alteración en la eliminación de los productos de desecho del metabolismo nitrogenado y una disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) por debajo de 60 ml/min. por 1.73 m². Se asocia a pérdida de proteínas en orina (siendo especialmente utilizada la medición de albuminuria). Los trastornos hidroelectrolíticos, que incluyen la volemia, el sodio, potasio, calcio, fósforo y magnesio también son característicos. Además, ocurre una acidosis con aumento del anion gap por alteración del equilibrio ácido-base.

Otras manifestaciones de la enfermedad renal crónica se deben a alteración de la función hormonal, debido a que el riñón participa en múltiples procesos, tales como la eritropoyesis (células del intersticio medular), la activación de la vitamina D, el sistema renina-angiotensina-aldosterona, la conversión periférica de T3 a T4 y la degradación de la insulina y el cortisol.

Etiología de la Enfermedad Renal Crónica

Son múltiples las causas de la enfermedad renal crónica; sin embargo, entre las más importantes se encuentra la diabetes mellitus (25%), la la enfermedad vascular (16%), glomerulonefritis (13%), nefritis intersticial (8.3%), enfermedad poliquística del adulto (6.9%) o uropatía obstructiva. De igual manera, si la lesión renal aguda no se corrige a tiempo, esta progresa a enfermedad renal crónica.

Así se presenta tu paciente

Debido a las muy diversas y en ocasiones vitales tareas del riñón, las manifestaciones clínicas que presentan los pacientes con enfermedad renal crónica pueden ser muy variadas, e incluso pasar inadvertidas en las primeras etapas de la enfermedad. Sin embargo, en muchos casos el desconocimiento del paciente (y de muchos médicos de primer nivel) deriva en un diagnóstico en etapas muy avanzadas de la enfermedad.

• Debilidad/fatiga
• Hipertensión arterial
• Palidez tegumentaria (por anemia)
• Nicturia (30-50 ml/min. por 1.73 m²)
• Albuminuria (>90 ml/min. por 1.73 m²)

A continuación revisamos las diversas afectaciones de la enfermedad renal crónica por aparatos y sistemas. Presta particular atención a la tasa de filtración glomerular a la que normalmente aparecen dichas manifestaciones o alteraciones. Ello te ayudará a entender la progresión de la enfermedad renal crónica.

Afectación Cardiovascular

La causa más frecuente de muerte en pacientes con enfermedad renal crónica es la cardiovascular. La disminución en la TFG ocasiona la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, con la consiguiente retención de agua y sodio. Además, la enfermedad renal crónica es la causa más común de hipertensión arterial secundaria y contribuye, junto con la aterosclerosis, sobrecarga hídrica y niveles persistentemente elevados de FGF23, al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda. A largo plazo, los pacientes pueden desarrollar insuficiencia cardiaca debido a sobrecarga de volumen crónica y disfunción diastólica.

Las alteraciones del metabolismo del calcio y fósforo, así como la hipertensión, la hiperhomocisteinemia y la dislipidemia favorecen la aterosclerosis. El tratamiento de la hipertensión arterial secundaria a enfermedad renal crónica consiste en diuréticos y restricción de sal. Los antihipertensivos de elección son los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, cuidando su uso debido al riesgo de hiperpotasemia. La cifra meta de la presión arterial es por debajo de 140/90 mmHg en pacientes con enfermedad renal crónica y, en caso de proteinuria importante, se deberán buscar cifras menores.

Alteración Endocrina y Metabólica

Una TFG por debajo de 60 ml/min. por 1.73 m² ocasiona la disminución en el aclaramiento renal del fósforo e hiperfosfatemia, así como reducción en la producción renal de 1,25-hidroxivitamina D y disminución en la absorción intestinal de calcio. El resultado es hipocalcemia. La hiperfosfatemia aumenta a su vez los niveles de hormona paratiroidea y FGF23, lo que deriva en hipertrofia ventricular a nivel cardíaco, así como un aumento en la resorción ósea de calcio y fósforo. Las alteraciones esqueléticas resultantes se caracterizan por osteítis fibrosa secundaria a hiperparatiroidismo, enfermedad ósea adinámica u osteomalacia.

Cuando el producto de la concentración del calcio y el fósforo es mayor de 50, aumenta el riesgo de calcificación vascular con lesiones necróticas denominadas calcifilaxis, así como calcificación metastásica en otros tejidos blandos. La hipocalcemia, tanto por disminución en la absorción intestinal, como por calcificación metastásica, perpetúa el ciclo al estimular a la PTH y el FGF23. En pacientes con enfermedad renal crónica terminal (estadio 5), el control de la glucemia puede mejorar debido a aumento en la vida media de la insulina al no ser eliminada y ausencia de gluconeogénesis renal.

La hormona del crecimiento se ve afectada por la uremia, lo que en niños condiciona disminución de la tasa de crecimiento y talla baja. Las alteraciones de las hormonas sexuales ocasionan irregularidad del ciclo menstrual o amenorrea, hiperprolactinemia e infertilidad en las mujeres. En hombres ocurre una disminución en los niveles de testosterona y disfunción eréctil. Por último, disminuye la conversión periférica de T4 a T3.

Trastornos Hematológicos

Los pacientes con enfermedad renal crónica se presentan generalmente con anemia (TFG 15-29 ml/min. por 1.73 m²), la cual se debe a un déficit de eritropoyetina (EPO) y/o hierro; así como por efecto de la hormona paratiroidea, que bloquea a los receptores de la EPO. El déficit de ácido fólico, vitamina B12 y otros cofactores de la eritropoyesis también contribuyen al desarrollo de la anemia; la cual generalmente es normocítica normocrómica y, en casos de déficit de hierro, microcítica hipocrómica. La meta de hemoglobina en estos pacientes es de 10 a 12 mg/dl, con administración de EPO si los valores son más bajos o existe sintomatología.

El déficit de hierro se determina mediante la determinación de ferritina, con niveles recomendados de 500 mg/dl, y un índice de saturación de transferrina por arriba del 30%. El tratamiento se inicia con la restitución de hierro y, en caso de no ser suficiente, se administra EPO. La uremia, como ya comentamos, es responsable de la disfunción plaquetaria al inhibir su degranulación y ocasionando una mayor predisposición al sangrado. Dado que el trastorno es funcional, ni los tiempos de coagulación ni el recuento plaquetario se ven afectados.

Líquidos y electrolitos

La acidosis metabólica (TFG < 15-29 ml/min. por 1.73 m²) es secundaria al acúmulo de aniones, en particular del fosfato, con aumento del anion gap. De igual manera, la lesión tubular contribuye a la acidosis al no reabsorberse HCO3 en el túbulo proximal y no eliminarse H+ en el distal. Además, hay una reducción en la producción de amoniaco, resultando en la incapacidad del riñón para excretar hidrogeniones (H⁺).

En los pacientes con TFG < 10 ml/min. por 1.73 m² existe una sobrecarga de volumen, por lo que deberás prevenirla mediante furosemida. Vas a encontrar también hiperpotasemia, al igual que hipomagnesemia debido a la disminución de su excreción urinaria.

Síndrome urémico

La uremia es característica de la enfermedad renal crónica terminal (TFG 10-14 ml/min. por 1.73 m²) y con ella nos referimos a los signos y síntomas ocasionados por la elevación de residuos nitrogenados en sangre. La reconocerás por prurito de difícil tratamiento, aliento metálico o fetor urémico, disnea, anorexia, vómito, síndrome de piernas inquietas debido a dolor neuropático que disminuye al movimiento, parestesias, asterixis e hiperreflexia. Además, la uremia puede ocasionar pericarditis y anemia (al inhibir la degranulación de las plaquetas).

Además, la uremia afecta al sistema inmunológico, ocasionando infecciones frecuentes y siendo causa importante de mortalidad en pacientes con enfermedad renal crónica.

Otras alteraciones

En cuanto al aparato digestivo, el paciente refiere mal sabor de boca y fetor urémico, así como anorexia (mejora con la hemodiálisis), náuseas y vómitos. El estado neurológico se caracteriza por somnolencia, fatiga, insomnio, síndrome de piernas inquietas por neuropatía periférica. Los calambres son frecuentes y se deben a la hipocalcemia. La piel se observa cetrina, debido a la anemia y retención de productos metabólicos. El prurito persistente es común y se deba a elevación de la PTH y calcificaciones subcutáneas. Ante niveles muy elevados de urea se puede además observar la escarcha urémica, un polvo fino que queda sobre la piel al evaporarse el sudor.

Clasificación Funcional de la Enfermedad Renal Crónica

La estimación de la tasa de filtración glomerular es el primer paso para el diagnóstico en pacientes con factores de riesgo, así como en el seguimiento de aquellos con enfermedad renal crónica previamente diagnosticada. En pacientes sanos se recomienda utilizar MDRD, en enfermos renales y/o diabéticos CKD-EPI y en ancianos Cockroft-Gault. Con la TFG de tu paciente podrás clasificar inicialmente a tu paciente, así como el grado de progresión de la enfermedad renal crónica, esto te dará la pauta para el tratamiento.

Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica

En cualquier etapa de la enfermedad debes identificar y tratar las complicaciones. Es importante instaurar una dieta adecuada para tu paciente renal, la cual consta de 0.7 a 0.8 gr./kg. de peso de proteína al día, reducción del consumo de sal en caso de hipertensión, insuficiencia cardíaca u oliguria. Además, restricción de alimentos con alto contenido de potasio, fosfato y magnesio. Debes indicar un IECA a todo paciente con enfermedad renal crónica, el cual dilata la arteriola glomerular eferente.

Si se usa oportunamente, los IECAs pueden contribuir a detener la progresión de la proteinuria y con ello de la enfermedad renal crónica. No olvides que puede ocasionar hiperpotasemia, por lo que debes mantener vigilancia estrecha de tu paciente.

Control estricto de la presión arterial y la glucemia

De igual manera, el control estricto de la presión arterial contribuye a detener la progresión de la enfermedad. Los IECAs son de nueva cuenta los de elección; sin embargo, puedes hacer uso de múltiples fármacos para dicho fin, incluidos los diuréticos. El control de la glucemia en pacientes renales con diabetes mellitus previene la progresión de la proteinuria. Por otro lado, el paciente debe suspender el tabaquismo. Puedes corregir la hiperfosfatemia mediante citrato cálcico.

Tratamiento de otras Complicaciones de la Enfermedad Renal Crónica

Además, los pacientes con enfermedad renal crónica deben ser tratados con calcio suplementado vía oral y vitamina D para prevenir hiperparatiroidismo secundario y la osteodistrofia urémica. Establece tratamiento para otras complicaciones, como la acidosis, mediante corrección de la causa desencadenante. La anemia p.e. debe ser tratada con eritropoyetina y/o suplementación de hierro. El edema agudo de pulmón se trata mediante diálisis si no responde a diuréticos. El prurito puede ser tratado mediante capsaicina en crema, colestiramina y luz UV.

Terapia de Reemplazo Renal en la Enfermedad Renal Crónica

La principal indicación para referir a nuestro paciente con el nefrólogo es cuando la TFG es menor a 30 ml./ min. por 1,73 m². Es decir, a partir del estadio 4 de la enfermedad, con el fin de valorar la necesidad y planificar la terapia de reemplazo renal. El paciente incluso en estadio 5 puede continuar con manejo médico en ausencia de indicaciones absolutas de diálisis. Estudios recientes han demostrado que el inicio temprano de la terapia de reemplazo renal no ofrece mejoría en la calidad de vida o sobrevida del paciente.

Las indicaciones agudas para diálisis son la acidosis metabólica y/o hiperpotasemia que no responden a tratamiento médico, sobrecarga de volumen que no responde a diuréticos y/o clínica de uremia grave (encefalopatía, pericarditis, coagulopatía). Otras indicaciones son una TFG < 15% más alguna indicación aguda. La terapia de reemplazo renal puede realizarse peritoneal o mediante hemodiálisis.

Hemodiálisis

En el caso de la hemodiálisis, la sangre del paciente fluye mediante una bomba a través del dializador, el cual consiste de redes de capilares finos con membranas semipermeables. El líquido dializante fluye por fuera de estas redes, permitiendo que los fluidos y solutos a eliminar difundan a través de la membrana. De la misma manera, se transfieren bicarbonato, calcio y otros elementos a la sangre del paciente, la cual debe estar heparinizada para prevenir su coagulación dentro del dializador. Cada sesión de hemodiálisis consiste de 3 a 5 hrs. 3 veces por semana.

El acceso vascular temporal es mediante un catéter central colocado mediante la técnica de Seldinger, por lo general en la vena yugular o subclavia. Los catéteres tunelados se colocan subdérmicos, disminuyendo así la tasa de infección; pueden ser usados hasta por 6 meses. La fístula arteriovenosa es el acceso vascular de elección para diálisis permanente y requiere de cirugía vascular para conectar a la arteria braquial o radial con las venas del antebrazo. Podrás saber que la fístula está permeable cuando escuches un soplo sobre la misma.

En los pacientes graves con inestabilidad hemodinámica y p.e. daño renal agudo, se utilizan alternativas de hemodiálisis continua con fístulas veno-venosas o arteriovenosas. Ello permite un flujo más lento, tanto de sangre como de dializante, minimizando los cambios súbitos en volumen y osmolalidad. Sin embargo, requiere de dializadoras de muy alto desempeño. La hemodiálisis es más eficiente que la diálisis peritoneal y requiere de menos tiempo. Además, puede ser iniciada mucho más rápido que la peritoneal mediante el uso de un acceso vascular temporal durante una emergencia.

Desventajas, complicaciones y contraindicaciones de la hemodiálisis

La hemodiálisis es menos parecida a la función renal fisiológica que la diálisis peritoneal. Además, predispone al paciente a hipotensión por el alto flujo del volumen intravascular, ocasionando cambios rápidos desde el espacio extravascular hacia las células. Por otro lado, causa hipoosmolalidad por la remoción de solutos. Las contraindicaciones son el agotamiento vascular, es decir, la incapacidad para colocar un catéter o fístula con flujo sanguíneo adecuado, coagulopatía previa y riesgo de descompensación hemodinámica en pacientes cardiópatas.

Diálisis peritoneal

Este tratamiento requiere de un acceso mediante catéter peritoneal de Tenckhoff. El peritoneo funge como membrana de diálisis sobre la cual se infunde el líquido dializante. Es entonces que los solutos y fluidos que deben ser eliminados difunden a través de los capilares peritoneales hacia el dializante; el cual será posteriormente drenado del abdomen. Se utiliza una solución hiperosmolar (alta concentración de glucosa), removiendo el agua de la sangre mediante ósmosis. El dializado debe ser drenado y reemplazado cada hora en la diálisis peritoneal aguda, mientras que en la de rutina se realiza cada 4 a 8 hrs.

La técnica puede ser aprendida y aplicada por el mismo paciente. El proceso en sí, se asemeja mucho más a la función renal fisiológica que la hemodiálisis, al ser más continua. Sin embargo, la alta carga de glucosa puede ocasionar hiperglucemia e hipertrigliceridemia. Además, la peritonitis es una complicación grave que se debe tener presente y se manifiesta principalmente por fiebre y dolor abdominal. El tratamiento oportuno puede ser mediante antibiótico intraperitoneal.

Otras complicaciones que deben tomarse en cuenta son el riesgo aumentado de hernia inguinal, así como desnutrición proteica. Por otro lado, el paciente debe estar muy motivado para llevar a cabo el tratamiento de manera correcta y con la frecuencia adecuada.

Trasplante Renal en la Enfermedad Renal Crónica

Es el tratamiento de elección para la enfermedad renal terminal, ya que uno exitoso mejora la calidad de vida y el riesgo de mortalidad en la mayoría de los pacientes, en comparación con la diálisis de mantenimiento. Para revisar las indicaciones, contraindicaciones y más acerca del trasplante renal da clic aquí.

Plasmaféresis

Esta técnica consiste en pasar la sangre a través de un filtro que recambia el plasma, eliminando así del cuerpo autoanticuerpos, inmunocomplejos, mediadores inflamatorios y restituyendo factores plasmáticos. Está indicada en las siguientes entidades clínicas:

• Enfermedad de Goodpasture.
• Glomerulonefritis extracapilares.
• Mieloma múltiple (síndrome de hiperviscosidad).
• Microangiopatía trombótica.
• Crioglobulinemia mixta.
• Síndrome de Guillain-Barré.
• Miastenia gravis.
• Hipercolesterolemias familiares.

Por el contrario, la plasmaféresis estará contraindicada ante la presencia de infección o hemorragia activas, enfermedad cardiovascular grave o antecedentes de reacciones alérgicas graves a las proteínas plasmáticas.

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El artículo Enfermedad Renal Crónica: Definición, Diagnóstico y Tratamiento. apareció primero en Sapiens Medicus.

El hallazgo de proteinuria significativa en el examen general de orina es muy frecuente. Debido a su relevancia clínica en la patología renal es indispensable recordar su fisiopatología y las diversas causas, con el fin de dirigir nuestro diagnóstico y tratamiento hacia el padecimiento en cuestión en el contexto del síndrome nefrótico y nefrítico.

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La proteinuria en una persona sana es menor a 150 mg./24 hrs., de origen tubular y compuesta de proteína de Tamm-Horsfall y albúmina (< 30 mg/día). La proteinuria patológica puede ser glomerular o tubular. La glomerular se debe a un aumento en la permeabilidad de la membrana basal (glomerular) y se considera selectiva cuando más del 90% son proteínas de bajo peso molecular, principalmente albúmina. Cuando se filtran proteínas de mayor peso molecular, como las inmunoglobulinas, se determina no selectiva y la albúmina corresponde a un 70% de las proteínas filtradas.

En la proteinuria tubular, pequeñas proteínas filtradas normalmente por los túbulos aparecen en la orina debido a anormalidad tubular, es decir, a una reabsorción tubular disminuida. En estos casos la proteinuria tiende a ser menos grave.

Síndrome Nefrótico

Ocurre con una excreción de proteínas en orina mayor a 3-3.5 gr. en 24 hrs. en adultos y 40 mg/hr/m2 en niños. Se acompaña de hipoalbuminemia debido a que la síntesis de albúmina es menor a la cantidad excretada. Ello ocasiona una disminución de la presión oncótica con el consiguiente edema, el cual suele ser el primer síntoma referido por el paciente. La extensión y gravedad del edema va desde las extremidades inferiores y periorbital, hasta anasarca, ascitis y serositis (derrame pleural, peritoneal o pericárdico). En el adulto el edema es evidente cuanto la retención de volumen alcanza los 4 litros.

Debido a la disminución del volumen plasmático efectivo aumenta el tono simpático, se eleva la secreción de vasopresina y se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona. El resultado es la retención de agua y sodio. La hiperlipidemia y lipiduria en el síndrome nefrótico se debe a una síntesis hepática aumentada de LDL y VLDL, al tratar de acelerar la generación de albúmina por la hipoproteinemia. Por otro lado, existe un estado de hipercoagulabilidad secundario a la pérdida de factores de la coagulación en la orina (antitrombina III, factores IX, XI y XII).

Ello conlleva un mayor riesgo de eventos tromboembólicos en los siguientes 6 meses posterior al diagnóstico, como una trombosis venosa profunda (el más frecuente), tromboembolia pulmonar y trombosis de la vena renal (30%). Aunado a ello, existe un aumento en la incidencia de infecciones por disminución de los niveles de inmunoglobulinas (principalmente IgG) y factores del complemento (déficit de opsonización) a través de la orina. Por último, la proteinuria también es responsable de la pérdida de globulinas ligadoras. Ello condiciona un déficit de vitamina D, hierro e hipotiroidismo.

Causas de Síndrome Nefrótico

El 50 a 70% de los casos de síndrome nefrótico se debe a glomerulopatías primarias, siendo la nefropatía membranosa la causa más común en adultos (30 a 40%). Le siguen la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (15 a 20%) y la membranoproliferativa (15%). La etiología más frecuente de síndrome nefrótico, de manera global en el adulto, es la nefropatía diabética; en mayores de 75 años la amiloidosis. La enfermedad de cambios mínimos es la causa más común en niños (78%).

Otras causas de síndrome nefrótico son la vasculitis, dermatomiositis, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, púrpura de Henoch-Schönlein, poliarteritis nodosa, síndrome de Goodpasture y la arteritis de Takayasu. Además, el síndrome nefrótico se puede presentar en la la crioglobulinemia, en infecciones bacterianas, virales o por protozoos, en el mieloma múltiple, hipertensión maligna o en el rechazo de trasplante renal. Diversos fármacos y drogas pueden también ser responsables, tales como el captopril, la heroína, los metales pesados, los AINEs, rifampicina y la penicilamina.

Estudios que serán de utilidad

El examen general de orina es el estudio inicial de elección. La evaluación del sedimento urinario es importante y puede revelar cilindros:

• Hemáticos: glomerulonefritis.
• Glóbulos blancos: pielonefritis y nefritis intersticial.
• Grasos: síndrome nefrótico (lipiduria).

Si el examen general de orina confirma la presencia de proteinuria, debes solicitar determinación de albúmina y creatinina en orina de 24 hrs. Ello con el fin de establecer la presencia de proteinuria significativa y la tasa de filtración glomerular del paciente. La microalbuminuria puede ser un signo temprano de nefropatía diabética. Corresponde a una excreción de albúmina de 30 a 300 mg. por día, lo cual está por debajo del rango de detección de la tira reactiva. Si el hallazgo es positivo, solicita un inmunoensayo ya que es la prueba más específica y sensible para microalbuminuria.

Otros estudios de utilidad, dependiendo del caso, son la determinación de BUN, biometría hemática completa o albúmina sérica; así como un ultrasonido renal ante la sospecha de uropatía obstructiva, tumores o enfermedad quística. En casos especiales podrás solicitar determinación de ANA, anticuerpos antimembrana basal glomerular, serología hepática, anticuerpos antiestreptolisina, niveles del complemento y crioglobulinas. En el mieloma múltiple puede ser de utilidad la electroforesis de proteínas séricas y urinarias.

Biopsia Renal

La biopsia renal permite establecer un diagnóstico histológico preciso y determinar el pronóstico del paciente. La biopsia renal está indicada en las siguientes situaciones clínicas:

• Cuando no se ha podido establecer la etiología del síndrome nefrótico del adulto mediante estudios no invasivos y/o para establecer el pronóstico.
• En niños con síndrome nefrótico que no responde a corticoides, con recidivas frecuentes o hipocomplementemia. Es decir, que no corresponde a la clínica de enfermedad de cambios mínimos. Así como para establecer el pronóstico del paciente.
• En ancianos con sospecha de amiloidosis en quienes la biopsia grasa o rectal es negativa.
• En pacientes con diabetes mellitus y nefropatía de evolución atípica, es decir, ausencia de retinopatía, deterioro rápido de la función renal, cilindros hemáticos, etc.

La biopsia renal no está indicada en pacientes con diabetes mellitus de larga evolución y progresión típica de la enfermedad renal, así como evidencia de complicaciones microvasculares. Tampoco está indicada en niños menores de 10 años de edad con síndrome nefrótico y niveles de complemento normales y buena respuesta a corticoides. Lo que corresponde a una enfermedad de cambios mínimos

Tratamiento del Síndrome Nefrótico

Se debe tratar la causa subyacente del síndrome nefrótico, corregir el deterioro de la función renal o su progresión, así como los trastornos hidroelectrolíticos. La medición rutinaria del peso corporal es un marcador útil de retención de volumen y eficacia del tratamiento. La prevención de las complicaciones del síndrome nefrótico es primordial. La proteinuria se trata mediante IECAs o ARA II para disminuir la pérdida de albúmina, con excepción de niños con enfermedad de cambios mínimos, en quienes el tratamiento con corticoides suele ser suficiente. Además, limita la ingesta diaria de proteína (0.8 gr/kg/día), líquidos y sodio.

El tratamiento del edema en el síndrome nefrótico debe ser cuidadoso y monitoreando constantemente al paciente. Ello debido a que el paciente tiene una depleción de volumen relativa, es decir, el volumen es excesivo pero está mal distribuido. Se inicia mediante un diurético de asa VO., como la furosemida, y si no hay respuesta se agrega una tiazida. Si el tratamiento de combinación tampoco es eficaz se cambia a furosemida IV que, en caso de no responder, pudiera añadirse albúmina IV al tratamiento. En última instancia se deberá considerar ultrafiltración. El tratamiento se va reduciendo conforme haya respuesta hasta lograr la dosis mínima efectiva del diurético.

Es importante un control adecuado de la presión arterial para disminuir la presión de filtrado y con ello la proteinuria. Los fármacos de elección son los IECAs y ARA II, se inician a la dosis mínima efectiva y se va aumentando de manera progresiva. No está indicado el uso concomitante de IECAS y ARA II debido al riesgo de hiperkalemia y daño renal agudo. Las estatinas son el tratamiento de elección de la hiperlipidemia. Asegúrate de vacunar a tu paciente contra influenza y neumococo debido al mayor riesgo de infección. En niños no se debe aplicar vacunas con gérmenes vivos atenuados en el periodo agudo del síndrome nefrótico.

Síndrome Nefrítico

El síndrome nefrítico está definido por la presencia de hematuria, proteinuria y disminución aguda de la TFG por inflamación del glomérulo y lesión de su pared. La reducción de la TFG ocasiona azoemia y oliguria, con retención de agua y sodio, lo que deriva en hipertensión y edema. La lesión de la pared glomerular aumenta su permeabilidad, permitiendo la filtración de sangre y proteínas. La hematuria puede ser micro o macroscópica, el sedimento urinario contiene cilindros hemáticos y la proteinuria está generalmente en rango no nefrótico (< 2 gr/día).

La principal patología asociada a síndrome nefrítico es la glomerulonefritis postestreptocócica; mientras que de manera global, en niños y jóvenes, se presenta en las glomerulonefritis endocapilares y en adultos en las extracapilares. El tratamiento es etiológico y sintomático, enfocado a la sobrecarga de volumen y el daño renal.

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El artículo Proteinuria, Síndrome Nefrótico y Nefrítico: Breve Revisión. apareció primero en Sapiens Medicus.

Estos padecimientos se caracterizan por daño renal agudo, anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia. El síndrome urémico hemolítico es más frecuente en pacientes pediátricos, mientras que la púrpura trombótica trombocitopénica lo es en adultos. Ambas se conocen como microangiopatía trombótica (MAT). Revisemos lo esencial de este tema para tu práctica clínica.

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En la microangiopatía trombótica se genera lesión endotelial inflamatoria, acompañada de consumo del complemento y alteración en la fragmentación del factor de von Willebrand.

Síndrome Urémico Hemolítico

El síndrome urémico hemolítico típico se presenta en niños y es causado por las toxinas Shiga de Shigella dysenteriae, así como algunos serotipos de E. colli, como el O157:H7 y O104:H4. Las toxinas Shiga causan daño directo a las células epiteliales del riñón (podocitos y células tubulares), células mesangiales y endoteliales vasculares. Casi todos los casos son esporádicos, presentándose brotes en deficiencias sanitarias locales. El síndrome urémico hemolítico atípico, por el contrario, se presenta en adultos y es secundario a una activación descontrolada del complemento en membranas celulares; incluyendo al endotelio vascular y células renales.

Ello se debe a una alteración genética de las proteínas reguladoras de la activación del complemento; tales como: el factor H (CFH), las relacionadas al factor H (CFHRs), CFI y MCP o a anormalidad de las proteínas que aceleran esta vía como el CFB y C3. Cabe mencionar que la deficiencia del factor H (CFH) o I (CFI) también puede ser adquirida, secundaria a autoanticuerpos que inhiben su actividad.

Púrpura Trombótica Trombocitopénica

En el caso de la púrpura trombótica trombocitopénica los multímeros del factor de von Willebrand no se pueden fraccionar, o lo hacen sólo parcialmente, debido a la deficiencia grave en la actividad del factor ADAMTS13 (menor al 10%). Esto produce una agregación plaquetaria anormal en las células endoteliales. Sin embargo, el diagnóstico es clínico, dado que la determinación de la actividad de ADAMTS13 no es posible hasta después de varios días. Dicha deficiencia puede ser hereditaria, es decir, el síndrome de Upshaw-Schulman, o adquirida por inhibición de su actividad causada por autoanticuerpos.

La púrpura trombótica trombocitopénica se caracteriza, dentro de los síndromes de microangiopatía trombótica, por escasa afectación de la función renal. Ello a pesar de que se observan microtrombos en el riñón. Sin embargo, la púrpura trombótica trombocitopénica ocasiona mayores manifestaciones sistémicas que los otros síndromes primarios de microangiopatía trombótica. Puede haber afectación del sistema nervioso central, corazón, páncreas, tiroides, glándulas adrenales y mucosa intestinal. Los pulmones por lo general se ven respetados.

Bajo el Microscopio

La lesión en la microangiopatía trombótica cursa con engrosamiento de la íntima arteriolar, grado variable de hipertrofia muscular y necrosis de la pared en algunos casos; a menudo con trombos fibrinoides intraluminales. Los vasos principalmente afectados son las pequeñas arterias renales y las arteriolas aferentes. Las arterias interlobulillares muestran engrosamiento de la íntima con disminución de la luz. Los glomérulos presentan un engrosamiento uniforme de las paredes capilares y necrosis, así como leve proliferación celular.

A la microscopía electrónica podrás observar engrosamiento de la membrana basal, rarefacciones subendoteliales y, en ocasiones, un doble contorno de la pared capilar. Con inmunofluorescencia se podrá detectar fibrinógeno en las paredes y luz vasculares, al igual que depósito de complemento.

Así se presenta tu paciente

Los pacientes con microangiopatía trombótica se presentan con oliguria o anuria, siendo más grave en el síndrome urémico hemolítico y requiriendo en ocasiones de diálisis. Hay presencia de hematuria y proteinuria de hasta 3 gr./día, en ocasiones cilindros hialinos y granulosos. Es frecuente la hipertensión grave o incluso maligna por la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. La púrpura puede ir acompañada de fiebre, siendo más rara en el síndrome urémico hemolítico. La afectación neurológica puede presentarse en ambos padecimientos, siendo mucho más frecuente en la púrpura trombótica trombocitopénica.

Puede cursar con confusión, desorientación, convulsiones y coma. Los pacientes con púrpura trombótica trombocitopénica y afectación neurológica tienen el peor pronóstico. La trombocitopenia por consumo está presente en ambos padecimientos. Siendo de mayor relevancia en la púrpura trombótica trombocitopénica con valores inferiores a 30,000/ml.; mientras que en el síndrome urémico hemolítico se localiza entre los 80 y 100,000/ml. Se manifiesta mediante púrpura cutánea, hemorragias retinianas, hematuria, epistaxis, petequias, melenas, metrorragias y equimosis.

Anemia Hemolítica Microangiopática (AHM)

Se trata de una hemólisis no autoinmune o Coombs (directo) negativa. Ocurre secundaria al traumatismo de los eritrocitos al circular por vasos ocluidos con formación de esquistocitos y células casco. En consecuencia, es posible la elevación de reticulocitos, bilirrubina indirecta y LDH, así como disminución de haptoglobulinas. Cabe resaltar que no todas las anemias hemolíticas microangiopáticas son causadas por una púrpura trombótica trombocitopénica; sin embargo, casi todos los casos de púrpura cursan con anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia.

Claves del Abordaje Diagnóstico

Una vez que por clínica tu sospecha es de síndrome urémico hemolítico o púrpura trombótica trombocitopénica, lo primero será confirmar la presencia de anemia hemolítica microangiopática más trombocitopenia. De igual manera, tendrás que excluir diagnósticos diferenciales (ver tabla abajo) que pueden presentarse con estos hallazgos. El diagnóstico de AHM y trombocitopenia lo realizas solicitando un frotis de sangre. Si se descarta AHM, deberás considerar otros padecimientos asociados a pancitopenia.

Diagnósticos diferenciales

Tratamiento: PTT o no PTT.

La decisión más importante es determinar el inicio de tratamiento con plasmaféresis por sospecha de púrpura trombótica trombocitopénica o diferir el tratamiento para descartar otros síndromes de microangiopatía trombótica. Ello debido a que un paciente con púrpura trombótica trombocitopénica sin plasmaféresis tiene una mortalidad de hasta el 90%. Por tanto, toma la decisión con base en la probabilidad del diagnóstico de púrpura trombótica trombocitopénica versus los riesgos del tratamiento con plasmaféresis.

Estos incluyen complicaciones asociadas al catéter venoso central, como hemorragia, infecciones o trombosis, así como reacciones secundarias al plasma. Si recibes un paciente (adulto) refiriendo astenia y adinamia, así como malestar general por varios días y se determina anemia grave, trombocitopenia, esquistocitos y escaso daño renal, sospecha de púrpura trombótica trombocitopénica e indica plasmaféresis urgente.

Tratamiento en Diagnósticos Diferenciales

Si el paciente refiere que inició con náusea y anuria, horas posterior a un compuesto de quinina, algún fármaco IV., o desarrolla hipertensión y falla renal aguda, semanas posterior al tratamiento con un inhibidor de la calcineurina o quimioterapia, sospecha de una microangiopatía trombótica secundaria a fármacos. En cuyo caso se podrá evitar la plasmaféresis.

Por último, si se trata de una paciente puérpera, con rápido desarrollo de falla renal aguda y requerimiento de diálisis, sospecha de microangiopatía trombótica del puerperio asociada al complemento. Indica tratamiento anti-complemento sin plasmaféresis. En los demás síndromes de la microangiopatía trombótica no está indicada la plasmaféresis, con excepción de los casos donde exista pobre o nula respuesta al tratamiento de soporte.

Por si pensabas indicar…

Se consideran infectivos los antiagregantes plaquetarios, como el ácido acetilsalicílico o el dipiridamol, así como la esplenectomía. La transfusión plaquetaria estará reservada únicamente cuando esté en peligro la vida del paciente. El rituximab estará indicado ante la falla del tratamiento, así como casos graves y/o alteración neurológica muy importante. El síndrome urémico hemolítico atípico es tratado con eculizumab, el cual inhibe a C5 bloqueando la activación del complejo de ataque a la membrana (CAM). Esta variante del síndrome urémico hemolítico puede recurrir, en especial en los casos secundarios a alteraciones del factor H o I.

Si tu paciente cursa con falla renal aguda por más de cuatro semanas a 3 meses puede requerir de diálisis o incluso trasplante. Por último, la mortalidad alcanza el 15% en niños y 30% en adultos. Los factores de mal pronóstico incluyen edad mayor a 40 años, fiebre por arriba de 38.5ºC y hemoglobina menor a 9 mg./dl.

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El artículo Síndrome Urémico Hemolítico y Púrpura Trombótica Trombocitopénica. apareció primero en Sapiens Medicus.

Revisamos a continuación las principales alteraciones del sedimento urinario: la hematuria, la leucocituria y los cilindros urinarios. Datos que servirán para orientar tu diagnóstico clínico en múltiples patologías.

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Hematuria

La hematuria se define como el hallazgo de 2 o más eritrocitos por campo en el examen general de orina. La hematuria microscópica es normalmente de origen glomerular, la macroscópica no siempre. Debes considerar cualquier hematuria macroscópica como signo de cáncer vesical o renal hasta no demostrar lo contrario. Ello puede ocasionar obstrucción por formación de coágulos grandes en el tracto urinario bajo.

Causas de Hematuria

Existen múltiples causas de hematuria como p.e. litos renales, infecciones de vías urinarias, carcinoma vesical o renal, glomerulonefritis, traumatismo secundario a colocación de sonda Foley u otros procedimientos invasivos, el ejercicio extenuante o fiebre. Además, considera dentro del diferencial enfermedades sistémicas como el lupus eritematoso sistémico, fiebre reumática, púrpura de Henoch-Schönlein, granulomatosis de Wegener, síndrome urémico hemolítico, síndrome de Goodpasture o poliarteritis nodosa.

También los trastornos que cursan con sangrado como la hemofilia o la trombocitopenia, así como la enfermedad de células falciformes pueden cursar con hematuria. Los medicamentos como la ciclofosfamida, los anticoagulantes, salicilatos o las sulfamidas deben ser considerados como probables agentes causales. Otros padecimientos que pueden presentarse con hematuria son la nefropatía por AINEs, riñón poliquístico, quistes simples y en ocasiones la hiperplasia prostática benigna.

Estudios que serán de utilidad

La tira reactiva de orina tiene una sensibilidad mayor al 90%. Por otro lado, el examen general de orina es vital para la evaluación de la hematuria. En específico, el sedimento urinario debe ser analizado para detectar patología renal. Si encuentras cilindros hemáticos junto con proteinuria, el padecimiento casi siempre es de origen glomerular, usualmente una glomerulonefritis. En caso de piuria, envía la muestra para cultivo. Si la tira reactiva es positiva, pero el examen general de orina no reporta hematuria microscópica, probablemente se trate de hemoglobinuria o mioglobinuria.

Envía la muestra de orina a que se realice citología con el objetivo de detectar cáncer (principalmente vesical). Si la sospecha de neoplasia es alta, indica una cistoscopia flexible para evaluar la vejiga independientemente de los resultados de la citología. La colección de orina de 24 hrs. se realiza para evaluar la función renal mediante los niveles de creatinina y proteinuria. Debes solicitarla en presencia de proteinuria, la cual en caso de ser importante es indicativa de enfermedad glomerular. Solicita además, tiempos de coagulación, biometría hemática, BUN y creatinina sérica.

En cuanto a estudios de imagen, puedes ser de utilidad la uroTAC o ultrasonido en caso de hallazgos negativos en estudios previos. De esta manera podrás evaluar la presencia de litos, tumores, quistes, hidronefrosis, estrechamientos ureterales o malformaciones vasculares. En caso de sospechar de enfermedad glomerular y no existir hallazgo contundente en estudios no invasivos, puedes indicar una biopsia renal. El tratamiento de la hematuria debe ir enfocado a la patología de base, así como a mantener una diuresis adecuada.

Leucocituria

La leucocituria se asocia a infecciones del tracto urinario y el hallazgo aislado es muy poco frecuente. Puede estar presente en la nefritis intersticial aguda o crónica, la nefritis lúpica o rechazo de injerto renal. La piuria estéril, es decir, presencia de leucocitos en orina en ausencia de infección urinaria, se presenta en la tuberculosis renal, la nefrolitiasis o en neoplasias del tracto urinario. Los eosinófilos en orina pueden presentarse en la nefritis intersticial aguda, émbolos de colesterol y, con menor frecuencia, en las glomerulonefritis.

Cilindros

Ante la presencia de oliguria, la proteína de Tamm-Horsfall es excretada con la morfología del túbulo en la que se formó el cilindro. A continuación revisamos las características de los principales cilindros que se pueden formar en los diversos escenarios clínicos.

Referencias Bibliográficas

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Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria in adults: American Urological Association Guideline. 2012.

El artículo Hematuria, Leucocituria y Cilindros: Alteraciones en el Sedimento Urinario. apareció primero en Sapiens Medicus.

Las glomerulonefritis forman un grupo de glomerulopatías de origen inmunológico, parcialmente comprendidas y en la mayoría de los casos de tratamiento poco efectivo. Sin embargo, es de suma importancia saberlas identificar dentro de la atención del paciente con enfermedad renal. Revisamos a continuación su clasificación, patogenia y diagnóstico.

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Las glomerulopatías pueden ser de origen genético, metabólico, de depósito o inmunitario. Las glomerulonefritis, en particular, son aquellas glomerulopatías de origen inmunológico en las que subyace inflamación de los glomérulos. Las glomerulonefritis se clasifican como primarias, si la enfermedad está confinada al glomérulo, o secundarias, si forman parte de una entidad sistémica. La lesión puede ser focal, cuando afecta a menos del 50% de los glomérulos, o difusa cuando abarca más del 50%. Por último, la lesión es segmentaria cuando afecta únicamente a un segmento glomerular, o global cuando afecta a todo el glomérulo.

Las principales características clínicas de la glomerulonefritis son la hematuria y en ocasiones leucocituria, a menudo con algunos eritrocitos de apariencia dismórfica, con o sin cilindros hemáticos; diversos grados de proteinuria, que va desde leve hasta el rango nefrótico; y, dependiendo de la gravedad de la enfermedad, una tasa de filtración glomerular normal o disminuida.

Inmunopatogenia de la Glomerulonefritis

La glomerulonefritis, como ya mencionamos, es ocasionada por procesos inmunológicos. Los agentes etiológicos se desconocen en su gran mayoría, con excepción de las variantes relacionadas a infección, como los estreptococos β-hemolíticos en la glomerulonefritis postestreptocócica, y el virus de la hepatitis C y B en la glomerulonefritis membranoproliferativa crioglobulinémica. Es probable que la mayoría de los factores precipitantes, como las infecciones, el cáncer y la exposición a drogas o toxinas, inicien respuestas inmunitarias similares que den lugar a glomerulonefritis a través de vías comunes.

La naturaleza de la respuesta inmune que deriva en glomerulonefritis y las personas que la desarrollan están fuertemente influenciadas por factores genéticos. La respuesta inmune nefrogénica incluye componentes tanto humorales como celulares. La respuesta humoral, regulada por linfocitos Th2, ocasiona la deposición de inmunoglobulinas y la activación del complemento en los glomérulos. La respuesta celular, regulada por linfocitos Th1 o Th17, contribuye a la infiltración de células inflamatorias mononucleares circulantes (incluidos los linfocitos y macrófagos) en los glomérulos.

Inmunidad humoral

La mayoría de las glomerulonefritis se caracterizan por la deposición de inmunoglobulinas en los glomérulos, junto con componentes del complemento, lo que sugiere que la respuesta humoral es la principal causa de lesión. Los inmunocomplejos se forman en el glomérulo, ya sea de manera activa, porque el antígeno se localice en el glomérulo, o pasiva debido al papel del glomérulo en la filtración.

Inmunidad celular

Las células mononucleares, particularmente los linfocitos y macrófagos, en ausencia de depósitos de anticuerpos, juegan un papel fundamental en la lesión glomerular en la enfermedad de cambios mínimos, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria y algunas formas de glomerulonefritis rápidamente progresivas.

Lesión inflamatoria en la glomerulonefritis

Los dos mecanismos inmunológicos de lesión glomerular son inflamatorios y no inflamatorios. Las lesiones no inflamatorias inmunomediadas suelen afectar al podocito glomerular y están asociadas a un cambio funcional importante. La lesión inflamatoria (es decir, la glomerulonefritis) se caracteriza por hipercelularidad glomerular debido a células hematopoyéticas infiltrantes (como neutrófilos y macrófagos) y/o a células glomerulares proliferantes.

Estas células efectoras inducen otras anomalías, como la trombosis, necrosis y la formación de adherencias glomérulo-capsulares o “semilunas” que, si son extensas, pueden dar como resultado una glomerulonefritis rápidamente progresiva. Los principales mediadores y células efectoras de la respuesta inflamatoria celular en la glomerulonefritis incluyen:

• Complemento y otros mediadores humorales, como el factor inhibidor de la migración de macrófagos, quimiocinas y citocinas, que reclutan células efectoras.
• Los neutrófilos, que se adhieren al inmunocomplejo fagocitado, se activan y experimentan un estallido respiratorio con generación de especies reactivas de oxígeno, proteasas de serina catiónicas y trampas extracelulares (NET) implicadas en la necrosis glomerular.
• Macrófagos, que generan oxidantes, proteasas, factor tisular (que inicia la deposición de fibrina y la formación de medias lunas), y factor de crecimiento transformante beta (TGF-beta, que conduce a la síntesis de la matriz extracelular y al eventual desarrollo de la esclerosis).
• Células T, que liberan quimiocinas y reclutan macrófagos que posteriormente funcionan como células efectoras. Las células T helper 17 pueden ser particularmente importantes en la glomerulonefritis mediada por anti-mieloperoxidasa (MPO), presente en muchos pacientes con poliangitis microscópica y en una minoría de pacientes con granulomatosis con poliangitis.
• Plaquetas, que son prominentes en varias lesiones glomerulares, principalmente aquellas que involucran trombosis intraglomerular. Las plaquetas también liberan una serie de productos que participan y aumentan la lesión glomerular, incluidas las sustancias vasoactivas, mitogénicas y quimiotácticas.

Histopatología de la Glomerulonefritis

Las principales alteraciones que se observan en las distintas glomerulonefritis son la formación de depósitos, proliferación celular, infiltración leucocitaria, engrosamiento de la membrana basal glomerular, la hialinización y la esclerosis.

Formación de depósitos

Se trata de inmunocomplejos que quedan atrapados o depositados en el glomérulo. Dependiendo de su localización se clasifican en mesangiales, subendoteliales (entre el endotelio y membrana basal), subepiteliales (entre membrana basal y epitelio visceral) e intramembranosos (dentro de la membrana basal). La localización de los inmunocomplejos se puede determinar mediante microscopía electrónica, mientras que su composición (IgG, IgA, C3, etc) y morfología (granular o linear) mediante inmunofluorescencia.

Prácticamente todas las glomerulonefritis tienen un patrón granular, mientras que los autoanticuerpos antimembrana basal glomerular conforman un patrón lineal, como en el síndrome de Goodpasture.

Proliferación Celular

La proliferación celular del glomérulo puede ocurrir en cualquiera de sus tres componentes celulares, es decir, las células endoteliales, las mesangiales y las epiteliales. Cada una de ellas responde a estímulos específicos, predominando en una glomerulonefritis determinada. Por ejemplo, en la glomerulonefritis postestreptocócica ocurre una proliferación endotelial, de ahí la clasificación en proliferativa endocapilar. De manera análoga, en la glomerulonefritis mesangial por IgA la proliferación es de las células mesangiales.

Clasificación de las Glomerulonefritis Primarias

En función de su evolución, las glomerulonefritis primarias se pueden clasificar de la siguiente manera:

• GN aguda: GN postinfecciosa (proliferativa endocapilar; disminución de C3)
• GN subaguda: GN proliferativa extracapilar tipos I, II y III (rápidamente progresivas).
• GN crónica:
  • No proliferativas:
    • GN de cambios mínimos (cursa c. Sx. nefrótico).
    • Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (cursa c. Sx. nefrótico).
    • GN membranosa (cursa c. Sx. nefrótico).
  • Proliferativas:
    • GN mesangial por IgA.
    • GN mesangiocapilar (o membranoproliferativa; cursa c. Sx. nefrótico + disminución de C3).

Acorde al tipo de agresión inmunológica, se pueden diferenciar 3 grupos de glomerulonefritis primarias:

• No es posible detectar ningún depósito inmunológico en el glomérulo.
  • GN extracapilar tipo III (pauciinmune).
  • GN de cambios mínimos.
  • Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
• Formación intrarrenal de complejos antígeno-anticuerpo.
  • GN extracapilar tipo I y enfermedad de Goodpasture.
  • GN membranosa.
• Atrapamiento glomerular de inmunocomplejos circulantes Ag-Ac.
  • GN endocapilar (GN Aguda Postinfecciosa).
  • GN extracapilar tipo II.
  • GN mesangial por IgA.
  • GN membranoproliferativa tipo I
  • GN mesangial por IgG y/o C3.
  • GN con depósitos mesangiales aislados de IgM.

Glomerulonefritis Aguda Postinfecciosa

Esta glomerulonefritis endocapilar aguda se presenta posterior a la infección por determinadas bacterias. La más relevante es la ocasionada por el estreptococo beta-hemolítico del grupo A, en cuya estructura existen antígenos que pueden inducir la formación de inmunocomplejos. Al depositarse en el glomérulo, estos complejos producen lesión o la de moléculas como el receptor de plasmina asociado a nefritis (NAPIr). Estos inmunocomplejos actúan como superantígenos induciendo la proliferación y activación de células T y liberación de mediadores inflamatorios.

Cabe resaltar que esta glomerulonefritis puede presentarse como una complicación, tanto de la faringitis estreptocócica como del impétigo, mientras que la fiebre reumática se presenta únicamente después de una faringitis por esta bacteria. La glomerulonefritis postestreptocócica se caracteriza por un periodo de latencia hasta el inicio de la presentación clínica. La cual se caracteriza por hematuria, proteinuria, oliguria e hipertensión arterial. Momento para el cual ya se han formado suficientes inmunocomplejos capaces de lesionar al glomérulo. La activación del complemento en esta glomerulonefritis es por la vía alterna, con disminución de C3.

Anatomía Patológica

No está indicada la realización de biopsia renal en la glomerulonefritis postestreptocócica, a menos que se sospeche otra etiología o la presencia de proliferación extracapilar, por insuficiencia renal rápidamente progresiva. Las indicaciones de la biopsia renal son:

• Glomerulonefritis con descenso del complemento y síndrome nefrítico, como LES o crioglobulinemia, sin asociación infecciosa.
• Complemento que persiste bajo por más de 8 semanas.
• Microhematuria por más de 6 meses.
• Oliguria por más de 3 semanas.

En la microscopía óptica se observa un glomérulo con diferentes grados de edema, hipercelularidad, proliferación de células endoteliales y mesangiales e infiltración neutrofílica (pus) y linfocitaria en el intersticio. En la inmunofluorescencia se observa depósito de C3, IgG e IgM con patrón en “cielo estrellado” distribuidos a lo largo del mesangio y asas capilares. En la microscopía electrónica se observan depósitos electrodensos en la zona subepitelial en forma de jorobas o “humps”, particulares de la glomerulonefritis postinfecciosa.

Presentación Clínica

El paciente se presenta típicamente con un síndrome nefrítico de inicio súbito y antecedente de infección, con un periodo de latencia de dos a tres semanas en la faringitis estreptocócica y de cuatro a seis semanas en el impétigo. Esto es de utilidad para el diagnóstico diferencial con la glomerulonefritis mesangial, en la que la hematuria concurre con la infección. Menos del 1% desarrolla proliferación extracapilar con insuficiencia renal rápidamente progresiva.

La disminución característica de C3 se normaliza a las 6 a 8 semanas, mientras que las alteraciones del sedimento, como la hematuria, se normalizan a los seis meses. Para el diagnóstico se requieren dos de los siguientes criterios:

• Cultivo positivo de una cepa nefritogénica de estreptococo beta-hemolítico del grupo A (cepas 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 y 60), de muestra tomada de un foco faríngeo o cutáneo.
• Anticuerpos antiestreptolisina (ASLO) elevados.
• Descenso transitorio de C3 con normalización a las 8 semanas.

Tratamiento y Pronóstico

No existe un tratamiento específico para la glomerulonefritis postinfecciosa, con excepción de las medidas de soporte del síndrome nefrítico y antibióticos. El paciente tiene una evolución favorable y recuperación completa en el 95% de los casos, habiendo mayor repercusión en adultos que en niños.

Glomerulonefritis Extracapilar o Rápidamente Progresiva

La glomerulonefritis extracapilar se caracteriza por la proliferación de la célula epitelial hacia el espacio extracapilar, con formación de semilunas en el glomérulo. Esta glomerulonefritis ocurre cuando la membrana basal glomerular se ve lesionada y queda gravemente dañada, lo que genera el paso de fibrinógeno hacia el interior de la cápsula de Bowman. El fibrinógeno, a su vez, sirve probablemente como estímulo mitógeno para las células epiteliales, las cuales proliferan y forman las semilunas en el espacio de Bowman.

Las semilunas pueden ser epiteliales o fibrosas, afectando al glomérulo de manera segmentaria, y cuyo crecimiento puede comprimir al ovillo capilar. La glomerulonefritis extracapilar se clasifica en tres variantes, las cuales se diferencian por el estímulo proliferativo y los marcadores periféricos, es decir, presencia de autoanticuerpos, inmunocomplejos, descenso de complemento, entre otros.

Glomerulonefritis Extracapilar Tipo I

Se caracteriza por la presencia de anticuerpos antimembrana basal, formados por la alteración del colágeno tipo IV alveolar por hidrocarburos, virus u otros tóxicos pulmonares. Ello ocasiona la reacción cruzada contra el colágeno tipo IV de la membrana basal glomerular, lesión de ésta última y salida de fibrinógeno al espacio subepitelial con formación de semilunas. Puede presentarse de manera aislada o asociada a hemorragia alveolar, en cuyo último caso se denomina enfermedad de Goodpasture.

En la microscopía óptica se pueden observar las semilunas, mientras que en la inmunofluorescencia es posible detectar depósitos lineales de IgG a nivel de la membrana basal glomerular. Es posible la detección sérica de los anticuerpos antimembrana basal glomerular y el complemento es normal.

Glomerulonefritis Extracapilar Tipo II y III

La tipo II puede ocurrir como complicación de una glomerulonefritis primaria (endocapilar o mesangiocapilar) o ser secundaria a una enfermedad sistémica, como lupus eritematoso sistémico o crioglobulinemia mixta esencial. En la inmunofluorescencia se pueden observar depósitos de IgM y C3 en asas capilares y mesangio. Ocurre un descenso del complemento y se pueden detectar inmunocomplejos circulantes.

Glomerulonefritis Extracapilar Tipo III

La tipo III es secundaria a una vasculitis sistémica tipo ANCA, mieloperoxidasa o preoteinasa 3 (PR3). La inmunofluorescencia es negativa, detectando únicamente fibrinógeno. Los marcadores periféricos de utilidad son los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (p-ANCA, c-ANCA). El complemento es normal.

Así se presenta tu paciente

La glomerulonefritis extracapilar se presenta con mayor frecuencia en hombres, con amplia distribución de la edad. Los pacientes presentan insuficiencia renal rápidamente progresiva, síndrome nefrítico y constitucional. Cabe resaltar que cualquiera de las tres variantes de la glomerulonefritis extracapilar puede asociar hemorragia alveolar.

Tratamiento y Pronóstico

El pronóstico es desfavorable, en particular ante la presencia de semilunas fibrosas o afectación glomerular extensa. El tratamiento debe ser inmediato y agresivo, mediante rituximab como de elección. La plasmaféresis está reservada para los casos graves, en especial si asocian hemorragia pulmonar. El 50% de los pacientes terminan recibiendo diálisis a los 6 meses del inicio de la enfermedad.

Enfermedad de Cambios Mínimos

La enfermedad de cambios mínimos es de etiología aún desconocida y se presenta principalmente en niños; además, es causa del 70 a 90% de los casos de síndrome nefrótico en menores de 10 años, con mayor incidencia en niños entre los 2 y los 6 años.

Anatomía Patológica

En la microscopía óptica el glomérulo se observa normal, mientras que los túbulos contienen vacuolas de lípidos y proteínas al interior de las células epiteliales, lo que se conoce como nefrosis lipoidea. Los vasos y el intersticio no presentan alteraciones. En la inmunofluorescencia hay ausencia de depósitos y en la microscopía electrónica existe borramiento de los pedicelos debido a su fusión con las células del epitelio visceral. Cabe resaltar que esta lesión es característica de la enfermedad de cambios mínimos, sin embargo, puede presentarse en otras entidades que cursan con proteinuria importante.

Así se presenta tu paciente

Como ya mencionamos, los pacientes con enfermedad de cambios mínimos cursan con síndrome nefrótico, así como alteraciones del sedimento. La proteinuria consiste principalmente de albúmina y en el 20 a 30% de los casos se presenta microhematuria. El complemento se encuentra normal.

Tratamiento y Pronóstico

El tratamiento consiste en corticoides, siendo también de utilidad en las recidivas. Ante la falta de respuesta a dicho tratamiento se debe considerar un diagnóstico alternativo, como la glomerulosclerosis focal y segmentaria, y estará indicada la biopsia renal con inclusión de nefronas yuxtaglomerulares.

Glomeruloesclerosis Focal

La glomeruloesclerosis focal puede ser primaria o secundaria. La primaria, a su vez, puede ser idiopática o de origen genético. La lesión característica de la glomeruloesclerosis primaria, como su nombre lo dice, es la esclerosis segmentaria del glomérulo, con afectación de < 50% de los glomérulos (focal) e inicio en la zona yuxtamedular. En los casos de origen genético, el principal defecto está en el gen NPHS2, el cual codifica para la podocina. Proteína cuya función es indispensable para el correcto funcionamiento de la barrera de permeabilidad podocitaria.

La glomeruloesclerosis focal y segmentaria es la glomerulonefritis que más rápido recidiva posterior al trasplante renal, lo que sugiere factores extrarrenales implicados en la etiopatogenia de la lesión idiopática.

Glomeruloesclerosis Focal Secundaria

La glomeruloesclerosis focal secundaria puede asociar hiperfiltración, con o sin disminución de la masa renal funcionante, o toxicidad directa para el podocito. En ambos casos ocurre la pérdida de este elemento glomerular, denudación de la membrana basal, su posterior fusión con la cápsula de Bowman y, por último, esclerosis glomerular. Esto se manifiesta por proteinuria en rango nefrótico. La albúmina juega un papel primordial en el proceso de la glomeruloesclerosis, dado que esta proteína se considera tóxica para la célula epitelial y, por tanto, sirve como marcador de daño renal en la clínica.

De igual manera, contribuyen a este proceso la angiotensina II, las citocinas proinflamatorias y los factores de crecimiento.

Anatomía Patológica

En la microscopía óptica es posible observar engrosamiento del asa capilar, con depósito de material hialino en un segmento del ovillo glomerular. Dado que los glomérulos yuxtamedulares son los de mayor filtración, son también los que se ven más afectados. Puede haber atrofia tubular y fibrosis intersticial progresiva. Se observa esclerosis con formación de sinequias entre el epitelio visceral y el parietal en la cápsula de Bowman. Acorde a Columbus la glomeruloesclerosis segmentaria y focal se clasifica en:

• Clásica o no especificada
• Perihiliar
• Lesión del dominio tubular (Tip)
• Celular
• Colapsante

La inmunofluorescencia es generalmente negativa y en la microscopía electrónica se observa colapso focal de las membranas basales y denudación de la superficie epitelial. Existe borramiento de las proyecciones epiteliales de los podocitos.

Así se presenta tu paciente

La glomeruloesclerosis focal y segmentaria, se presenta entre los 16 y 30 años de edad y cursa con síndrome nefrótico en el 60% de los casos, además de microhematuria e hipertensión arterial. La glomeruloesclerosis focal secundaria a diabetes mellitus u obesidad no presenta hipoalbuminemia ni edema, a pesar de proteinuria importante. Por tanto, si el paciente presenta hipoalbuminemia y más del 80% de daño podocitario, se debe sospechar de glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria.

Tratamiento y Pronóstico

Tanto en la enfermedad primaria como en la secundaria el tratamiento debe incluir IECAs o ARA II por al menos 6 meses para disminuir la proteinuria y el tratamiento del síndrome nefrótico asociado. En la primaria, se indican corticosteroides durante 8 a 12 semanas, con remisión de la proteinuria en el 25% de los casos. Como ya mencionamos, la glomeruloesclerosis es la glomerulonefritis que más rápido recidiva posterior al trasplante renal. La evolución es lenta y progresiva y lleva a enfermedad renal terminal.

Glomerulonefritis Membranosa

La glomerulonefritis membranosa es la principal causa de síndrome nefrótico en adultos y se caracteriza por la formación in situ de complejos antígeno-anticuerpo, debido a un antígeno en la membrana basal glomerular. Se clasifica en primaria y secundaria. La primaria es ocasionada por la formación de autoanticuerpos contra la fosfolipasa A2 (PLA2R) en la vertiente subepitelial del podocito. La glomerulonefritis membranosa secundaria es ocasionada, ya sea por un componente de la membrana basal glomerular modificado por un fármaco o virus, o un antígeno extrarrenal proveniente de neoplasias o infecciones y situado en el glomérulo.

En ambas variantes de la glomerulonefritis membranosa, el inmunocomplejo se forma en la vertiente subepitelial de la membrana basal glomerular. La formación in situ ocasiona la proliferación de la membrana basal por células epiteliales (spikes), con alteración de la permeabilidad de la barrera y proteinuria en rango nefrótico.

Anatomía Patológica

La membrana basal proliferante termina por cubrir los inmunocomplejos. En las formas secundarias existe hipercelularidad mesangial o depósitos mesangiales o subendoteliales. En la microscopía óptica se observa dicho engrosamiento de la membrana basal, con afectación global glomerular y material PAS positivo. En la inmunofluorescencia se pueden identificar depósitos granulares de IgG y C3 en la vertiente subepitelial de la membrana basal glomerular. La identificación de múltiples tipos de inmunoglobulinas (IgG, IgM, IgA) es sugerente de glomerulonefritis membranosa secundaria.

La microscopía electrónica permite clasificar la enfermedad en cuatro fases, siendo la I y II las únicas reversibles. En la fase I los depósitos subepiteliales son pequeños y corresponden a los inmunocomplejos formados in situ. En la fase II se observan los spikes de la membrana proliferante que comienzan a rodear a los inmunocomplejos, mientras que en la III ya están prácticamente englobados. En la fase IV el ensanchamiento de la membrana basal glomerular es evidente, con áreas de rarefacción y pérdida de densidad de los depósitos.

Así se presenta tu paciente

La glomerulonefritis membranosa tiene su máxima incidencia entre los 30 y 50 años, con predominio en varones. La mayoría de los casos se presentan con síndrome nefrótico de comienzo insidioso y en el 30% de los casos asocia insuficiencia renal. En todo adulto con síndrome nefrótico se debe realizar biopsia renal, debido a otras entidades que pudieran provocarlo. Además, se debe evaluar la presencia de neoplasias o infecciones subyacentes. Los niveles del complemento son normales.

Tratamiento y Pronóstico

En adultos, la glomerulonefritis membranosa tiene una tasa de remisión espontánea del 20 a 30%. El tratamiento consiste en corticoides e inmunosupresores en casos de alto riesgo, es decir, con proteinuria e hipoalbuminemia graves, edema importante y/o insuficiencia renal. La enfermedad puede recidivar en el trasplante renal. Se debe brindar tratamiento del síndrome nefrótico a todos los pacientes. En niños el pronóstico es mucho mejor, con tasas de supervivencia a los cinco años mayores al 90% y remisión espontánea completa dentro de los primeros 5 años.

Glomerulonefritis Mesangial por IgA

La glomerulonefritis mesangial por IgA o enfermedad de Berger es la glomerulonefritis más frecuente a nivel mundial y predomina en varones. Tiene asociación familiar, así como a HLA-BW35. Esta glomerulonefritis se caracteriza por un aumento en la síntesis de IgA secundaria a la estimulación antigénica, así como depósito de IgA y complemento a nivel glomerular, con proliferación mesangial y activación de mediadores inflamatorios. Ocurre alteración del aclaramiento hepático de dichos anticuerpos en pacientes con producción de una IgA anormal o con cirrosis.

Anatomía Patológica

En la microscopía óptica se observa proliferación mesangial focal o difusa, mientras que en la inmunofluorescencia aparecen depósitos de IgA en mesangio, junto con C3 y properdina. En la microscopía electrónica se observan depósitos electrodensos mesangiales.

Presentación Clínica

Se presenta principalmente en hombres entre la segunda y tercera década de vida. El paciente refiere característicamente hematuria (macroscópica) recidivante. La hematuria generalmente coincide con una infección de vías respiratorias (desencadenante antigénico) o el ejercicio en las primeras 24 hrs., lo que ayuda a distinguirla de la glomerulonefritis aguda postinfecciosa. La presentación puede ser subclínica, con proteinuria y/o hematuria, así como síndrome nefrítico o nefrótico.

En niños, además del depósito a nivel glomerular, puede haber afectación por inmunocomplejos a nivel articular, gastrointestinal y púrpura, lo que se denomina síndrome o púrpura de Henoch-Schönlein. Por otro lado, cabe resaltar que solo el 50% de los pacientes presentará elevación de la IgA plasmática, mientras que los niveles del complemento se mantienen normales.

Tratamiento y Pronóstico

Se recomienda el control estricto de la presión arterial con meta de < 125/75 mmHg en pacientes con proteinuria, estando indicados los IECAs o ARA II. No se recomienda el uso combinado de estos fármacos ya que pueden provocar lesión renal aguda, siendo la monoterapia igual de efectiva. La budesonida modificada se activa localmente en el tejido linfoide del íleo distal y el ciego, con disminución de la producción de IgA. Este fármaco ha demostrado resultados positivos en pacientes con proteinuria > 0.5-0.75gr./24 horas y TFG >45 ml/min con una disminución del deterioro de la función renal. Se consideran factores de mal pronóstico los siguientes:

• Proteinuria mayor a 0.5 g/día.
• Hipertensión arterial.
• Ausencia de brotes de hematuria macroscópica.
• Insuficiencia renal en el momento del diagnóstico.
• Diagnóstico en edad adulta y varones.
• Síndrome metabólico asociado.
• Polimorfismo del gen de la enzima convertidora de angiotensina.

Para profundizar acerca de esta glomerulonefritis te recomendamos esta otra revisión.

Glomerulonefritis Mesangiocapilar

Se conoce también como glomerulonefritis membranoproliferativa y cursa con importante proliferación mesangial difusa y engrosamiento capilar; así como imágenes de doble contorno de la membrana basal glomerular debido a la interposición del citoplasma de la célula mesangial. Se diferencian la tipo I y II (actualmente enfermedad por depósitos densos). Además, se clasifican en primarias o idiopáticas y las secundarias.

La glomerulonefritis mesangiocapilar se asocia a infecciones, como la del VHC con crioglobulinemia, VHB, VIH, endocarditis infecciosa, abscesos, shunt AV infectado y la malaria. Dentro de las enfermedades autoinmunes asociadas destacan el lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, enfermedad mixta del tejido conectivo y la crioglobulinemia.

La glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I se desarrolla en presencia de un antígeno crónico, con formación de inmunocomplejos y gran activación del complemento. Ello ocasiona daño renal por acumulación de gran cantidad de inmunocomplejos, tanto en el mesangio como subendotelial, así como por activación del complemento por la vía clásica, con descenso de C3, C4 y C1q. En la enfermedad por depósitos densos (antes tipo II), por el contrario, el daño ocurre por una activación anómala de la vía alterna del complemento, con descenso únicamente de C3 y presencia del C3Nf (C3 nephritic factor).

Anatomía Patológica

En la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I se observa en la microscopía óptica un aumento de la matriz mesangial con expansión de la circunferencia entre la membrana basal glomerular y la célula endotelial. Ello genera una imagen de doble contorno o en “vías de tren” de la membrana basal. En la inmunofluorescencia se observan depósitos granulares de IgG, IgM y C3 en el mesangio y a nivel subendotelial. En la enfermedad por depósitos densos, por el contrario, se observan depósitos de C3 intramembranosos y sin depósitos de inmunoglobulinas.

Presentación Clínica

Las formas primarias de esta glomerulonefritis ocurren con mayor frecuencia en pacientes entre los 5 y 30 años de edad. La mayoría de los casos se presenta con síndrome nefrótico e hipocomplementemia. El síndrome nefrítico es más frecuente en la glomerulonefritis mesangiocapilar asociada a otras enfermedades autoinmunes. La enfermedad por depósitos densos se asocia a lipodistrofia parcial, anemia hemolítica y retinopatía, con drusas, degeneración macular y amaurosis. La hipertensión arterial grave es un hallazgo común y los pacientes cursan con deterioro progresivo de la función renal.

Tratamiento y Pronóstico

No existe un tratamiento curativo para la glomerulonefritis membranoproliferativa. Los corticoides pueden ser de utilidad en algunos casos, especialmente en niños. En formas agresivas, en especial aquellos con proliferación extracapilar, los corticoides asociados a ciclofosfamida o micofenolato mofetil, así como la plasmaféresis, pueden ser de utilidad. En la enfermedad por depósitos densos el tratamiento depende de la presencia del C3Nf, en cuyo caso estará indicada la plasmaféresis, así como de la deficiencia o ausencia del factor H.

En caso de deficiencia genética del factor H se usa plasmaféresis; por el contrario, si se trata de un autoanticuerpo contra dicho factor, se usa plasmaféresis más rituximab. El eculizumab es un inhibidor de C5, el cual está indicado en las glomerulonefritis asociadas a alteración de la vía alterna del complemento. La enfermedad por depósitos densos tiene muy mal pronóstico y recidiva invariablemente posterior al trasplante renal.

Referencias Bibliográficas

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El artículo Glomerulonefritis: Revisión de su Clasificación, Patogenia y Diagnóstico. apareció primero en Sapiens Medicus.

La nefritis tubulointersticial aguda cursa con disminución aguda de la función renal y se caracteriza por un infiltrado inflamatorio en el intersticio renal. La causa más frecuente es el tratamiento con determinados medicamentos. Sin embargo, también se presenta en trastornos autoinmunes u otras enfermedades sistémicas, infecciones extrarrenales y en el síndrome de nefritis tubulointersticial con uveítis (TINU). La nefritis tubulointersticial crónica, por el contrario, se debe a a la lesión crónica del intersticio, generalmente por analgésicos.

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Anteriormente, la gran mayoría de los casos de nefritis tubulointersticial aguda se debía a la exposición a antibióticos betalactámicos, en particular a la meticilina. Hoy en día, no solo los medicamentos, sino infecciones y otras patologías subyacentes se han reconocido como causas clínicamente relevantes. La distribución de las diversas causas de nefritis tubulointersticial aguda es de la siguiente manera:

• Medicamentos (siendo los antibióticos responsables de 30 a 49% de estos casos): 70 a 75%
• Enfermedad sistémica, principalmente sarcoidosis, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico (LES): 10 a 20%
• Síndrome de nefritis tubulointersticial y uveítis (TINU): 5 a 10%
• Infecciones: 4 a 10%

Prácticamente cualquier fármaco puede causar nefritis tubulointersticial aguda, aunque solo unos pocos han sido reportados con determinada frecuencia. Los fármacos más comúnmente involucrados son:

• AINEs, incluidos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa (COX) -2.
• Penicilinas y cefalosporinas.
• Rifampicina
• Trimetoprim-sulfametoxazol
• Ciprofloxacina y, quizás en menor grado, otras quinolonas.
• Diuréticos, incluidos diuréticos de asa como furosemida y bumetanida, y diuréticos de tipo tiazida
• Cimetidina (solo se han descrito casos raros con otros bloqueadores H-2 como la ranitidina)
• Alopurinol
• Inhibidores de la bomba de protones, como omeprazol y lanzoprazol
• Indinavir
• 5-aminosalicilatos (por ejemplo, mesalamina)

El desarrollo de nefritis tubulointersticial aguda inducida por fármacos no es dosis dependiente, y la recurrencia o exacerbación puede ocurrir con una segunda exposición al mismo fármaco o uno relacionado. En cuanto a las causas infecciosas, múltiples organismos han sido asociados al desarrollo de nefritis intersticial aguda, incluyendo Legionella, Leptospira, citomegalovirus (CMV), Streptococcus, Mycobacterium tuberculosis, Corynebacterium diphtheriae, virus de Epstein-Barr (EBV), Yersinia, Polyomavirus, Enterococcus, Escherichia coli, adenovirus, y otras especies.

Numerosos trastornos sistémicos también se han asociado. Estos incluyen principalmente LES, sarcoidosis y síndrome de Sjögren. Los pacientes con LES y granulomatosis con poliangitis (anteriormente llamada granulomatosis de Wegener) a menudo tienen una nefritis intersticial que acompaña a la enfermedad glomerular característica y rara vez se presentan con nefritis tubulointersticial aguda, incluso en ausencia de enfermedad glomerular.

Algunos pacientes con nefritis tubulointersticial tienen el síndrome TINU. El cuadro se caracteriza por nefritis tubulointersticial y uveítis; además, presentan hallazgos sistémicos que incluyen fiebre, pérdida de peso, fatiga, malestar, anorexia, astenia, dolor abdominal y en el flanco, artralgias, mialgias, cefalea, poliuria y/o nicturia.

Histología

Los principales cambios histológicos de la nefritis tubulointersticial aguda son el edema e infiltrado intersticial importantes; este último consiste principalmente de linfocitos T y monocitos. También se pueden encontrar eosinófilos, células plasmáticas y neutrófilos. La lesión clásica de “tubulitis” se observa cuando las células inflamatorias invaden la membrana basal tubular.

Epidemiología de la Nefritis Tubulointersticial Aguda

La nefritis tubulointersticial aguda se detecta en 1 a 3% de todas las biopsias renales. Cuando el análisis se restringe a las biopsias realizadas en el contexto de una lesión renal aguda, el porcentaje aumenta a 13-27%. Algunos estudios sugieren que la incidencia de nefritis intersticial aguda está aumentando, particularmente en adultos mayores. Las razones de este cambio son complejas y difíciles de evaluar, pero pueden incluir el envejecimiento de la población, el aumento de la polifarmacia en las personas mayores, y una política cada vez menos restrictiva de las biopsias renales.

Así se presenta tu paciente

Los pacientes con nefritis tubulointersticial aguda de cualquier etiología pueden presentar signos y síntomas inespecíficos de lesión renal aguda, con oliguria (51%) y/o hematuria (5%). Los síntomas inespecíficos pueden incluir la aparición aguda o subaguda de náuseas, vómitos y malestar general. Sin embargo, muchos pacientes están asintomáticos. Generalmente no hay proteinuria significativa, y el síndrome nefrótico ocurre en <1%. La excepción son los pacientes con nefritis tubulointersticial aguda inducida por AINEs, la cual puede cursar simultáneamente con glomerulonefritis membranosa inducida por AINEs o enfermedad de cambios mínimos.

Clásicamente, los pacientes con nefritis tubulointersticial aguda inducida por fármacos presentan síntomas y/o signos de una reacción alérgica, como erupción cutánea (15%), fiebre (27%) y eosinofilia (23%). La tríada completa se presenta únicamente en el 10% de los casos. Puede haber artralgias hasta en el 45% de los pacientes. La aparición del cuadro posterior a la exposición al fármaco puede variar desde tres a cinco días, hasta varias semanas o meses después. Sin embargo, el período de latencia puede ser tan corto como de un día con la rifampicina o hasta 18 meses con los AINEs.

Los pacientes con nefritis tubulointersticial aguda no relacionada a fármacos pueden tener síntomas de la infección o afección sistémica subyacente.

Hallazgos en los Estudios de Laboratorio

Prácticamente todos los pacientes con nefritis tubulointersticial aguda presentan un aumento en la concentración de creatinina plasmática al momento de la presentación. Si la nefritis tubulointersticial aguda es inducida por fármacos, el aumento de la creatinina se relaciona temporalmente a la administración del fármaco responsable. La lesión renal aguda puede ser grave, requiriendo diálisis en hasta un 40% de los casos. Aunque la eosinofilia (≥500/µL) solo se presenta en el 25-35% de los casos, su hallazgo en un paciente con lesión renal aguda, sin otra causa aparente, es sugerente de nefritis tubulointersticial aguda inducida por fármacos.

El sedimento urinario generalmente revela piuria (estéril) y/o hematuria; sin embargo, la ausencia de estos hallazgos no excluye el diagnóstico. La proteinuria puede variar desde ausente o mínima a > 1 g/día. Los adultos mayores tienen mayor probabilidad de presentar proteinuria significativa. Por último, pueden presentarse signos de daño tubulointersticial, como el síndrome de Fanconi y la acidosis tubular renal, pero rara vez predominan en el cuadro clínico. La excreción fraccional de sodio (FENa) puede ser > 1%, lo que en parte es indicativo de daño tubular.

El diagnóstico definitivo se realiza mediante biopsia renal. A menudo se considera innecesario hacer un diagnóstico definitivo. Tal es el caso de los pacientes en quienes se observó claramente el inicio de la insuficiencia renal después de comenzar el tratamiento con el fármaco y que mejoran inmediatamente después de suspenderlo. La biopsia está indicada únicamente en los siguientes casos:

• Los pacientes que tienen un análisis de orina característico de nefritis tubulointersticial aguda, pero que no están siendo tratados con un medicamento relacionado.
• Los pacientes que están siendo tratados con un medicamento que se sabe que causa nefritis tubulointersticial aguda pero que no tienen un análisis de orina característico.
• Pacientes que están siendo considerados para el tratamiento de la nefritis tubulointersticial con glucocorticoides.
• Pacientes sin mejoría después del cese del medicamento.
• Presencia de enfermedad renal avanzada, siempre que el inicio de la enfermedad renal sea relativamente reciente (tres meses).
• Alguna característica (como proteinuria importante) que hace que el diagnóstico de nefritis tubulointersticial aguda sea incierto o poco probable.

Tratamiento de la Nefritis Tubulointersticial Aguda

Es esencial que el probable fármaco agresor se suspenda de inmediato. No se requiere ninguna intervención adicional en pacientes que tienen elevaciones mínimas en la creatinina sérica o en aquellos que comienzan a recuperarse en un plazo de tres a siete días. Para los pacientes que no cumplen con estos criterios, se recomienda una biopsia renal (a menos que ya se haya hecho) para confirmar el diagnóstico y ayudar a guiar las decisiones terapéuticas posteriores. En pacientes con nefritis tubulointersticial aguda confirmada por biopsia, que no tienen un daño crónico significativo, se recomienda el tratamiento con glucocorticoides.

La terapia también puede iniciarse en pacientes con probabilidad diagnóstica alta en los que no se puede realizar una biopsia. Una excepción a esta recomendación general es la nefritis tubulointersticial aguda secundaria a antiinflamatorios no esteroides (AINEs), que parece ser mucho menos probable que responda a la terapia con glucocorticoides. El esquema de tratamiento consiste p.e. en prednisona a una dosis de 1 mg / kg por día (hasta un máximo de 40 a 60 mg) durante un mínimo de una a dos semanas, comenzando una disminución gradual después de que la creatinina sérica haya regresado o esté cerca del nivel basal.

Nefritis Tubulointersticial Crónica

La nefritis tubulointersticial crónica se debe a una lesión prolongada del intersticio renal, lo que ocasiona atrofia tubular y fibrosis intersticial importantes. Generalmente es de evolución lenta y subclínica. Las principales causas son fármacos (analgésicos y litio), exposición prolongada a plomo o mercurio, mieloma, uropatía obstructiva y alteraciones metabólicas, como la hipercalcemia o hipopotasemia. El daño renal en estos casos sí es dosis dependiente y el paciente se presenta con poliuria, nicturia, anemia y leucocituria estéril.

El diagnóstico se establece en pacientes con enfermedad renal crónica de progresión lenta. En la ecografía los riñones se observan pequeños, mientras que en la histología se aprecia fibrosis tubular, así como necrosis papilar y signo del anillo en la pielografía IV. El tratamiento corresponde al de la enfermedad renal crónica. Los pacientes con nefritis tubulointersticial crónica tienen una mayor incidencia de carcinoma de células transicionales en pelvis renal o uréter.

Referencias Bibliográficas

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El artículo Nefritis Tubulointersticial Aguda y Crónica: Breve Revisión. apareció primero en Sapiens Medicus.

La hipertensión renovascular es una de las causas más comunes y potencialmente corregibles de hipertensión secundaria. La incidencia varía según el contexto clínico. Probablemente ocurre en menos del 1% de los pacientes con hipertensión leve. En comparación, entre el 10 y el 45% de los pacientes con hipertensión grave o maligna tienen estenosis de la arteria renal. Revisamos a continuación las claves para su diagnóstico y tratamiento.

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La estenosis de la arteria renal puede detectarse en muchos individuos con otras manifestaciones de aterosclerosis, como la enfermedad coronaria (10 a 14%), la enfermedad arterial periférica y laaórtica (24 a 35%). Cuando el riñón se encuentra hipoperfundido, por reducción > 70% del calibre de las arterias renales, se estimula al aparato yuxtaglomerular y se libera renina. Ello eleva la angiotensina, causando vasoconstricción de la arteriola eferente y estimulando a la glándula suprarrenal para la producción de aldosterona.

El resultado es un aumento de la reabsorción de agua y sodio en el túbulo distal. Además, se eleva la concentración de prostaglandinas intrarrenales y óxido nítrico.

Etiología de la Hipertensión Renovascular

Son múltiples las posibles causas de la hipertensión renovascular. La displasia fibromuscular es una de ellas y ocurre principalmente en mujeres menores de 30 años, pudiendo presentarse también en hombres. Se asocia a la neurofibromatosis tipo 1 o de von Recklinghausen y al HLA-DRW6. En el 50% de los casos la alteración ocurre en otras arterias, además de las renales, tales como las carótidas y el tronco celíaco. En el 95% de los casos de fibrodisplasia muscular hay afectación de la media, en el 1 a 2% ocurre fibrodisplasia de la íntima y en otro 2% hay fibrosis periadventicial.

En la displasia fibromuscular de la íntima hay progresión a insuficiencia renal en el 33% de los casos, mientras que las variantes menos frecuentes tienden a ser más agresivas. Otra causa importante de hipertensión renovascular es la arteriosclerosis y estenosis ateromatosa de la arteria renal, la cual ocurre en pacientes mayores de 55 años y con predominio en varones (66%). Se asocia a menudo a lesión arteriosclerótica en carótidas, coronarias, aorta, ilíacas y femoropoplítea. El 50% de las estenosis arterioscleróticas evolucionan a la oclusión a los 3 a 4 años.

Otras posibles causas de estenosis de las arterias renales son la neurofibromatosis, por hiperplasia intimal en niños menores de 16 años, arteritis de Takayasu (de predominio en mujeres), disección aórtica, aneurisma de la arteria renal (por fibrodisplasia de la media), panarteritis nodosa, arteritis por radiación, disección de la arteria renal, traumatismo, litotricia o por compresión extrínseca. En este último caso puede ocurrir por compresión tumoral, ptosis renal, angioma, banda fibrosa, hematoma perirrenal o fibrosis retroperitoneal.

Así se presenta tu paciente

Existe una variedad de hallazgos que hacen probable el origen renovascular de la hipertensión secundaria. Las pruebas diagnósticas para la estenosis de la arteria renal se deberán realizar en los siguientes escenarios, asumiendo su corrección en caso de detectarse enfermedad renovascular.

• Inicio de hipertensión grave (presión arterial ≥180 mmHg sistólica y / o 120 mmHg diastólica) después de los 55 años de edad.
• Deterioro inexplicable de la función renal durante el tratamiento antihipertensivo, especialmente un aumento agudo y sostenido de la concentración de creatinina en suero en más del 50%, que se produce dentro de la semana posterior al inicio del tratamiento con un IECA o ARA II.
• Hipertensión grave en pacientes con aterosclerosis difusa, particularmente en mayores de 50 años.
• Hipertensión grave en un paciente con un riñón atrófico inexplicable o asimetría en el tamaño de los riñones > 1.5 cm. Un riñón pequeño unilateral (≤9 cm) se asocia en un 75% a enfermedad oclusiva de grandes vasos.
• Hipertensión grave y episodios recurrentes de edema pulmonar agudo en pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria e insuficiencia renal. Los factores que contribuyen a la descompensación aguda incluyen un aumento en la poscarga inducido por la hipertensión, la incapacidad del ventrículo izquierdo hipertrofiado para relajarse en la diástole (es decir, diastólica con o sin disfunción sistólica), retención de sodio debido a la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, y disfunción renal asociada. Los pacientes con episodios de edema pulmonar y estenosis de la arteria renal tienen menor mortalidad después de la revascularización renal exitosa.
• Un soplo abdominal sisto-diastólico que se lateraliza. Este hallazgo tiene una sensibilidad de aproximadamente el 40% (y, por tanto, está ausente en muchos pacientes), pero tiene una especificidad hasta del 99%. Los soplos sistólicos aislados son más sensibles pero menos específicos. El paciente debe estar en posición supina y se aplica una presión moderada en el diafragma del estetoscopio. Se auscultan el epigastrio y los cuatro cuadrantes abdominales.

Estudios que serán de utilidad

Los estudios iniciales para evaluar la etiología de la hipertensión renovascular están justificados en pacientes que cumplan con todos los siguientes criterios:

• Hallazgos clínicos que sugieren una causa de hipertensión secundaria.
• Ausencia de enfermedad renal primaria, hiperaldosteronismo primario o feocromocitoma.
• Se tiene planeada la intervención si se encuentra una lesión estenótica importante.

El estudio de elección en la evaluación de la hipertensión renovascular depende de la disponibilidad y la experiencia clínica con cada técnica, así como la presencia o ausencia de insuficiencia renal, ya que los medios de contraste y gadolinio son potencialmente dañinos en pacientes con una tasa de filtración glomerular (TFG) <30 ml/min por 1.73 m2. No existe una prueba diagnóstica radiológica o serológica no invasiva que sea lo suficientemente precisa para que, en caso de ser negativa, se excluya completamente la presencia de estenosis de la arteria renal. Por tanto, si la prueba no invasiva no es concluyente y la sospecha clínica sigue siendo elevada, se recomienda la arteriografía renal convencional.

En pacientes sin insuficiencia renal, el doppler dúplex, la TAC y la RM ofrecen opciones mínimamente invasivas para la evaluación diagnóstica de la hipertensión renovascular previo a la angiografía intraarterial. En pacientes con insuficiencia renal, tanto las pruebas no invasivas como la angiografía conllevan riesgo, incluyendo lesión renal aguda inducida por contraste, fibrosis sistémica nefrogénica (debida al gadolinio si se usa RM) y ateroembolismo con la arteriografía convencional. Si se dispone de experiencia técnica, la ecografía Doppler dúplex es la prueba diagnóstica inicial no invasiva de elección, ya que se evitan los medios de contraste y gadolinio.

Si la ecografía Doppler no está disponible, se prefiere la TAC en pacientes con una TFG < 30 ml/min, a pesar del riesgo de nefropatía por radiocontraste. En tales pacientes, deben utilizarse medidas preventivas para la nefrotoxicidad por contraste. Con la ecografía Doppler dúplex, una velocidad sistólica máxima > 200 cm/seg sugiere una estenosis superior al 60%. En la TAC y la RM, una estenosis mayor al 75% en una o ambas arterias renales, o una estenosis del 50% con dilatación postestenótica, sugieren hipertensión renovascular.

Tratamiento de la Hipertensión Renovascular

El objetivo del tratamiento de la enfermedad renovascular es la protección de la función renal y enlentecimiento de la progresión del daño renal, control de la presión arterial y evitar el edema agudo de pulmón. Las dos opciones de tratamiento son la revascularización y el tratamiento farmacológico, tomando la decisión con base en la repercusión clínica de la estenosis. Las principales indicaciones de revascularización son las siguientes:

• Hipertensión grave o resistente al tratamiento.
• Presencia de insuficiencia renal.
• Episodios de insuficiencia cardíaca aguda.
• Estenosis > 75% bilateral o en paciente monorreno.

Se puede realizar angioplastia intraluminal percutánea, con colocación de endoprótesis para disminuir la tasa de reestenosis, la cual puede alcanzar hasta un 35% en las lesiones arterioscleróticas y un poco menos en la fibrodisplasia. La cirugía, por otro lado, tiene excelentes resultados con una tasa de curación del 90-96%. Se utiliza cuando la revascularización percutánea fracasa o si se va a realizar cirugía aórtica.

El tratamiento farmacológico está indicado únicamente si la estenosis es menor al 60%, no hay evidencia de progresión de la enfermedad renal, si la presión arterial tiene buen control o si la intervención está contraindicada o es de muy alto riesgo. Los IECAs y ARA II están contraindicados si la estenosis es bilateral o unilateral en paciente monorreno.

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El artículo Hipertensión Renovascular: Revisión del Diagnóstico y Tratamiento. apareció primero en Sapiens Medicus.

Revisamos de manera breve y concisa las principales entidades que abarca la enfermedad renovascular, incluyendo al infarto renal, la ateroembolia renal, la trombosis venosa renal y la nefroesclerosis hipertensiva. La hipertensión renovascular la abordamos por separado.

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Las dos principales causas del infarto renal son la tromboembolia, que generalmente se origina a partir de un trombo en el corazón o la aorta, y la trombosis in situ, que puede causar la oclusión completa de la arteria renal principal o una rama segmentaria. Las manifestaciones renales son diferentes en la ateroembolia, que, debido a que los émbolos suelen ser rígidos, de forma irregular y de mucho menor tamaño, tienden a producir una oclusión arterial incompleta de vasos más distales, con atrofia isquémica secundaria en lugar de infarto renal.

Las principales causas de infarto renal incluyen enfermedad cardioembólica, lesión de la arteria renal y estados de hipercoagulabilidad. El infarto renal es más común en pacientes con fibrilación auricular. Otras etiologías menos comunes asociadas a lesión de la arteria renal, incluyen la displasia fibromuscular, síndrome de Ehlers-Danlos, mediolisis arterial segmentaria (SAM), oclusión de la arteria renal después de una intervención aórtica o renal endovascular y el consumo de cocaína.

La edad media de presentación difiere según la etiología subyacente: cardiogénica (65 años), lesión de la arteria renal (43 años), estado de hipercoagulabilidad (62 años) e idiopática (49.5 años). Los pacientes en el grupo cardiogénico presentan con mayor frecuencia antecedentes de hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular (ECV), valvulopatías y fibrilación auricular que sus homólogos en los otros tres grupos.

Así se presenta tu paciente

Los pacientes con un infarto renal agudo generalmente refieren aparición aguda de dolor en el flanco o dolor abdominal generalizado, frecuentemente acompañado de náuseas, vómitos y, ocasionalmente, fiebre. Estos hallazgos pueden estar acompañados por una elevación aguda de la presión arterial probablemente mediada por liberación de renina. Se pueden observar signos de embolización extrarrenal, como déficits neurológicos focales e isquemia mesentérica y de extremidades. En raras ocasiones, la evidencia angiográfica del infarto renal es un hallazgo incidental en pacientes sin antecedentes previos que sugieran tal evento.

Estudios que serán de utilidad

En pacientes con riesgo de embolización sistémica y que presenten síntomas sugerentes de infarto renal, se recomienda solicitar las siguientes pruebas de laboratorio:

• Biometría hemática completa con diferencial.
• Creatinina sérica y lactato deshidrogenasa (LDH)
• Examen general de orina (EGO) y urocultivo.
• Electrocardiograma para evaluar fibrilación auricular.

En el EGO se puede encontrar hematuria (32%) y proteinuria (12%). La elevación media de creatinina sérica suele ser < 1 mg/dl y la TFG media de 75.9±25.8 mL/min. La reducción de la TFG es mayor en pacientes con enfermedad bilateral o un émbolo grande y unilateral. Sin embargo, muchos pacientes con infarto renal tienen enfermedad vascular subyacente, por lo que la reserva funcional renal es limitada, de manera que incluso un infarto pequeño puede causar un aumento de la creatinina.

En el contexto clínico apropiado, una LDH sérica elevada (a menudo más de dos a cuatro veces el límite superior de lo normal) con poco o ningún aumento en las aminotransferasas séricas es muy sugerente de infarto renal. Otros hallazgos inespecíficos son una leucocitosis moderada y PCR elevada.

Estudios de Imagen en el Infarto Renal

La tomografía computarizada (TAC) helicoidal (sin contraste) suele ser la prueba inicial preferida para evaluar el dolor en el flanco, ya que es el estándar de oro para el diagnóstico de litiasis renal y ureteral, que son mucho más comunes que el infarto renal. Si no hay evidencia de litiasis en la TAC helicoidal no contrastada, se debe realizar una tomografía computarizada con contraste para evaluar un probable infarto renal. El hallazgo clásico es un defecto de perfusión en forma de cuña.

La resonancia magnética (RM) con gadolinio es una alternativa a la TAC, aunque el uso de gadolinio se ha asociado a fibrosis sistémica nefrogénica en pacientes con insuficiencia renal importante, y su uso puede estar contraindicado en tales pacientes. La evaluación con radioisótopos puede mostrar una disminución segmentaria o generalizada de la perfusión renal. La ecografía es mucho menos sensible.

Tratamiento del Infarto Renal

Las opciones de tratamiento del infarto renal incluyen anticoagulación, terapia endovascular (trombolisis/trombectomía con o sin angioplastia) y cirugía abierta. En pacientes con oclusión aguda de la arteria renal, incluyendo la arteria renal principal o una rama segmentaria, diagnóstico precoz (< 1 a 2 días desde el inicio de los síntomas), así como en pacientes seleccionados con hipertensión persistente, se recomienda terapia endovascular percutánea (trombolisis local, trombectomía, o colocación de stent), a menos que existan contraindicaciones, que son similares a la terapia fibrinolítica en el infarto agudo de miocardio.

Un riñón pequeño en el lado afectado sugiere isquemia crónica y probable formación de circulación colateral, lo que reducirá los probables beneficios de corregir la oclusión de la arteria renal. La isquemia prolongada también reduce la probabilidad de la viabilidad del tejido. En estas circunstancias, la revascularización puede no ser necesaria. Muchos pacientes con infarto renal agudo desarrollan hipertensión arterial durante la primera semana y a menudo requiere tratamiento antihipertensivo. Dado que el aumento de la liberación de renina tiende a desempeñar un papel importante, el tratamiento con un IECA o ARA II puede ser eficaz.

La anticoagulación con heparina IV seguida de warfarina es el esquema de anticoagulación estándar en este contexto. La heparina generalmente se suspende cuando el INR está entre 2 y 3. Sin embargo, en pacientes con fibrilación auricular, un valor entre 2.5 y 3.5 es razonable si el evento ocurrió mientras estaba en tratamiento adecuado con warfarina o si existe un riesgo particularmente elevado (p.e. enfermedad reumática, válvulas protésicas). En el paciente con fibrilación auricular de origen no valvular, los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K se prefieren a la warfarina. Se debe tener en cuenta la presencia de insuficiencia renal en la elección del anticoagulante.

Ateroembolia Renal

La embolización de cristales de colesterol, o ateroembolia, se produce cuando partes de una placa aterosclerótica se rompen y se embolizan de forma distal, lo que produce una oclusión total o parcial de múltiples arterias pequeñas que conducen a isquemia tisular u orgánica. La embolización de cristales de colesterol generalmente afecta a pacientes de edad avanzada con aterosclerosis erosiva difusa. A menudo se observa después de la manipulación de la aorta u otras arterias grandes durante la arteriografía, angioplastia o cirugía, pero también puede ocurrir de forma espontánea.

El tratamiento con warfarina, heparina o agentes trombolíticos puede aumentar el riesgo, pero el ateroembolismo asociado a anticoagulantes es poco frecuente. La ateroembolia renal generalmente produce una lesión renal subaguda observada varias semanas o más después de un posible evento desencadenante. También puede haber hipertensión grave. Sin embargo, el aumento de la creatinina sérica no es la presentación más común; más bien, es un hallazgo de la presentación más frecuente, ya que el ateroembolismo es ubicuo y afecta a varios lechos vasculares.

Además, los estudios de laboratorio para evaluar la ateroembolia renal no se realizan de forma rutinaria. Por tanto, la presentación más frecuente es la ateroembolia de la piel (que produce “síndrome del dedo azul del pie” o livedo reticularis), del mesenterio (que produce isquemia intestinal, sangrado gastrointestinal o pancreatitis) y del sistema nervioso central (que produce un ataque isquémico transitorio, confusión, o síntomas visuales). La ateroembolia renal puede producir una disminución aguda de la función renal dentro de la primera o segunda semana después de un evento desencadenante.

Estudios que serán de utilidad

Algunos pacientes presentan hematuria y, rara vez, cilindros hemáticos en el examen general de orina. Otros hallazgos de laboratorio incluyen eosinofilia e hipocomplementemia, posiblemente reflejando la activación inmunológica en la superficie de los émbolos expuestos. Se puede hacer un diagnóstico clínico de ateroembolia renal cuando un posible evento desencadenante (generalmente una angiografía) es seguido por el inicio subagudo de lesión renal (generalmente semanas o más en lugar de horas o días), particularmente cuando hay signos de ateroembolia extrarrenal.

La biopsia renal o cutánea se considera el método definitivo para el diagnóstico. No es necesaria en pacientes con enfermedad renal ateroembólica iatrogénica que presentan todas las siguientes características de la tríada clínica clásica:

• Un evento desencadenante (como angiografía aórtica o coronaria)
• Lesión renal subaguda o aguda
• Hallazgos típicos de la piel, como el síndrome del dedo azul y el livedo reticularis

También se puede diferir una biopsia en pacientes con sospecha de ateroembolia renal si hay presencia de émbolos de colesterol retinianos (placas de Hollenhorst). Al igual que la histología, la fundoscopia puede confirmar el diagnóstico y nunca debe omitirse. Por el contrario, la biopsia renal es esencial para el diagnóstico de casos con una forma crónica y latente de ateroembolia renal. También se requiere en pacientes que presentan una forma espontánea del trastorno.

Diagnóstico Diferencial de la Ateroembolia Renal

El diagnóstico diferencial de la ateroembolia renal posterior a una angiografía o cirugía vascular, incluye principalmente la necrosis tubular aguda (ATN) posterior a isquemia o la inducida por medio de contraste. Estas entidades a menudo se pueden distinguir por la ausencia de embolias extrarrenales y la clínica. El diagnóstico diferencial incluye además a la nefritis tubulointersticial aguda y la vasculitis sistémica, particularmente en pacientes con eosinofilia y/o hipocomplementemia.

Tratamiento de la Ateroembolia Renal

No existe un tratamiento específico para la ateroembolia renal. Todos los pacientes deben recibir un tratamiento agresivo de la enfermedad cardiovascular. Además de las estatinas, el tratamiento incluye aspirina, el control de la presión arterial, el abandono del tabaquismo y, en pacientes con diabetes, el control glucémico. Los pacientes con ateroembolia renal tienen un mal pronóstico general, que en parte refleja la gravedad de la enfermedad vascular subyacente.

Trombosis Venosa Renal

La trombosis venosa renal representa hasta el 20% de todos los casos de trombosis venosa no asociada a catéter vascular en recién nacidos. En los niños, la trombosis venosa renal ocurre con mayor frecuencia como consecuencia del síndrome nefrótico y el trasplante renal. La etiopatogenia incluye un flujo sanguíneo renal reducido, hiperosmolaridad, hipercoagulabilidad y aumento de la viscosidad de la sangre. Los factores de riesgo asociados incluyen prematuridad, hipoxia perinatal, shock, deshidratación, sepsis, policitemia, cardiopatía congénita cianótica y diabetes materna.

Además, hay cada vez mayor evidencia de que los bebés con trombosis venosa renal tienen mayor incidencia de enfermedad protrombótica hereditaria en comparación con la población general. Ello incluye a la mutación del factor V de Leiden, la deficiencia de proteína C o S, la mutación de la metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR) y la elevación de la lipoproteína A. La trombosis venosa renal, que puede ocurrir como una extensión de la trombosis de la vena cava inferior, generalmente presenta una de las siguientes características pivote: masa en flanco, hematuria y/o trombocitopenia. La tríada completa se presenta solo en el 13% de los casos.

Otros signos y síntomas asociados son anuria, vómitos, hipovolemia y proteinuria. Sin embargo, la trombosis venosa renal a menudo tiene un inicio insidioso y no produce síntomas que puedan referirse al riñón. En este caso, la referencia es un evento tromboembólico, como una tromboembolia pulmonar. Cuando el trombo se extiende desde la vena renal hasta la vena cava inferior, ambas extremidades inferiores pueden tornarse cianóticas y edematosas. El tratamiento consiste en anticoagulación. En los casos de tromboembolismos de repetición, puede ser necesaria la colocación percutánea de un filtro de vena cava inferior desde la yugular.

Nefroesclerosis Hipertensiva

La nefroesclerosis hipertensiva es un trastorno renal asociado a hipertensión crónica. Los factores de riesgo incluyen hipertensión grave y enfermedad renal crónica subyacente, especialmente la nefropatía diabética. Los hallazgos histológicos característicos incluyen lesiones vasculares, glomerulares y tubulointersticiales. Los pacientes tienen el antecedente de hipertensión de larga evolución que suele ir acompañada de retinopatía e hipertrofia ventricular izquierda y que precede al desarrollo de proteinuria o insuficiencia renal. Se acompaña de elevación del BUN y creatinina sérica. La proteinuria suele ser inferior a 1 g/día, aunque pueden ocurrir en rango nefrótico en algunos casos.

Puede observarse también hiperuricemia y la tasa de progresión de la enfermedad renal es generalmente lenta. El diagnóstico de nefroesclerosis hipertensiva generalmente se infiere a partir de las características clínicas características. La confirmación por biopsia renal rara vez está indicada. Se deben excluir otras causas obvias de enfermedad renovascular, especialmente la estenosis bilateral de la arteria renal. Los pacientes con estenosis de la arteria renal son más propensos a tener hipertensión grave o refractaria, o una elevación aguda de la presión arterial con respecto a la basal y previamente estable.

Así como un deterioro relativamente rápido de la función renal debido a oclusión importante de una o ambas arterias renales o a la disminución de la perfusión renal promovida por angiotensina mediante la inhibición con IECAs o ARA II. El tratamiento eficaz de la hipertensión generalmente retarda la progresión de la lesión renal. No está claro si IECAs y ARA II, que son los fármacos de elección para la renoprotección en pacientes con enfermedad renal crónica proteinúrica, también son protectores en pacientes con nefroesclerosis benigna sin proteinuria.

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El artículo Infarto Renal: Breve Revisión de la Enfermedad Renovascular. apareció primero en Sapiens Medicus.

Revisamos a continuación los principales trastornos quísticos y tubulares del riñón, incluida la enfermedad poliquística del adulto, la poliquistosis renal, enfermedad quística medular, nefronoptisis, el síndrome de Bartter, Liddle, Gitelman y Fanconi, así como la diabetes insípida nefrogénica y la acidosis tubular.

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Enfermedad Poliquística del Adulto

La enfermedad poliquística del adulto es un trastorno multisistémico en el que se desarrollan quistes en el parénquima renal, sustituyendo el tejido normal progresivamente. Se presenta en 1 a 400 por cada 1000 recién nacidos vivos y se hereda de forma autosómica dominante. Los genes involucrados son los de la poliquistina PKD1 y PKD2. Los pacientes desarrollan enfermedad renal crónica de lenta progresión, con debút entre los 40 y 50 años de edad, llegando a la enfermedad renal terminal a los 60 años.

Además, el cuadro se caracteriza por nicturia, debido a alteración en la capacidad para concentrar la orina, así como hematuria, hipertensión, poliglobulia, nefrolitiasis e infección de los quistes. A nivel sistémico se desarrollan quistes en otras localizaciones, así como dilatación de aneurismas intracraneales, hernias inguinales, diverticulosis, prolapso valvular mitral e insuficiencia tricuspídea y aórtica. En la ecografía se observan riñones grandes asimétricos, de superficie rugosa y llenos de macroquistes en todo el parénquima; al igual que dilatación de las vías biliares y fibrosis periportal.

El hallazgo de dos o más quistes en cada riñón en un paciente > 35 años es diagnóstico, aunque en la actualidad la mayoría son diagnosticados en edad pediátrica debido al cribado genético. El tratamiento es el de la enfermedad renal crónica y la prevención de complicaciones quísticas, como infección o sangrado. Los pacientes tienen un mal pronóstico, evolucionando a enfermedad renal terminal en la edad adulta. Los factores que confieren peor pronóstico son la nefromegalia precoz, más de 10 quistes antes de los 12 años y proteinuria elevada. Los portadores de PKD1 tienen una progresión más rápida, iniciando diálisis entre los 50 y 60 años de edad.

Poliquistosis Renal Autosómica Recesiva

Esta entidad se caracteriza por una combinación variable de quistes renales y fibrosis hepática congénita. Se presenta en 1 por cada 20,000 recién nacidos vivos debido a alteración en el cromosoma 6. Los pacientes presentan afectación renal que evoluciona a enfermedad renal terminal en poco tiempo, hipertensión portal y várices esofágicas. El escaso desarrollo de los riñones ocasiona en muchos casos oligoamnios y secuencia de Potter. El diagnóstico prenatal se puede realizar durante la ecografía de las 20 a 30 semanas de gestación, siendo el diagnóstico genético el de elección.

En la ecografía se puede observar nefromegalia bilateral, microquistes, riñones asimétricos de superficie lisa, fibrosis hepática congénita y dilatación no obstructiva de las vías biliares intrahepáticas. El tratamiento es el de la enfermedad renal terminal y la fibrosis hepática. Los antihipertensivos de elección son los IECAs y se debe valorar el trasplante hepatorrenal. El pronóstico del paciente depende de la gravedad de la presentación del neonato y las complicaciones sistémicas asociadas. El 50% de los pacientes que sobreviven al primer mes de vida, sobreviven generalmente hasta los 15 años.

Enfermedad Quística Medular y Nefronoptisis

Se trata de dos enfermedades hereditarias con características fisiopatológicas, histológicas y clínicas similares. En ambos casos se trata de nefropatías intersticiales crónicas que evolucionan a enfermedad renal crónica terminal. La diferencia está, en que la enfermedad quística medular evoluciona a enfermedad renal terminal durante la edad adulta, mientras que la nefronoptisis lo hace durante la infancia.

Enfermedad Quística Medular

Los pacientes debutan en promedio a los 28 años de edad, ocurriendo a edades más tempranas en cada generación subsecuente, con gran variabilidad inter e intrafamiliar. La clínica está determinada por la nefropatía intersticial progresiva, y a menudo asocian hiperuricemia y/o gota. El tratamiento es el de la enfermedad renal crónica, siendo muy importante un consumo elevado de agua. Los pacientes evolucionan a enfermedad renal terminal entre los 30 y 60 años de edad.

Nefronoptisis

La nefronoptisis es un padecimiento autosómico recesivo ocasionado por mutación de hasta 13 genes distintos que codifican proteínas del cilio primario. En etapas tempranas, la nefronoptisis cursa de manera subclínica, pudiendo presentar retraso del crecimiento, anemia y poliuria. Otras manifestaciones de esta entidad son la anemia desproporcionada para la función renal y metabolismo normal del hierro, retinitis pigmentaria, retraso mental, ataxia cerebelosa, epífisis falángicas en cono y fibrosis hepática congénita.

En la ecografía se observan riñones de tamaño normal a pequeño, con pequeños quistes irregulares, los cuales puede aparecer hasta etapas avanzadas de la enfermedad. El diagnóstico se confirma mediante estudio genético. El tratamiento es el de la enfermedad renal crónica, siendo muy importante un aporte elevado de agua. La mayoría de los pacientes evolucionan a enfermedad renal terminal durante la adolescencia.

Síndrome de Bartter

El síndrome de Bartter es una patología autosómica recesiva, que se presenta en neonatos o durante la infancia, y es más grave que los síndromes de Gitelman y de Liddle. Es ocasionado por la inactivación congénita del cotransportador Na-2Cl-K de la porción ascendente gruesa del asa de Henle. Ello condiciona la excreción excesiva de sodio y magnesio, con depleción de volumen e hipercalciuria y, por tanto, un aumento de la actividad del túbulo colector cortical. La hiperplasia del aparato yuxtaglomerular con hiperaldosteronismo hiperreninémico va de la mano con la mayor actividad de la aldosterona.

El resultado es hipopotasemia grave y trastorno de la agregación plaquetaria por estimulación de prostaglandinas, así como diabetes insípida nefrogénica. Se acompaña, además, de alcalosis metabólica por la mayor excreción de hidrogeniones del túbulo colector cortical. Los pacientes pueden cursar con deshidratación, irritabilidad, cansancio, litiasis renal, nefrocalcinosis y retraso del crecimiento. El tratamiento consiste en indometacina para inhibir las prostaglandinas, revertir la hipercalciuria y prevenir el deterioro de la función renal.

Los diuréticos ahorradores de potasio (p.e. amilorida y triamtereno) son útiles para frenar la pérdida de este ion y corregir la alcalosis metabólica. Se suplementa además con potasio, cloro y magnesio y se estimula la ingesta abundante de agua.

Síndrome de Gitelman

El síndrome de Gitelman es un padecimiento autosómico recesivo ocasionado por mutación e inactivación del cotransportador sodio-cloro del túbulo distal. Ello deriva en hipopotasemia y alcalosis metabólica por la hiperactividad reactiva del túbulo colector cortical e hiperplasia del aparato yuxtaglomerular. La hipercalciuria es secundaria a la eliminación excesiva de sodio y no tener ion de intercambio. Los pacientes a menudo están asintomáticos y presentan episodios recurrentes de debilidad muscular y tetania, pudiendo asociar dolor abdominal, vómitos y fiebre.

El tratamiento consiste en suplementos de potasio y magnesio, en ocasiones calcio y diuréticos ahorradores de potasio. El pronóstico de estos pacientes es bueno.

Síndrome de Liddle

El síndrome de Liddle, o pseudohiperaldosteronismo, es un trastorno autosómico dominante ocasionado por la mutación e hiperactividad del canal de sodio en el túbulo colector cortical, quedando activado permanentemente. Ello condiciona un aumento en la reabsorción de sodio y, por tanto, de agua. El paciente desarrolla hipertensión, edema, hipopotasemia y alcalosis metabólica. Es la única tubulopatía que cursa con hipertensión arterial. El tratamiento consiste en triamtereno y dieta hiposódica.

Síndrome de Fanconi

El síndrome de Fanconi agrupa múltiples trastornos del transporte en el túbulo proximal, lo que ocasiona la pérdida urinaria de aminoácidos, glucosa, fosfatos, ácido úrico y todos los iones, con excepción de magnesio. Los niveles plasmáticos de todas estas sustancias bajan, con excepción de la glucosa, y se produce una acidosis secundaria al defecto en la reabsorción de bicarbonato. El síndrome de Fanconi puede ser primario, cuando se debe a un trastorno autosómico recesivo, o secundario. Esta entidad, en niños, puede ser secundaria a tirosinosis, glucogenosis o galactosemia.

En adultos puede ser provocada por mieloma, amiloidosis, enfermedad de Wilson, intoxicación por metales pesados y síndrome de Sjögren. Los pacientes presentan una baja tasa de crecimiento, deshidratación, poliuria, debilidad muscular, raquitismo resistente a vitamina D y sintomatología del padecimiento de base (en las secundarias). El tratamiento incluye el control de la enfermedad subyacente, líquidos abundantes, tiazidas y suplementación de fosfato, vitamina D, bicarbonato o citrato y potasio.

Diabetes Insípida Nefrogénica

La diabetes insípida nefrogénica se caracteriza por disfunción del receptor V2 del túbulo renal, por lo que no se reabsorbe agua y ocurre una diuresis abundante con orina de osmolaridad muy baja. La diabetes insípida nefrogénica puede ser congénita o secundaria a hipercalcemia, hipopotasemia, tratamiento con litio o demeclociclina, entre otras patologías. Los pacientes se presentan con poliuria >3 litros al día, orina hipotónica y nicturia. La gran diuresis ocasiona polidipsia por aumento de la osmolaridad plasmática y estimulación del hipotálamo.

Los pacientes generalmente no presentan hipernatremia debido a que ingieren abundante agua por la sed ocasionada, con excepción de niños, adultos mayores o discapacitados. El diagnóstico es clínico, pudiendo realizar la prueba de deprivación de agua para descartar la potomanía y prueba con desmopresina para descartar una diabetes insípida central; esperando ausencia de respuesta en la nefrogénica. El tratamiento se realiza con abundante agua, dieta baja en sodio, hidroclorotiazida e indometacina. La poliuria ocasiona hipopotasemia, por lo que frecuentemente se necesitará suplementar potasio.

Acidosis Tubulares

El túbulo proximal y el túbulo colector cortical son los dos segmentos tubulares que intervienen en el equilibrio ácido-base. Su alteración provoca una acidosis metabólica hiperclorémica.

Acidosis Tubular Distal Tipo I

Se trata de la acidosis tubular más grave y de herencia autosómica dominante en la mayoría de los casos. La célula intercalada del túbulo colector cortical es dañada, por lo que ocasiona acidosis metabólica por incapacidad de excretar hidrogeniones en la orina. Por lo que se excreta una orina alcalina. La reabsorción de sodio es normal, pero debido a un gradiente intratubular negativo por exceso de cloro libre, ocurre una hipopotasemia grave. Además, se produce hipercalciuria por la reabsorción del carbonato cálcico óseo al intentar quelar la acidosis. Por consiguiente, la hipercalciuria y los niveles bajos de citrato ocasionan nefrolitiasis e incluso nefrocalcinosis

En niños, esta acidosis tubular ocasiona crecimiento deficiente y raquitismo resistente a vitamina D. En adultos también ocurren alteraciones óseas por la reabsorción de calcio al intentar contrarrestar la acidosis. El diagnóstico se realiza ante un paciente con acidosis metabólica hiperclorémica grave y orina alcalina, apoyándose de estudios genéticos cuando sea pertinente. El tratamiento consiste en la corrección de la acidosis con citrato y bicarbonato sódicos, aunado a la suplementación vitamínica.

Acidosis Tubular Distal Tipo IV

Esta variante de la acidosis tubular es menos grave que la tipo I. Es ocasionada por alteración del túbulo colector cortical, pudiendo ser primaria, o secundaria a cualquier entidad que curse con hipoaldosteronismo o resistencia a la aldosterona. En este caso existe alteración, no nada más de la célula intercalada, sino también de la principal. Ello ocasiona natriuresis, dado que el Na no se reabsorbe en el túbulo colector cortical; hiperpotasemia, al no funcionar el canal de potasio en el túbulo colector cortical; y una acidosis metabólica al no poder eliminar hidrogeniones.

El tratamiento consiste en una dieta baja en potasio, asociando un diurético de asa y, en caso de acidosis grave, se deberá agregar bicarbonato.

Acidosis Tubular Proximal Tipo II

Suele ser secundaria a fármacos, síndrome de Fanconi o intoxicación con plomo; sin embargo, puede ser primaria, ya sea esporádica o hereditaria. La alteración reside en la función de la anhidrasa carbónica mitocondrial en el túbulo proximal y, por tanto, incapacidad para reabsorber bicarbonato. Ocurre entonces una acidosis metabólica, la orina es alcalina al estar cargada de bicarbonato, hipercalciuria (no forma litos al liberarse también citrato) e hipopotasemia secundaria a la pérdida de sodio. El tratamiento se basa en la corrección de la acidosis y tiazidas.

El artículo Patología Quística y Tubular Renal: Breve Revisión. apareció primero en Sapiens Medicus.

La patología hipofisaria juega un papel primordial en la endocrinología, siendo relativamente frecuentes los síndrome derivados de sus diversas alteraciones. Repasamos a continuación los datos clave de los trastornos más importantes de la hipófisis y sus manifestaciones: La acromegalia, la hiperprolactinemia y sus secuaces.

Actualízate sobre este tema en 15 minutos.

• Adenomas Hipofisarios
• Hipopituitarismo
• Hiperprolactinemia
• Acromegalia y Gigantismo
• Déficit de GH y Enanismo
• Gonadotropinas
• Tirotropina
• Corticotropina
• Sx. de la Silla Turca Vacía
• Diabetes Insípida
• SIADH
• Craneofaringioma

Adenomas Hipofisarios

Los adenomas hipofisarios representan el 10 a 15% de todas las neoplasias intracraneales y son responsables de buena parte de la patología hipofisaria que revisaremos a continuación. Casi todos son benignos, con crecimiento posible en cualquier dirección y ocasionando síndrome paraselar. A los tumores ≤ 10 mm. se les determina microadenoma, a los > 10 mm. macroadenomas. Los efectos hormonales ocurren debido a hipersecreción de una o más hormonas, entre las que se encuentran la prolactina, hormona del crecimiento, hormona adrenocorticotrópica y TSH.

El 15% de los adenomas hipofisarios producen múltiples hormonas, siendo la combinación más frecuente GH y prolactina. El hipopituitarismo es causado por compresión del tallo hipofisario; siendo la deficiencia de hormona del crecimiento e hipogonadismo hipogonadotrópico las principales complicaciones. Además, el efecto de masa puede manifestarse mediante cefalea y hemianopsia bitemporal por compresión del quiasma óptico (síndrome paraselar). El crecimiento lateral del tumor hacia el seno cavernoso ocasiona compresión del III par craneal.

Los pares craneales IV y VI también pueden verse afectados, mientras que si se involucra al V par, el paciente cursa con dolor y parestesias; puede haber además compresión de la carótida. El diagnóstico se realiza mediante una TAC de cráneo y perfil hipofisario. El tratamiento en la mayoría de los pacientes es mediante cirugía transesfenoidal; con excepción de los prolactinomas, en los que está indicado primeramente el tratamiento médico (microadenomas asintomáticos; 90%). En la mayoría de los casos se hace uso adyuvante de radioterapia y terapia farmacológica.

Apoplejía Hipofisaria

El síndrome ocasionado por un infarto hemorrágico agudo de un adenoma hipofisario se caracteriza por cefalea intensa, náuseas, vómitos, disminución del estado de alerta, meningismo, oftalmoplejia y anisocoria. Puede ser el síndrome de presentación en cualquier adenoma, siendo más frecuente en los productores de GH y ACTH. Se considera una urgencia neuroquirúrgica con requerimiento de descompresión hipofisaria. Cursa a menudo con panhipopituitarismo como complicación.

Hipopituitarismo

El hipopituitarismo se caracteriza por la ausencia de todas o algunas hormonas de la hipófisis anterior. La forma progresiva cursa con pérdida secuencial e iniciando por la GH, seguida de la LH y FSH, y finalmente la TSH y ACTH. En la forma aguda, por el contrario, se pierde primero la ACTH, le siguen la FSH, LH y TSH. Como podrás suponer, las manifestaciones clínicas dependen de la o las hormonas afectadas. La causa más frecuente de este padecimiento es un tumor hipotalámico (sospecharlo ante diabetes insípida) o un adenoma hipofisario.

Otras posibles causas son la radioterapia, el síndrome de Sheehan (infarto de la hipófisis secundario a hemorragia postparto), procesos infiltrativos como la sarcoidosis o hemocromatosis, el traumatismo craneoencefálico, trombosis del seno cavernoso o cirugía. La reducción de los niveles de hormona del crecimiento se manifiestan en falla del crecimiento en niños y disminución de la masa muscular en adultos, aumento del LDL y del riesgo cardiovascular. Por otro lado, la disminución de la prolactina imposibilita la lactancia, la reducción de la ACTH causa insuficiencia adrenal y la falta de TSH genera hipotiroidismo.

Además, la disminución de LH y FSH es responsable de infertilidad, amenorrea, pérdida de las características sexuales secundarias y disminución de la líbido. Mientras que el déficit de hormona antidiurética (hipófisis posterior) deriva en diabetes insípida y la disminución de la hormona estimulante de melanocitos (MSH) causa hipopigmentación de la piel y el cabello. El diagnóstico se realiza mediante un perfil hipofisario con hallazgo esperado de niveles bajos de hormonas tróficas, pudiendo solicitar una RM cerebral como apoyo en el diagnóstico. El tratamiento es el reemplazo de las hormonas en cuestión.

Hiperprolactinemia

La causa más común de hiperprolactinemia es la presencia de un prolactinoma (56.2%), siendo este último el tipo más común de adenoma hipofisario (hasta 40%). Otras causas importantes de hiperprolactinemia son medicamentos (14.5%), tales como los bloqueadores de H₂, bloqueadores del receptor de dopamina (metoclopramida, clorpromazina, haloperidol, tioxantenos), metildopa (inhibe la síntesis de dopamina), verapamilo, reserpina, opiáceos, estrógenos, antiandrógenos, inhibidores de la recaptación de serotonina y amitriptilina; la tercera causa más frecuente es la macroprolactinemia (9.3%).

Esta última consiste en la formación de variantes de prolactina de alto peso molecular o macroprolactina, la cual está conformada por prolactina y anticuerpos IgG. Esta entidad se debe sospechar en pacientes asintomáticos con hiperprolactinemia. Se confirma mediante precipitación de la prolactina sérica con polietilenglicol y no requiere tratamiento. Considera, dentro de las probables causas fisiológicas de la hiperprolactinemia, al embarazo (la más frecuente), la lactancia, el sueño y el estrés.

Otras causas son adenomas con compresión del tallo hipofisario o hipotalámica; así como trastornos sistémicos como el hipotiroidismo, enfermedad renal crónica, cirrosis y epilepsia; traumatismos con sección del tallo hipofisario o cirugía supraselar; radiación, granulomas, quistes de Rathke o síndrome de la silla turca vacía.

Así se presenta tu paciente

En hombres la hiperprolactinemia se manifiesta con hipogonadismo, por inhibición hipotalámica de la GnRH, disminución de la líbido, infertilidad, impotencia y rara vez galactorrea o ginecomastia; así como signos y síntomas paraselares, como hemianopsia bitemporal y cefalea. Los casos de mujeres premenopáusicas con hiperprolactinemia se presentan con ciclos menstruales irregulares, oligomenorrea o amenorrea, anovulación e infertilidad, disminución de la líbido, dispareunia, resequedad vaginal, osteoporosis y galactorrea (30 a 90%).

La presencia de amenorrea asociada a galactorrea es altamente sugerente de hiperprolactinemia en el 75% de los casos. Posterior a la menopausia los signos y síntomas son paraselares y menos frecuentes que en los hombres.

Estudios que serán de utilidad

Los niveles fisiológicos de prolactina son de <25 µg/l en mujeres y <20 µg/l en hombres. El diagnóstico de hiperprolactinemia se hace mediante niveles séricos elevados de prolactina (>25 µg/l), tomando en cuenta que se tienen que realizar 2 a 3 determinaciones cada 15 a 20 minutos. Los niveles > 250 µg/l son prácticamente diagnósticos de de un macroprolactinoma y >100 µg/l, en ausencia de embarazo, sugieren un microprolactinoma.

En mujeres en edad fértil solicita determinación de fracción β de hormona gonadotrófica coriónica humana y niveles de TSH, dado que tanto el embarazo como el hipotiroidismo primario son diagnósticos diferenciales de la hiperprolactinemia. Solicita una RM con gadolinio para evaluar la silla turca, considerado el estudio de imagen más sensible para dicha evaluación.

Tratamiento de la Hiperprolactinemia

Suspende la medicación si el paciente está consumiendo fármacos que puedan causar hiperprolactinemia, pudiendo añadir agonistas dopaminérgicos en algunos casos. En pacientes psiquiátricos los agonistas de la dopamina pueden exacerbar el cuadro (psiquiátrico). Si no se puede retirar el medicamento, también se debe considerar el tratamiento con estrógenos o andrógenos para evitar la pérdida de masa ósea secundaria al hipoestrogenismo. Si el padecimiento se debe a un prolactinoma, las indicaciones de tratamiento son:

• Efecto de masa: Déficit de otras hormonas hipofisarias, alteraciones visuales, afectación de pares craneales, cefalea.
• Efecto hormonal: Hipogonadismo, oligomenorrea o amenorrea, disfunción eréctil e impotencia, infertilidad, osteoporosis u osteopenia.
• Hirsutismo y galactorrea (indicaciones relativas).

Los macroadenomas (>1 cm) hipofisarios se presentan más frecuentemente en hombres y niños y siempre deben ser tratados; mientras que los microadenomas (< 1 cm) representan el 90% de los casos, se presentan más frecuentemente en mujeres y son tratados sólo si son sintomáticos. Las pacientes premenopáusicas con ciclos regulares o posmenopáusicas, con galactorrea tolerable o asintomáticas, se pueden mantener en observación mediante determinaciones periódicas de prolactina. La probabilidad de crecimiento tumoral en estos casos es muy baja.

Tratamiento Farmacológico

La cabergolina es un agonista de la dopamina que disminuye la producción y liberación de prolactina, es mejor tolerado que la bromocriptina, y es a menudo el fármaco de primera elección. Indica el tratamiento durante al menos 1 año antes de suspenderlo. La bromocriptina se debe iniciar de manera progresiva para disminuir los efectos adversos, tales como náuseas, vómitos, fatiga, congestión nasal e hipotensión ortostática. Se considera el tratamiento de elección durante el embarazo.

La cabergolina presenta menores efectos adversos y su eficacia es mayor, normalizando los niveles de prolactina en el 80% de pacientes con microadenoma y reducción tumoral en el 70% de los pacientes con macroadenomas. En el 20% de los casos se trata de adenomas resistentes a agonistas dopaminérgicos. Se debe realizar una evaluación ecocardiográfica previo al inicio del tratamiento con cabergolina debido al aumento de incidencia de anomalías valvulares con el tratamiento prolongado. Ante el hallazgo de valvulopatía se contraindica el tratamiento con este fármaco.

Posterior a un periodo de dos años de tratamiento se puede intentar la retirada del tratamiento ante el cumplimiento de los siguientes criterios:

• Normalización de los niveles de prolactina durante el tratamiento.
• Reducción del tamaño tumoral ≥ 50% respecto al tamaño inicial.
• Seguimiento estrecho del paciente durante al menos cinco años posterior a la retirada del mismo.

Por el contrario, está contraindicada la suspensión del tratamiento si no se han normalizado los niveles de prolactina o si el adenoma creció o no redujo su tamaño en al menos 50% con respecto al inicial. Tampoco se puede suspender el tratamiento en pacientes con adenomas a ≤ 5 mm del quiasma óptico o aquellos con invasión del seno cavernoso.

Tratamiento Quirúrgico

Considera la intervención quirúrgica si existe progresión de la sintomatología a pesar del tratamiento médico, pacientes con alteraciones visuales persistentes a pesar de tratamiento farmacológico, intolerancia a la cabergolina o bromocriptina, tumores con efecto de masa por gran componente quístico o hemorrágico. La tasa de recurrencia posterior a la cirugía es del 40% a los seis años de seguimiento. Además, rara vez es curativa en los macroadenomas, con una tasa de recidiva en estos casos de hasta el 50 a 80% de los casos.

El tratamiento farmacológico prolongado posterior a la cirugía suele ser necesario. Como última opción a tumores resistentes a tratamiento, tanto farmacológico como quirúrgico, se puede emplear la radioterapia con baja eficacia.

Hipoprolactinemia

Se caracteriza por el déficit de prolactina e incapacidad para la lactancia, siendo la primera manifestación del infarto hipofisario postparto o síndrome de Sheehan. Otras causas de hipoprolactinemia son las causas de panhipopituitarismo que cursan con destrucción hipofisaria.

Acromegalia y Gigantismo

La acromegalia se caracteriza por sobrecrecimiento de la estructura ósea, lo que es ocasionado por secreción excesiva de la hormona de crecimiento (GH) hipofisaria posterior al cierre epifisiario; si ocurre previo a dicho cierre ocasiona gigantismo. La acromegalia casi siempre es causada por un adenoma hipofisario secretor de hormona de crecimiento (10% de dichos tumores; 75% son macroadenomas). Se manifiesta mediante sobrecrecimiento de tejido conectivo y esquelético con engrosamiento de los rasgos faciales, agrandamiento de manos y pies, perímetro cefálico, organomegalia, artralgia secundaria a sobrecrecimiento del tejido articular, cardiomiopatía hipertrófica y prognatismo.

La hipertrofia laríngea ocasiona una voz cavernosa. Las manos se encuentran húmedas y pastosas, hay aumento de los surcos cutáneos y mayor separación interdentaria. Las alteraciones metabólicas en la acromegalia se caracterizan por intolerancia a la glucosa (50%), resistencia a la insulina (80%), con acantosis nigricans, diabetes mellitus (10 a 15%) e hiperhidrosis. En algunos casos se presenta hipercalcemia por hiperparatiroidismo primario, ello debido a la asociación a MEN tipo 1.

Por otro lado, las manifestaciones paraselares son múltiples y se caracterizan por cefalea, hemianopsia bitemporal por crecimiento superior y compresión del quiasma óptico; compresión del seno cavernoso en el crecimiento lateral o invasión del seno esfenoidal en el crecimiento inferior; además, los pacientes presentan hipertensión y apnea obstructiva del sueño.

Estudios que serán de utilidad

La determinación aleatoria de hormona de crecimiento no es útil debido a sus niveles fluctuantes fisiológicos. El diagnóstico de acromegalia se realiza mediante la determinación de niveles elevados de IGF-1 (somatomedina C) y determinación de hormona del crecimiento dos horas posterior a una sobrecarga oral de glucosa. Un valor de GH > 1 µg/l se considera positivo. Una vez establecido el diagnóstico se debe solicitar una RM hipofisaria, campimetría en pacientes con alteraciones visuales y una colonoscopía.

Tratamiento de la Acromegalia

El tratamiento de elección de la acromegalia es la resección transesfenoidal del micro o macroadenoma hipofisiario resecable, con una tasa de curación del 90 y 40% respectivamente. En los macroadenomas con extensión extraselar la cirugía no es curativa; sin embargo, puede mejorar la respuesta al tratamiento médico. En el 10 a 20% de los casos de macroadenomas se produce un hipopituitarismo posterior a la cirugía. Si los niveles de somatomedina C se mantienen elevados posterior a la cirugía, se indica radioterapia.

El tratamiento médico de la acromegalia es mediante octreótido u otro análogo de la somatostatina, con la consiguiente supresión de la hormona del crecimiento en el 50% de los casos. En el 30 a 50% de los casos hay una regresión moderada del tumor. Las indicaciones de tratamiento farmacológico son un riesgo quirúrgico muy alto, rechazo de la cirugía por parte del paciente o un macroadenoma no resecable. El algunos casos se realiza debulking previo al tratamiento farmacológico, mejorando la respuesta terapéutica.

Los principales efectos adversos del octeótrido son la esteatorrea y dolor abdominal en las primeras semanas de tratamiento y hay un aumento del riesgo a largo plazo de colelitiasis del 25%. Se consideran criterios de curación los niveles de IGF-1 normales para la edad y sexo, así como niveles de GH < 1 µg/l posterior a una sobrecarga oral de glucosa. Se requiere de seguimiento y evaluación a largo plazo para detección de la recidiva de la enfermedad.

Déficit de Hormona del Crecimiento y Enanismo Hipofisario

El déficit de hormona del crecimiento causa retraso del mismo durante la infancia, identificándose una lesión hipofisaria en el 25 a 35% de los casos. De los cuales, 30% son hereditarios y el 70% restante idiopáticos; aunque hoy en día se considera que un 15% de los casos idiopáticos en realidad se deben a mutaciones en el gen SHOX. Los pacientes con déficit de hormona del crecimiento tienen una tasa de crecimiento menor a la normal y que, en caso de ser congénito, se manifiesta a partir de los 6 a 12 meses de edad. Si es adquirido, el niño deja de crecer posterior a un periodo de crecimiento normal, con retraso de la edad ósea y talla para la edad normal.

Los pacientes presentan un fenotipo característico, con obesidad, frente amplia y abombada, hundimiento del puente nasal y cara redonda. La voz suele ser aguda, hay retraso en la dentición y micropene en hombres.

Estudios que serán de utilidad

Para la determinación de la GH se realizan pruebas de estimulación, ya sea farmacológicas o mediante ejercicio, para valorar la reserva hormonal. Ello debido a que los niveles circulantes son indetectables. Posterior a la estimulación, se consideran normales valores de GH ≥ 10 µg/l. Se debe descartar previamente hipotiroidismo como causa del déficit de GH. También es de utilidad la determinación de los niveles de IGF-1 e IGFBP3, los cuales pueden estar reducidos en pacientes con déficit de GH. Una vez confirmado el diagnóstico se solicita un estudio de imagen hipofisario.

Tratamiento del Déficit de Hormona del Crecimiento

Se administra hormona del crecimiento sintética, con buena respuesta en la mayoría de los niños y aceleración de la velocidad de crecimiento hasta la normalidad o por arriba de ella. En los casos de insensibilidad a la GH, como en el síndrome de Laron, el tratamiento consiste en IGF-1 recombinante o GH sintética a dosis elevadas.

Alteraciones de las Gonadotropinas

Los tumores secretores de gonadotropinas son generalmente macroadenomas productores de FSH, sola o en combinación con LH. En la mayoría de los casos no son secretores y ocasionan síntomas únicamente por efecto de masa. En algunos casos se detectan en hombres que acuden a atención por disminución de la líbido y niveles bajos de testosterona. En casos raros puede haber un aumento del tamaño de los testículos por producción excesiva de FSH y elevación de la testosterona por LH elevada. Se debe descartar hipogonadotropismo primario como parte del diagnóstico diferencial.

El tratamiento de los macroadenomas productores de gonadotropinas se realiza mediante cirugía, radioterapia o su combinación. Los pacientes con hipogonadismo hipogonadotrófico o central tienen niveles bajos de testosterona o estradiol, junto a FSH y LH bajas. Este trastorno se presenta en enfermedades hereditarias como el síndrome de Prader-Willi y el de Laurence-Moon-Bield. El hipogonadotropismo hipogonadotrófico idiopático, o síndrome de Kallman, es un trastorno recesivo ligado a X.

Es ocasionado por un defecto en la síntesis o liberación de GnRH. Los pacientes presentan anosmia o hiposmia, criptorquidia y disgenesia renal. Los niveles de LH, FSH y testosterona se encuentran disminuidos y no responden a la GnRH biológica pero sí a la sintética. La inhibición de la liberación de GnRH puede ser ocasionada también por hiperprolactinemia, desnutrición, anorexia nerviosa, ejercicio físico intenso o estrés. El tratamiento consiste en la sustitución pulsátil con GnRH sintética o, en trastornos hipofisarios, con FSH y LH.

Trastornos de la Tirotropina

El hipotiroidismo central o hipofisario se caracteriza por la ausencia de bocio, T4 y T3 disminuidas y TSH normal o baja. Los niveles de colesterol son normales y hay déficit asociado de ACTH y cortisol. El tratamiento consiste en levotiroxina y sustitución de otras hormonas en caso necesario, mientras que el seguimiento se realiza mediante la determinación de T4 libre. En el hipertiroidismo hipofisario, los macroadenomas secretores de TSH ocasionan efecto de masa, hipertiroidismo y bocio difuso. El dato pivote es la asociación de niveles de T4 elevados con una TSH normal o elevada.

Se debe realizar el diagnóstico diferencial con la resistencia a hormonas tiroideas, en la que hay ausencia de macroadenoma y un cociente de subunidad α/TSH < 1. En ambas patologías los niveles de TSH disminuyen con el tratamiento mediante octeótrido, mientras que el tratamiento del macroadenoma consiste en cirugía asociada o no a radioterapia.

Alteraciones de la Corticotropina

El exceso de corticotropina engloba al síndrome de Nelson y al de Cushing ACTH dependiente. El síndrome de Nelson es ocasionado por crecimiento de un tumor residual posterior a suprarrenalectomía bilateral en pacientes con síndrome de Cushing central. Los pacientes presentan hiperpigmentación cutánea, mientras que los tumores pueden crecer rápidamente y son diagnosticados mediante TAC o RM.

El déficit de ACTH, por el contrario, puede presentarse de manera aislada o junto a otros déficits hormonales hipofisarios. La causa más frecuente de déficit reversible de ACTH es el tratamiento prolongado con glucocorticoides. El origen puede ser hipotalámico o hipofisario, o presentarse posterior a la intervención quirúrgica de un adenoma hipofisario productor de ACTH. Se diferencia de la insuficiencia suprarrenal primaria por la ausencia de pigmentación, así como de hiperpotasemia. Además, los pacientes desarrollan una hiponatremia dilucional.

Síndrome de la Silla Turca Vacía

Ocurre cuando el volumen de la hipófisis no abarca por completo la silla turca, con ocupación del espacio libre por líquido cefalorraquídeo. El síndrome de la silla turca vacía puede ser primario o secundario. En el primario no hay antecedente de un tumor preexistente y existe un aumento de presión del LCR. Los pacientes tienen generalmente una función hipofisaria normal; sin embargo, en algunos casos puede haber hiperprolactinemia por compresión del tallo y/o déficit de GH y gonadotropinas. En raras ocasiones el quiasma óptico se desplaza hacia abajo con tracción de las vías ópticas, generando alteraciones visuales.

Algunos pacientes presentan rinorrea espontánea de LCR. La cirugía está indicada únicamente ante la presencia de estas últimas dos complicaciones. El síndrome de la silla turca vacía puede ocurrir secundario a un infarto o destrucción, por cirugía o radioterapia, de una hipófisis crecida o adenoma; suele requerir de sustitución hormonal.

Diabetes Insípida Central

La diabetes insípida puede ser central, siendo la forma más común y secundaria a secreción baja de ADH por parte de la hipófisis posterior; o nefrogénica, donde la secreción de ADH es normal pero los túbulos renales distales son insensibles a la hormona. La diabetes insípida central es idiopática en el 50% de los casos; mientras que otras posibles causas son un traumatismo craneoencefálico o cirugía; así como procesos destructivos del hipotálamo, tales como tumoraciones, sarcoidosis, tuberculosis, sífilis, enfermedad de Hand-Schüller-Christian, el granuloma eosinofílico y la encefalitis.

Por otro lado, el consumo crónico de litio es la causa más común de diabetes insípida nefrogénica. Otras probables etiologías son la hipercalcemia, la pielonefritis y el uso de demeclociclina. De igual manera, la diabetes insípida nefrogénica puede ser congénita por mutaciones en el gen del receptor de ADH o el gen de la acuaporina 2. Los pacientes con diabetes insípida se presentan con poliuria de 5 a 15 litros al día; siendo la orina incolora al encontrarse totalmente diluida. Refieren por consiguiente sed y polidipsia, pudiéndose mantener hidratados cuando están conscientes y tienen acceso al agua.

La hipernatremia es leve a menos de que el paciente tenga una percepción alterada de la sed, adultos mayores, niños o personas con discapacidad. Puedes solicitar un examen general de orina con hallazgo de gravedad específica y osmolalidad bajas. Por otro lado, la osmolalidad del plasma se va a encontrar entre 280 y 310 mOsm/kg (normal: 250 a 290 mOsm/kg).

Prueba de Restricción Hídrica

Para el diagnóstico se requiere una prueba de restricción hídrica, en la que se restringe la ingesta de líquidos con medición de la osmolalidad urinaria cada hora. Cuando la osmolalidad esté estable inyecta 2 gr. de desmopresina SC y mide la osmolalidad de la orina una hora después. En la nefrogénica no habrá respuesta a la desmopresina. La determinación de los niveles de ADH no es prueba de elección, debido a que lleva demasiado tiempo obtener los resultados. Sin embargo, encontrarás niveles disminuidos de ADH en la diabetes insípida central y normales o elevados en la nefrogénica.

Tratamiento de la Diabetes Insípida

El tratamiento de primera elección de la diabetes insípida central es la desmopresina vía spray nasal, oral o inyectada. La clorpropamida incrementa los niveles de secreción de ADH y aumenta el efecto de la hormona. Debes además tratar el padecimiento de base. En el caso de la diabetes insípida nefrogénica el tratamiento consiste en restricción de sodio, una tiazida e indometacina. Ello causa una depleción corporal de sodio generando una mayor reabsorción tanto de sodio como de agua.

Síndrome de Secreción Inapropiada de Hormona Antidiurética (SIADH)

El SIADH se debe a una excreción aumentada de ADH por parte de la hipófisis posterior o proveniente de una fuente externa. Los niveles elevados de la hormona generan retención de agua y, por tanto, una orina concentrada, siendo las principales consecuencias la hiponatremia y expansión del volumen. A pesar de ello, los pacientes con SIADH no presentan edema debido a que existe excreción de sodio a pesar de la hiponatremia. La natriuresis se debe a un aumento en la excreción de péptido natriurético por la expansión de volumen en la aurícula, una disminución de la reabsorción de sodio en el túbulo proximal y la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Dentro de las probables etiologías están las neoplasias de pulmón, páncreas, próstata, vejiga, linfomas o leucemia. Otras probables causas son un accidente cerebrovascular, traumatismo craneoencefálico o infección del SNC, neumonía o tuberculosis. Considera también como probable causa la ventilación mecánica con presión positiva, medicamentos como la vincristina, los inhibidores de la recaptación de serotonina, la clorpropamida, oxitocina, morfina y la desmopresina, así como estados postquirúrgicos.

Los pacientes con SIADH cursan con hiponatremia aguda y/o crónica. En el caso de la aguda, se desarrolla edema cerebral secundario al influjo del líquido extracelular, con expansión del intracelular. Las manifestaciones son principalmente neurológicas, tales como letargo, somnolencia, debilidad, convulsiones, coma y muerte si no se trata oportunamente. En la hiponatremia crónica los pacientes refieren anorexia, náusea y vómito. Los síntomas neurológicos son menos comunes debido a que la pérdida crónica de sodio y potasio en las neuronas disminuye el edema cerebral.

Diagnóstico y tratamiento del SIADH

Este padecimiento es de exclusión posterior a descartar otras causas de hiponatremia. Para el diagnóstico, apóyate de la hiponatremia y orina diluida con una osmolalidad plasmática de 270 mmol/kg. Además, encontrarás niveles bajos de ácido úrico, BUN y creatinina. Por otro lado, la función tiroidea, adrenal, renal, cardíaca y hepática estarán normales. Solicita medición de la ADH plasmática y urinaria. El tratamiento consiste en corregir la causa desencadenante. En pacientes asintomáticos es suficiente la restricción de líquidos, mientras que la solución salina al 0.9% en combinación con un diurético de asa es efectivo para obtener resultados más rápidos.

En pacientes sintomáticos debes indicar restricción de la ingesta de agua, con solución salina al 0.9% y en algunos casos graves solución hipertónica. Debes tener precaución de no incrementar la concentración sérica de sodio muy rápido, ya que el flujo acelerado de agua hacia el espacio extracelular puede ocasionar mielinolisis pontina central. Como guía, la restitución del sodio no debe exceder 0.5 mEq/l por hora.

Craneofaringioma

Se trata de tumores de la región supraselar originarios de los remanentes embriológicos de la bolsa de Rathke y conforman el 20 a 25% de las lesiones ocupativas de la hipófisis. Se manifiestan mediante déficit visual, en especial hemianopsia bilateral, y secundario a compresión del quiasma óptico. Cursan de igual manera con cefalea, papiledema y alteración del estado mental. Estas tumoraciones se diagnostican mediante RM. Además, forman parte del diagnóstico etiopatogénico de la hiperprolactinemia, diabetes insípida o el panhipopituitarismo. El tratamiento es mediante excisión quirúrgica con resección parcial o total y radioterapia en algunos casos.

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El artículo Patología Hipofisaria: Revisión del Diagnóstico y Tratamiento. apareció primero en Sapiens Medicus.