La cirrosis es la degeneración fibrosa de la arquitectura hepática en nódulos estructuralmente anormales o nódulos de regeneración. Se trata de la sexta causa de muerte más frecuente en México, siendo sus principales causas el alcoholismo, la hepatitis viral, el uso de fármacos, enfermedades congénitas y metabólicas, la cirrosis biliar primaria y la secundaria a obstrucción crónica, insuficiencia cardíaca y obstrucción venosa, la sarcoidosis, entre otras. Revisamos a continuación las generalidades, así como el diagnóstico y tratamiento de sus complicaciones.

Se utiliza la clasificación de Child-Pugh para la valoración funcional de la cirrosis. Se considera Child A cuando se obtiene un puntaje entre 5 y 6, Child B entre 7 y 9 puntos y Child C > 9 puntos. Se considera cirrosis compensada cuando un paciente está en Child A y descompensada en la Child B o C.

Los pacientes con cirrosis compensada se encuentran generalmente asintomáticos y pueden no presentar ninguna alteración analítica; sin embargo, aquellos con cirrosis descompensada pueden presentar alguna de las complicaciones, tales como hemorragia digestiva alta por várices, ictericia, ascitis, encefalopatía, peritonitis bacteriana espontánea, sepsis o hepatocarcinoma. Durante la exploración física es posible observar ictericia, arañas vasculares, eritema palmar y, en alcohólicos, la contractura de Dupuytren, hipertrofia parotídea, ginecomastia y distribución ginecoide del vello. En los estudios de laboratorio es posible observar de manera general una elevación moderada de las transaminasas, con una AST mayor a la ALT.

Las enzimas colestásicas se encuentran elevadas en la cirrosis biliar. En etapas avanzadas es posible observar un decremento de la albúmina y aumento policlonal de las gammaglobulinas. Ocurren alteraciones de la coagulación debido a una síntesis deficiente de los factores hepáticos; además, hay un aumento de la actividad fibrinolítica. Se pueden observar datos de hiperesplenismo, con trombopenia o leucopenia, así como hipercolesterolemia en la cirrosis biliar e hipocolesterolemia en la no biliar. El diagnóstico definitivo se realiza mediante biopsia hepática, donde se confirma la presencia de fibrosis y nódulos de regeneración.

La sobrevida en pacientes con cirrosis compensada a cinco años es del 90%, mientras que en la descompensada se reduce al 10%. No existe ningún tratamiento que modifique la historia natural de la enfermedad. Por tanto, las medidas terapéuticas van encaminadas a las complicaciones de la cirrosis. Las tres principales complicaciones, es decir, la hemorragia por várices, la ascitis y la encefalopatía, son ocasionadas por la hipertensión portal. Ello ocurre cuando el gradiente de presión venosa hepática supera los 6 mmHg. La hipertensión portal se debe al aumento de la resistencia al flujo venoso portal presinusoidal, sinusoidal y postsinusoidal.

Etiopatogenia de la Hipertensión Portal

La presión en el sistema portal está determinada por el producto del flujo sanguíneo por la resistencia vascular. En la hipertensión portal ambos componentes se encuentran aumentados. La elevación del flujo sanguíneo está ocasionada por una importante vasodilatación sistémica y esplácnica condicionada por sustancias como las prostaglandinas, glucagón, óxido nítrico y el factor de necrosis tumoral. Dichas sustancias son producidas en el lecho esplácnico y se acumulan en la circulación sistémica, ya sea por un aumento en su síntesis o la incapacidad del hígado para metabolizarlas. Una vez que se establece la circulación colateral los niveles de esta sustancias se incrementan en la circulación sistémica.

La resistencia al flujo ocurre a nivel sinusoidal y presinusoidal, está condicionada por la distorsión de los vasos por los nódulos de regeneración y la fibrosis, así como la acción de sustancias vasoactivas, en particular la endotelina-1. Al incrementarse la hipertensión portal se eleva el flujo a través de las colaterales, lo que se puede observar por el desarrollo de varicosidades en distintos sitios, tales como el tercio distal del esófago, recto, periumbilical y alrededor del ovario. En ocasiones se forman a nivel del intestino delgado, ciego y sitios de ostomías. El riesgo de sangrado de las várices aumenta ante un gradiente de presión portosistémica mayor a 12 mmHg. Dicha presión parece seguir un patrón circadiano, siendo mayor después de la medianoche y disminuyendo después de las 9 am.

Complicaciones de la Cirrosis Hepática

• Várices Esofágicas
• Gastropatía de la Hipertensión Portal
• Ascitis
• Peritonitis Bacteriana Espontánea
• Sx. Hepatorrenal
• Encefalopatía Hepática
• Hepatocarcinoma

Várices Esofágicas

La mitad de los pacientes con cirrosis desarrollan várices esofágicas y su frecuencia se asocia a la gravedad de la hepatopatía, ocurriendo en un 40% en pacientes con Child A y en el 85% de los pacientes con Child C. La complicación más grave de las várices esofágicas es la hemorragia, con una incidencia del 5 a 10% anual. Los factores predictivos de la hemorragia variceal son la tensión de la pared, las características morfológicas y el grado funcional hepático. En el 40% de los casos el sangrado se autolimita.

La mayoría de los episodios ocurren dentro de los primeros dos años del hallazgo. En algunos pacientes las várices pueden estabilizarse o regresar, en particular en pacientes con abandono del alcohol. Posterior al primer sangrado y a pesar de un manejo óptimo, hasta un 20% de los pacientes puede fallecer. El riesgo de resangrado es mayor durante las primeras semanas del evento inicial, en particular en los primeros días. Los factores de riesgo para un primer sangrado así como para las recidivas son el consumo de alcohol, várices grandes, Child B o C, várices gástricas, puntos rojos, cambios en la velocidad de flujo portal y la persistencia o desarrollo de ascitis.

Durante los episodios de hemorragia por várices se deteriora la función hepática y aumenta el riesgo de sepsis o peritonitis bacteriana espontánea. El método diagnóstico de elección es la endoscopia.

Manejo de las Várices Esofágicas

La hipertensión portal es progresiva y se pueden distinguir tres etapas dentro de su abordaje terapéutico: la prevención primaria en pacientes sin sangrado previo, tratamiento de la hemorragia aguda y la prevención secundaria en aquellos que han sobrevivido a un primer evento hemorrágico.

Prevención Primaria

La prevención primaria se realiza primeramente mediante cribado y se realiza al momento del diagnóstico de hipertensión portal. Ante la ausencia de várices en la endoscopia se reevalúa cada 1 a 3 años. El hallazgo positivo de várices esofágicas debe ser seguido de la evaluación del riesgo de sangrado.En las grado I no está indicado el tratamiento profiláctico y se realiza una endoscopia de seguimiento cada 1 a 2 años para valorar su evolución. En pacientes con Child B, C o estigmas de sangrado, se inicia tratamiento con β-bloquedores no selectivos para prevenir el sangrado.

Las várices grado II en pacientes alcohólicos activos y Child C pueden beneficiarse de la prevención primaria, dado que retrasa el crecimiento variceal. En las várices grado III y IV está indicada la profilaxis primaria. Se indica propranolol a la dosis necesaria para reducir el gradiente de presión venosa hepática a menos de 12 mmHg. Esto puede estimarse al considerar que dicha dosis va a disminuir la frecuencia cardíaca en un 25%. Dicha medida profiláctica reduce el riesgo del primer sangrado y la mortalidad por hemorragia.

En caso de que el paciente presente alguna contraindicación a los β-bloqueadores o que no tolere la dosis necesaria por hipotensión, la alternativa de tratamiento es la ligadura endoscópica recurrente con bandas.

Tratamiento de la Hemorragia Aguda

El objetivo del tratamiento es el control de la hemorragia y prevenir el resangrado. Antes que nada se debe estabilizar al paciente hemodinámicamente, para lo cual es esencial canalizar al paciente con dos vías periféricas de calibre grande y permitir con ello la rápida reposición del volumen intravascular. En algunos casos será necesaria la colocación de una vía central para el monitoreo de la PVC. La reposición de líquidos se debe monitorear de cerca para evitar una restitución excesiva, aumentar la presión portal y, por tanto, elevar el riesgo de resangrado.

Se considera adecuado lograr una presión sistólica de 90 mmHg y, en caso de requerirse, concentrados de hematíes para mantener el hematocrito entre un 21 y 24%. El tratamiento médico de la hemorragia variceal se puede realizar con somatostatina o terlipresina con una dosis inicial en bolo de 2 mg IV, seguida de 1 a 2 mg/4 hrs. IV por 48 hrs. Se puede continuar hasta por 5 días a una dosis de 1 mg/4 hrs. IV. Los principales efectos secundarios son el dolor abdominal, isquemia periférica y/o cardíaca (requiere monitoreo continuo con ECG).

El tratamiento endoscópico de elección es la ligadura con bandas y, en caso de no ser posible por gran cantidad de sangrado y nula visibilidad, puede ser sustituida por esclerosis endoscópica con oleato de etanolamina o polidocanol. En un grupo reducido de pacientes el tratamiento endoscópico fracasa, siendo necesaria la colocación de un balón de Sengstaken (várices esofágicas) o de Linton (várices fúndicas) para estabilizar al paciente. Una vez logrado esto se realiza el tratamiento definitivo, el cual consiste en la colocación de una derivación portosistémica percutánea intrahepática (TIPS).

Complicaciones de la Hemorragia Variceal

Dentro de las principales complicaciones están las infecciones por patógenos entéricos, neumonía por aspiración, encefalopatía hepática y la alteración de la función renal y/o balance hidroelectrolítico. La broncoaspiración ocurre con mayor frecuencia en pacientes con encefalopatía hepática, siendo el riesgo de aspiración mayor durante una hematemesis. Los pacientes con bajo nivel de consciencia deberán de ser intubados y, en caso de broncoaspiración, se debe administrar inmediatamente antibióticos de amplio espectro.

Este grupo de pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones sistémicas y peritonitis bacteriana espontánea por patógenos entéricos. La profilaxis se realiza con cefalosporinas de tercera generación por 7 días. En pacientes con várices fúndicas y sangrado activo, el tratamiento de elección es con cianoacrilato, siendo más efectivo que la escleroterapia o la ligadura en este tipo de várices.

Prevención Secundaria

Está indicada en pacientes que han presentado un primer episodio de hemorragia variceal, siendo el riesgo de un segundo evento mucho mayor. El tratamiento de elección es un β-bloqueador no cardioselectivo más 5-mononitrato y, en caso de estar contraindicados o no ser tolerados, se realiza la ligadura endoscópica periódica. Si a pesar de estas medidas ocurre la hemorragia, se deberá optar por una TIPS y el paciente ser incluido en la lista de espera para un trasplante hepático.

Gastropatía de la Hipertensión Portal

Esta entidad se caracteriza por una importante ectasia vascular difusa de la mucosa gástrica, la cual se observa como hiperemia asociada a múltiples manchas rojas redondas en la endoscopia. Las lesiones se pueden localizar en cualquier parte del estómago, siendo más prominentes en el antro y, en los casos graves, adquieren un aspecto de «sandía». Puede haber hemorragia, la cual generalmente menos grave que la de las várices, o causar sangrado oculto del tracto digestivo y anemia ferropénica. El tratamiento consiste en propranolol, el cual disminuye la incidencia de hemorragias y la necesidad de transfusiones. En caso de ferropenia está indicada la suplementación con hierro oral.

Ascitis

La ascitis es el acúmulo patológico de líquido en la cavidad peritoneal. La mitad de los pacientes con cirrosis hepática que desarrollan ascitis fallecen a los dos años. De los pacientes con cirrosis compensada, la mitad desarrolla ascitis durante un periodo de observación de 10 años, por lo que se deberá referir al paciente y considerar trasplante hepático al desarrollar dicha complicación. Un 80% de los pacientes con ascitis tienen cirrosis hepática. El síntoma más frecuente es el aumento de la circunferencia abdominal. El diagnóstico se realiza ante la presencia de matidez cambiante (1.5 a 3 litros) o signo de la ola (al menos 10 litros).

Se puede corroborar mediante ecografía abdominal, la cual es capaz de detectar volúmenes tan pequeños como 100 ml. Sin embargo, el diagnóstico se confirma mediante paracentesis. Se requiere la toma de muestra de líquido ascítico en todo paciente ingresado o ambulatorio con ascitis de novo y se repite ante la aparición o presencia de datos de infección, dolor abdominal, fiebre, encefalopatía, hipotensión, insuficiencia renal, acidosis o leucocitosis. El gradiente albúmina sérica/albúmina líquido ascítico es el parámetro más útil para determinar el origen de la ascitis, al correlacionarse directamente con la hipertensión portal.

Un gradiente ≥ 1.1 g/dl. es indicativo de hipertensión portal, con una especificidad del 97%. El recuento leucocitario del líquido ascítico orienta sobre la posibilidad de infección, mientras que el recuento total de proteínas ayuda a determinar el riesgo de desarrollar peritonitis bacteriana espontánea. Proteínas totales en líquido ascítico menores a 1 g/dl sugieren un mayor riesgo.

Etiopatogenia de la Ascitis en la Cirrosis

La hipertensión portal, secundaria a la acción del glucagon, óxido nítrico y prostaglandinas, ocasiona vasodilatación arterial sistémica y en particular a nivel esplénico. Ello es seguido de una disminución del volumen arterial efectivo, hipotensión y estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, del simpático y la secreción de ADH. Ocurre entonces vasoconstricción y un aumento de la reabsorción de agua y sodio, con la consiguiente expansión del volumen intravascular. En pacientes con hipertensión arterial moderada, el mantenimiento de la presión arterial ocurre a expensas de la expansión del volumen circulante.

Otros factores que influyen de igual manera en la aparición de ascitis son la hipoalbuminemia con disminución de la presión oncótica, el exudado linfático a través de la superficie hepática, probablemente la insensibilidad renal al péptido auricular natriurético y la disminución de la producción renal de prostaglandina E.

Tratamiento de la Ascitis en la Cirrosis

En estos pacientes se debe llevar un control del peso, así como del balance de líquidos. La hiponatremia suele ser leve, mientras que la restricción de líquidos puede no ser necesaria a menos que la concentración de sodio disminuya a 120 mmol/L. La dieta hiponatrémica es de utilidad en estos pacientes, siendo adecuada con < 90 mEq/día. La monitorización seriada del sodio en orina es de utilidad en la determinación de la dosis de diurético. El objetivo es lograr un balance negativo de sodio y la pérdida de peso de medio kilo por día en un paciente sin edema periférico. En caso de presentar edema, la pérdida de peso puede ser de hasta un kilo por día.

En pacientes con ascitis leve a moderada la espironolactona es un tratamiento inicial adecuado; sin embargo, puede tardar hasta dos semanas en producir su efecto. La combinación de espironolactona y furosemida es el esquema más efectivo para disminuir el tiempo de hospitalización. La dosis inicial recomendada es de 100 mg de espironolactona y 40 mg de furosemida, ambos por la mañana. Si posterior a tres días de tratamiento no ha habido pérdida de peso o aumento de la excreción urinaria, se puede aumentar la dosis a 200 y 80 mg, respectivamente. La dosis se puede aumentar incluso a 400 mg de espironolactona y 160 mg de furosemida al día.

Ascitis Refractaria

Se determina ascitis refractaria cuando no puede ser eliminada o no se puede evitar su recurrencia debido a la falta de respuesta a la restricción de sodio y dosis máximas de diuréticos. El desarrollo de complicaciones asociadas a los diuréticos puede impedir la administración de las dosis efectivas de estos fármacos. El tratamiento puede realizarse entonces mediante paracentesis evacuadora, pudiéndose extraer todo el líquido en una sola sesión. Posterior a la paracentesis se deberá expandir el volumen plasmático con albúmina IV o dextranos.

En pacientes > 65 años, sin antecedentes de encefalopatía y Child < 12, puede indicarse la colocación de una TIPS. La encefalopatía hepática es la complicación más frecuente y significativa de la derivación portosistémica. En caso de ocurrir, el tratamiento estándar es el de elección y en algunos casos será necesario reducir el calibre de la TIPS. Debido a que la supervivencia a un año es de tan solo el 25% en pacientes con ascitis refractaria, se deberá considerar el trasplante hepático. La ascitis a tensión se caracteriza por una gran cantidad de líquido ascítico que dificulta el descenso diafragmático y la expansión pulmonar, ocasionando una insuficiencia respiratoria restrictiva.

El tratamiento consiste en la paracentesis evacuadora con reposición de albúmina IV y posteriormente se indican diuréticos para prevenir la recurrencia. No está indicada la reposición de albúmina cuando la paracentesis es única y se obtienen menos de de 4 a 5 litros. En caso de ser mayor el volumen, se administra la infusión de 8 a 10 gr de albúmina IV por cada litro extraído.

Peritonitis Bacteriana Espontánea

Se trata de la infección de una ascitis preexistente en ausencia de una fuente intraabdominal evidente. La peritonitis bacteriana espontánea se debe al paso de patógenos entéricos a través de la barrera mucosa intestinal, diseminación a los ganglios linfáticos mesentéricos y de ahí al torrente sanguíneo por el conducto torácico. La escasa capacidad de opsonización del líquido ascítico y actividad deteriorada del sistema mononuclear fagocítico en estos pacientes facilita la colonización del líquido ascítico. Los factores de riesgo para el desarrollo de la peritonitis bacteriana espontánea son:

• Hemorragia digestiva
• Hospitalización y niveles bajos de proteínas totales en líquido ascítico.
• Episodio previo de peritonitis bacteriana espontánea.
• Deterioro importante de la función hepática.
• Malnutrición.
• Alcoholismo activo.

La mayoría de las infecciones son ocasionadas por gérmenes gramnegativos, en particular E. coli, mientras que de los grampositivos el más frecuente es neumococo. Los anaerobios son poco frecuentes y sugieren una peritonitis bacteriana secundaria.

Así se presenta tu paciente

La peritonitis bacteriana se presenta con dolor abdominal y fiebre; sin embargo, en muchos pacientes ocurre como una agudización de la hepatopatía o encefalopatía. Por tanto, es necesario realiza una paracentesis diagnóstica a todo paciente cirrótico con ascitis que es ingresado, así como en pacientes hospitalizados con signos o síntomas sugerentes de infección o con datos de alteración de la función renal.

Estudios que serán de utilidad

El diagnóstico se establece mediante cultivo y mientras se esperan los resultados son de utilidad la determinación en líquido ascítico de leucocitos, lactato y pH, así como el diferencial entre el pH arterial y el del líquido ascítico. De estos últimos estudios, el de mayor utilidad es la determinación de leucocitos en líquido ascítico, siendo diagnóstico un valor >500/mm3 o neutrófilos > 250/mm3. La sensibilidad es mucho mayor cuando se inocula el líquido ascítico directamente en frascos de hemocultivo. La bacteria

Bacteriascitis Monomicrobiana no Neutrofílica

Se define como un cultivo positivo en líquido ascítico con < 250 neutrófilos por mm3, siendo los patógenos más frecuentes los estafilococos. El cuadro evoluciona hacia una peritonitis franca espontánea en el 40% de los casos. El tratamiento está indicado únicamente en pacientes sintomáticos, mientras que los asintomáticos se mantienen en observación y paracentesis con cultivo de repetición, el cual tiene a negativizarse.

Ascitis Neutrofílica

En estos casos el recuento de neutrófilos es > 250/mm3 pero con un cultivo estéril. A pesar de ello se maneja como un cuadro infeccioso debido a que su evolución y mortalidad, tanto a corto como a largo plazo, es la misma que en la peritonitis bacteriana espontánea.

Peritonitis Bacteriana Secundaria

Los datos que sugieren peritonitis bacteriana secundaria son:

• Leucocitos > 10,000/mm3
• Proteínas en líquido ascítico > 2.5 gr/dl.
• LDH > 225 UI/L.
• Glucosa < 50 mg/dl.
• Flora mixta o anaerobios en el cultivo.

Ante la sospecha clínica de peritonitis bacteriana secundaria es necesario realizar una TAC abdominal para descartar perforación de víscera hueca o la presencia de un foco séptico. El tratamiento consiste en antibióticos de amplio espectro y valoración por cirugía y, en caso de absceso, drenaje percutáneo guiado por imagen.

Tratamiento de la Peritonitis Bacteriana Espontánea

Se debe iniciar tratamiento si la cifra de neutrófilos en líquido ascítico es mayor a los 250/mm3 y se deberá repetir la paracentesis y determinar nuevamente la cifra de polimorfonucleares 48 a 72 hrs. posterior al inicio del tratamiento. Una respuesta adecuada al mismo está definida como una disminución de al menos 25% de polimorfonucleares. Si ello no ocurre, se deberá pensar en una peritonitis bacteriana secundaria o resistencia microbiana. El tratamiento consiste en cefalosporinas de tercera generación por 7 a 10 días, siendo una alternativa a la duración del tratamiento la monitorización del líquido ascítico y suspensión con cifras de polimorfonucleares por debajo de 250/mm3.

Se deberá administrar albúmina 1.5 gr/kg al momento del diagnóstico y 1 gr/kg de peso al tercer día, lo que disminuye el riesgo de falla renal y mejora el pronóstico del paciente. En cuanto a la profilaxis, tanto primaria como secundaria, se recomienda el norfloxacino 400 mg/día en pacientes cirróticos de alto riesgo. Tal es el caso de pacientes con proteínas en líquido ascítico < 1 gr/dl, si se requiere de hospitalización, deterioro importante de la función hepatorrenal o antecedente de otro episodio de peritonitis bacteriana espontánea. Las indicaciones para la profilaxis con antibiótico en el paciente cirrótico son:

• Cirrosis y hemorragia digestiva, por 7 días.
• Sobreviviente de un episodio previo de peritonitis bacteriana espontánea, indefinidamente o hasta el trasplante hepático.
• Ascitis y proteínas bajas en líquido ascítico, al momento del ingreso hospitalario.
• Ascitis, proteínas bajas en líquido ascítico e insuficiencia hepática grave (bilirrubinas > 3.2 mg/dl o plaquetas < 98,000), de manera indefinida o hasta el trasplante hepático.

Síndrome Hepatorrenal

El síndrome hepatorrenal es un síndrome caracterizado por falla renal funcional en pacientes con cirrosis hepática y ascitis. El diagnóstico se establece mediante los siguientes criterios:

• Evidencia de una disminución importante de la tasa de filtración glomerular, con creatinina > 1.6 mg/dl, en ausencia de tratamiento diurético.
• Exclusión de otras causas de insuficiencia renal.
• La función renal no se normaliza posterior a la expansión de volumen plasmático con albúmina.

El síndrome hepatorrenal tipo 1 se presenta en pacientes con insuficiencia hepática grave de manera espontánea o ante la presencia de un factor desencadenante, en particular de peritonitis bacteriana espontánea. El pronóstico de estos pacientes es muy pobre, con una sobrevida menor a los 30 días. El síndrome hepatorrenal tipo 2, por el contrario, se caracteriza por un deterioro lento y progresivo de la función renal a la par de la evolución de la disfunción circulatoria de la cirrosis. Ocurre en pacientes con ascitis refractaria y función hepática conservada, con una sobrevida de entre 4 a 6 meses.

El cuadro del síndrome hepatorrenal se caracteriza por oliguria, insuficiencia renal progresiva y natriuresis disminuida (<10 mEq/l; FENa < 1%) en un paciente sin otras causas específicas de falla renal. Se atribuye a un desequilibrio entre factores vasoconstrictores y vasodilatadores renales y se presenta, en particular, en pacientes con peritonitis bacteriana espontánea y/o hepatitis alcohólica. Otros factores relacionados son la hemorragia digestiva, la paracentesis evacuadora y el tratamiento diurético agresivo. Cabe recordar que la lesión renal aguda prerrenal también se presenta con una FENa < 1% y se puede distinguir al no haber mejora con la expansión de volumen.

Tratamiento del Síndrome Hepatorrenal

Los pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 1 deberán ser hospitalizados, con colocación de vía central para el monitoreo de la presión venosa central (PVC) y realizar expansión de volumen con albúmina IV, así como suspender diuréticos. El objetivo del tratamiento es revertir la falla renal aguda, prolongar la sobrevida del paciente y que alcance a realizarse el trasplante hepático. Se hace uso de terlipresina, ya sea aislada o asociada a albúmina, cuyos principales efectos adversos son las arritmias cardíacas, isquemia de las extremidades inferiores, dolor abdominal y diarrea.

Como alternativa se puede indicar noradrenalina IV o la colocación de una TIPS (Child < 12, sin antecedentes de encefalopatía y bilirrubina < 5), la cual ayuda a disminuir la presión portal y mejorar la función renal. El tratamiento definitivo es el trasplante hepático. Los pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 2 pueden ser tratados de manera ambulatoria. El tratamiento de elección es el trasplante, ya que cura la hepatopatía y nefropatía; sin embargo, se puede hacer uso de terlipresina y albúmina mientras espera la donación del órgano.

Encefalopatía Hepática

La encefalopatía hepática es un síndrome caracterizado por una disminución del nivel de consciencia, alteraciones cognitivas y cambios de personalidad, secundarios a la pérdida de función metabólica del hígado en un paciente con cirrosis. Esto ocurre ante la pérdida importante del parénquima funcional, ya sea por una hepatitis aguda o crónica. En el caso de la hepatitis crónica, la pérdida de parénquima hepático se acompaña de derivación de sangre portal, aminas y otros productos neurotóxicos de origen intestinal, a la circulación sistémica a través de circulación colateral.

Etiopatogenia de la Encefalopatía Hepática

Se consideran factores predisponentes de la encefalopatía hepática a la insuficiencia hepática y el escape de sangre portal por la circulación colateral. Las sustancias neurotóxicas son el amoníaco, así como los mercaptanos, los fenoles, ácidos grasos de cadena corta, ácidos grasos de cadena corta, aminoácidos aromáticos, ácido γ-aminobutírico y benzodiacepinas endógenas. La siguiente tabla clasifica los factores precipitantes.

Así se presenta tu paciente

El cuadro se caracteriza por cambios en el estado mental del paciente, los cuales van desde euforia o alteración del sueño hasta coma profundo en los estadios avanzados; alteraciones neuromusculares, con incoordinación en la escritura y hasta postura de descerebración. De forma menos frecuente, se presenta una mielopatía hepática, la cual se acompaña de paraparesia espástica progresiva, hiperreflexia, reflejo cutáneo plantar extensor, dificultad para la deambulación y sensibilidad conservada. De igual forma, son poco frecuentes los síntomas parkinsonianos. En la exploración física es característico el temblor aleteante, también denominado flapping o asterixis.

Criterios de West-Haven

Estudios que serán de utilidad

Siempre que sospeches de encefalopatía hepática, toma muestras para realizar pruebas de función hepática, así como una biometría hemática, química sanguínea y tiempos de coagulación. No existe evidencia alguna de la precisión de la determinación de amonio en sangre y su uso en el diagnóstico es controvertido. Los estudios de imagen tampoco son apropiados, a menos que el abdomen esté muy distendido y se sospeche de otras patologías asociadas. La TAC y RM de cráneo no son de gran utilidad, debido a que en muchas ocasiones el problema no será visible en etapas iniciales de la encefalopatía.

Entre la pruebas neurofisiológicas están la medición del porcentaje de actividad θ dominante en el electroencefalograma (EEG) y los potenciales evocados (PE). Los PE evalúan la función del sistema sensorial y sus vías por medio de respuestas provocadas frente a estímulos conocidos. Ello genera señales eléctricas que pueden ser registradas por electrodos, tras una adecuada estimulación. Ésta puede ser exógena (PE visuales, del tronco o somatosensitivos) o endógena, permitiendo esta última la detección de potenciales retardados (P300).

Los PE somatosensoriales y los P300 son las pruebas neurofisiológicas más objetivas para el diagnóstico de encefalopatía hepática, mientras que el EEG es un método poco sensible y, por tanto, carece de utilidad para el diagnóstico de esta patología.

Tratamiento de la Encefalopatía Hepática

Ante un episodio de encefalopatía hepática debe valorarse la capacidad del paciente para mantener permeable la vía aérea. Ante un grado 3-4 de West-Haven debe indicarse el ingreso del paciente a una unidad de cuidados intensivos para garantizar una correcta ventilación y evitar una broncoaspiración. Puede ser necesaria la intubación orotraqueal. Si el paciente se ingresa a hospitalización es necesario vigilar el estado de conciencia al menos 3 o 4 veces al día para detectar precozmente cualquier deterioro. Es de suma importancia la identificación y el tratamiento de los factores precipitantes de la encefalopatía hepática.

En la identificación de dichos factores son de utilidad la analítica completa, radiografía de tórax, paracentesis diagnóstica en caso de ascitis, hemo- y urocultivo, así como una exploración física completo para descartar la existencia de celulitis o signos de HDA. En los casos que cursan con diarrea deben cursarse coprocultivos y la detección de toxina de Clostridium difficile. Actualmente no existe una evidencia científica para recomendar el uso de antibióticos profilácticos a no ser que exista una hemorragia digestiva o signos de infección. Se debe además mantener un estado nutricional adecuado, con un aporte de 35-40 kcal/kg/día y una ingesta de proteína de 0.8-1.2 gr/kg/día.

Un aporte proteico menor no solo puede empeorar el estado de desnutrición, ya de por sí frecuente en los pacientes cirróticos, sino también estimular el catabolismo muscular y aumentar, por tanto, el NH3 circulante.

Tratamiento farmacológico

La mayor parte de los fármacos disponibles actúan disminuyendo la producción de NH3, siendo los disacáridos no absorbibles y la rifaximina los de elección del tratamiento actual de la encefalopatía hepática. La lactulosa y el lactitol se metabolizan en el colon transformándose en ácido láctico y acético. El mecanismo de acción consiste en aumentar la incorporación de productos nitrogenados presentes en la luz intestinal a la flora bacteriana. Su acción se asocia a la consecución de un pH ácido, que se consigue por la generación durante su metabolismo bacteriano de ácidos grasos de cadena corta. Esta acidez desplaza el equilibrio del amoniaco hacia una mayor proporción de ión amonio, al cual resultan impermeables las mucosas.

Ello tiene un efecto de atrapamiento que disminuye el paso de amoniaco al compartimento intravascular. Combinado con un efecto catártico, los disacáridos no absorbibles favorecen la expulsión de la flora que ha incorporado productos nitrogenados y se produce un efecto de salida del amoniaco. Además, al promover la flora sacarolítica sobre la proteolítica disminuye la proporción de bacterias que contienen ureasa y la formación de amoniaco a partir de urea presente en luz colónica. La consecuencia neta de la administración de disacáridos no absorbibles es una disminución de la concentración de amoníaco plasmático.  Actualmente se considera el tratamiento de elección en los pacientes con un episodio agudo de encefalopatía hepática, así como en la profilaxis de la encefalopatía hepática recurrente.

La lactulosa se puede administrar vía oral a dosis de 20 gramos (30 mililitros) 2 o 4 veces al día hasta conseguir de 2 a 4 deposiciones semiblandas diarias. Si no se puede administrar por vía oral se puede recurrir a su utilización en enema (200 gramos en 700 ml de agua). El lactitol es administrado a dosis de 10 gramos cada 6 horas para conseguir 2 deposiciones/día. Los efectos secundarios incluyen flatulencia, distensión abdominal y deshidratación (en caso de una dosis excesiva) que puede desencadenar o empeorar otro episodio de encefalopatía hepática. La rifaximina es un antibiótico con absorción intestinal mínima que presenta un gran espectro de cobertura antimicrobiana, tanto de grampositivos y negativos como de aerobios y anaerobios.

La rifaximina es efectiva tanto en el tratamiento de episodios agudos, como en la recurrencia de los mismos, y ha demostrado disminuir significativamente el número de episodios de encefalopatía hepática, el número de ingresos hospitalarios o su duración.

Hepatocarcinoma y Cirrosis

El hepatocarcinoma es más frecuente en hombres y su tasa de mortalidad ha ido aumentando. La mayoría de los casos ocurren en pacientes con cirrosis hepática, con una media de edad de entre 50 y 60 años. El principal factor de riesgo para el hepatocarcinoma es la infección por VHC (25% de los casos), seguido de la cirrosis (20 a 56%), infección por el VHB, el alcohol, tabaco, diabetes mellitus, esteatosis hepática no alcohólica y una dieta con alto consumo de carne roja y grasas saturadas. Los factores protectores, por el contrario, son las estatinas (-37% Odds ratio de hepatocarcinoma) y una dieta con consumo de carne blanca, omega-3, vegetales y vitamina E.

Así se presenta tu paciente

Los pacientes con hepatocarcinoma generalmente están asintomáticos y, si hay síntomas, son los de la hepatopatía de base, generalmente la cirrosis. Se debe sospechar de neoplasia ante un paciente con cirrosis compensada que se descompensa y desarrolla ascitis, sangrado variceal, ictericia, peritonitis bacteriana espontánea, entre otras complicaciones. El 20% presenta dolor abdominal, además de pérdida de peso, saciedad precoz y diarrea. Los síndromes paraneoplásicos asociados al hepatocarcinoma cursan con la presencia de eritrocitosis, hipoglucemia, hipercalcemia, diarrea secretora, dermatomiositis y crioglobulinemia.

La metástasis extrahepática está presente en el 5 a 15% de los casos al momento del diagnóstico. Los sitios más frecuentes son al pulmón, ganglios intraabdominales, hueso y glándulas adrenales. Las metástasis son más frecuentes en la enfermedad avanzada, tumores > 5 cm o ante invasión vascular.

Estudios que serán de utilidad

Los hallazgos de laboratorio en el hepatocarcinoma son inespecíficos, pudiendo encontrar trombocitopenia, hipoalbuminemia, hiperbilirrubinemia y alteración del TP. La alfafetoproteína se encuentra elevada en el 80% de los casos; sin embargo, dicho hallazgo no sustituye la evaluación ultrasonográfica. En el ultrasonido hepatobiliar, el hepatocarcinoma se puede observar como nódulos hipoecoicos, cuyo hallazgo deberá ser seguido de una TAC trifásica. El ultrasonido deberá ser utilizado para el seguimiento cada 6 meses de pacientes con riesgo de hepatocarcinoma. En aquellos pacientes con hepatopatía de base, que no estén bajo monitoreo periódico, el hallazgo de elevación de la alfafetoproteína deberá ser seguido de la realización de una TAC trifásica.

Este último estudio consiste en la administración de contraste IV y toma de imágenes en las fases arterial, portal y venosa, logrando una sensibilidad del 93 a 97%. El hepatocarcinoma tiene una vascularización principalmente arterial en comparación con el tejido hepático sano. Ello ocasiona un fenómeno de «wash out», en el que la lesión se impregna de contraste durante la fase arterial y se lava durante la portal. En la RM se puede observar hiperintensidad en T2 y es de utilidad en el diagnóstico diferencial, así como en lesiones menores < 10 mm no observables en la TAC. Por tanto, el diagnóstico de hepatocarcinoma se confirma ante la presencia de una alfafetoproteína > 500 mcg/L, una TAC trifásica con Wash-Out e invasión vascular detectada mediante TAC o RM.

La biopsia percutánea está indicada ante la presencia de nódulos hepáticos con patrón hipovascular o la aparición de nódulos hepáticos en un hígado sano sin hallazgos de hemangioma o hiperplasia nodular. Ante la presencia de un nódulo menor a 1 cm en un hígado cirrótico, se deberá dar seguimiento con ultrasonido cada 3 a 4 meses y, ante la sospecha de malignidad, se realiza la biopsia.

Tratamiento del Hepatocarcinoma Hepático

El hepatocarcinoma tiene una de las tasas más bajas de curación. Se recomienda el ultrasonido hepatobiliar de control cada 6 meses en todo paciente con cirrosis. Una vez establecido el diagnóstico, la estadificación se realiza con base en el puntaje de Child Pugh, tamaño y número de las lesiones, invasión vascular y/o extrahepática. El sistema de clasificación BCLC toma en cuenta la extensión del tumor, la invasión vascular y la enfermedad extrahepática, así como el CHild Pugh.

El hepatocarcinoma fibrolamelar es una variante morfológica y representa el 10% de los casos, apareciendo en el 90% de los pacientes entre la segunda y tercera década de la vida. La clínica es similar a la del hepatocarcinoma pero la alfafetoproteína se eleva únicamente en el 10% de los casos. En el diagnóstico se utiliza el USG, la TAC y la biopsia hepática. Se detecta una lesión única y bien diferenciada del resto del parénquima hepático. El 75% de las lesiones son resecables y los pacientes tienen una sobrevida a 5 años del 80%. En caso de irresecabilidad se deberá considerar el trasplante hepático.

Por último, el hepatoblastoma es un tumor en niños menores de 4 años y predominio en varones. Se presenta con hepatomegalia y clínica sistémica como pubertad precoz. El hepatoblastoma cursa con niveles muy elevados de alfafetoproteína, suele ser solitario y resecable al diagnóstico. La sobrevida a 5 años es mayor al 50%.

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Revisamos brevemente las infecciones virales más frecuentes en dermatología: Herpes Simple, Herpes Zoster, Coxsackie, Molusco Contagioso y VPH.

Herpes Simple

Debemos recordar los dos tipos de herpes simple. El tipo I es el causante de la mayoría de los casos de herpes extragenital y del 20% de los genitales, mientras que el tipo II da lugar principalmente al herpes simple genital. El contagio es por contacto directo y posterior a la primoinfección, el virus permanece latente en la porción sensitiva de los ganglios craneales y espinales. El herpes simple extragenital se presenta con mayor frecuencia orofacial y de manera recidivante; sin embargo, la mayoría de las primoinfecciones permanecen asintomáticas y únicamente un 5% de los pacientes desarrolla gingivoestomatitis herpética. El cuadro se caracteriza por úlceras orales, adenopatías cervicales y afectación del estado general del paciente.

En las recidivas el cuadro suele ser más leve y se presenta con vesículas agrupadas sobre una base eritematosa. Los factores que predisponen a las reactivaciones son la luz solar, el frío, estrés, fiebre, deshidratación, traumatismos, menstruación y resequedad de la piel. El herpes simple genital es, después de las traumáticas, la causa más frecuente de úlceras genitales. La primoinfección, a diferencia del herpes simple extragenital, suele ser sintomática y debuta entre 3 y 14 días posterior al contacto sexual. El cuadro se caracteriza por úlceras agrupadas en el surco balano-prepucial o en prepucio, así como adenopatías inguinales dolorosas. Las recidivas son menos graves que la primoinfección.

El eccema herpético, también llamado erupción variceliforme de Kaposi, consiste en la diseminación de la infección herpética sobre una dermatosis subyacente, en particular sobre una lesión de dermatitis atópica. El herpes neonatal ocurre intraparto por contagio del herpes simple II y cursa con afectación neurológica, vesículas o úlceras en piel.

El diagnóstico es clínico, pudiendo confirmarlo mediante PCR. En el citodiagnóstico de Tzanck, mediante extensión del frotis de las lesiones, se pueden observar células multinucleadas e inclusiones intranucleares. El tratamiento de las formas leves es sintomático, mientras que el tratamiento antiviral oral o parenteral está indicado en la primoinfección, las recidivas graves o frecuentes, así como complicaciones como el eritema multiformes o eccema herpético. El fármaco de elección es el aciclovir por vía oral.

Virus Varicela Zóster

La primoinfección ocasiona la varicela; sin embargo, el virus permanece latente en la porción sensitiva de los ganglios nerviosos y puede dar lugar en algún momento al herpes zóster. La varicela se caracteriza por un periodo de incubación de alrededor de 15 días e inicia con fiebre, cefalea, prurito (la mayoría de las exantemáticas no son pruriginosas) y lesiones polimorfas en diferentes estadios, es decir, máculas, pápulas, vesículas y costras. Ello le confiere una imagen en «cielo estrellado». De igual manera, se caracteriza por la afectación ulcerosa de mucosas y cuero cabelludo. La manipulación de las lesiones puede ocasionar cicatrices y la complicación más frecuente es la sobreinfección bacteriana de las lesiones.

Los adultos con primoinfección desarrollan un cuadro grave y en el 20% de los casos ocasiona neumonía observable radiológicamente pero subclínica únicamente en el 4% de los casos. El herpes Zoster más común es el torácico y se presenta generalmente en una sola ocasión. El cuadro se caracteriza por vesículas dolorosas sobre una base eritematosa con distribución unilateral sobre un dermatomo. La complicación más frecuente es la neuralgia postherpética, es más común en ancianos y requiere en ocasiones de tratamiento con antidepresivos tricíclicos o carbamazepina.

El síndrome de Ramsay-Hunt consiste en la afectación del ganglio geniculado del nervio facial y cursa con vesículas en el pabellón auricular, conducto auditivo externo, faringe, así como parálisis facial ipsilateral, sordera y vértigo. La afectación del nervio oftálmico (del trigémino) puede ocasionar queratitis grave y requiere referencia urgente a oftalmología. Es característico el signo de Hutchinson, es decir, lesiones herpéticas en la punta de la nariz. Por último, el herpes zoster diseminado cursa con afectación de múltiples dermatomas de manera bilateral y es característico en inmunodeprimidos.

Tratamiento

La varicela no complicada requiere únicamente de tratamiento sintomático, mientras que los antivirales están indicados en las formas graves o complicadas. El tratamiento del herpes zoster está indicado durante las primeras 48 a 72 hrs. del cuadro, en particular en pacientes con inmunosupresión, mayores de 55 años y las formas clínicas especiales como el síndrome de Ramsay-Hunt. El fármaco de elección es el aciclovir y sus derivados, el cual acelera la curación de las lesiones y reduce la intensidad de la neuralgia postherpética. Se debe ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal, debido a que el aciclovir es nefrotóxico. En estos pacientes se indica brivudina con una sola dosis diaria.

Virus Coxsackie

Dentro de las dermatosis por Enterovirus, el virus Coxsackie y el Echo son los más frecuentes. La enfermedad mano-pie-boca es ocasionada por el virus Coxsackie A y se presenta con vesículas NO agrupadas en estas tres localizaciones. En la herpangina, ocasionada también por el virus Coxsackie A, hay presencia de fiebre elevada y úlceras aftoides en faringe, amígdalas y paladar blando. No afecta encías ni labios, como ocurre en la gingivoestomatitis herpética.

Molusco Contagioso

Se trata de una infección por el Poxvirus y afecta a niños en edad preescolar y escolar y se contagia por contacto directo. La autoinoculación es muy frecuente y también puede ser adquirido en piscinas y objetos contaminados, mientras que en adultos es común el contagio por contacto sexual. Esta dermatosis cursa con pápulas del color de la piel, cupuliformes y umbilicadas. Por lo general, las lesiones son asintomáticas con excepción de los pacientes con piel atópica, en cuyo caso ocurre un prurito intenso y eccema alrededor de las lesiones. Las lesiones remiten con el tiempo, pudiendo demorar hasta 5 años y requiriendo en ciertos casos curetaje o crioterapia de las lesiones.

Virus del Papiloma Humano (VPH)

El virus del papiloma humano o VPH ocasiona verrugas vulgares, palmoplantares, planas y los condilomas acuminados. Se trata de la infección de transmisión sexual más frecuente y cursa con lesiones generalmente asintomáticas. El tratamiento consiste en la destrucción física de las células infectadas por el virus mediante queratolíticos o crioterapia. Se puede hacer uso de inmunomoduladores, tales como el imiquimod en crema o el interferón α para estimular la respuesta inmunológica frente al virus. Está indicada la vacunación contra los serotipos 6, 11, 16 y 18 en mujeres y hombres entre los 9 y 26 años de edad. Se administran 3 dosis con dos y seis meses de separación. Con ello se logra reducir la incidencia del cáncer cervicouterino.

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Revisamos a continuación las claves del diagnóstico de dos de las principales entidades que cursan con colestasis crónica: la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria.

Cirrosis Biliar Primaria

La cirrosis biliar primaria, ahora denominada colangitis biliar primaria, es una hepatopatía progresiva de origen autoinmune, que cursa con colestasis crónica y se presenta en mujeres de entre 40 y 60 años de edad. La lesión comienza a nivel de los conductos biliares y progresa a la cirrosis debido a inflamación crónica y desarrollo de fibrosis. El 85% de las pacientes presentan al menos otra enfermedad autoinmune. La cirrosis biliar primaria cursa con tres fases: la primera es asintomática y puede durar más de 20 años; es seguida de una fase sintomática de 5 a 10 años, en la que únicamente hay una ligera elevación de la bilirrubina, prurito y astenia; la tercera y última fase es corta y se caracteriza por ictericia intensa.

Las pacientes con cirrosis biliar primaria presentan alteraciones de la inmunidad humoral y celular, con una disminución de linfocitos T por probable secuestro dentro de los espacios porta. Las pacientes presentan un síndrome seco en el 70% de los casos. Otras entidades asociadas son el síndrome de Sjögren, artritis reumatoide, síndrome CREST, esclerodermia o la anemia perniciosa. El 20% tiene hipotiroidismo y, con menor frecuencia, hipertiroidismo; además, es frecuente la acidosis tubular renal por depósitos de cobre en el riñón.

Histopatología de la Cirrosis Biliar Primaria

En la evaluación histopatológica es posible observar cuatro estadios evolutivos. El estadio I se caracteriza por una colangitis destructiva crónica no supurativa, con alteración de las células epiteliales de los conductos biliares por parte de los linfocitos T CD8. Los conductillos biliares necróticos se localizan al centro de lesiones granulomatosas compuestas por histiocitos, linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos y, en ocasiones, células gigantes. La inflamación se mantiene dentro del espacio porta. En el estadio II de la cirrosis biliar primaria, muchos de los espacios porta se observan fibróticos y el infiltrado inflamatorio sobrepasa dichos espacios, con afectación del parénquima periportal.

Los conductos biliares se tornan tortuosos y atípicos, mientras que los hepatocitos periportales se observan vacuolados y cubiertos por macrófagos espumosos. En el estadio III los septos se encuentran fibróticos y conectan múltiples espacios porta. El estadio IV se establece con la cirrosis franca. La hialina intracelular en los hepatocitos periportales y los depósitos de cobre son otros hallazgos característicos de la cirrosis biliar primaria.

Así se presenta tu paciente

Al momento del diagnóstico los síntomas más frecuentes de la cirrosis biliar primaria son la astenia y el prurito; sin embargo, 48 a 60% de las pacientes se encuentran asintomáticas y el único hallazgo es una elevación de la fosfatasa alcalina durante la evaluación por algún otro motivo. Conforme la enfermedad avanza, aparece hepatomegalia (70%), esplenomegalia (35%) y marcas de rascado debido al prurito. Posteriormente aparece la ictericia, xantomas, xantelasmas y/o signos de descompensación hepática. El hallazgo del anillo de Kayser-Fleischer es poco usual.

Estudios que serán de utilidad

Como ya mencionamos, la fosfatasa alcalina se encuentra elevada en todas las pacientes con cirrosis biliar primaria, mientras que las transaminasas están normales o ligeramente elevadas. La bilirrubina aumenta conforme progresa la enfermedad y sus niveles se correlacionan con el pronóstico del paciente. Un 85% de las pacientes tienen una elevación importante de los lípidos, con niveles de colesterol > 1000 mg/dl y aparición de lipoproteína X en suero, característico de colestasis crónicas. Ocurre una hipergammaglobulinemia en el 70 a 80% de los casos, secundaria a elevación de IgM, y un 95% de las pacientes presentan anticuerpos antimitocondriales.

Dichos anticuerpos tienen una especificidad del 97% para cirrosis biliar primaria y sus niveles no se relacionan con la gravedad o la progresión de la enfermedad; un 66% presentan anticuerpos antimúsculo liso y un 35% anticuerpos antinucleares. Ante una paciente con elevación de la fosfatasa alcalina, presencia de anticuerpos antimitocondriales e IgM elevada, se deberá pensar en cirrosis biliar primaria. El diagnóstico se confirma mediante biopsia hepática, lo que permite además establecer el estadio de la enfermedad.

Tratamiento y Pronóstico

El tratamiento específico de la cirrosis biliar primaria consiste en la administración de ácido ursodesoxicólico, el cual mejora las alteraciones bioquímicas e inmunológicas. El tratamiento prolongado logra una reducción de la IgM, la bilirrubina, fosfatasa alcalina, ALT y del colesterol. De igual forma, se logra retrasar la progresión de la enfermedad y con ello aumenta la sobrevida de las pacientes. Alternativas al ácido ursodesoxicólico son los esteroides sintéticos, como la budesonida, la colchicina y el metotrexato. El trasplante hepático ortotópico es la única opción ante la progresión de la colestasis.

El prurito se puede tratar con resinas, tales como la colestiramina o colestipol. En caso de que no responda a dicho tratamiento se puede emplear naltrexona. Se debe prevenir y tratar la osteopenia mediante la suplementación con calcio y vitamina D. La colestasis crónica puede llevar a una deficiencia de vitaminas liposolubles, en cuyo caso se recomienda la suplementación.

Colangitis Esclerosante Primaria

La colangitis esclerosante primaria se caracteriza por inflamación y fibrosis del sistema biliar, tanto intrahepática como extrahepática. Ello ocasiona la formación de estenosis irregulares del sistema ductal, con posterior obliteración y desarrollo de cirrosis biliar, hipertensión portal e insuficiencia hepática. La colangitis esclerosante primaria ocurre en el 70% de los casos en hombres, con una edad media al diagnóstico de 39 años. Un 75% de los pacientes asocian enfermedad inflamatoria intestinal, de los cuales un 87% tienen colitis ulcerosa y un 13% enfermedad de Crohn.

Otras enfermedades asociadas son la fibrosis retroperitoneal o mediastínica, pseudotumor orbitario, tiroiditis de Riedel y síndrome de Sjögren, pudiéndose también presentar de manera aislada. La mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos, siendo el único hallazgo de sospecha la elevación de enzimas de colestasis. En etapas avanzadas de la enfermedad aparecen el prurito, astenia, ictericia y pérdida de peso; además, estos pacientes tienen un riesgo elevado de padecer colangitis, bacteriemia y sepsis.

La sobrevida posterior al diagnóstico es de 9 a 12 años, siendo menor en pacientes sintomáticos al momento del diagnóstico. Los factores pronósticos de la colangitis esclerosante primaria son la edad, niveles de bilirrubina sérica y hemoglobina, el grado histológico y la presencia de esplenomegalia.

Estudios que serán de utilidad

Destaca la elevación de la fosfatasa alcalina dentro de las pruebas de función hepática. Un 30% de los pacientes tienen hipergammaglobulinemia, un 40 a 50% con elevación de la IgM. El 65% son pANCA y HLA DRw52a positivos, mientras que los anticuerpos antimitocondriales generalmente son negativos. La colangiografía mediante resonancia magnética tiene una excelente sensibilidad y especificidad, por lo que es el estudio inicial de elección. La alternativa es la CPRE, pudiéndose observar estenosis y dilataciones multifocales, con afectación de conductos tanto intra- como extrahepáticos en el 87% de los casos. La vesícula biliar y el cístico se encuentran afectados en el 15% de los pacientes.

La biopsia confirma el diagnóstico en tan solo 30% de los casos y sirve principalmente para la estadificación y pronóstico de la enfermedad. El signo patognomónico de la colangitis esclerosante primaria en la biopsia es la lesión en piel de cebolla; sin embargo, rara vez es visible en una biopsia hepática percutánea. El hallazgo más frecuente es la presencia de conductos biliares anormales con fibrosis e inflamación de los espacios porta. Por tanto, el diagnóstico se basa en los hallazgos de la colangiografía.

Tratamiento de la Colangitis Esclerosante Primaria

No existe un tratamiento específico de la colangitis esclerosante primaria. Por tanto, el tratamiento se enfoca en la sintomatología, el tratamiento de las complicaciones de la cirrosis biliar y control de la enfermedad inflamatoria intestinal. El tratamiento del prurito se realiza con colestiramina o colestipol, mientras que las deficiencias de vitaminas liposolubles requieren de suplementación. Ante la presencia de colangitis infecciosa será necesaria la administración de antibióticos. Se deberá dar seguimiento al paciente y buscar el trasplante hepático, siendo de elección en pacientes con enfermedad avanzada.

Cabe resaltar que existe un mayor riesgo (9 a 30%) de colangiocarcinoma en pacientes con colangitis esclerosante primaria, siendo aún mayor en la colangitis de larga evolución y asociación de colitis ulcerosa. Se debe sospechar en esta complicación ante el deterioro clínico en un paciente diagnosticado con colangitis esclerosante primaria. La elevación del CA19-9 y CEA puede orientar al diagnóstico y su confirmación contraindica el trasplante hepático.

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Revisamos a continuación las claves del diagnóstico y tratamiento de la colelitiasis y sus principales complicaciones: la colecistitis, coledocolitiasis y la colangitis. La pancreatitis se abordará por separado.

Colelitiasis

La colelitiasis es la presencia de litos o cálculos dentro de la vesícula biliar, cuyo origen es la misma vesícula o pueden formarse en cualquier otro sitio de las vías biliares. La incidencia de la colelitiasis es del 10 a 20%, con predominio en mujeres y una tercera parte de los se complica con colecistitis aguda. La colelitiasis es precisamente el factor de riesgo más importante para el desarrollo de colecistitis, presenta una mayor prevalencia en la población hispana y un 25 a 30% requiere cirugía o presenta alguna complicación. La perforación ocurre en el 10 a 15% de los casos. Otros factores de riesgo para el desarrollo de colelitiasis son:

• Obesidad por aumento en la secreción de colesterol.
• Pérdida rápida de peso, por aumento en la secreción de colesterol y disminución de los ácidos biliares.
• Fármacos: estrógenos, al aumentar la secreción de colesterol; clofibrato, aumenta la secreción biliar de colesterol; ceftriaxona y somatostatina.
• Resección ileal.
• Edad y/o hipomotilidad de la vesícula biliar.
• Otras: cirrosis hepática, diabetes mellitus, enfermedad de Crohn, dislipidemia, hemólisis.

En el caso de los cálculos pigmentarios negros, los factores de riesgo para la litiasis pigmentaria son la cirrosis hepática, la hemólisis, edad avanzada y la nutrición parenteral; la infección de vías biliares de repetición predisponen a los cálculos marrones.

Composición de la bilis y los cálculos biliares

Dependiendo de su principal componente, los cálculos biliares pueden estar constituidos por:

• Colesterol.
• Mixtos, es decir, colesterol y carbonato cálcico.
• Pigmentarios, de color negro o marrón y con un alto contenido de bilirrubinato cálcico.

La bilis está constituida por ácidos biliares, fosfolípidos, colesterol y bilirrubina. Los ácidos biliares son hidrofílicos y son producidos por el hígado a partir del colesterol. Posterior a su síntesis, son conjugados y excretados a la bilis mediante transporte activo para su almacenamiento en la vesícula biliar. Postprandial, se libera colecistoquinina de la mucosa intestinal, lo que contrae a la vesícula biliar y se liberan ácidos biliares conjugados a la luz intestinal para la absorción de grasas. Posteriormente, son reabsorbidos prácticamente en su totalidad en el íleon mediante transporte activo.

Así se presenta tu paciente

El 80% de los casos de colelitiasis permanecen asintomáticos y no ocasionan complicación alguna. El 20% restante presenta clínica secundaria a una de las posibles complicaciones, ya sea un cólico biliar, colecistitis aguda, colangitis o pancreatitis aguda. De estas complicaciones, la primera y más frecuente es el cólico biliar. Por tanto, el diagnóstico de colelitiasis no complicada se realiza mediante el hallazgo ultrasonográfico. En las radiografías abdominales se podrán visualizar únicamente los cálculos calcificados.

Tratamiento de la colelitiasis

Los casos de colelitiasis asintomática no requieren de tratamiento. Sin embargo, existen situaciones particulares en las que se recomienda la colecistectomía a pesar de un cuadro asintomático. Tal es el caso de:

• Cálculos > 2.5 cm.
• Defectos congénitos de la vía biliar.
• Si se realiza cirugía bariátrica.
• Anemia falciforme, debido al riesgo de crisis hemolíticas graves por colecistitis.
• Vesícula de porcelana, debido al alto riesgo de cáncer de vesícula.
• Pólipos vesiculares > 1 cm.
• Inmunosupresión crónica.
• Nutrición total parenteral prolongada.

El tratamiento de elección es la colecistectomía laparoscópica, la cual tiene una mortalidad prácticamente nula y mínima morbilidad si se realiza de manera electiva. El tratamiento con ácido ursodesoxicólico está indicado en pacientes con cálculos de colesterol no calcificados < 1.5 cm de diámetro y vesícula funcional. Dicho tratamiento tiene una alta tasa de recidiva a corto plazo y el bajo apego debido a los efectos adversos del fármaco. La litotricia biliar extracorpórea tiene una efectividad del 50%, pudiéndose indicar en pacientes con colelitiasis no complicada, cálculos radiotransparentes < 2 cm y vesícula biliar funcional.

La principal complicación es el cólico biliar y en un 5% de los casos se requiere de CPRE con esfinterotomía urgente. La tasa de recidiva es del 10 a 15%, requiriendo la ingesta posterior crónica de ácido ursodesoxicólico.

Cólico Biliar

El cólico biliar es el síntoma más frecuente de la colelitiasis y ocurre cuando un cálculo biliar ocluye la vía biliar. El dolor es ocasionado por la hipertensión súbita de la vesícula o la vía biliar; sin embargo, el dato más importante para el diagnóstico es la ausencia de datos de respuesta inflamatoria sistémica, como p.e. la fiebre y/o leucocitosis. Lo más frecuente es la obstrucción transitoria del cístico, lo que impide el vaciamiento adecuado de la vesícula biliar; así como del colédoco, con imposibilidad para el drenaje coledociano. El cólico biliar inicia en el periodo postprandial con dolor de tipo opresivo, continuo y progresivo en hipocondrio derecho y/o epigastrio.

Dicho dolor puede irradiarse al flanco derecho y espalda, así como acompañarse de náuseas y/o vómitos. El diagnóstico se establece ante un cuadro clínico compatible y hallazgos positivos de colelitiasis en la ecografía abdominal. El tratamiento está encaminado a la resolución de los síntomas, pudiendo indicar antieméticos y AINEs.

Colecistitis Aguda

La colecistitis aguda consiste en la inflamación de la pared de la vesícula biliar, la cual se manifiesta por dolor en hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis. En el 90% de los casos se trata de la complicación de una colelitiasis, cuyo proceso patogénico inicia con la obstrucción litiásica prolongada del cístico, con el consiguiente aumento de la presión intravesicular. La colecistitis aguda se presenta con mayor frecuencia en mujeres y el germen más frecuentemente involucrado es E. coli. En el 10% restante de los casos se trata de una colecistitis aguda acalculosa, la cual es más frecuente en hombres y se asocia a un mal vaciamiento de la vesícula biliar.

La colecistitis aguda acalculosa es un cuadro grave que se presenta principalmente en pacientes críticamente enfermos, politraumatizados, gran quemados, posterior a cirugía de la vía biliar, nutrición parenteral prolongada, circulación extracorpórea, pacientes con SIDA, diabetes mellitus, aterosclerosis y en niños con defectos congénitos de la vía biliar. Los patógenos más frecuentes en estos casos son gramnegativos, tales como E. coli, y Klebsiella, así como estreptococos del grupo D, estafilococos y clostridios. La colecistitis enfisematosa representa el 1% de los casos y se presenta con mayor frecuencia en hombres y/o diabéticos.

En el 30 a 50% es alitiásica y se caracteriza por presencia de gas en la luz y pared de la vesícula, siendo el principal patógeno Clostridium perfringens. Este cuadro evoluciona rápidamente a sepsis y tiene una alta tasa de mortalidad.

Así se presenta tu paciente

Los pacientes con colecistitis aguda se presentan con dolor en hipocondrio derecho e irradiación a la escápula, náuseas, vómitos y fiebre. A la exploración abdominal hay hipersensibilidad en el hipocondrio derecho, con signo de Murphy positivo o dolor a la inspiración profunda. La ictericia es poco frecuente y se presenta en el síndrome de Mirizzi, con fistulización de un cálculo al conducto hepático común o al colédoco. Se debe sospechar de perforación de la vesícula ante agravamiento súbito del dolor, leucocitosis, fiebre > 39ºC y datos de abdomen agudo.

Estudios que serán de utilidad

En la biometría hemática es posible observar leucocitosis importante, mientras que los signos indirectos en el ultrasonido biliar son:

• Signo de Murphy ultrasonográfico positivo.
• Engrosamiento de la pared vesicular > 4 mm.
• Una vesícula > 8 cm de largo y >4 cm de diámetro.
• Cálculo encarcerado.
• Imagen en doble riel.
• Sombra acústica.
• Ecos intramurales.

La técnica de imagen más específica es la gammagrafía con HIDA; sin embargo, tiene un costo mucho más elevado y requiere de más tiempo para realizarla. En este estudio es posible identificar exclusión vesicular y el signo de RIM, un aumento de radioactividad alrededor de la fosa vesicular. En la TAC es posible observar engrosamiento de la pared vesicular, colecciones líquidas perivasculares, alargamiento vesicular e hiperdensidad en el tejido graso perivesicular. Por último, en la RM se observan signos de pericolecistitis, alargamiento vesicular y engrosamiento de la pared.

Tratamiento de la colecistitis

El tratamiento de la colecistitis deberá incluir la administración de líquidos intravenosos, analgésicos y antibióticos. La selección del antibiótico se realiza con base en la susceptibilidad del patógeno en cuestión, administración previa de antibiótico, insuficiencia renal o hepática y la gravedad de la colecistitis aguda. El tratamiento de elección es la colecistectomía laparoscópica.

Complicaciones

Las posibles complicaciones de la colecistitis son el empiema e hidrops vesicular, colecistitis xantogranulomatosa (engrosamiento de la pared de apariencia tumoral), vesícula en porcelana (por inflamación crónica y riesgo de carcinoma), perforación o síndrome de Mirizzi. La colecistitis aguda perforada puede ser localizada, con agravamiento de los síntomas y absceso pericolecístico, perforación libre con peritonitis biliar o la perforación hacia una víscera hueca con formación de una fístula colecistoentérica hacia duodeno o estómago (Sx. de Bouveret, el más frecuente), íleon distal, estómago o colon.

Íleo Biliar

El íleo biliar es ocasionado por la obstrucción mecánica intestinal por un cálculo biliar > 2.5 cm impactado en el íleon terminal. Esta entidad se presenta con mayor frecuencia en mujeres de entre 65 y 75 años de edad, mientras que un 50 a 75% tiene antecedentes de patología biliar. Generalmente el cálculo proviene de una fístula bilioentérica y crece por sedimentación del material intestinal; sin embargo, únicamente entre un 15 y 20% ocasiona una obstrucción. La mortalidad alcanza hasta un 20% de los casos. La radiografía abdominal es diagnóstica ante el hallazgo de aerobilia.

De igual manera, se observa dilatación del intestino delgado con niveles hidroaéreos y en menos del 20% de los casos es posible observar el cálculo. El tratamiento de elección es la enterolitotomía, con localización y extracción del cálculo y en un segundo tiempo la colecistectomía. La tasa de recidiva llega a ser de hasta un 20%.

Colecistitis Crónica

Se trata de la complicación más frecuente de la colelitiasis. Los pacientes presentan cólico biliar de manera característica, el cual es causado por la obstrucción del cístico por cálculos biliares. El dolor en hipocondrio derecho es intermitente y, a menudo, se asocia a intolerancia a las grasas, así como náuseas y vómitos. El tratamiento durante los episodios de dolor es mediante analgésicos y espasmolíticos, mientras que el definitivo es mediante la colecistectomía electiva. La colecistosis hiperplásica es la degeneración de la vesícula biliar, en la cual existe proliferación de los tejidos y depósito graso en la pared sin riesgo de progresar a carcinoma. Las variantes más frecuentes son la adenomiomatosis y la colesterolosis. Cuando son lesiones focales pueden dar lugar a pólipos.

Coledocolitiasis

La coledocolitiasis está presente en un 10 a 15% de los pacientes con colelitiasis y en la mayor parte de los casos se trata de cálculos que migran desde la vesícula, aunque pueden originarse en el colédoco en asociación a una obstrucción o infección de las vías biliares. La clínica de la coledocolitiasis es variable, siendo asintomática en algunos casos o pudiendo provocar cólico biliar, ictericia obstructiva, colangitis ascendente o, incluso, pancreatitis o cirrosis biliar secundaria. En pacientes colecistectomizados que presentan colangitis o ictericia se debe considerar la coledocolitiasis residual dentro del diferencial. El ultrasonido abdominal es de utilidad en el abordaje diagnóstico; sin embargo, la colangioresonancia magnética o la ecoendoscopia son estudios mucho más precisos.

El estudio de elección para el diagnóstico es la colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE), dado que permite la extracción de los cálculos y la esfinterotomía durante la visualización endoscópica.

Colangitis

La colangitis es la infección de las vías biliares y generalmente secundaria a coledocolitiasis, estenosis benigna postquirúrgica y, en menor frecuencia, a tumores de la vía biliar o periampulares. Otras posibles causas de colangitis son pancreatitis crónica, pseudoquiste pancreático, divertículo duodenal, quistes congénitos del colédoco o parasitosis. La colangitis por Citomegalovirus y Cryptosporidium se presenta en pacientes con SIDA. La infección de las vías biliares se adquiere principalmente por vía portal, siendo posible la infección ascendente desde el duodeno, por vía linfática o hematógena a través de la arteria hepática.

El cuadro clínico se caracteriza por ictericia, fiebre intermitente y dolor en hipocondrio derecho, tríada conocida como de Charcot y que tiene una sensibilidad de tan solo 80%. En la biometría hemática se observa leucocitosis y los hemocultivos suelen ser positivos para E. coli.

Tumores de Vesícula Biliar

Los tumores benignos de la vesícula biliar suelen ser adenomas, los cuales cursan asintomáticos, se diagnostican durante una cirugía realizada por otro motivo y no malignizan. Al igual que los adenomas de la vesícula biliar, los tumores benignos de los conductos biliares extrahepáticos son poco frecuentes y, por lo general, permanecen inadvertidos. Estos incluyen papilomas, adenomas, fibromas o tumores de células granulares.

Carcinoma vesicular

El carcinoma vesicular es la neoplasia maligna más frecuente dentro de los tumores de vías biliares. Ocurre con mayor frecuencia en mujeres mayores de 65 años de edad y en el 80% de los casos se trata de adenocarcinomas. La diseminación del tumor es por vía linfática hacia el hígado y ganglios linfáticos. Los factores de riesgo para el cáncer vesicular son la edad, sexo femenino, la infección biliar por S. typhi o H. pylori, cálculos intravesiculares > 3 cm (confieren un riesgo 10 veces mayor de cáncer a este nivel), malformaciones de la unión entre el conducto biliar y el pancreático, así como pólipos > 1 cm. Además, el cáncer vesicular se ha asociado a síndrome del colon irritable, metildopa, anticonceptivos orales, isoniazida y la exposición prolongada al caucho.

La inflamación crónica de la vesícula biliar secundaria a colelitiasis juega un papel primordial en el desarrollo del carcinoma vesicular. Dicha inflamación crónica puede ocasionar la calcificación de la vesícula, dando lugar a la vesícula en porcelana o hialocalcinosis, lo que se asocia a carcinoma vesicular en el 10 a 25% de los casos. Los pacientes presentan dolor (60 a 95%), ictericia (40 a 50%), pérdida de peso persistente, anorexia, masa palpable, náuseas y vómitos. El estudio de elección en el diagnóstico es la ecografía abdominal, mientras que el de extensión es la TAC. El marcador tumoral CA 19-9 con niveles por arriba de 20 U/ml tiene una sensibilidad y especificidad del 79% para el carcinoma vesicular.

El antígeno carcinoembrionario > 4 ng/ml tiene una especificidad del 93% y una sensibilidad de tan solo 50% para carcinoma vesicular. El tratamiento del carcinoma localizado consiste en colecistectomía más linfadenectomía portal y hepatectomía del lecho vascular. La tasa de sobrevida es muy baja, debido a que en el 90% de los casos el diagnóstico ocurre en estadios avanzados, siendo la sobrevida del 79 a 91% en la etapa I (T1), del 64 al 85% en la II (T2), del 33 al 65% en la III (T3) y del 8 a 25% en la IV (T4).

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La malabsorción intestinal puede deberse a una amplia variedad de trastornos en el procesamiento luminal y del borde en cepillo, la absorción en el enterocito intestinal o el posterior transporte a la circulación. Además, uno o más mecanismos fisiopatológicos pueden coexistir. Aunque la diarrea crónica (definida arbitrariamente como aquella que dura más de 4 semanas) no siempre acompaña a la malabsorción, es una característica frecuente. Por tanto, la malabsorción debe considerarse como una posible causa subyacente.

Si bien la presentación clínica de los pacientes con malabsorción puede ser similar, el tratamiento va acorde a la fisiopatología subyacente y puede ser bastante diferente. Por tanto, establecer un diagnóstico de malabsorción es simplemente un primer paso, siendo igualmente importante identificar el proceso de la enfermedad subyacente que causa la malabsorción. La maldigestión se refiere a la digestión alterada de nutrientes en la luz intestinal o en el sitio digestivo terminal de la membrana del borde en cepillo de las células epiteliales de la mucosa.

La malabsorción se refiere al transporte deficiente de nutrientes a través de la membrana apical de los enterocitos. Los defectos en los pasos que se producen después de la absorción en el enterocito (la fase de procesamiento) que impiden la transferencia de nutrientes a la circulación sistémica son raros (por ejemplo, linfangiectasia intestinal y a-β-lipoproteinemia). Aunque la malabsorción y la maldigestión son fisiopatológicamente distintas, los procesos que subyacen a la digestión y la absorción son interdependientes, de modo que en la práctica clínica, el término malabsorción ha llegado a denotar trastornos en cualquiera de los procesos.

Clasificación de la Malabsorción

La malabsorción no es una sola enfermedad; más bien, es la consecuencia de muchos procesos de enfermedad. Existen diferentes formas de clasificar a los pacientes en términos de gravedad clínica y fisiopatología. La malabsorción global es el resultado de enfermedades asociadas a un compromiso generalizado de la mucosa o una superficie absorbente reducida. Normalmente, una amplia gama de nutrientes no se absorbe adecuadamente. Un ejemplo es la enfermedad celíaca, en la que se produce una absorción deficiente de casi todos los nutrientes. La malabsorción selectiva o aislada resulta de enfermedades que interfieren con la absorción de un solo nutriente o una gama limitada de nutrientes. Un ejemplo de ello es la anemia perniciosa, una enfermedad que conduce a la absorción defectuosa de cobalamina (vitamina B12).

La malabsorción primaria o congénita se debe a defectos congénitos en los sistemas de transporte de membrana del epitelio intestinal. Por último, la malabsorción adquirida se debe a defectos adquiridos (p.e. enfermedad de Crohn, enfermedad celíaca o después de una extensa resección quirúrgica o procedimientos de derivación intestinal) en la superficie de absorción epitelial.

Así se presenta tu paciente

La manifestación clásica de la malabsorción es la diarrea crónica con heces pálidas, grasosas, voluminosas, malolientes y pérdida de peso involuntaria a pesar de la ingesta adecuada de alimentos. Las heces esteatorreicas pueden estar sueltas o formadas, pero generalmente son voluminosas. Sin embargo, este espectro de hallazgos es relativamente poco frecuente, incluso en una malabsorción global. La mayoría de los pacientes tienen síntomas gastrointestinales relativamente leves. En algunos casos, la anorexia, flatulencia, la distensión abdominal y el borborigmo pueden ser los únicos síntomas. El dolor abdominal es inusual, excepto en la enfermedad de Crohn, el linfoma intestinal, la pancreatitis crónica o la pseudoobstrucción intestinal.

Las manifestaciones clínicas relacionadas a una deficiencia específica de micronutrientes pueden predominar en algunos pacientes. Como ejemplo, la anemia por deficiencia de hierro o la enfermedad metabólica ósea pueden ser el único dato que oriente hacia una enfermedad celíaca. Varios tipos de dermatitis pueden ser la manifestación de una malabsorción de vitaminas hidrosolubles, ácidos grasos esenciales o deficiencia de zinc. La hiperqueratosis folicular (así como la ceguera nocturna y la xeroftalmía) pueden ser el resultado de una deficiencia de vitamina A, y la dermatitis pigmentada fotosensible puede reflejar una deficiencia de niacina. Las neuropatías periféricas pueden ocurrir debido a la deficiencia de tiamina o vitamina B12, o ambas (o más raramente a las deficiencias de vitamina E, cobre o ácidos grasos esenciales).

La desnutrición progresiva proteico-calórica puede llevar ocasionalmente a una hipoalbuminemia lo suficientemente grave como para producir edema, ascitis y/o derrames pleurales. Un grado clínicamente significativo de enteropatía pierde-proteínas es inusual en la malabsorción pero, cuando está presente, puede contribuir a la hipoalbuminemia.

Hallazgos en los Estudios de Laboratorio del Paciente con Malabsorción

La anemia es una consecuencia común de malabsorción y puede ser el resultado de una malnutrición proteico-calórica o deficiencias de ciertos micronutrientes específicos como el hierro, el folato y la vitamina B12. Las deficiencias de folato y hierro a menudo surgen debido a malabsorción por lesiones difusas de la mucosa del intestino delgado proximal y/o la cirugía gástrica, mientras que la deficiencia de cobre se produce como consecuencia tardía de la cirugía bariátrica o la suplementación excesiva de zinc. La absorción deficiente de vitamina B12 puede deberse a un sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, resección o enfermedad ileal extensa. El uso crónico de inhibidores de la bomba de protones o bloqueadores del receptor de histamina 2 puede causar malabsorción y un déficit clínicamente significativo de B12.

La malabsorción de grasas a menudo resulta en deficiencias de vitaminas liposolubles. En los casos crónicos, también puede aparecer evidencia bioquímica de deficiencia de ácidos grasos esenciales, manifestada por una relación anormal de trieno/tetraeno o concentraciones plasmáticas sub-normales de ácido alfa-linoléico y ácido linolénico. Sin embargo, las manifestaciones clínicas (p. Ej., dermatitis escamosa seca, cicatrización deficiente de las heridas y, en lactantes y niños, disminución del crecimiento, disminución de la agudeza visual y neuropatía periférica) son poco frecuentes. La eosinofilia periférica puede ser indicativa de gastroenteritis eosinofílica.

Los estados de malabsorción global importantes pueden producir concentraciones séricas disminuidas de calcio, magnesio y zinc. En pacientes con malabsorción de grasas, tanto la malabsorción de vitamina D como la pérdida fecal excesiva de calcio y magnesio (debido a la unión de estos cationes a los ácidos grasos malabsorbidos en la luz intestinal) contribuyen a estas deficiencias. El magnesio es único entre los minerales, ya que se absorbe principalmente en el intestino delgado y el colon distal. En los pacientes que han perdido segmentos importantes de intestino delgado y colon distal, el agotamiento de magnesio puede surgir incluso en ausencia de malabsorción de grasa.

Evaluación del Paciente con Malabsorción

La malabsorción debe sospecharse en un paciente con diarrea crónica, pérdida de peso inexplicable o deficiencias de nutrientes inexplicables. Los objetivos de la evaluación clínica inicial en un paciente con sospecha de malabsorción es el siguiente:

• Confirmar la presencia de malabsorción.
• Determinar si hay una malabsorción de múltiples nutrientes (malabsorción global) o si se trata de una malabsorción selectiva.
• Determinar la etiología subyacente.

Los datos obtenidos de la evaluación inicial, incluyendo la historia clínica, exploración física y pruebas de laboratorio de rutina, ayudarán a determinar la etiología subyacente.

Historia Clínica y Exploración Física

La etiología y el tipo de malabsorción a menudo se pueden obtener de una historia clínica bien dirigida. Se deberá indagar sobre la duración de los síntomas, las características de las heces, el tiempo en relación con las comidas u otros factores exacerbantes, y la presencia de síntomas asociados (por ejemplo, dolor abdominal, distensión abdominal, borgborigmo), así como comorbidos. La descripción de heces pálidas, grasosas o flotantes es altamente subjetiva y, a menudo, engañosa, pero el antecedente de gotitas de aceite en la taza del inodoro (“como si alguien hubiera vertido aceite vegetal en el inodoro”) es mucho más específico de la presencia de malabsorción de grasas. Sin embargo, las heces pueden parecer normales a pesar del exceso de grasa.

La presencia de diarrea acuosa, flatulencia excesiva y distensión abdominal son comunes cuando predomina la malabsorción de carbohidratos (es decir, malabsorción de lactosa). Los síntomas debidos a la malabsorción de carbohidratos generalmente ocurren a los 90 minutos de la ingesta. Además, se deberá interrogar sobre el antecedente de enfermedad intestinal crónica, resección intestinal, cirugía bariátrica u otras intervenciones quirúrgicas o radioterapia en el abdomen, factores de riesgo para la enfermedad celíaca (p.e. Diabetes mellitus, antecedentes familiares de enfermedad celíaca, origen étnico), y antecedentes de consumo de alcohol, pancreatitis aguda / crónica o cirugía pancreática.

La enfermedad ácido péptica recurrente puede ser indicativa de un gastrinoma o mastocitosis. La malabsorción en pacientes con un gastrinoma se debe a la inactivación de las enzimas pancreáticas por grandes volúmenes de secreción gástrica ácida, y en la mastocitosis debido a hipersecreción gástrica o infiltración de la mucosa intestinal.

Estudios de Laboratorio en la Evaluación de la Malabsorción

La evaluación inicial para detectar deficiencias nutricionales deberá incluir una biometría hemática completa, determinación sérica de ácido fólico, hierro, capacidad total de fijación de hierro, vitamina B12, calcio, magnesio, albúmina, caroteno y 25-hidroxivitamina D. Además, una disminución de la concentración sérica de los nutrientes y vitaminas pueden apuntar hacia la causa subyacente y su duración. Los niveles de vitaminas liposolubles pueden alterarse debido a alteraciones en sus proteínas transportadoras, que, como la albúmina, disminuyen en los estados inflamatorios sistémicos.

Coprológico

La malabsorción de grasas es el indicador más utilizado de malabsorción global, ya que es el macronutriente (grasas, carbohidratos y proteínas) más sensible a procesos patológicos. Además, debido a que es el macronutriente que más calorías aporta, su malabsorción es un factor importante en la pérdida de peso que a menudo acompaña a los trastornos de malabsorción.

Grasa fecal

Como regla general, se inicia con la evaluación cualitativa de la grasa fecal en una sola muestra, ya que es barata y más fácil de realizar tanto para el paciente como para el laboratorio. La tinción cualitativa de Sudán III, si se realiza correctamente, posee una sensibilidad de 80 a 99% para la detección de pacientes con esteatorrea clínicamente significativa. Si la prueba cualitativa es positiva, o si es negativa pero la sospecha clínica de malabsorción es alta, se realiza la evaluación cuantitativa de la grasa fecal mediante un ensayo bioquímico tradicional en heces de 72 horas.

La excreción de grasa fecal en heces de 72 hrs. es el estándar de oro para el diagnóstico de esteatorrea. Sin embargo, la determinación cuantitativa de grasa fecal no discrimina entre las causas de la esteatorrea. La interpretación precisa de la determinación de grasa fecal en heces depende de la adherencia del paciente a la dieta y una toma de muestra adecuada. La espectrografía de reflectancia en el infrarrojo cercano, un método novedoso que se está utilizando cada vez más en Europa, es igualmente preciso pero requiere menos tiempo que la determinación de grasa fecal en heces de 72 horas, y permite la medición simultánea de grasa fecal, nitrógeno y carbohidratos en una sola muestra.

El esteatocrito ácido (un ensayo gravimétrico realizado en una muestra de heces) puede proporcionar un método preciso y simplificado para detectar la esteatorrea en una muestra de heces. Un estudio que evaluó esta técnica encontró una sensibilidad del 100%, una especificidad del 95% y un valor predictivo positivo del 90% en comparación con una recolección de grasa fecal de 72 horas.

Evaluación Etiológica de la Malabsorción

Si la evaluación inicial sugiere una causa particular, la evaluación adicional tendrá como objetivo confirmar el diagnóstico. Sin embargo, en algunos casos la etiología de la malabsorción puede ser evidente (p.e., en pacientes con fibrosis quística). La elección de los estudios adicionales a realizar (p.e. radiológicos, endoscopia y/o respiratorios) se basa en la historia clínica inicial, la exploración física y los resultados de los estos estudios de laboratorio. Por ejemplo, en pacientes con serologías celíacas positivas, se realiza una endoscopia digestiva alta con toma de múltiples biopsias de mucosa de la 2 y 3 porción del duodeno.

En casos con antecedentes de pancreatitis, alcoholismo importante o una elastasa fecal elevada, se puede solicitar una colangiopancreatografía por resonancia magnética. Ante la ausencia de hallazgos, se realiza una evaluación endoscópica. Si no se identifica una etiología, pero la sospecha clínica de insuficiencia pancreática exocrina sigue siendo alta, se realizan pruebas directas de la función pancreática mediante una prueba endoscópica de estimulación con secretina. En pacientes con causas predisponentes conocidas de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (p.e, adherencias o estenosis, diverticulosis, asas intestinales ciegas), se realiza una prueba de aliento.

En pacientes sin una etiología o factores de riesgo identificables, generalmente se procede a una endoscopia alta y colonoscopia con toma de múltiples biopsias de mucosa para descartar patología predisponente (p.e. enfermedad de Crohn). Si la evaluación endoscópica no es concluyente, puede ser de utilidad la enterografía por tomografía computarizada (TAC) o resonancia magnética (RM). En este contexto, una prueba de D-xilosa puede ayudar a establecer un diagnóstico de malabsorción y distinguir la enfermedad de la mucosa de las patologías que causan maldigestión.

Síndromes que Cursan con Malabsorción

A continuación revisamos los principales síndromes que cursan con malabsorción, su diagnóstico y tratamiento.

Sobrecrecimiento Bacteriano

El sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado cursa con malabsorción y es ocasionado por el metabolismo bacteriano intraluminal, el cual cursa con desconjugación de ácidos biliares, consumo de vitamina B12 y/o alteración de la absorción de los carbohidratos. El sobrecrecimiento bacteriano ocurre en los trastornos que enlentecen el tránsito intestinal. La estasis intestinal puede ocurrir debido a alteraciones anatómicas por estenosis, divertículos o posterior a una cirugía; así como debido a trastornos de la motilidad intestinal, tales como la esclerodermia, la psuedoobstrucción intestinal idiopática, neuropatía diabética, hipotiroidismo o amilodiosis.

Otras causas de alteración del tránsito intestinal son la fístulia gastrocólica o gastroyeyunocólica, la resección de válvula ileocecal, la anemia perniciosa, inmunodeficiencia congénita o adquirida, malnutrición, la edad y la pancreatitis crónica. La principal causa de anemia en estos pacientes es el consumo de vitamina B12 por bacterias anaerobias. El diagnóstico se puede realizar con un cultivo de aspirado intestinal y hallazgo de > 105 colonicas/ml. El tratamiento se basa en la corrección del déficit nutricional, el suministro de antibióticos por 7 a 10 días y el tratamiento de la etiología del sobrecrecimiento bacteriano. Las recurrencias son frecuentes, en cuyo caso se hace uso de antibióticos no absorbibles como la rifamixina, indicada por 7 a 10 días al mes.

Síndrome del Intestino Corto

El síndrome del intestino corto ocurre en pacientes sometidos a una resección anatómica extensa por enfermedad de Crohn, infartos intestinales o traumatismos; o bien, ante la presencia de enfermedad intestinal extensa sin cirugía previa. La gravedad de la esteatorrea varía según la extensión del intestino enfermo o resecado, mientras que el déficit nutricional en particular depende del o los segmentos en cuestión. Ante la afectación de menos de 100 cm de intestino proximal a la válvula ileocecal, la esteatorrea suele ser leve y hay predominio de diarrea colerética. Por el contrario, cuando se ven afectados más de 100 cm, la esteatorrea generalmente es más grave.

La afectación del duodeno y yeyuno proximal ocasionan un déficit de calcio y hierro, mientras que la del íleon distal deriva en un déficit de vitamina B12, alteración de la circulación enterohepática de sales biliares y colelitiasis. El involucramiento de la válvula ileocecal ocasiona un mayor grado de diarrea y sobrecrecimiento bacteriano. El tratamiento se basa en hiperalimentación parenteral durante un periodo largo de tiempo y evidencia de adaptación del intestino restante. Posteriormente, se introduce gradualmente la alimentación enteral con una dieta rica en proteínas, vitaminas, minerales y triglicéridos de cadena media. En ocasiones es necesario la suplementación con enzimas pancreáticas y antisecretores. En algunos casos se tiene que recurrir a la nutrición parenteral de por vida.

Déficit de Disacaridasas

El déficit de lactasa fisiológico del adulto es el más frecuente; sin embargo, cualquier patología que curse con daño al enterocito puede ocasionar una deficiencia secundaria. Los pacientes son intolerantes a los lácteos y sus derivados, cursando con distensión abdominal, flatulencias, dolor abdominal y diarrea osmótica. En el diagnóstico pueden ser de utilidad la prueba respiratoria de lactosa-H2, pH fecal o la medición de actividad de la lactasa mediante métodos inmunohistoquímicos. El tratamiento consiste en evitar los productos lácteos y/o la suplementación de lactasa. Otros déficit de disacaridasas menos frecuentes son los de la sucrasa-α-dextrinasa y la malabsorción de glucosa-galactosa.

Enfermedad Celíaca del Adulto

Esta patología se caracteriza por intolerancia al gluten, haplotipos HLA DQ2 o DQ8 y la presencia de anticuerpos circulantes contra la transglutaminasa tisular de tipo IgA. La malabsorción en estos pacientes se debe a la lesión ocasionada por la reacción inflamatoria desencadenada por el gluten en las células del intestino delgado. La enfermedad se puede presentar en más de un miembro de la familia y puede haber familiares asintomáticos con lesión histológica positiva. La histología se caracteriza por un aumento de células plasmáticas en la lámina propia y elevación de linfocitos intraepiteliales, así como hiperplasia de las criptas y atrofia de las vellosidades.

La enfermedad celíaca se asocia a otras enfermedades autoinmunes, tales como la diabetes mellitus tipo 1, tiroiditis autoinmune, hepatitis autoinmune, dermatitis atópica y deficiencia selectiva de IgA (puede causar falsos negativos en la determinación de anticuerpos). Existe además, un mayor riesgo de linfoma intestinal de células T, carcinoma orofaríngeo, de esófago, adenocarcinoma de intestino delgado y de mama. La dieta estricta reduce el riesgo de malignidad en estos pacientes.

Así se presenta tu paciente

A diferencia de la enfermedad celíaca en niños, más del 80% de los adultos no presentan diarrea. El cuadro clínico se caracteriza por fatiga, dolor abdominal y meteorismo. Es frecuente la malabsorción específica de hierro y calcio, por lo que los pacientes desarrollan anemia ferropénica e hipocalcemia. En una tercera parte de los casos ocurre osteomalacia, osteopenia u osteoporosis, lo que confiere un mayor riesgo de fracturas patológicas. En el 30 a 50% de los pacientes adultos ocurre un hipoesplenismo con atrofia esplénica.

Estudios que serán de utilidad

En los pacientes con probable enfermedad celíaca no tratados solicita anticuerpos de tipo IgA antiendomisio y antitransglutaminasa tisular, cuya especificidad y sensibilidad es cercana al 100%. Serán de utilidad para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad. Los anticuerpos antitransglutaminasa son un poco más sensibles que los antiendomisio, por lo que son de elección en las formas histológicas leves. En caso de ser positivos, el siguiente paso es la biopsia de la unión duodenoyeyunal.

Ante la ausencia de anticuerpos para enfermedad celíaca, se realiza la determinación de los heterodímeros HLA, la cual es positiva en un 95% para DQ2 y en un 3% para DQ8. Debido a que el 25% de la población los tiene, la ausencia de estos heterodímeros permite descartar la enfermedad celíaca. Por tanto, solicita este estudio en:

• Sospecha clínica de la enfermedad y serología negativa.
• Pacientes de alto riesgo, es decir, familiares diagnosticados o enfermedades asociadas.
• Pacientes con anticuerpos positivos que rechazan la biopsia.
• Pacientes con dieta libre de gluten sin diagnóstico confirmado.

Ante el hallazgo HLA positivo para enfermedad celíaca, se realiza la biopsia de la unión duodenoyeyunal. El hallazgo anatomopatológico se clasifica de acuerdo a Marsh.

Tratamiento de la Enfermedad Celíaca

El tratamiento de la enfermedad celíaca consiste en una dieta libre de gluten, así como un suplemento nutricional adecuado. La mejoría clínica ocurren en cuestión de semanas, mientras que los marcadores séricos y tisulares demorarán más tiempo en normalizarse. La principal causa del fallo del tratamiento es una dieta mal llevada por el paciente. La enfermedad celíaca resistente (<5%) es aquella que persiste a pesar de una dieta libre de gluten, con una sobrevida de tan solo 50% a los 5 años.

A-β-Lipoproteinemia

Es un trastorno genético autosómico recesivo que cursa con anomalía en la síntesis de lipoproteina β, con fallo en la secreción de quilomicrones del enterocito, aumento de sus niveles de triglicéridos y malabsorción de grasas. El cuadro se caracteriza por malabsorción leve de grasas y vitaminas liposolubles desde los primeros meses de vida. En la biopsia se observan enterocitos llenos de gotas lipídidas. Posteriormente ocurre la aparición de alteraciones neurológicas (ataxia, retinitis pigmentaria) y acantocitos. Los niveles de triglicéridos y colesterol están bajos. El tratamiento se basa en una dieta rica en triglicéridos de cadena media vitaminas liposolubles, en particular vitamina E.

Esprúe Tropical

El esprúe tropical es un trastorno que cursa con malabsorción y se presenta en regiones tropicales. Existe afectación de todo el intestino, ocasionando una malabsorción global y característicamente déficit de vitamina B12, ácido fólico y grasas. La biopsia muestra cambios inespecíficos en las vellosidades e infiltración celular de la lámina propia. El tratamiento se basa en el aporte de nutrientes, en particular ácido fólico y vitamina B. Se administran antibióticos en los casos con sobrecrecimiento de coliformes.

Enfermedad de Whipple

La enfermedad de Whipple es una patología multisistémica que se presenta principalmente en hombres blancos y se caracteriza principalmente por malabsorción, artritis no deformante, fiebre, linfadenopatías, alteraciones neurológicas y enteropatía pierde-proteínas. Se desconoce su etiología exacta; sin embargo, se considera que existe incapacidad de los macrófagos para eliminar la bacteria. Ante la sospecha de enfermedad de Whipple se realiza una biopsia de intestino delgado, con hallazgo típico de macrófagos con inclusiones PAS positivas en mucosa y ganglios.

También se observa un aplanamiento de las vellosidades, dilataciones linfáticas y macrófagos llenos de bacilos. Se realiza entonces la tinción de Ziehl-Nielsen para el diagnóstico diferencial con M. avium intracelullare. En caso de una tinción negativa se realiza el diagnóstico de enfermedad de Whipple por Tropheryma whipplei. El tratamiento es con cotrimoxazol por un año y, en caso de no tratarse, la enfermedad suele ser fatal.

Linfangiectasia

La linfangiectasia primara o congénita se presenta en niños y adultos jóvenes con un cuadro característico de edema secundario a vasos linfáticos periféricos hipoplásicos y derrames quilosos. Los linfáticos hipoplásicos periféricos ocasionan un aumento de la presión y alteración del flujo en los linfáticos intestinales, los cuales se dilatan y se rompen hacia la luz intestinal. Asocia un cuadro de malabsorción, con diarrea, esteatorrea leve, edema y enteropatía pierde-proteínas. En la biopsia intestinal se observa dilatación linfática anormal. El tratamiento consiste en una dieta baja en grasas y sustitución por triglicéridos de cadena media, los cuales son transportados directamente a la vena porta.

Otros Síndromes que Cursan con Malabsorción

La enteritis por radiación cursa con malabsorción debido a daño extenso de la mucosa, linfangiectasia por obstrucción linfática y sobrecrecimiento bacteriano. Se presenta de manera aguda o después de varios años del tratamiento. La insuficienica pancréatica exócrina ocasiona estatorrea grave con más de 20 gramos de grasa en heces al día. El tratamiento consiste en dosis altas de enzimas pancreáticas. Otras entidades que cursan con malabsorción son los estados postgastrectomía, los gastrinomas y la disminución de la concentración de sales biliares.

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La entrada Malabsorción: Generalidades y Cuadros Malabsortivos. se publicó primero en Sapiens Medicus.

La encefalopatía neonatal es un síndrome heterogéneo, clínicamente definido, caracterizado por una alteración de la función neurológica en los primeros días de vida en un bebé nacido a las 35 semanas de gestación o después de este periodo, que se manifiesta por un nivel bajo de alerta o convulsiones, a menudo acompañado de dificultad para iniciar y mantener la respiración, y por depresión del tono muscular y reflejos.

La encefalopatía neonatal puede deberse a una amplia variedad de etiologías. La encefalopatía hipóxico-isquémica es responsable únicamente de algunos de los casos de encefalopatía neonatal. Dado que la naturaleza subyacente de la lesión cerebral que causa el deterioro neurológico en un recién nacido a menudo no se conoce bien, la “encefalopatía neonatal” se ha convertido en el término de elección para describir el síndrome clínico de disfunción del sistema nervioso central en el período neonatal porque no implica una etiología o fisiopatología específica de base.

Definir si un evento hipóxico-isquémico agudo contribuyó a la encefalopatía neonatal es todo un desafío, ya que no existe una prueba estándar de oro para el diagnóstico. Los diversos signos clínicos de encefalopatía hipóxico-isquémica, que incluyen puntuaciones bajas de Apgar, pH bajo del cordón umbilical, convulsiones neonatales y encefalopatía, son inespecíficos y pueden ocurrir en ausencia de lesión cerebral hipóxico-isquémica global o secuelas neurológicas a largo plazo.

Sin embargo, cuando los síntomas clínicos sugieren que la encefalopatía hipóxico-isquémica es la causa más probable de encefalopatía neonatal, un “diagnóstico presuntivo de encefalopatía hipóxico-isquémica” suele ser adecuado, mientras se esperan resultados de pruebas adicionales, y al mismo tiempo se establecen terapias neuroprotectoras diseñadas específicamente para tratar la encefalopatía hipóxico-isquémica.

Factores de Riesgo de la Encefalopatía Neonatal

La mayoría de los casos de encefalopatía neonatal se asocian con factores de riesgo que se presentan previo al trabajo de parto. Éstos incluyen:

• Factores maternos, incluido el desempleo, antecedentes familiares de convulsiones o trastornos neurológicos, tratamiento de infertilidad y enfermedad de la tiroides.
• Afecciones placentarias, que incluyen preeclampsia grave y apariencia anormal de la placenta
• Alteraciones fetales, como la restricción del crecimiento intrauterino.

De estos, la restricción del crecimiento intrauterino es el factor de riesgo más importante. Los factores de riesgo intraparto para la encefalopatía neonatal incluyen los siguientes:

• Eventos intraparto agudos o eventos centinela (p.e. ruptura uterina, desprendimiento de placenta normoinserta, prolapso del cordón umbilical, circular de cordón, shock materno/muerte).
• Procesos inflamatorios (p.e. fiebre materna, corioamnionitis, ruptura prematura de membranas prolongada).
• Persistencia de la posición occipitoposterior.
• Distocia de hombros.
• Cesárea de emergencia.
• Parto vaginal instrumentado.

Un evento intraparto agudo (es decir, centinela), como un desprendimiento de la placenta o una ruptura uterina, confiere un mayor riesgo, pero está presente en sólo una minoría de niños con encefalopatía neonatal.

Presentación Clínica de la Encefalopatía Neonatal

El neonato con encefalopatía se presenta con alteración del estado de alerta (por ejemplo, agitado, irritable, letárgico u obnubilado), con disminución de movimientos espontáneos, dificultad respiratoria o para la alimentación, tono muscular deficiente, postura anormal, ausencia de reflejos primitivos o convulsiones. En la sala de parto, el bebé a menudo exhibirá puntajes de Apgar bajos y un llanto débil o ausente. La gravedad de la encefalopatía neonatal se puede clasificar en leve, moderada o grave según estos hallazgos clínicos. Los recién nacidos con encefalopatía neonatal de moderada a grave a menudo requieren reanimación neonatal inmediata.

Diagnóstico de Encefalopatía neonatal

El diagnóstico de encefalopatía neonatal requiere la evaluación de las posibles etiologías. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda una evaluación integral en todos los casos de encefalopatía neonatal. Esta evaluación debe incluir el estado clínico neonatal y la consideración de todos los factores que potencialmente contribuyen a la encefalopatía neonatal, incluidos los antecedentes médicos maternos, antecedentes obstétricos, factores intraparto (incluidos los resultados de monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal y los eventos centinela agudos) y la patología placentaria.

La presencia de oliguria, cardiomiopatía o pruebas de función hepática anormales pueden sugerir un evento hipóxico-isquémico global. La neuroimagen desempeña un papel clave en la evaluación de la encefalopatía neonatal y puede proporcionar información sobre la naturaleza, el patrón y la gravedad de la lesión cerebral. Se recomienda realizar una historia clínica materna y familiar completa, que incluya antecedentes de trastornos tromboembólicos, pérdida previa de embarazos, infección materna y uso de drogas por parte de la madre.

Los trastornos metabólicos, los olores inusuales, las características dismórficas y las anomalías congénitas pueden sugerir la presencia de un error innato del metabolismo o trastorno genético. La encefalopatía neonatal es probablemente secundaria a un evento hipóxico-isquémico agudo cuando una o más de las siguientes condiciones están presentes:

• Signos neonatales consistentes con un evento agudo hipóxico-isquémico periparto o intraparto:
  • Puntuación de Apgar <5 a los 5 y 10 minutos
  • pH de la arteria umbilical fetal <7.0, o déficit de base ≥ 12 mmol/L, o ambos
  • Lesión cerebral aguda observada en RM cerebral o espectroscopia de resonancia magnética (MRS) compatible con evento hipóxico-isquémico.
  • Presencia de insuficiencia orgánica multisistémica compatible con encefalopatía hipóxico-isquémica.
• Factores adicionales consistentes con un evento hipóxico-isquémico intraparto o periparto agudo:
  • Un evento hipóxico o isquémico centinela inmediatamente antes o durante el trabajo de parto y/o el parto, como la ruptura uterina o desprendimiento grave de placenta.
  • Patrones de monitorización de la frecuencia cardíaca fetal consistentes con un evento periparto o intraparto agudo, como un patrón de categoría III.
  • La neuroimagen revela un patrón de lesión cerebral que es típico de lesión hipóxico-isquémica en el recién nacido, incluida la sustancia gris nuclear o lesión en la zona marginal.

Estudios que serán de utilidad

Se recomienda realizar las siguientes pruebas para evaluar la etiología de la encefalopatía neonatal según el criterio clínico y diagnóstico presuntivo. Se deben tomar muestras de sangre del cordón umbilical para determinar el pH arterial y venoso y el déficit de la base. Además, un examen macroscópico e histológico de la placenta y el cordón umbilical puede proporcionar evidencia de una causa contribuyente, como una lesión vascular placentaria o una infección, inflamación, o una trombosis del cordón umbilical. Solicita biometría hemática completa con diferencial para evaluar una posible infección, hemorragia y/o trombocitopenia. 

Gasometría arterial, calcio, magnesio, glucosa y electrolitos en suero para guiar el manejo. Las enzimas hepáticas y la creatinina sérica pueden ayudar a identificar lesiones en otros órganos terminales. Los hemocultivos bacterianos para descartar sepsis y cultivos virales si existen datos sugerentes. Se debe realizar pruebas de coagulación, como el tiempo de protrombina (TP), el tiempo parcial de tromboplastina (TPT) y dímero D, si hay sangrado o supuración para descartar una coagulopatía intravascular diseminada.

Electroencefalografía

La electroencefalografía (EEG) ayudará a determinar si hay convulsiones clínicas o electrográficas y para evaluar la actividad eléctrica de fondo, ya que estos hallazgos pueden afectar el tratamiento y pronóstico de la encefalopatía neonatal. Generalmente, el EEG se obtiene en el primer día de vida (antes o durante el tratamiento) y la monitorización se continúa durante al menos 24 horas o más si hay convulsiones electrográficas. La EEG integrada de amplitud es una herramienta útil de monitorización continua que puede detectar la actividad convulsiva en bebés con encefalopatía neonatal y proporcionar información adicional sobre la actividad eléctrica de base.

Resonancia magnética cerebral

Se realiza entre los cuatro y siete días de edad. Los hallazgos específicos en la RM cerebral pueden ser útiles para determinar la patogenia y el pronóstico de la encefalopatía neonatal. La ecografía craneal no es tan sensible como la RM, y la TAC de cráneo en el período neonatal agudo tiene poca sensibilidad para la detección de lesiones e impone una exposición a la radiación evitable.

Pruebas metabólicas

Pruebas específicas para el error innato del metabolismo, incluido el amoníaco, el lactato y el piruvato, los aminoácidos séricos y los ácidos orgánicos en orina para descartar una causa metabólica de encefalopatía neonatal. Se sugieren pruebas genéticas (por ejemplo, citogenética y microarray de hibridación genómica comparativa) si el niño es dismórfico o presenta anomalías congénitas.

Punción lumbar

Si existe sospecha de infección intracraneal (p.e. fiebre, leucocitosis, exantema, hemocultivo positivo y/o lesión de herpes materna o infección documentada), ya que la meningitis puede simular los signos y síntomas de la encefalopatía neonatal. Los antibióticos se inician hasta que se confirma la infección, y se inicia el aciclovir si se sospecha del virus del herpes simple.

Tratamiento de la Encefalopatía Neonatal

La hipotermia terapéutica es el tratamiento de elección (en las primeras seis horas de vida) para la encefalopatía neonatal que cumple con los criterios para la presunta encefalopatía hipóxico-isquémica. Las medidas de soporte de la encefalopatía neonatal moderada y grave debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos neonatales. Los objetivos principales incluyen el mantenimiento de la homeostasis fisiológica y el tratamiento de las manifestaciones externas de la lesión cerebral. Los aspectos centrales de las medidas de soporte incluyen los siguientes:

• Mantenimiento de una ventilación adecuada (evitar hipoxia o hiperoxia).
• Mantenimiento de perfusión cerebral y de órganos adecuada (evitar la hipotensión sistémica o la hipertensión; evitar la hiperviscosidad).
• Mantenimiento de un estado metabólico normal (p.e. normoglucemia, estado nutricional, pH).
• Prevención y/o control de las convulsiones.
• Prevención y/o control del edema cerebral (evitar la sobrecarga de líquidos)

Hipotermia Terapéutica

La hipotermia terapéutica, mantenida durante 72 horas a una temperatura de 33 a 35°C e iniciada dentro de las primeras seis horas después del parto, es la única terapia neuroprotectora comprobada para el tratamiento de la encefalopatía neonatal. Existe un consenso entre expertos de que la hipotermia terapéutica debería estar disponible de manera universal, en congruencia con el beneficio y la seguridad de la hipotermia, y la falta de otros tratamientos efectivos. Por ello, la hipotermia se ha convertido en el estándar de tratamiento en la mayoría de las unidades de cuidados intensivos neonatales en los Estados Unidos, Europa, Australia y Japón. En general, los criterios de elegibilidad para la hipotermia terapéutica incluyen los siguientes:

• Edad gestacional ≥36 semanas y ≤6 horas de edad.
• Un pH ≤7.0 o un déficit de base de ≥16 mmol/L en una muestra de sangre del cordón umbilical o cualquier sitio obtenida en la primera hora después del nacimiento
• Uno de los siguientes:
  • Una puntuación de Apgar <5 a los 10 minutos.
  • Reanimación neonatal contínua (p.e. ventilación asistida, compresiones torácicas o vasopresores) iniciada al nacer y continuada durante al menos 10 minutos.
• Encefalopatía moderada a grave en el examen clínico.

Se ha demostrado que la hipotermia terapéutica únicamente mejora los resultados en lactantes con encefalopatía moderada a grave. Se desconoce si este tratamiento mejora los resultados en lactantes con grados más leves de encefalopatía. La mayoría de los centros utilizan la escala de Sarnat modificada, con o sin información adicional sobre la presencia de convulsiones. La prueba de Sarnat evalúa la gravedad de las alteraciones del nivel de alerta, la actividad espontánea, el tono, la postura, los reflejos primitivos y la función autónoma.

Medidas de Soporte

Además del tratamiento con hipotermia terapéutica, el tratamiento sugerido para la encefalopatía neonatal incluye las siguientes recomendaciones:

• Tratamiento de las convulsiones con fenobarbital, lorazepam, fosfenitoína o levetiracetam. El agente terapéutico óptimo, así como la duración del tratamiento, no se ha evaluado adecuadamente.
• Ventilación de alta frecuencia, el óxido nítrico o las terapias de oxigenación con membrana extracorpórea, según estén disponibles, para bebés con hipertensión pulmonar persistente para mantener la oxigenación.
• Sustitución de volumen y uso de agentes inotrópicos según sea necesario para mantener la presión arterial y una perfusión cerebral adecuada. Sin embargo, debe evitarse la hipertensión sistémica y la sobrecarga de volumen, que pueden empeorar el edema cerebral.
• Tratamiento precoz del trastorno metabólico. Debe interrumpirse la alimentación, corregir la acidosis y la hipoglucemia, y considerar un tratamiento específico como la suplementación o la hemodiálisis después de consultar con un genetista o un especialista en metabolismo pediátrico.

Cuando no se utiliza la hipotermia terapéutica, se recomienda una estrecha vigilancia de la temperatura corporal central y evitar la hipertermia, ya que está relacionada con resultados adversos para el paciente.

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Durante la guardia en la tococirugía a menudo te enfrentas al dilema de las pacientes embarazadas a término: ¿iniciarás inducción del trabajo de parto o no? Revisemos brevemente las indicaciones, contraindicaciones y métodos para la inducción del trabajo de parto y librar la guardia como debe ser: mamá, bebé y médico sanos y felices.

Antes que nada, con inducción del trabajo de parto nos referimos al procedimiento obstétrico dirigido a desencadenar contracciones uterinas regulares por medios mecánicos y/o farmacológicos, con el fin de lograr un parto por vía vaginal. Para decidir qué paciente es candidata a inducción del trabajo de parto es necesario que se cumplan ciertos requisitos, tanto de la madre como del feto, los cuales nos ayudan a tomar la decisión correcta. Deberás primeramente evaluar y documentar en tu nota médica los siguientes criterios antes de realizar el procedimiento:

• Indicación de la inducción
• Presencia de contraindicaciones
• Edad gestacional
• Cérvix favorable
• Presentación fetal
• Presencia de desproporción cefalopélvica
• Bienestar fetal
• Estado de las membranas

Maduración cervical

El índice de Bishop evalúa el éxito de la inducción del trabajo de parto. Cuando es mayor a 7 se estima un éxito del 95-99%; 4-6 del 80-85% y <3 del 50-55%. Si el cérvix es desfavorable, es decir, Bishop <6 primero se deberá considerar la maduración cervical. Esto último tiene como objetivo el facilitar el proceso de reblandecimiento, adelgazamiento y dilatación cervical teniendo como resultado una reducción en la tasa de inducción del parto fallida y la disminución del trabajo de parto.

Índice de Bishop

Maduradores cervicales

La maniobra de Hamilton consta del despegamiento manual de las membranas fetales del segmento uterino inferior. Puede producir hemorragia uterina, por lo que está contraindicada si existe placenta previa. Los dilatadores cervicales son eficaces e incluyen:

• Higroscópicos
• Osmóticos : Laminaria japonica, asociada a aumento de infecciones perinatales
• Sonda Foley (14 a 25 F) con volumen de 30 a 80 ml., reduce el riesgo de taquisistolia uterina, con o sin cambios en la FCF. Reduce de manera significativa la duración de trabajo de parto y el riesgo de parto por cesárea cuando se coloca antes de la infusión de oxitocina.
• Balones de doble dispositivo (Atad)
• Solución salina extraamniótica a una velocidad de infusión de 30 a 40 ml./hr.

Los métodos mecánicos, con excepción de la solución salina extraamniótica, se asocian a una reducción en la tasa de parto por cesárea, en comparación con el uso exclusivo de oxitocina.

El misoprostol, un análogo de la PGE1, por vía vaginal, oral o sublingual, ejerce una acción uterotónica con dosis de 25-50 microgramos. Sin embargo, el uso de prostaglandinas se asocia a un aumento del riesgo de taquisistolia, con o sin cambios en la FCF, en comparación al uso de sonda Foley. El misoprostol vía vaginal es tanto o más eficaz que la dinoprostona en gel. Además, el misoprostol vaginal está asociado a una menor analgesia epidural y más partos vaginales dentro de las 24 hrs en comparación con dinoprostona y oxitocina.

Indicaciones de la inducción del trabajo de parto

Recuerda que las indicaciones para la inducción del trabajo de parto no son absolutas y que deberás tomar en cuenta el estado materno-fetal, la edad gestacional, el cuello uterino, entre otros factores.

• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
• Corioamnionitis
• Muerte fetal
• Hipertensión del embarazo
• Preeclampsia y eclampsia
• Ruptura prematura de membranas
• Embarazo prolongado
• Comorbilidad materna: Diabetes mellitus, enfermedad renal, EPOC, hipertensión esencial, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.
• Compromiso fetal: Restricción severa del crecimiento intrauterino, isoinmunización, oligohidramnios.

Contraindicaciones de la inducción del trabajo de parto

Existen contraindicaciones absolutas con respecto al binomio (madre-feto) que debes tomar en cuenta, las cuales nos indican que el parto vía vaginal pudiera ser más peligroso. Éstas son:

• Vasa previa o placenta previa central completa
• Situación fetal transversa
• Prolapso del cordón umbilical
• Parto anterior por cesárea clásica
• Infección activa por herpes genital
• Miomectomía previa que penetró la capa endometrial

Uso de amniorrexis en la inducción del trabajo de parto

Si decides realizar amniorrexis o ruptura de membranas deberás monitorear la frecuencia cardiaca fetal antes, durante y después de haber realizado el procedimiento. Estará contraindicada en mujeres VIH positivas, debido al riesgo de transmisión vertical. Por otro lado, la estimulación bilateral de las mamas se asocia a taquisistolia uterina y desaceleraciones de la FCF, incluso a aumento de muerte perinatal.

¿Y qué hay de la oxitocina?

Este fármaco deberás iniciarlo en bomba de infusión continua, con monitorización de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y de las contracciones uterinas. Realiza un registro cardiotocográfico basal. Aplica suero fisiológico 500 ml. en bomba de infusión IV., a 3 mU/h (10 UI de oxitocina) o 6 mU/h (5 UI de oxitocina), incrementando 1-2 mU/min cada 15-30 min, hasta conseguir una dinámica adecuada.

En caso de hipertonía o hiperdinamia disminuye el ritmo de infusión, en algunos casos deberás interrumpir el medicamento, y si es necesario considera administrar uterolíticos (consultando con el especialista). Si aparecen alteraciones en la FCF coloca a tu paciente en decúbito lateral izquierdo e hidrátala.

Inducción electiva del trabajo de parto

El inducir el trabajo de parto de manera electiva se asocia a complicaciones potenciales y generalmente no está recomendada. Si decides realizarla, te recomendamos informar muy bien a la paciente acerca de los riesgos y posterior a establecer de manera precisa la edad gestacional. Sin embargo, deberás considerarla a las 40 semanas o más de gestación. A las mujeres con embarazos no complicados se les debe dar la oportunidad de que inicien un trabajo de parto espontáneo.

Si tu paciente cursa las 41 a 42 semanas de gestación, deberás ofrecer la inducción del trabajo de parto. Esto debido a que, como ya mencionamos, existe una disminución en la mortalidad perinatal sin aumento del riesgo de cesárea. Posterior a las 42 semanas, si la paciente no desea inducción del trabajo de parto, ofrécele incrementar el monitoreo prenatal a por lo menos dos veces por semana con registro cardiotocográfico y ultrasonido para estimar la cantidad de líquido amniótico.

Cambio de planes…

No todas las pacientes responden de forma favorable a la inducción del trabajo de parto, por lo que en las siguientes situaciones estará indicada la cesárea:

• Datos de sufrimiento fetal.
• Si se ha administrado oxitocina por más de 12 hrs. y no se logra una dilatación mayor a 2-3 cm.

Recuerda que el manejo de una paciente embarazada es delicado y antes de cualquier procedimiento deberás valorar el beneficio que le traerá al binomio. Observa en todo momento los cambios de ambos, monitoriza ambas frecuencias cardiacas, y que la actividad uterina se mantenga regular. Nunca olvides que cada paciente es diferente, y por ende no todas responderán al tratamiento de la misma manera.

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Una de las actividades que más realizamos mientras rotamos por los diversos servicios es la toma de sangre arterial. Es un procedimiento que requiere de una técnica y material especial. Aquí te decimos lo que debes saber para tomar una buena muestra.

Indicaciones

• Desequilibrios ácido-base
• Hipoxia
• Hipercarbia
• Pruebas de rutina en obesidad, drogadicción, etc.

Parámetros Medidos

• pO2
• pCO2
• SaO2
• HCO3
• pH arterial
• Glucemia
• Lactato
• Electrolitos séricos
• Hemoglobina
• Carboxihemoglobina
• Metahemoglobina

Contraindicaciones de la Toma de Sangre Arterial

• Diátesis hemorrágicas
• Uso próximo o concomitante de anticoagulantes
• Enfermedad vascular periférica severa
• Anormalidades en la piel (infecciones, quemaduras, dermatitis)
• Si tienes tiempo haz el Test de Allen para detectar defecto en la circulación colateral
• Insuficiencia de flujo sanguíneo del Arco palmar o cirugía arterial previa en misma zona

Material Necesario para la Toma de Sangre Arterial

• Iodopovidona o torundas de alcohol
• Jeringa heparinizada con aguja del 22-25
• Jeringa con aguja del 25 o 27
• Lidocaína al 1-2%
• Gasa estéril
• Guantes
• Un riñón quirúrgico o toalla enrollada
• Hielo
• Curita

Técnica para la Toma de Sangre Arterial

1. Coloca el antebrazo del paciente sobre la toalla o riñón estirando la muñeca
2. Ponte los guantes
3. Prepara la piel con iodopovidona o torunda de alcohol cuidando la técnica estéril (no pasar dos veces por la misma zona la torunda o gasa)
4. Palpa el pulso radial medial del proceso estiloides y lateral del flexor radial del carpo; no existe evidencia de que algún sitio de punción sea mejor que los otros, se usa más comúnmente el radial por su accesibilidad.
5. Con la jeringa de aguja del 27 infiltra con lidocaína el punto donde vayas a tomar la muestra hasta formar una pequeña roncha. Esto ha demostrado que disminuye las molestias del paciente y no altera los resultados, también reduce el vasoespasmo.
6. Retrae el émbolo de la jeringa heparinizada hasta 2 CC, para pacientes con contraindicación a la heparina puedes aplicar solución de citrato de sodio al 1.4%
7. Toma la jeringa heparinizada como lápiz con tu mano diestra y con la otra mano vuelve a palpar el pulso con dos dedos y en signo de amor y paz para palpar el trayecto de la arteria sin problema. La roncha de lidocaína debería quedar entre los dos dedos.
8. Sobre la roncha punciona con la jeringa (heparinizada) en un ángulo de 30º a  45º y el bisel boca arriba hasta obtener sangre en el émbolo, la solución dentro de la jeringa se pinta de sangre levemente. La sangre arterial saldrá a presión,no necesitas jalar, el distinguir entre sangre  arterial o venosa por el color no es conveniente.Esta técnica se conoce como de punción directa
9. Si no obtienes sangre arterial retira la jeringa hasta llegar a nivel subcutáneo y busca entrar en la arteria. El buscar la arteria a profundidad puede lacerar otras estructuras o la misma arteria causando daño severo o quizá un gran hematom
10. Una vez obtenida la muestra, mínimo 2 ml, retira la jeringa y pídele al paciente o a un compañero que presione firme- e inmediatamente con la gasa durante 5- 10 minutos para evitar el famoso hematoma y  lograr la deseada hemostasia
11. Retira la aguja de la jeringa y deséchala en el bote de punzocortante
12. Es recomendable frotar la jeringa entre tus manos para un mezclado eficaz de la sangre con la heparina y evitar el odioso coágulo.
13. Elimina con cuidado cualquier resto de aire de la jeringa y colócale el tapó
14. La muestra sólo se coloca en hielo (o cualquier otra forma de frío) cuando el análisis de la sangre va a demorar hasta 15 minuto
15. Coloca un curita (o algodón alcoholado con cinta) en el sitio de punción.

Complicaciones de la Toma de Sangre Arterial

• Infección
• Hematoma
• Pseudoaneurisma
• Fístula arteriovenosa
• Neuropatía
• Pérdida sanguínea iatrogénica
• Sangrado persistente
• Embolización aérea
• Lesión del nervio mediano
• Plexopatía braquial
• Trombosis

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La quemadura ocular es una verdadera emergencia ocular y requiere tratamiento inmediato. Esta guía te ayudará a determinar el próximo paso ante una quemadura y limitar el daño.

Las secuelas de una quemadura ocular pueden ser graves y difíciles de manejar  Después de una lesión química, el objetivo es restaurar una superficie ocular normal y claridad corneal. La quemadura ocular puede ocurrir en diversas circunstancias. Son comunes en laboratorios químicos, en fábricas de máquinas, agricultura, y entre trabajadores de la construcción. Ocurren con más frecuencia entre el grupo de edad de 20 a 40 años, con hombres jóvenes en mayor riesgo.

En un estudio retrospectivo sobre la incidencia y prevalencia de quemaduras químicas oculares, 171 pacientes consecutivos fueron estudiados durante un intervalo de 1 año. Los accidentes industriales causaron el 61% de estas quemaduras; 37% ocurrieron en el hogar.

Manifestaciones clínicas de la quemadura ocular

Los síntomas de una quemadura ocular incluyen irritación, dolor severo, enrojecimiento, disminución de la agudeza visual, sensibilidad a la luz, pH anormal, abrasiones en la superficie del ojo, lagrimeo, visión borrosa, secreción acuosa y sensación de cuerpo extraño.

Tipos de quemadura ocular química

Ácido

Los ácidos pueden causar enrojecimiento y ardor, se pueden lavar con bastante facilidad. Los ácidos tienen valores de pH inferiores a los normales del ojo humano (7,4), precipitan la proteína tisular, creando una barrera para una mayor penetración ocular. Debido a esto las lesiones tienden a ser menos graves que las lesiones alcalinas. Una excepción a esto es el ácido fluorhídrico, que puede pasar rápidamente a través de las membranas celulares y entrar a la cámara anterior del ojo.

Álcali

Son mucho más graves pero pueden no parecer así porque no causan síntomas como los ácidos. Las quemaduras alcalinas causan daño corneal por cambios de pH, ulceración, proteolisis y defectos de síntesis de colágeno. Son lipofílicas y penetran en el ojo más rápidamente que los ácidos.

Pueden depositarse rápidamente en la superficie ocular causando reacción de saponificación. Penetran con facilidad la cámara anterior, causando formación de cataratas, daño al cuerpo ciliar y daño a la malla trabecular. Algunos ejemplos de sustancias alcalinas son limpiadores de hornos, limpiadores de tazones de tocador e incluso polvo de tiza.

Clasifica el tipo de lesión

Las lesiones de grado III suelen requerir cirugía tanto para el tratamiento agudo como a largo plazo. En la fase aguda, el tejido necrótico debe realizarse aseo quirúrgico. En las de grado IV, la terapia médica por sí sola no restablecerá la integridad epitelial del ojo, y la cirugía prácticamente siempre se requiere.

Lo que se debe hacer en la quemadura ocular

Agua, agua y más agua.

La irrigación ocular inmediata es la  terapia más importante para las quemaduras oculares químicas. Idealmente, el ojo debe ser irrigado con una solución estéril equilibrada, tal como solución salina normal o solución Ringer. La solución de riego debe entrar en contacto con la superficie ocular. Esto se logra mejor con un tubo de irrigación especial (lente Morgan). El riego debe continuar hasta que el pH de la superficie ocular sea neutralizado, hasta un rango de 7.0-7.2, usualmente requiriendo 1-2 litros.

Controla el pH cada 15 a 20 minutos después de la estabilización para asegurarse de que no haya más partículas presentes. Una vez terminado el riego, se debe realizar un examen completo del ojo. Debes tener especial cuidado bajo los párpados superiores y fórnices conjuntivales.

Limitar el daño

Los suplementos de lágrimas artificiales juegan un papel importante en la curación. Los mediadores inflamatorios liberados de la superficie ocular en el momento de la lesión causan necrosis tisular, neovascularización y cicatrización y atraen reactivos inflamatorios adicionales. Esta respuesta inflamatoria no sólo inhibe la reepitelización sino que también aumenta el riesgo de ulceración y perforación corneal.

Por lo tanto debes controlar la inflamación con esteroides tópicos para romper este ciclo. El acetato de prednisolona 1% debe usarse 4 veces al día durante 1 semana en una quemadura química leve. El difluprednato y el etabonato de loteprednol también son preparaciones de esteroides tópicas extremadamente útiles para la enfermedad de la superficie ocular química. Los esteroides deben ser descontinuados o disminuidos rápidamente por 10-14 días para evitar la fusión corneal. La acetilcisteína inhibe la colagenasa que reduce  la ulceración corneal, aunque su uso clínico es actualmente controvertido.

El ascorbato sódico juega un papel fundamental en la remodelación del colágeno, lo que conduce a una mejora en la curación de la córnea. También puede prevenir o retrasar la ulceración corneal. Está disponible en formas tópicas y orales. Los antibióticos de la clase de tetraciclina oral (tetraciclina, minociclina, doxiciclina) también pueden disminuir el riesgo de fusión corneal a través de la inhibición de las metaloproteinasas de la matriz.

Disminuye el riesgo de infección

Cuando el epitelio corneal está ausente, el ojo es mucho más susceptible a la infección. Los antibióticos tópicos profilácticos están garantizados durante las etapas iniciales del tratamiento. Las preparaciones de ungüento tales como la bacitracina pueden ser calmantes para el paciente pero difíciles de administrar y algo borrosas. El moxifloxacino tópico no contiene conservantes y ofrece cobertura de amplio espectro. Polimixina B trimetoprim y besifloxacino son bien tolerados y de amplio espectro.

Manejo especializado de la quemadura ocular

Dentro del manejo especializado de una quemadura ocular la colocación de una lente de contacto de vendaje terapéutico puede ser útil en algunos pacientes. El trasplante de membrana amniótica en ojos con quemadura ocular agudas promueve una curación más rápida de los defectos epiteliales en pacientes con quemaduras de grado moderado.

Las membranas amnióticas tienen propiedades antiinflamatorias, antimicrobianas, anticolagenolíticas y del factor de crecimiento que pueden mejorar el rejuvenecimiento epitelial. Se ha demostrado que es útil en el manejo inmediato en las quemaduras leves; sin embargo no se ha demostrado que sea mejor que el tratamiento quirúrgico, en términos de resultado visual final, aparición de simblefarón y vascularización corneal.

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El virus del Zika es un flavivirus transmitido por mosquitos. El virus está relacionado con otros flavivirus, incluidos el virus del dengue, la fiebre amarilla y el virus del Nilo Occidental. Las manifestaciones clínicas de la infección por el virus del Zika ocurren en aproximadamente el 20% de los pacientes e incluyen fiebre baja de inicio agudo con exantema prurítico maculopapular, artralgias o conjuntivitis.

El neurotropismo del virus del Zika se ha demostrado in vivo e in vitro. La infección se ha asociado con complicaciones neurológicas; estas incluyen la microcefalia congénita (además de otros problemas de desarrollo entre los recién nacidos de mujeres infectadas durante el embarazo), el síndrome de Guillain-Barré, mielitis y la meningoencefalitis.

Actualmente, hay un brote actual en las Américas, el Caribe y el Pacífico. La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el virus del Zika y sus complicaciones asociadas una emergencia de salud pública de interés internacional entre febrero y noviembre de 2016. El virus del Zika lleva el nombre del bosque de Uganda donde fue aislado por primera vez de un mono rhesus en 1947. Los primeros casos humanos se detectaron en 1952 en Uganda y Tanzania. Posteriormente, el virus se diseminó por África ecuatorial y Asia, donde se asoció con infecciones esporádicas. El virus del Zika puede transmitirse a los humanos a través de:

• Mordedura de un mosquito infectado
• Transmisión materno-fetal
• Sexo (incluido sexo vaginal, anal y oral)
• Transfusión de productos sanguíneos
• Trasplante de órganos
• Exposición en laboratorio

La principal vía de transmisión es a través de las picaduras de mosquitos. El virus es transmitido por el mosquito Aedes aegypti, que vive en regiones tropicales; sin embargo, el mosquito Aedes albopictus, que vive en regiones templadas, también es capaz de ello. Los mosquitos Aedes también pueden transmitir el virus del dengue y chikungunya. El ARN del virus del Zika se ha detectado en la sangre, orina, semen, la saliva, secreciones del tracto genital femenino, líquido cefalorraquídeo, líquido amniótico y la leche materna.

Presentación Clínica del Paciente con Zika

Las manifestaciones clínicas de la infección por el virus del Zika ocurren en 20 a 25% de las personas. La infección sintomática se ha descrito con mayor frecuencia en mujeres y pacientes <40 años; sin embargo, ni el sexo femenino ni la edad se asociaron con una mayor prevalencia de infección.

Los síntomas y signos de la infección por el virus del Zika suelen incluir fiebre aguda (37.8 a 38.5°C), exantema pruriginoso (máculas y pápulas eritematosas en la cara, el tronco, las extremidades, las palmas y las plantas), artralgias (notablemente en las pequeñas articulaciones de manos y pies) y conjuntivitis (no purulenta); la enfermedad clínica es consistente con la enfermedad del virus del Zika si dos o más de estos síntomas están presentes. Otras manifestaciones clínicas notificadas comúnmente incluyen mialgias, cefalea, disestesia, dolor retroocular y astenia. Se ha descrito recaída de los síntomas en ausencia de exposición repetida.

Los síntomas y signos menos comunes incluyen dolor abdominal, náuseas, diarrea y ulceraciones de la mucosa. La trombocitopenia, el edema facial, petequias palatinas, uveítis, alteración auditiva transitoria, miocarditis y la pericarditis han sido descritas en informes de casos. Las manifestaciones clínicas de la infección por el virus del Zika entre los receptores de trasplantes de órganos se han descrito en una pequeña serie que incluye cuatro pacientes, quienes presentaron una función anormal del injerto, trombocitopenia (<100,000/mm³) y sobreinfección bacteriana; dos tenían fiebre y mialgias. No se observaron exantema, conjuntivitis o síntomas neurológicos.

Presentación Clínica en Niños

El espectro de la infección por el virus del Zika en los niños incluye infección intrauterina, infección intraparto e infección postnatal (transmisión a través de picaduras de mosquitos). Las manifestaciones clínicas en bebés y niños con infección postnatal son similares a los hallazgos observados en adultos con infección por el virus del Zika. La artralgia es difícil de detectar en bebés y niños pequeños y puede manifestarse como irritabilidad, cojeo, dificultad para moverse o negarse a mover una extremidad, dolor a la palpación o dolor con movimiento activo o pasivo de la articulación afectada. Hasta el momento, no se han observado complicaciones del desarrollo en niños sanos con infección por el virus del Zika después del parto.

Complicaciones de la Infección

La infección por el virus del Zika se ha asociado con complicaciones que incluyen microcefalia congénita y pérdidas fetales en mujeres infectadas durante el embarazo, así como complicaciones neurológicas. Dentro de éstas últimas, destaca el síndrome de Guillain-Barré (GBS). En general, el riesgo de GBS (por cualquier causa) parece aumentar con la edad, siendo más común en adultos y hombres; sin embargo, pacientes de todas las edades pueden verse afectados. El virus se ha asociado además con otras complicaciones neurológicas que incluye:

• Encefalitis
• Mielitis transversa
• Encefalomielitis
• Meningoencefalitis
• Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica
• Isquemia cerebral
• Síntomas neuropsiquiátricos y cognitivos

Diagnóstico de la Infección por Zika

El diagnóstico de la infección se establece definitivamente mediante la reacción en cadena de polimerasa de transcripción inversa (rRT-PCR) para el ARN del virus del Zika (en suero, orina o sangre total) o serología del virus. El suero y la orina son los principales especímenes de diagnóstico; la sangre total es una muestra aprobada para algunos ensayos de ácidos nucleicos. Existen algunos datos que indican que el ARN del virus puede persistir más tiempo en la orina y la sangre que en el suero. La selección del estudio diagnóstico depende del momento de la presentación clínica. Cabe además resaltar, que la infección previa por flavivirus puede alterar las características de la prueba diagnóstica del virus del Zika.

Se debe realizar rRT-PCR de suero (o sangre total) y orina para detectar el ARN del virus del Zika si el paciente se presenta <14 días desde el inicio de los síntomas. Cualquier resultado positivo de rRT-PCR establece un diagnóstico de infección por el virus del Zika y en tales casos no está indicada ninguna prueba adicional. Los resultados negativos de la rRT-PCR no excluyen la infección por el virus del Zika y es indicativo para  pruebas serológicas del virus del Zika: IgM del virus y prueba de neutralización por reducción en placas (PRNT).

También se deben realizar pruebas para detectar la infección por el virus del dengue y chikungunya. Se puede solicitar una única prueba de RT-PCR para evaluar la presencia de Zika, chikungunya o infección por dengue. Todos los resultados serológicos deben interpretarse con precaución ya que puede haber reactividad cruzada con otros flavivirus (como el virus del dengue). También se puede observar reactividad cruzada en individuos que han sido vacunados contra la fiebre amarilla o la encefalitis japonesa. Para las personas que se presentan ≥14 días después del inicio de los síntomas, las pruebas de diagnóstico para la infección por el virus del Zika deben consistir en pruebas serológicas (IgM y PRNT).

Tratamiento del Zika

No existe un tratamiento específico para esta infección. El manejo consiste en reposo y tratamiento sintomático, que incluye beber líquidos para prevenir la deshidratación y la administración de paracetamol para aliviar la fiebre y el dolor. La aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) deben evitarse hasta que se haya descartado la infección por dengue, para reducir el riesgo de hemorragia. La aspirina no debe usarse en niños con enfermedad viral aguda debido a su asociación con el síndrome de Reye.

La Organización Mundial de la Salud ha publicado una guía inicial sobre el apoyo psicosocial para pacientes y familias afectadas por la infección por el virus del Zika y las complicaciones asociadas.

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Sin lugar a duda, las enfermedades exantemáticas e infecciones dermatológicas en niños son el coco cuando las tenemos que estudiar en pediatría y/o infectología durante nuestra carrera. Es por ello que hemos creado estos Mediscripts para que, de manera sencilla y clara, puedas estudiarlas y compararlas. Hemos resaltado además características que te pueden ayudar a distinguir una de otra y con las que podrás orientarte hacia un diagnóstico más certero.

Entendiendo las enfermedades exantemáticas

Estas patologías tienen para empezar dos cosas en común: se presentan principalmente en pacientes pediátricos y cursan con exantema. Las características de este último son:

• Es una erupción cutánea
• Aparece súbitamente
• Es simétrico
• Abarca grandes areas de la piel

Nos debe quedar claro que más del 65% de las enfermedades exantemáticas en edad pediátrica son infecciosas. De este porcentaje, el 72% son virales y el resto se deben a bacterias, espiroquetas y rickettsias.  Otras causas de exantema son las reacciones farmacológicas o secundarias a enfermedades reumatológicas.

El exantema súbito y los causados por enterovirus son las enfermedades exantemáticas más comunes a nivel mundial. Los exantemas que cursan con fiebre deben ser manejados aún con mayor atención, en especial ésta persiste por más de 5 días. Descarga a continuación nuestros Mediscripts en PDF y aprende a diferenciar y diagnosticar las principales enfermedades exantemáticas e infecciones dermatológicas en niños, con su epidemiología y cuadro clínico característico. Esperamos te sean de mucha utilidad.

Enfermedades Exantemáticas

Infecciones Dermatológicas en Niños

Referencias Bibliográficas

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Guía de Referencia Rápida. Diagnóstico y Tratamiento de la Escarlatina en Niños. CENETEC. SSA, México.

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El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer. Ocupa el primer lugar de mortalidad por tumor maligno en mujeres mayores de 25 años. A continuación te diremos cómo identificar a las pacientes de alto riesgo, los estudios oportunos para hacer una detección temprana, así como la estadificación y panorama general del manejo.

Los Números del Cáncer de Mama

Se estima que en todo el mundo más de 508,000 mujeres murieron en 2011 debido al cáncer de mama (Global Health Estimates, OMS 2013). Aunque se cree que el cáncer de mama es una enfermedad del mundo desarrollado, casi el 50% de los casos y el 58% de las muertes ocurren en países en desarrollo (GLOBOCAN 2008). Las tasas de incidencia varían considerablemente en todo el mundo, de 19.3 por 100,000 mujeres en África oriental a 89.7 por 100,000 mujeres en Europa occidental.

En la mayoría de las regiones en vías de desarrollo, las tasas de incidencia son inferiores a 40 por cada 100,000 (GLOBOCAN 2008). Las tasas de incidencia más bajas se encuentran en la mayoría de los países africanos, aunque actualmente también en aumento. Las tasas de supervivencia varían enormemente en todo el mundo, desde el 80% o más en América del Norte, Suecia y Japón hasta alrededor del 60% en los países de ingresos medios y menos del 40% en los países de bajos ingresos.

Las bajas tasas de supervivencia en los países menos desarrollados se explican principalmente por la falta de programas de detección temprana, lo que da lugar a una alta proporción de mujeres que presentan una enfermedad en estadio tardío. Así como falta de un diagnóstico oportuno, instalaciones y tratamiento adecuados. El National Institute of Cancer en el 2009 define al cáncer de mama como un “Crecimiento anormal y desordenado de las células de epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tiene capacidad para diseminarse.”

Factores de Riesgo del Cáncer de Mama

Dentro de los factores de riesgo no modificables están la edad, los factores reproductivos, los antecedentes personales o familiares de patología mamaria, la predisposición genética y los factores ambientales.

Edad

El riesgo de desarrollar cáncer de mama aumenta con la edad. la probabilidad de que una mujer desarrolle cáncer de mama es 1 en 202 desde el nacimiento hasta los 39 años de edad, 1 en 26 de 40-59 años y 1 en 28 de 60-69 años. Por tanto, es 10 veces mayor en pacientes mayores de 60 años.

Antecedente de Cáncer de Mama

El antecedente personal de cáncer de mama es también un factor de riesgo importante para el desarrollo de un segundo cáncer de mama ipsilateral o contralateral. De hecho, el más común entre los sobrevivientes de cáncer de mama es un cáncer de mama metacrónico contralateral. Los factores asociados a un mayor riesgo para un segundo cáncer de mama incluyen un diagnóstico inicial de carcinoma ductal in situ, estadio IIB, cáncer de receptores hormonales negativos, y la edad temprana.

Patología mamaria

La enfermedad proliferativa de la mama se asocia a un mayor riesgo de cáncer de mama. Las lesiones mamarias proliferativas sin atipia, incluyendo la hiperplasia ductal habitual, los papilomas intraductales, la adenosis esclerosante y los fibroadenomas sólo confieren un pequeño aumento del riesgo de desarrollar cáncer de mama, aproximadamente 1.5-2 veces el de la población general.

La hiperplasia atípica que incluye la ductal y lobular, por lo general encontrada incidentalmente en la mastografía de cribado, confiere un riesgo sustancialmente mayor de cáncer de mama. Las mujeres con atipia tienen un riesgo aproximadamente 4.3 veces mayor de desarrollar cáncer en comparación con la población general. La densidad mamográfica aumentada ha sido identificada también como un factor de riesgo para desarrollar cáncer de mama.

Antecedentes familiares

Las mujeres con una madre diagnosticada antes de los 50 años tienen un riesgo relativo ajustado de 1.69 y las mujeres con una madre diagnosticada a los 50 años tienen un riesgo relativo de 1.37 en comparación con las mujeres sin antecedentes familiares de cáncer de mama.

El antecedente de una hermana con cáncer de mama también demostró un mayor riesgo relativo de 1.66, si el diagnóstico se hizo antes de los 50 años, y un riesgo relativo de 1.52, si se diagnostica después de los 50 años, en comparación con los pacientes sin antecedentes familiares. El riesgo más alto se asocia con el aumento del número de parientes de primer grado diagnosticados con cáncer de mama a una edad temprana (menores de 50 años).

Predisposición genética

Aproximadamente el 20-25% de las pacientes con cáncer de mama tienen antecedentes familiares de esta neoplasia, pero sólo el 5-10% de los casos muestran una herencia autosómica dominante. Los alelos de predisposición de alto riesgo que confieren un riesgo de 40% a 85% de desarrollar cáncer de mama, incluyen mutaciones en BRCA1 y BRCA2, mutaciones en el gen TP53 que resultan en síndrome de Li-Fraumeni, PTEN resultando en síndrome de Cowden, STK11 causando síndrome de Peutz-Jegher, Neurofibromatosis N-1.

El riesgo de cáncer de mama de por vida oscila entre 65% y 81%, para los portadores de mutación BRCA1, y 45% a 85% para los portadores BRCA2.

Factores Reproductivos

Los ciclos de los niveles endógenos de estrógeno a lo largo de la vida de una mujer tienen implicaciones para el desarrollo o la protección contra el cáncer de mama.

Menarquia temprana

La edad temprana en la menarquia es un factor de riesgo entre las mujeres pre- y postmenopáusicas para desarrollar cáncer de mama. A una edad menor de menarca aumenta 5% la probabilidad de desarrollar cáncer por cada año de menarca temprana (<14 años).

Paridad y edad del primer embarazo a término.

Las mujeres nulíparas tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama. La edad joven al primer parto tiene un efecto protector global, mientras que la edad relativamente avanzada al primer parto confiere un riesgo relativo de cáncer de mama mayor que el de una mujer nulípara. En comparación con las mujeres nulíparas, la incidencia acumulada de cáncer de mama en las mujeres que experimentaron su primer nacimiento a los 20, 25 y 35 años fue 20% menor, 10% inferior y 5% mayor, respectivamente.

Lactancia materna

La evidencia sugiere que la lactancia materna tiene un efecto protector contra el desarrollo del cáncer de mama. La lactancia materna puede retrasar el restablecimiento de los ciclos ovulatorios regulares y disminuir los niveles endógenos de hormonas sexuales. Se ha estimado que hay una reducción del 4.3% por cada año de lactancia.

Testosterona

Los niveles altos de hormonas sexuales endógenas aumentan el riesgo de cáncer de mama, tanto en mujeres premenopáusicas como posmenopáusicas. Los altos niveles de testosterona circulante en las mujeres posmenopáusicas se han relacionado con un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama.

Edad en la menopausia

La aparición de menopausia tardía se ha asociado con el aumento del riesgo de cáncer de mama. Cada año en el retraso de la menopausia confiere un aumento del 3% del riesgo y cada cinco años de retraso confieren un aumento del 17% en el riesgo de cáncer de mama.

Uso de Terapia Hormonal

La evidencia sugiere una relación entre el uso de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) y el riesgo de cáncer de mama. Los cánceres de mama relacionados con el uso de TRH suelen tener receptores hormonales positivos. En comparación con las pacientes que no utilizan TRH, el riesgo de cáncer de mama es mayor en las usuarias de TRH.

Se sugiere que la terapia con estrógenos conjugados durante 5 años puede ser eficaz en la disminución de riesgo de cáncer de mama en pacientes con histerectomía. Las mujeres que inician la terapia de reemplazo hormonal más cercana a la menopausia tienen un mayor riesgo de cáncer de mama. El uso combinado de TRH a largo plazo (> 5 años) se ha asociado con el riesgo más alto. Si la paciente es candidata a TRH sólo debe recibir estrógenos.

Factores relacionados con el estilo de vida

Los factores de riesgo modificables que intervienen son el consumo excesivo de alcohol, la obesidad y la inactividad física; los cuales están involucrados en el 21% de todas las muertes por cáncer de mama en todo el mundo.

Consumo de alcohol

El consumo de alcohol se ha asociado a un mayor riesgo de cáncer de mama que es estadísticamente significativo a niveles tan bajos como 5.0 a 9.9 gr. por día, equivalente a 3 a 6 bebidas por semana.

Actividad física

Se ha demostrado que la actividad física consistente reduce el riesgo de cáncer de mama de una manera dosis dependiente, con una actividad modesta que confiere una disminución del 2% en el riesgo y la actividad vigorosa una disminución del riesgo del 5%.

Obesidad

La obesidad, específicamente en mujeres posmenopáusicas, también ha demostrado aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de mama. En el estudio de cohorte prospectivo multicéntrico EPIC, las mujeres posmenopáusicas que no usaron TRH tuvieron un riesgo elevado de cáncer de mama con el aumento del peso, el índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia de cadera. El riesgo relativo es de 1.28 para las mujeres con sobrepeso (IMC 25.0-29.9) y obesas (IMC> 30.0), en comparación con las mujeres en el rango de peso normal.

Radiación

La exposición a la radiación de diversas fuentes, incluyendo el tratamiento médico y la explosión nuclear aumenta el riesgo de cáncer de mama. La radiación en la pared torácica para el tratamiento del cáncer infantil aumenta el riesgo de cáncer de mama de forma lineal con la dosis de radiación en el tórax.

Tipos Histológicos

La OMS clasifica el cáncer de mama acorde a su lugar de origen, ya sea ductal o lobulillar, si es invasivo o in situ, así como su patrón estructural.

Carcinoma Ductal in Situ

Esta variante representa el 80% de los casos de cáncer de mama in situ y la edad media de presentación es a los 49 años. Se caracteriza por proliferación celular dentro de la unidad ducto-lobulillar sin atravesar la membrana basal y, por tanto, no invade el estroma circundante. Las pacientes están asintomáticas en el 75 a 85% de los casos, identificando al tumor en la mamografía. En ocasiones se presenta como una masa palpable, telorrea y/o enfermedad de Paget.

Mediante el tratamiento quirúrgico de estas lesiones se busca evitar las recidivas, debido a que la mitad de las mismas derivan en un patrón infiltrante y el resto permanece in situ. La elección entre cirugía conservadora, aunada o no a radioterapia, o mastectomía se basa en las características clínicas e histológicas. Para ello se utiliza el índice pronóstico de Van Nuys modificado (tabla a continuación). No requiere de linfadenectomía axilar y la biopsia de ganglio centinela se realiza únicamente en casos seleccionados (ver tratamiento).

Carcinoma Lobulillar in Situ

Se trata de un tumor multicéntrico en el 60 a 90% de los casos, con bilateralidad en un 35 a 60%. La lesión es asintomática y no es palpable. El tratamiento se realiza mediante mastectomía unilateral o bilateral. No se realiza biopsia de ganglio centinela ni tampoco linfadenectomía axilar. No está indicada la radioterapia adyuvante.

Otros tipos histológicos

Los tumores invasores están representados por el carcinoma canalicular invasor o ductal infiltrante, el cual constituye el 70 a 80% de estos tumores. Otros tipos de cáncer de mama son el canalicular invasor con predominio intraductal, el lobulillar invasor, el mucinoso, medular, papilar, tubular, adenoquístico, secretor, apocrino y cáncer con metaplasia.

Clasificación acorde al grado histológico

El grado de diferenciación observado durante la evaluación histológica es un factor pronóstico importante en el cáncer de mama. Se distinguen:

• Grado I: Bien diferenciado.
• Grado II: Moderadamente diferenciado.
• Grado III: Mal diferenciado.

Así se presenta tu paciente

En etapas tempranas las pacientes están asintomáticas y, en el 80% de los casos, la primera manifestación es una masa palpable; la cual es de consistencia dura, no dolorosa, fija y de bordes irregulares. Las pacientes pueden presentar linfadenopatía, con ganglios duros, fijos y no dolorosos, así como retracción cutánea o del pezón, edema de la piel descrito como piel de naranja, ulceración de la piel o del pezón y telorrea serosanguinolenta. Cabe resaltar que todos estos signos se presentan en estadios avanzados del cáncer de mama.

La localización más frecuente del tumor es en los cuadrantes superior externos. El 15 a 20% de las pacientes acuden inicialmente a consulta por alteraciones en la areola y/o pezón, como el eccema, telorrea o retracción; datos de enfermedad avanzada.

Diagnóstico de Cáncer de Mama

La historia clínica está dirigida a evaluar el riesgo de cáncer y establecer la presencia o ausencia de síntomas indicativos de patología de mama. Debes recabar la edad de la menarca, la menopausia, los embarazos previos y el uso de anticonceptivos orales o reemplazo hormonal posmenopáusico. Además, es muy importante indagar sobre el antecedente personal de cáncer de mama y la edad en el momento del diagnóstico, así como el antecedente de otros cánceres tratados con radiación.

No olvides recabar también antecedentes familiares de cáncer de mama en familiares de primer grado, al igual que cualquier antecedente importante de patología de mama, incluyendo biopsias previas. Después de que se haya determinado el riesgo estimado de cáncer de mama, el paciente debe ser evaluado para detectar síntomas específicos como mastalgia, mastodinia, telorrea, malestar general, dolor óseo y pérdida de peso.

Si se establece el diagnóstico definitivo de cáncer de mama, se debe determinar la presencia de receptores hormonales. Además, las pacientes deben proceder a la estadificación de la enfermedad para determinar la extensión local y a distancia. Las mujeres que presenten signos o síntomas de cáncer de mama metastásico deben someterse a estudios de imagen adicionales. Además, se debe realizar una biopsia de al menos una lesión metastásica para confirmar el diagnóstico de cáncer de mama metastásico.

Los casos de cáncer de mama recién diagnosticados deben evaluarse para determinar la expresión del receptor de estrógenos y de progesterona, así como la sobreexpresión de los receptores del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2). Esta información es crítica, tanto para el pronóstico como para el tratamiento.

Exploración Física

Debe incluir una inspección visual cuidadosa con la paciente sentada en posición vertical. Es necesario observar posibles cambios en los pezones, asimetría y masas obvias. La piel debe ser inspeccionada por cambios tales como: hoyuelos, eritema, piel  de naranja. Después de una cuidadosa inspección y con la paciente sentada, se deben explorar las cadenas ganglionares cervicales, supraclaviculares y axilares en busca de  adenopatías. Cuando sean palpables se debe determinar el tamaño, el número y la movilidad.

La palpación del parénquima mamario se realiza con la paciente en posición supina y el brazo ipsilateral colocado sobre la cabeza. El subareolar (cuadrante central) y cada cuadrante de ambos senos es palpado sistemáticamente. Las masas se observan con respecto a su tamaño, forma, ubicación, consistencia y movilidad. Es sospechoso de malignidad un tumor palpable de consistencia dura, no doloroso, con escaso desplazamiento y bordes irregulares.

Herramientas Diagnósticas y de Cribado en el Cáncer de Mama

Evaluación clínica y autoexploración de mamas

La utilidad de la autoexploración es controvertida ya que el beneficio en términos de disminución de la mortalidad no ha sido demostrado. Por el contrario, las guías de la NCCN del 2013 recomiendan la evaluación clínica anual de mamas para mujeres con riesgo intermedio > 40 años de edad.

Mamografía

Uno de los avances más importantes es la detección precoz de masas no palpables. Los ensayos controlados aleatorizados contemporáneos han demostrado los beneficios de la mamografía para el cribado de mujeres de entre 40 y 70 años. Los hallazgos en la mamografía se pueden clasificar acorde al “Breast Imaging Reporting and Data System” o BIRADS con respecto al riesgo de cáncer de mama.

Los hallazgos sugerentes de posible malignidad son las microcalcificaciones agrupadas de manera desorganizada en número igual o mayor a 5, no diseminadas, lineales o ramificadas, de distribución segmentaria y tamaño simétrico. Son el dato más precoz sugerente de malignidad en este estudio. Otro hallazgo sugerente de malignidad es la presencia de un nódulo denso, espiculado, de bordes imprecisos, aunado a retracción de la piel y/o edema cutáneo.

El edema es secundario a la obstrucción de los ganglios linfáticos subdérmicos por las células cancerosas. Otros datos sugerentes de malignidad son la pérdida de la arquitectura y desestructuración del tejido mamario, así como densidades focales asimétricas.

Indicaciones de la Mamografía

En las pacientes con riesgo elevado, por antecedentes familiares de primer grado y/o presencia de mutaciones de BRCA1 y BRCA2, se debe iniciar tamizaje a los 25 años con ultrasonido y hasta los 30 años, posteriormente mastografía anual. Mujeres con riesgo promedio de cáncer de mama se les debe ofrecer mastografías de detección a partir de los 40 años de edad.

Si no se ha iniciado la detección a los 40 años, ésta debe comenzar mediante mastografía antes de los 50. La decisión sobre la edad para comenzar la mastografía debe hacerse a través de un proceso de toma de decisiones compartido. Esta discusión debe incluir información sobre los posibles beneficios y perjuicios.

Las mujeres con riesgo promedio de cáncer de mama deben someterse a una mastografía de detección cada uno a dos años. Las mujeres con riesgo promedio de cáncer de mama deben continuar con la mastografía hasta al menos los 75 años. La decisión de suspender la mamografía de cribado debe basarse en un proceso de toma de decisiones compartido, basado en el estado de salud de la paciente y la longevidad.

Ultrasonido

Existen varios estudios que apoyan el uso de la ecografía en pacientes de alto riesgo con tejido mamario denso. No se han realizado ensayos controlados aleatorizados para evaluar el impacto de la ecografía de cribado en las tasas de mortalidad para el cáncer de mama. La ecografía del seno permite detectar cáncer de mama no detectado por la mastografía tradicional, especialmente en mamas densas, donde su sensibilidad es menor.

Este estudio permite además diferenciar una lesión sólida de una quística y sirve de guía para la punción de lesiones, tanto para estudio citológico como histológico, y realizar el estudio axilar para descartar adenopatías.

Resonancia magnética

La mastografía sigue siendo el estándar de oro para la imagenología de mama, pero la resonancia magnética (RM) se ha convertido en una modalidad importante en la detección, evaluación, estadificación y manejo del cáncer de mama en pacientes seleccionadas. La resonancia magnética es más sensible pero menos específica para la detección de cáncer en mujeres de alto riesgo.

La sensibilidad de la RM es de 77-79 % en comparación con la mamográfica de 33-39%. mientras que la especificidad de la RM es 86-89%, contra el 95% de la mastografía. La RM es valiosa en la evaluación de pacientes seleccionadas con riesgo elevado de cáncer de mama, pacientes en las que el crecimiento mamario previene mastografías fidedignas o en pacientes con hallazgos no concluyentes en otras modalidades de imagen.

Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF)

Ante una lesión sospechosa se debe realizar PAAF con estudio citológico de la muestra. Se trata de una prueba económica, con pocas complicaciones y gran valor diagnóstico. Tiene una sensibilidad de 91% y especificidad del 96%.

Biopsia y biopsia con aguja gruesa

La biopsia provee del diagnóstico definitivo en el cáncer de mama. Se debe realizar a toda paciente con probable enfermedad. Se puede realizar de manera ambulatoria con anestesia local o en quirófano con anestesia general. La muestra se envía para su estudio anatomopatológico. La biopsia con aguja gruesa tiene una sensibilidad del 89% y especificidad del 100%, sin requerir entrenamiento especial del patólogo o clínico para su toma. Posibilita el distinguir una lesión invasora de una no invasora y, en tumores muy pequeños, es posible la resección de la lesión con márgenes libres.

Diseminación del Cáncer de Mama

La vía linfática representa la principal vía de diseminación del cáncer de mama. Las cadenas axilares homolaterales son las más frecuentemente afectadas en los casos de tumores en cuadrante externo; la cadena mamaria interna en tumores en cuadrantes internos; y los supraclaviculares. El tamaño del tumor se relaciona con la cantidad de metástasis ganglionar y ocurre de manera progresiva, acorde a los tres niveles de Berg:

• Nivel I: Por debajo del borde inferior del músculo pectoral menor.
• Nivel II: Posterior al pectoral menor.
• Nivel III: Subclavicular en el ángulo de la vena axilar.

El ángulo epigástrico representa una vía de extensión local linfática hacia el hígado. Las metástasis pulmonares son las más frecuentes. El carcinoma lobulillar infiltrante metastatiza en particular, y con mayor frecuencia que el ductal, hacia la serosa peritoneal, retroperitoneo, tracto gastrointestinal y genitales. La metástasis se puede hacer evidente muchos años después de la presentación del tumor primario de mama.

El cáncer de mama es la primera causa de metástasis ósea, con afectación pélvica, de la columna vertebral, femoral, costal y de cráneo. Las metástasis cerebrales tienen como principal etiología el cáncer de mama, siendo la afectación de las leptomeninges particularmente frecuente en el cáncer lobulillar. Por último, el cáncer de mama es igualmente la principal fuente de cáncer metastásico a ojo, ocasionando visión borrosa a menudo bilateral.

Estadificación del Cáncer de Mama

El sistema de estadificación Tumor, Nódulo, Metástasis (TNM) para el cáncer de mama es un sistema aceptado internacionalmente que se utiliza para determinar el estadio de la enfermedad. La octava edición del sistema de estadificación TNM, vigente a partir del 1 de enero de 2018, es la versión más reciente e incluye grupos de estadios anatómicos, así como grupos de estadios de pronóstico clínico y patológico, que incorporan pruebas de biomarcadores.

El sistema de estadificación anatómica TNM para el cáncer de mama clasifica los tumores según el tipo de tumor primario (T), ya sea invasivo o in situ; el tamaño, la presencia o ausencia de compromiso de los ganglios linfáticos regionales (N) y la presencia o ausencia de metástasis (M). El estadio anatómico general del tumor (estadio I a IV) depende de la combinación en particular de las características T, N y M.

El sistema de estadificación pronóstica TNM para el cáncer de mama se basa en la extensión anatómica de la enfermedad, así como en la presencia de receptores hormonales y del receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2). El sistema de estadificación del pronóstico clínico se aplica a todas las pacientes. Para aquellas en quienes la cirugía es el tratamiento inicial del cáncer, se debe asignar una etapa de pronóstico patológico.

Factores de Mal Pronóstico

• Número de ganglios afectados: constituye el más importante como elemento pronóstico.
• Tamaño tumoral mayor de 2 cm.
• Grado histológico II (moderadamente diferenciado) o III (poco diferenciado).
• Multicentricidad.
• Invasión vascular o linfática.
• Actividad aumentada de la angiogénesis.
• Componente intraductal extenso (alto riesgo de recidiva local en cirugía conservadora).
• Márgenes quirúrgicos escasos o afectos.
• Receptores estrogénicos negativos: la presencia de receptores estrogénicos predice buena respuesta a la terapia hormonal, por lo que su ausencia es signo de mal pronóstico.
• Alteración del oncogén C-erbB2 y del gen supresor tumoral p-53.
• Gestación.
• Cáncer inflamatorio.
• Comedocarcinoma.
• Cáncer fijo a pectoral y/o a costilla.
• Infiltración cutánea.

Tratamiento del Cáncer de Mama

Las pacientes con estadio clínico I, IIA o un subconjunto de enfermedad en estadio IIB (T2N1) se clasifican como pacientes con cáncer de mama en estadio temprano. Las pacientes con un tumor T3 sin afectación ganglionar (T3N0, un subconjunto de pacientes con enfermedad en estadio clínico IIB) y las que presentan enfermedad en estadio IIIA a IIIC se clasifican como pacientes con cáncer de mama localmente avanzado. Aproximadamente el 5% de las pacientes presentarán metástasis a distancia (etapa IV) en el momento del diagnóstico.

Cáncer de mama en etapa temprana

El abordaje quirúrgico del tumor primario depende del tamaño del tumor, si existe o no enfermedad multifocal y del tamaño del seno. Las opciones incluyen el tratamiento conservador (cirugía de conservación de la mama más radioterapia) o la mastectomía (con o sin radioterapia). Ambos enfoques resultan en resultados equivalentes. El riesgo de enfermedad metastásica en los ganglios regionales se relaciona con el tamaño del tumor, el grado histológico y la presencia de invasión linfática dentro del tumor primario.

Aunque los ganglios mamarios internos o supraclaviculares también pueden estar afectados en la presentación inicial, rara vez ocurre en ausencia de afectación de ganglios axilares. El abordaje quirúrgico de los ganglios regionales depende del estado clínico de la cadena axilar:

• Ante ganglios axilares clínicamente sospechosos, se debe realizar una evaluación preoperatoria que incluya ecografía y biopsia de ganglio linfático para así poder determinar el mejor abordaje quirúrgico. Si la biopsia es positiva, se debe realizar la resección de los ganglios axilares. Si es negativa, se debe realizar una biopsia del ganglio centinela durante la cirugía.
• Ante cadena ganglionar axilar clínicamente negativa no se requiere evaluación preoperatoria. Estas pacientes deben someterse a biopsia de ganglio centinela durante la cirugía definitiva de mama. Las pacientes que tienen <3 ganglios centinela podrían no requerir resección de ganglios axilares. La decisión sobre la resección de dichos ganglios se determina de manera individualizada, teniendo en cuenta los otros factores de riesgo tumoral, el estado general y las comorbilidades del paciente.

Tratamiento adyuvante

Las características del tumor se utilizan para seleccionar el tratamiento adyuvante para pacientes con cáncer de mama. Los casos con receptores hormonales positivos deben recibir terapia endocrina adyuvante. El papel de la quimioterapia adyuvante en estas pacientes requiere un enfoque estratificado de riesgo que tenga en cuenta las características del tumor y de la paciente.

Para las pacientes con receptores de estrógenos (ER), receptores de progesterona (PR) y receptores de factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2) negativos (cáncer de mama triple negativo), se recomienda administrar quimioterapia adyuvante si el tamaño del tumor es > 0.5 cm.

Las pacientes con cáncer de mama HER2 positivo y > 1 cm deben recibir una combinación de quimioterapia más terapia dirigida para HER2. Después de la quimioterapia, las pacientes con receptores de estrógenos positivos también deben recibir terapia endocrina adyuvante.

Cáncer de mama localmente avanzado

La mayoría de las pacientes con cáncer de mama inoperable localmente avanzado deben recibir terapia sistémica neoadyuvante en lugar de proceder con la cirugía primaria. Estas pacientes generalmente no son candidatas a cirugía conservadora al momento de presentación. El tratamiento neoadyuvante mejora la tasa de conservación de la mama sin comprometer los resultados de supervivencia. Para la mayoría de éstas pacientes, se recomienda la quimioterapia en lugar de la terapia endocrina.

La quimioterapia se asocia a tasas de respuesta más altas en un lapso de tiempo más corto. Se debe agregar un agente dirigido a HER2 (es decir, trastuzumab) al esquema de quimioterapia para los tumores que son positivos para HER2. Para pacientes seleccionadas, con enfermedad hormonal positiva, la terapia endocrina neoadyuvante puede ser una opción adecuada. Después de la cirugía (con o sin terapia sistémica neoadyuvante), todas las pacientes que se someten a cirugía conservadora, deben recibir radioterapia adyuvante para maximizar el control locorregional.

Algunas pacientes tratadas mediante mastectomía deben recibir radioterapia posteriormente. La administración de radioterapia adyuvante se debe basar en el estadio previo a tratamiento, independientemente de la respuesta a la terapia neoadyuvante. El uso de quimioterapia, terapia biológica y / o terapia endocrina está guiado por los mismos principios que se usan para determinar el tratamiento para el cáncer de mama en etapa temprana. Para las pacientes que recibieron quimioterapia neoadyuvante:

• Las pacientes con cáncer de mama con receptores hormonales positivos deben recibir terapia endocrina adyuvante. La selección de la terapia endocrina se realiza de acuerdo con el estado menopáusico.
• Las pacientes con cáncer de mama con receptores hormonales negativos no deben recibir tratamiento adicional siempre y cuando hayan completado el esquema de quimioterapia neoadyuvante planeado. Estas pacientes deben comenzar seguimiento estrecho posterior al tratamiento.
• Las pacientes con cáncer de mama con receptores hormonales negativos que no completaron el tratamiento neoadyuvante planificado antes de la cirugía son candidatas a recibir quimioterapia adicional en el contexto postoperatorio (o adyuvante).
• Las pacientes con cáncer de mama HER2 positivo deben recibir un año de trastuzumab después de completar la cirugía.

Las pacientes tratadas con terapia endocrina neoadyuvante que se someten a cirugía deben continuar la terapia endocrina adyuvante. La administración o no de quimioterapia adyuvante debe ser individualizada. Para algunas pacientes con cáncer de mama con receptores de estrógenos positivos, en los que la cirugía no es una opción o la esperanza de vida es limitada, se puede usar el tratamiento hormonal primario con tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa sin cirugía.

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Solicitar un examen general de orina o urianálisis es una práctica común para nosotros los médicos. Sin embargo, ¿sabes por qué lo pides? ¿qué significan los resultados que te reportan? A continuación te explicamos paso a paso todo lo que no entendías (o ya olvidaste) sobre este estudio.

Es importante mencionar que, a pesar de ser un estudio relativamente sencillo, el examen general de orina (EGO ó urianálisis) aporta una infinidad de datos importantes que te ayudan para guiar tu sospecha clínica a una patología más específica. Es indispensable para apoyar los diagnósticos diferenciales. Analizaremos a continuación los resultados reportados frecuentemente y las patologías más comunes en las cuales se alteran.

Lo que sí debería salir (pero puede salir mal)

Color

Normalmente es amarillo claro pero, dependiendo de su concentración, la orina puede ser casi transparente o amarillo oscuro. Cuando cambia podemos pensar en:

• Amarillo intenso: orina concentrada, bilirrubina directa o consumo de tetraciclinas.
• Rojizo: hematuria, hemoglobinuria, porfirias, consumo de fármacos (rifampicina, antipirina, anilinas, fenolftaleína, etc.).
• Naranja: presencia de bilirrubina o piridina.
• Marrón: metahemoglobinemia, consumo de nitrofurantoina, pigmentos biliares, crisis mioglobinúricas y algunas hematurias.
• Pardo-negro: melanina, ácido homogentísico, intoxicación por ácido fénico y derivados, fiebre hemoglobinúrica del paludismo, ciertas hematurias.
• Azulado-verdoso: consumo de azul de metileno, intoxicación por fenol, infección por pseudomonas o trastornos congénitos de absorción intestinal de triptófano.
• Blanco-lechosa: quiluria, piuria intensa e hiperoxaluria.
• Turbia: piuria, fosfaturia, fecaluria.

Densidad

Rango normal: 1.015-1.020

La densidad nos indica el peso de los solutos disueltos en la orina o, en pocas palabras, refleja la concentración. Se eleva cuando la orina contiene una gran cantidad de solutos con alto peso molecular como glucosa o contrastes radiológicos.

Osmolalidad

Rango normal: 40-1300 mOsm/kg

Es el número de solutos (osmoles) disueltos en la orina por kilo de agua, y varía de acuerdo a la función renal de concentrar y diluir la orina. Su determinación es útil para determinar:

• Cálculo de la diferencia aniónica osmolar en las acidosis metabólicas.
• Aclaramiento de agua libre.
• Existencia de disociación con respecto a la osmolalidad de la sangre.
• Capacidad de concentración de la orina.

Volumen

Si bien el volumen no se reporta en un examen de orina (sólo en colecciones de 24 hrs.), es importante mencionar cuáles patologías intervienen en su disminución o aumento, aunque también depende del individuo, ingesta de líquidos y función renal.

• Anuria: <100 ml en 24 horas. Puede ser secundaria a obstrucción bilateral del tracto urinario,  necrosis tubular aguda, glomerulonefritis necrotizante o necrosis tubular aguda
• Oliguria: < 400 ml en 24 hrs o < 25 ml/hr (en niños < 15 ml/kg). Existen causas prerrenales, renales o postrenales. Valora la densidad urinaria, la composición electrolítica y el sedimento para identificar la causa.
• Poliuria: Se eliminan > 3 litros de orina en 24 h. Determina la osmolaridad urinaria para que distingas entre poliuria acuosa y de solutos.
  • Acuosa: Osmolaridad urinaria < 250 mOsm/l en orina de 24hrs con orina hipodensa. Piensa en polidipsia primaria, diabetes insípida, inhibición transitoria de la ADH por el alcohol, en acidosis tubular renal o en Sx.  Sheehan.
  • De solutos: Cuando la osmolaridad urinaria es >300 mOsm/l en orina de 24 hrs. Se presenta en DM mal controlada, uso de manitol, dieta hiperprotéica,  consumo de medios de contraste, acidosis tubular renal, fase resolutiva de la necrosis tubular aguda y uropatías obstructivas, en enfermedad medular quística del riñón, hipercalcemia e hipopotasemia.

pH

Rango normal: 4.6-8.0

El pH urinario depende de factores como la dieta y el consumo de fármacos. No olvides que su determinación refleja la concentración de iones no tamponados, no la excreción neta de ácidos.

• Ácido (pH <4.6): Se presenta en acidosis metabólicas (como la cetoacidosis diabética),  diarrea crónica, o insuficiencia respiratoria crónica.
• Alcalino (pH>8.0): Piensa en acidosis tubular renal, alcalosis metabólica (vómitos, aspiración nasogástrica, diuréticos) o respiratoria, infecciones urinarias por agentes productores de ureasa.

Proteínas en el examen general de orina

Rango normal: 100 – 150 mg/dl, niños: <100 mg/m²

De estas proteínas, el 60% corresponde a la albúmina y el otro 40% son glucoproteínas e inmunoglobulinas. Cuando es patológica se dividen en causas renal o no renales. De acuerdo a la cantidad de proteínas que se eliminan, podemos encontrar:

• Proteinuria mínima (0.15 – <0.5 g/día): existe en pacientes con fiebre, en hipertensión arterial, en tubulopatías, en poliquistosis renal, en infecciones, en hemoglobinuria con hemólisis, o en el ejercicio.
• Proteinuria moderada (0.5 – 3 g/día): se presenta en glomerulonefritis crónicas leves, en insuficiencia cardíaca congestiva, en pielonefritis, en mieloma múltiple, en preeclampsia y en la nefroangioesclerosis.
• Proteinuria intensa (>3 g/día): investiga la presencia de glomerulonefritis aguda o crónica grave, también puedes pensar en nefropatía diabética grave, en amiloidosis, en lupus o en trombosis venosa central.

Creatinina en el examen general de orina

Rango Normal: en hombres 19 – 26 mg/kg/día, mujeres: 14 – 21 mg/kg/día.

Sus niveles son proporcionales a la masa muscular del individuo y dependen de la tasa de filtración glomerular. Su determinación en orina de 24 hrs permite calcular el aclaramiento de creatinina como índice indirecto de la función renal y de la filtración glomerular.

Sedimento del examen general de orina

Recuerda que, hablando del sedimento, los individuos sanos pueden presentar < 3 hematíes por campo, < 5 leucocitos por campo y algunos cilindros hialinos, células epiteliales y/o cristales. El exceso de alguno de ellos indica:

• Hematíes: micro si hay de 3 a <100 hematíes, o macro de 100 a 150. Si existe >75% de sombras hemáticas (identificables con microscopio de luz polarizada) sospecha de causas renales como glomerulopatías o vasculopatías; investiga origen urológico si existen <17% de sombras (sobre todo litiasis, quistes o tumores). Si se asocia con otras anomalías del sedimento (o con proteinuria) también suele indicar enfermdad renal (glomerulonefritis agudas o crónicas, nefritis lúpica, Sx. Goodpasture, poliarteritis, púrpura Schölein-Henoch).
• Si no hay alteraciones del sedimento, piensa en contaminación con sangre menstrual, ejercicio físico intenso, traumatismos, cistitis, litiasis, tumores renales, anticoagulantes, hipertensión maligna o enfermedad de células falciformes.
• Leucocitos: en su mayoría polimorfonucleares neutrófilos. Su origen puede ser renal (nefritis túbulo-intersticiales agudas/crónicas) o urológico en infecciones.
• Células: por la descamación del epitelio desde los túbulos hasta las vías urinarias. Se pueden distinguir 2 tipos: transicionales (en tumores de vías urinarias bajas) y escamosas (por contaminación vaginal).
• Cilindros: moldes de los túbulos renales constituidos por material proteináceo, células o ambos.
  • Simples:
    • Hialinos: no indican daño renal y pueden aparecer en orina normal  concentrada, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal crónica o nefropatía diabética.
    • Céreos: son anormales y aparecen en insuficiencia renal crónica avanzada o pielonefritis crónica.
  • Con inclusiones de:
    • Hematíes:  formados de matriz proteica con hematíes, son patológicos y aparecen en pacientes con glomerulonefritis aguda, vasculitis con afectación renal, infarto renal o endocarditis bacteriana subaguda.
    • Leucocitos: guardan relación con nefritis intersticiales, glomerulonefritis agudas proliferativas o pielonefritis agudas.
    • Células epiteliales: se relacionan con procesos que cursan con descamación epitelial, como necrosis tubular aguda, glomerulonefritis o síndrome nefrótico; también se han observado en infección por citomegalovirus o toxicidad por metales pesados.
    • Gránulos: se asocian a enfermedades glomerulares y tubulares, son abundantes cuando se produce necrosis tubular, síndrome nefrótico,  pielonefritis, glomerulonefritis o toxicidad por plomo.
    • Grasa: en síndrome nefrótico y enfermedad de Fabry.
    • Mixtos: se asocian a glomerulonefritis proliferativas.
• Cristales. Existen 4 tipos principalmente:
  • Fosfatos: pueden presentarse en orina alcalina normalmente o por infecciones urinarias.
  • Oxalato: aparecen en litiasis, oxaluria, intoxicación por etilenglicol o por metoxifluorano.
  • Uratos: aparecen en nefropatía úrica.
  • Cistina: casi patognomónicos de cistinuria.

Electrolitos en el examen general de orina

Si necesitas electrolitos urinarios para realizar un diagnóstico más certero, solicitalos en orina de 24 horas y evita el uso de diuréticos:

• Sodio: rango normal de 100-260 mEq/24h. Disminuye cuando existe: depleción de volumen (por pérdidas extrarrenales  o deshidratación), diarrea, vómitos, hemorragia, fístulas intestinales, quemaduras extensas, sudoración profusa y baja ingesta de sal, insuficiencia prerrenal, estados edematosos como la insuficiencia cardíaca, cirrosis, Sx. hepatorrenal o nefrótico. Aumenta en: necrosis tubular aguda, nefropatías perdedoras de sal, insuficiencia prerrenal, SIADH, consumo de diuréticos, dieta rica en sal, o alcalosis metabólica.
• Potasio: rango normal de 25-100 mEq/24h. Disminuye en: diarrea crónica con malabsorción intestinal, insuficiencia renal aguda con oliguria, parálisis periódica familiar hipopotasémica, dietas bajas en potasio o en insuficiencia suprarrenal primaria. Aumenta en: insuficiencia renal fase poliúrica, consumo de diuréticos, Sx.  Bartter, hiperaldosteronismo primario, Sx Cushing con administración exógena de esteroides, parálisis periódica hiperpotasémica, o en alcalosis de cualquier origen.
• Cloro: rango normal de 110-250 mEq/24h. Su eliminación urinaria varía en condiciones normales según la sudoración y la ingesta de sal. Disminuye en: alcalosis metabólica hipoclorémica (vómitos, aspiración gástrica, etc.), diarrea con malabsorción intestinal, diaforesis, enfisema pulmonar, o en estados edematosos como insuficiencia cardíaca, cirrosis y síndrome nefrótico. Aumenta en: deshidratación, ayuno prolongado, consumo de diuréticos, intoxicación por salicilatos o dieta rica en sal.
• Calcio: rango normal 100-200 mg/24h ó 2.5-7.5 mEq/24h. Disminuye en: hipoparatiroidismo con deficiencia de vitamina D, malabsorción intestinal, insuficiencia renal crónica, consumo de anticonceptivos orales o en osteoporosis. Aumenta en trastornos con:
  • Hipercalciuria hipercalcémica: hiperparatiroidismo primario),  sarcoidosis, intoxicación por vitamina D, Sx. paraneoplásicos con actividad sérica PTH like, neoplasias óseas (sarcoma osteógeno, mieloma múltiple), Sx. Cushing, hipertiroidismo, acromegalia, atrofia ósea por inmovilización prolongada, o en el Sx. de la leche y el álcali.
  • Hipercalciuria normocalcémica: hipercalciuria idiopática, osteoporosis, acidosis tubular renal, enfermedad de Wilson y tratamiento prolongado con corticoides.
• Fósforo: rango normal de 0.5 a 3 gr/24h. Disminuye en: osteomalacia, hipoparatiroidismo o postparatiroidectomía, dieta rica en calcio y magnesio, consumo de preparados de hierro y aluminio, osteodistrofia renal, vómitos, o en aspiración nasogástrica. Aumenta en: hiperparatiroidismo primario, mieloma y neoplasias óseas metastásicas, dieta rica en fósforo y pobre en calcio, Sx. Fanconi, intoxicación por vitamina D, o en enfermedad de Paget.

Lo que no debería salir en el examen general de orina

• Glucosa: las causas se clasifican según la existencia o no de hiperglucemia:
  • Con: Diabetes mellitus, acromegalia, Sx. Cushing, hipertiroidismo, fibrosis quística, hemocromatosis, pancreatitis crónica, carcinoma pancreático, tumores o hemorragias que afectan hipotálamo, quemaduras, uremia, hepatopatía avanzada, sepsis con choque cardiogénico, consumo de ciertos fármacos (corticoides, ACTH, tiazidas o anticonceptivos orales).
  • Sin: tubulopatías como el Sx. de Fanconi, condiciones como el embarazo.
• Cetonas: puede reportarse acetona, ácido B-hidroxibutírico y/o ácido acetoacético. Las causas se dividen en:
  • Metabólicas: como diabetes mal controlada, glucosuria renal, o enfermedades por almacenamiento del glucógeno.
  • Factores dietéticos: ayuno prolongado, desnutrición, o dietas con alto contenido graso.
  • Aumento en los requerimientos metabólicos: hipertiroidismo, fiebre, embarazo o lactancia.
• Bacterias: en muchas ocasiones el urianálisis te reportará bacterias, pero esto no ayuda mucho al momento de buscar infección del tracto urinario, pero la esterasa leucocitaria positiva sí. Para poder confirmar infección es necesario realizar urocultivo, el cual será positivo si se existe un crecimiento de >100,000 unidades formadoras de colonias por ml.

Las preguntas del R4 de Medicina Interna

• Proteínas de Bence Jones: su determinación es útil en el abordaje de las gammapatías monoclonales. La encontramos elevada en mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström, amiloidosis primaria, Sx. Fanconi,  crioglobulinemia o en hiperparatiroidismo.
• Hemoglobinuria: se observa hemoglobina en la orina, pero no existen eritrocitos. Se produce por hemólisis intravascular crónica o episódica y se asocia a hemosiderinuria. Existen diversas causas que podemos resumir en infecciosas, por anticuerpos,  producidas por hemólisis hereditarias, mecánicas, entre otras.
• Mioglobinuria: generalmente indica necrosis reciente del músculo esquelético o cardíaco, por lo que es importante consideres tomar enzimas cardiacas en sangre. Existen diversas causas que se clasifican en hereditarias o esporádicas.
• Aminoacidurias: en condiciones normales se pueden excretar aminoácidos por la orina, en promedio de 100-300 mg/día
• Bilirrubinuria: su presencia indica alteraciones en el metabolismo posterior a la conjugación, o alteraciones en la excreción. Es causada por diversas entidades como  ictericia obstructiva, cirrosis avanzada, hepatitis agudas, Sx Dubin-Johnson o en el Sx. Rotor.
• Urobilinógeno: el rango normal oscila entre 0 – 4 mg/día y su presencia indica el paso de bilirrubina por el intestino. Aumenta en: anemias hemolíticas, extravasación sanguínea, insuficiencia hepática y colangitis. Disminuye obstrucción biliar completa,  fístulas biliares con derivación extradigestiva, o en falla renal severa.
• Gonadotropina coriónica humana: su determinación se utiliza como prueba de embarazo y puede ser positiva desde los primeros 4 días del retraso menstrual. Además del embarazo, sus concentraciones aumentan en mola hidatiforme y coriocarcinoma.

Existen muchos otros parámetros, pero no queremos ahogarte (más) con tanta información, los que revisamos previamente son los más comunes. En la antigüedad, los buenos médicos probaban la orina para realizar diagnósticos, así que agradece por los avances tecnológicos de estos tiempos y sácale todo el jugo posible a los estudios que pidas. Nota: ya no es necesario realizar dicha práctica antiquísima, si tu superior insiste que debes hacerla, probablemente sea una novatada ¡Aguas!

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El dengue es una enfermedad exantemática y febril transmitida por el mosquito Aedes aegypti y producida por el flavivirus del dengue. Sin embargo, el cuadro clínico suele ser bastante inespecífico, llevando en ocasiones al médico a un diagnóstico erróneo de p.e. gripa. A continuación todo lo que debes saber para mantenerte actualizado en tu práctica clínica y diagnosticar esta infección oportunamente

Los virus del dengue son miembros del género Flavivirus, dentro de la familia Flaviviridae. Existen 4 serotipos del virus del dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4), todos ellos circulan a nivel mundial. Todos los virus del dengue son patógenos transmitidos por mosquitos que causan infección aguda exclusivamente.

Impacto Mundial del Dengue

Según una estimación reciente, se producen 390 millones de infecciones por dengue cada año, siendo que el número de casos notificados pasó de 2.2 millones en 2010 a 3.2 millones en 2015. Cada año, unas 500,000 personas que padecen dengue grave requieren de hospitalización y aproximadamente un 2.5% fallecen.

Transmisión del Virus del Dengue

El principal vector del dengue es el mosquito Aedes aegypti. El virus se transmite a los seres humanos por la picadura de mosquitos hembra infectadas. Tras un periodo de incubación del virus que dura entre 4 y 10 días, un mosquito infectado puede transmitir el agente patógeno durante todo su ciclo de vida. Ae. aegypti típicamente se reproduce en o cerca de las casas, poniendo huevos en recipientes de agua tanto naturales como artificiales. La distancia de vuelo típica es relativamente corta.

Estos insectos se alimentan durante el día, y sus episodios de alimentación a menudo pasan desapercibidos. Se interrumpen fácilmente durante el proceso y a menudo se trasladan a otro huésped, tomando múltiples comidas con sangre en un solo ciclo de reproducción. Por tanto, un mosquito puede transmitir el virus del dengue a varias personas dentro del hogar. Por estas razones, los miembros de la familia que están en casa durante el día, generalmente mujeres y niños pequeños, corren un riesgo particularmente alto de infección.

Las personas infectadas sintomáticas y asintomáticas son los portadores principales del virus, y los mosquitos se infectan al picarlos. Tras la aparición de los primeros síntomas, las personas infectadas con el virus pueden transmitir la infección (durante 4 o 5 días; 12 días como máximo) a los mosquitos.

Tras la replicación…

Después de la inoculación humana, el virus se replica en las células dendríticas. El virus del dengue infecta principalmente el linaje mieloide, incluyendo macrófagos, monocitos, y las células dendríticas. En el torrente sanguíneo, el virus penetra en los monocitos y macrófagos, ya sea por unión con receptores o mediante la unión antígeno-anticuerpo, con lo cual induce la producción de citocinas como el interferón γ y el factor de necrosis tumoral α, desencadenan una respuesta inflamatoria sistémica que ocasiona muerte celular por necrosis.

La principal alteración fisiopatológica es la extravasación de líquidos, producida por el aumento de la permeabilidad capilar debido a la producción excesiva de citocinas, principalmente IL-6 y óxido nítrico. Posteriormente existe infiltrado mononuclear perivascular en músculos, acumulación de lípidos, cambios mitocondriales y aumento de la enzima creatinfosfoquinasa, que se manifiesta como dolor musculoesquelético.

Cuando una persona se recupera de la infección adquiere inmunidad de por vida contra el serotipo en particular.  Sin embargo, la inmunidad cruzada a los otros serotipos es parcial y temporal. Las infecciones posteriores causadas por otros serotipos aumentan el riesgo de padecer el dengue grave.

Presentación Clínica

La mayoría de las infecciones por el virus del dengue son asintomáticas. Para los casos clínicos el período de incubación suele ser 4-7 días pero puede estar en el rango 3-14 días. La presentación más común es el inicio súbito de fiebre que se acompaña de cefalea, dolor retroocular, dolor generalizado, mialgias, artralgias, rubor facial, anorexia, dolor abdominal y náuseas.

Se debe sospechar de dengue cuando se presenta una fiebre elevada (40°C) que se acompaña de dos de los síntomas siguientes: cefalea muy intensa, dolor retroocular, mialgias, artralgias, náuseas, vómitos, linfadenopatía y exantema. El exantema se presenta en el tórax, brazos, muslos, en las superficies plantares y palmar. Puede ser macular, maculopapular, morbiliforme, escarlatiniforme o petequial.

Dengue Grave o Hemorrágico

El dengue grave es una complicación potencialmente mortal porque cursa con extravasación de plasma, acumulación de líquidos, dificultad respiratoria, hemorragias graves o falla orgánica. Los signos que advierten de esta complicación se presentan entre 3 y 7 días después de los primeros síntomas y se acompañan de un descenso de la temperatura corporal (a menos de 38 °C), además de dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, polipnea, hemorragias de las encías, fatiga, inquietud y hemoptisis.

Las siguientes 24 a 48 horas de la etapa crítica pueden ser letales; hay que brindar atención médica para evitar otras complicaciones y disminuir el riesgo de muerte. Se distingue por fiebre y datos de fuga capilar como ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico, edema periorbitario o de miembros inferiores e hipoalbuminemia. Se acompaña de trombocitopenia < 100,000 plaquetas/mm³ y puede haber hemorragia cutánea, gingivorragia, epistaxis, sangrado del tubo digestivo, hematuria, sangrado pulmonar, así como sangrado oculto (hemorragia intracraneal, torácica o abdominal).

Síndrome de Choque por Dengue

El síndrome de choque por dengue se define por fiebre y datos de fuga capilar como ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico y edema periorbitario o de miembros. Se adicionan signos de falla circulatoria como el acortamiento de la tensión arterial diferencial a menos de 20 mmHg, tensión arterial sistólica < 60 mm Hg o caída > 30 % de la basal. Asimismo, aparecen signos de choque: alteración del estado de conciencia, palidez, diaforesis, piel fría, taquicardia, pulso débil, cianosis y oliguria. Estas manifestaciones son precedidas por dolor abdominal intenso, datos de irritación peritoneal, vómito persistente y descenso brusco de la temperatura.

Alteraciones Analíticas de Interés

La leucopenia es común en adultos y niños. En el caso de la enfermedad grave encontramos anemia secundaria, alteraciones de la coagulación (trombocitopenia, descenso del tiempo de protrombina, etc). Es frecuente encontrar elevaciones de las transaminasas que pueden variar de leves a moderadas. Ocasionalmente también hay elevación de creatinfosfocinasa.

Diagnóstico de la Infección por Dengue

Se requiere la determinación positiva de anticuerpos IgM, la detección positiva de IgG o la detección del antígeno NS1 en suero. El diagnóstico definitivo se realiza mediante el aislamiento del virus. La prueba de laboratorio que se utiliza con más frecuencia para confirmar el diagnóstico es la determinación de IgM por el método de ELISA (enzyme-linked immuno sorbent assay), ya que es el primer marcador de respuesta inmunitaria en aparecer con títulos bajos desde la primera semana de la enfermedad.

Hacia el quinto día, 80 % de los pacientes tiene IgM específica detectable y sus títulos pueden persistir hasta tres meses después del cuadro agudo. Para esta técnica, las muestras deben obtenerse dentro de los siete y 30 días posteriores al inicio de los síntomas.

Tratamiento de la Infección por Dengue

No existe tratamiento específico. En el dengue no grave, educa al paciente, inicia la hidratación con suero oral y el control térmico con medios físicos. En casos necesarios puedes indicar paracetamol. Recuerda que nunca debes de emplear ácido acetilsalicílico, metamizol ni otros antiinflamatorios no esteroideos. Y debes evitar corticosteroides, inmunoglobulinas y antivirales, ya que pueden complicar el cuadro clínico.

En caso de enfergmedad grave, es decisivo mantener el volumen de líquidos corporales. En el caso de presentar choque debes seguir el protocolo CAB y colocar dos líneas de acceso vascular para la administración parenteral de líquidos: la primera para el reemplazo de los líquidos perdidos por fuga plasmática y la segunda para administrar líquidos de sostén. Monitoriza la presión arterial, el hematocrito, las plaquetas, manifestaciones hemorrágicas, gasto urinario y el nivel de conciencia.

En estos pacientes, la pérdida de líquidos se da a través del aumento de la permeabilidad capilar, por lo que hay fuga de líquido hacia el tercer espacio. Se deben administrar soluciones isotónicas y expansores de plasma. Para manejo del choque séptico te recomendamos nuestro artículo sobre sepsis.

La vacuna que promete ser una panacea

Entre finales de 2015 y principios de 2016 se aprobó en varios países el uso de la primera vacuna contra el dengue (Dengvaxia CYD-TDV de Sanofi Pasteur) en personas de 9 a 45 años residentes en zonas endémicas. La eficacia de la vacuna se derivó de estudios con participantes de edades comprendidas entre los 2 y 16 años, con DENV4 y DENV2 presentando los mejores y peores resultados, respectivamente.

El CYD-TDV mostró una eficacia moderada en niños y adolescentes. El beneficio de la vacuna CYD-TDV se puede resumir en la protección contra infecciones por DENV 3 y 4, así como en la protección de hospitalizaciones y casos graves en individuos mayores de nueve años y en quienes han tenido infección previa por dengue, pues funciona principalmente como una vacuna de refuerzo.

Hay en fase de desarrollo otras vacunas tetravalentes con virus vivos atenuados que se están estudiando en ensayos clínicos de fase III, y otras vacunas candidatas (basadas en subunidades, DNA o virus purificados inactivados) en fases menos avanzadas de su desarrollo clínico. Las numerosas infecciones y manifestaciones graves del dengue en regiones endémicas refuerza la necesidad de una vacuna rentable para prevenirla.

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La entrada Dengue: Breve Revisión del Diagnóstico y Tratamiento. se publicó primero en Sapiens Medicus.

Los cálculos renales y ureterales son un problema común en la atención primaria. Los pacientes pueden presentar los síntomas clásicos del cólico renal y hematuria, mientras que otros pueden estar asintomáticos o presentar síntomas atípicos, como dolor abdominal vago, náuseas, polaquiuria o disuria. Revisamos a continuación las claves del diagnóstico y tratamiento de la nefrolitiasis.

El 80% de los pacientes con nefrolitiasis forman cálculos de calcio, la mayoría de los cuales se componen principalmente de oxalato cálcico o, con menor frecuencia, de fosfato cálcico. Los otros principales tipos de litos incluyen los de ácido úrico, estruvita (fosfato de magnesio y amonio) y cálculos de cistina. El mismo paciente puede tener una piedra que contenga más de un tipo de cristal (por ejemplo, oxalato cálcico y ácido úrico). La formación de cálculos se produce cuando el material normalmente soluble (p. Ej., calcio, oxalato) sobresatura la orina y comienza el proceso de formación de cristales.

En algunas piedras de calcio, particularmente el oxalato cálcico, el evento inicial ocurre en la médula renal. Los cristales de fosfato cálcico pueden formarse en el intersticio y eventualmente erosionarse a través del epitelio papilar renal, formando la placa de Randall clásica. Los cristales de oxalato o fosfato cálcico se pueden depositar sobre este nido, quedando adheridos a la papila. Los cálculos de fosfato cálcico también pueden formarse inicialmente en los conductos dilatados de Bellini y luego crecer hacia el espacio urinario.

Factores de Riesgo de la Nefrolitiasis

El riesgo de nefrolitiasis se ve influido por la composición de la orina, que puede verse afectada por ciertas enfermedades y hábitos del paciente. Para los cálculos de oxalato cálcico, los factores de riesgo urinarios incluyen mayor concentración de calcio y/u oxalato, así como disminución del citrato en la orina. Los factores de riesgo en la dieta incluyen un menor consumo de calcio o potasio, mayor consumo de oxalato, proteínas animales o sodio y una menor ingesta de líquidos. El alto consumo de vitamina C se ha asociado a un mayor riesgo de cálculos en los hombres pero no en mujeres.

Otros factores de riesgo son antecedentes personales o familiares de nefrolitiasis; una mayor absorción entérica de oxalato, a menudo en el contexto de malabsorción (p.ej. procedimientos de bypass gástrico, cirugía bariátrica, síndrome de intestino corto); infecciones frecuentes del tracto urinario superior (p. ej., como resultado de lesión medular); uso de medicamentos que pueden cristalizar en la orina, como el indinavir, aciclovir, sulfadiazina, triamtereno y ceftriaxona (en niños); enfermedades crónicas como la diabetes, hipertensión, gota y la obesidad; ejercicio extenuante, como en corredores de maratón; baja ingesta de líquidos; orina persistentemente ácida (pH ≤ 5.5).

Los cálculos de estruvita solo se forman en pacientes con una infección del tracto urinario superior debido a un organismo productor de ureasa, como Proteus o Klebsiella. Los síntomas clásicos de la nefrolitiasis son infrecuentes en estos pacientes. El diagnóstico se sugiere en un paciente con infecciones recurrentes del tracto urinario, dolor leve en el flanco o hematuria, que tiene un pH de orina persistentemente alcalino (> 7.0), a menudo con cristales de fosfato de magnesio y amonio en el sedimento urinario.

Así se presenta tu paciente con Nefrolitiasis

En ocasiones, se diagnostica a pacientes con nefrolitiasis asintomática cuando se realiza un estudio de imagen abdominal por otros motivos o durante el seguimiento en personas con antecedentes de cálculos previos. La fase asintomática es más probable que persista en aquellos que nunca han tenido un episodio clínico de cólico renoureteral. Sin embargo, se ha observado una asociación lineal entre el desarrollo de un evento sintomático y el número de episodios agudos previos.

Otros pacientes se presentan después de haber pasado arenilla o una piedra. Aquellos que forman cálculos de ácido úrico con frecuencia describen el paso de arenilla, pero dichos cálculos también pueden producir obstrucción aguda.

Clínica de la Obstrucción Aguda

Los síntomas agudos pueden desarrollarse cuando las piedras pasan inicialmente de la pelvis renal al uréter. El dolor es el síntoma más común y varía, desde un dolor leve y apenas perceptible, hasta uno tan intenso que requiere analgésicos parenterales. El dolor generalmente es de tipo cólico y los paroxismos de dolor intenso suelen durar entre 20 y 60 minutos. Se cree que el dolor se produce principalmente por obstrucción urinaria con distensión de la cápsula renal. Por tanto, el dolor generalmente se resuelve rápidamente después del paso del cálculo.

El sitio de obstrucción determina la ubicación del dolor. La obstrucción pélvica ureteral superior o renal conduce a dolor en el flanco, mientras que la obstrucción ureteral inferior causa dolor con irradiación al testículo o labio ipsilateral. La ubicación del dolor puede cambiar a medida que el lito migra. Muchos pacientes familiarizados con los síntomas pueden predecir si el cálculo ha pasado a través del uréter. Sin embargo, las piedras que están impactadas o no migran no pueden ser localizadas con certeza basándose solo en los síntomas.

Además, una ubicación variable del dolor puede ser engañosa y, en ocasiones, simular un abdomen agudo o una disección de un aneurisma. En algunos pacientes con dolor de espalda crónico, el diagnóstico de cólico renal agudo puede ser difícil sin ayuda de estudios de imagen. Otros síntomas que se observan comúnmente incluyen náuseas, vómitos, disuria y urgencia. Los dos últimos suelen ocurrir cuando el cálculo se encuentra en el uréter distal.

Hematuria

La hematuria macroscópica o microscópica ocurre en la mayoría de los pacientes que presentan nefrolitiasis sintomática (pero también suele estar presente en pacientes asintomáticos). Además del paso de un lito o gravilla, la hematuria es el único dato que orienta hacia un cólico renoureteral en pacientes que presentan dolor unilateral en el flanco. El 90% de los pacientes que acuden a un servicio de urgencias con un cálculo presentan dolor agudo y unilateral en el flanco, hematuria y un lito observable en la radiografía abdominal simple.

Por otro lado, la ausencia de hematuria en el contexto del dolor agudo en flanco no excluye la presencia de nefrolitiasis. La hematuria está ausente en aproximadamente 10 a 30% de los pacientes con nefrolitiasis documentada. Un factor que puede disminuir la sensibilidad de la hematuria es el intervalo de tiempo desde el inicio del dolor agudo hasta el momento de la toma de muestra para el examen general de orina. La hematuria suele estar presente en el 95% de los casos en el día 1 y de 65 a 68% en los días 3 y 4, según un estudio.

Estudios en la Evaluación de la Nefrolitiasis

Ante una probable nefrolitiasis se deben realizar estudios de imagen de los riñones, los uréteres y la vejiga para confirmar la presencia de un cálculo y evaluar los signos de obstrucción urinaria (p.e. hidronefrosis). Si se detecta un cálculo ureteral, su tamaño y la ubicación se usan para predecir la probabilidad del paso espontáneo y para guiar el manejo. Además, la densidad y la apariencia de un cálculo en la TAC se puede usar para predecir su composición mineral, que es importante para decidir sobre el tratamiento. El paso reciente de un lito también puede ser sugerido por el hallazgo de dilatación pieloureteral en el estudio de imagen.

Selección de la modalidad de imagen en la nefrolitiasis

El estudio de elección en la mayoría de los adultos con sospecha de nefrolitiasis es la TAC abdominopélvica no contrastada de baja radiación. Si no se dispone de este estudio, las dos opciones de segunda elección son la TAC abdominopélvica estándar o la ecografía renal y de vejiga. La elección entre la TAC estándar y el ultrasonido se hace considerando la precisión diagnóstica, dosis de radiación acumulativa y la necesidad de información para planear el tratamiento en caso de que el hallazgo sea positivo.

Otras modalidades disponibles, pero de uso menos frecuente, para evaluar a los pacientes con sospecha de nefrolitiasis son la radiografía abdominopélvica, la pielografía intravenosa (PIV) y la resonancia magnética (RM) de abdomen y pelvis. Las mujeres con probabilidad de embarazo deben someterse a una prueba de detección (es decir, una prueba de embarazo en orina o sangre) antes de la TAC, la radiografía abdominal o una PIV.

Composición de los litos en la TAC

La apariencia, densidad y ubicación de un lito en la TAC pueden sugerir su composición. En general, los cálculos de ácido úrico, cistina y estruvita se distinguen generalmente de los de oxalato cálcico. La densidad se mide en unidades de Hounsfield dibujando regiones de interés en imágenes de TAC. Sin embargo, este estudio no puede diferenciar las diversas formas de oxalato cálcico (es decir, dihidrato versus monohidrato) ni distinguir el oxalato del fosfato cálcico.

• Si bien el fosfato de magnesio y amonio y los cálculos de cistina a menudo son radiopacos en la TAC, no son tan densos como los cálculos compuestos de oxalato o fosfato cálcico. Los cálculos de ácido úrico tienden a demostrar una menor densidad que los cálculos de calcio.
• Los cálculos grandes en la pelvis renal son sugerentes de cálculos de estruvita.
• La nefrocalcinosis, que sugiere acidosis tubular renal, se asocia con cálculos de fosfato cálcico.
• El riñón con médula en esponja y calcificaciones bilaterales en la unión corticomedular se asocia a cálculos de oxalato o fosfato cálcico.

La TAC de energía dual (DECT) puede caracterizar mejor la composición de los litos. Este estudio utiliza escáneres que emiten dos conjuntos de energía separados para diferenciar las propiedades de atenuación de la materia.

Tratamiento en Urgencias de la Nefrolitiasis

Muchos pacientes con cólico renoureteral pueden tratarse de forma conservadora mediante analgesia e hidratación hasta que la piedra haya pasado. La interconsulta urgente a urología está justificada en pacientes con urosepsis, lesión renal aguda, anuria y/o dolor intratable, náuseas o vómitos. La probabilidad de que el paciente pase los litos depende del tamaño y la ubicación; las piedras más pequeñas y distales son más propensas a pasar sin intervención alguna. Los pacientes pueden ser manejados de manera ambulatoria si pueden tomar medicamentos y líquidos por vía oral.

La hospitalización es necesaria para aquellos que no pueden tolerar la vía oral o que tienen dolor incontrolable o fiebre. Los AINEs y los opioides se han utilizado tradicionalmente para el control del dolor en pacientes con cólico renoureteral agudo. Es probable que los AINEs disminuyan el tono del músculo liso ureteral, por lo que tratan directamente el mecanismo por el cual se cree que se produce el dolor (espasmo ureteral). Los pacientes con cálculos de más de 10 mm de diámetro, pacientes con malestar importante, obstrucción importante o que no hayan pasado el cálculo después de cuatro a seis semanas deben ser remitidos a urología para una posible intervención.

Los AINEs deben interrumpirse tres días antes de la litotricia por onda de choque para minimizar el riesgo de sangrado. Las dosis estándar de opiáceos aliviarán el dolor en los paciente que no responden a los AINEs.

Paso del Lito

El tamaño del lito es el principal factor determinante de la probabilidad de su paso espontáneo, aunque la ubicación también es importante. La mayoría de los litos ≤ 5 mm de diámetro pasan espontáneamente. Para litos mayores de 4 mm de diámetro, hay una disminución progresiva en la tasa del paso espontáneo, lo cual es poco probable con piedras de ≥10 mm de diámetro. Los cálculos ureterales proximales también tienen menos probabilidades de pasar espontáneamente.

Existen varias intervenciones médicas que aumentan la tasa del paso espontáneo de litos ureterales, incluidos los alfa-bloqueadores, los calcioantagonistas y los antiespasmódicos, que se han utilizado en combinación con o sin glucocorticoides. Se recomienda iniciar el tratamiento con tamsulosina (0.4 mg una vez al día), un alfa-bloqueante, por hasta cuatro semanas para facilitar el paso espontáneo de litos en pacientes con cálculos ureterales > 5 mm y ≤10 mm de diámetro. Aunque la nifedipina también ha demostrado ser eficaz se prefiere la tamsulosina, dado que facilita el paso más rápido de los cálculos.

Si no se ha producido el paso espontáneo es necesario que se realicen nuevamente estudios de imagen. No se recomienda el uso rutinario de otros tratamientos médicos para la expulsión del lito, como tadalafil (un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5), silodosina (un bloqueador selectivo del receptor alfa-1A) o los glucocorticoides.

Tratamiento por Urología de la Nefrolitiasis

La referencia a urología está indicada en pacientes con un cálculo > 10 mm de diámetro y en aquellos que no lo pasan después del manejo conservador, especialmente si es > 4 mm de diámetro o si hay dolor incontrolable. Si solo se ha realizado una ecografía o una pielografía intravenosa (PIV) y no se ha identificado el lito, se debe realizar una TAC no contrastada. Las opciones actuales para el tratamiento de los litos que requieren intervención incluyen la litotricia extracorpórea por ondas de choque (SWL), la ureteroscópica con sondas electrohidráulicas o con láser, la nefrolitotomía percutánea y la extracción laparoscópica de cálculos.

Rara vez es necesaria la extracción quirúrgica de los litos. La SWL es el tratamiento de elección en el 75% de los pacientes y es más eficaz para litos en la pelvis renal y el uréter superior. Con las máquinas más nuevas, la mayoría de los pacientes toleran el procedimiento razonablemente bien. Aproximadamente un tercio presenta fiebre leve transitoria por obstrucción de los fragmentos del lito o infección del tracto urinario, la cual ocurre en menos del 10% de los casos. Tanto la SWL como la ureteroscopia se consideran opciones de tratamiento de primera elección para los cálculos ureterales que requieren intervención.

La ureteroscopia produce tasas más altas de eliminación de litos pero con una mayor incidencia de complicaciones que la SWL. En pacientes con cálculos renales más grandes (p.e. > 1.5 cm), de composición más dura (p. ej., cistina u oxalato cálcico monohidrato), o ubicaciones renales o ureterales complejas (p.e. cáliz del polo inferior o uréter medio), la SWL sólo tiene éxito en aproximadamente el 50% de los casos. En estos pacientes, se prefiere la fragmentación endoscópica de los cálculos mediante un abordaje percutáneo o ureteroscópico.

Prevención en la Nefrolitiasis

Una vez que el episodio agudo ha sido resuelto, y el cálculo fue enviado para su análisis, se debe evaluar al paciente para detectar las posibles causas subyacentes de la nefrolitiasis, incluida la hipercalcemia (la mayoría de las veces se debe al hiperparatiroidismo primario) y determinar la composición en orina de 24 horas. Si se trató del primer episodio de cólico renoureteral de la nefrolitiasis del paciente, la presencia de otros litos en el riñón demuestra una formación recurrente de cálculos y el paciente deberá someterse a una evaluación más exhaustiva.

El tratamiento posterior se basa en el tipo de piedra y las anomalías bioquímicas que estén presentes. Se sugiere realizar una evaluación metabólica completa después del primer lito en pacientes con factores de riesgo de formación recurrente, tales como antecedentes familiares de nefrolitiasis, edad joven, riñón solitario, nefrocalcinosis, enfermedad renal crónica o alteraciones esqueléticas, antecedentes de enfermedad o cirugía intestinal, ciertas profesiones (como piloto, chofer de carga o viajero frecuente de negocios), litos difíciles de tratar (por ejemplo, pacientes con anomalías del tracto urinario) o inmunocompromiso.

Una vez que se ha determinado la necesidad de tratamiento para prevenir la formación de nuevos litos, se pueden usar las siguientes pautas:

• La mayoría de los pacientes requieren una mayor ingesta de líquidos.
• Las recomendaciones dietéticas adaptadas a los hábitos del individuo y la composición de la orina pueden ser beneficiosas.
• Los pacientes con cálculos de calcio que no pueden tratarse únicamente con modificaciones dietéticas pueden manejarse mediante diuréticos tiazídicos y una dieta baja en sodio, si el calcio en orina es alto; citrato de potasio para la hipocitraturia y, ocasionalmente, alopurinol para la uricosuria.
• Los pacientes con cálculos de ácido úrico pueden tratarse con citrato de potasio o bicarbonato de potasio para alcalinizar la orina y, en ocasiones, alopurinol (para pacientes con uricosuria grave).
• Los pacientes con cálculos de cistina se pueden tratar con una ingesta alta de líquidos, alcalinización urinaria y medicamentos como la tiopronina.
• Los cálculos de estruvita generalmente requieren la remoción completa de los cálculos con nefrolitotomía percutánea y prevención y tratamiento agresivos de futuras infecciones del tracto urinario.

Complicaciones de la Nefrolitiasis

La nefrolitiasis puede ocasionar una obstrucción renal persistente, que a su vez genera daño renal permanente si no se trata. La litiasis coraliforme o en “asta de venado” por sí misma no suele producir síntomas a menos que el cálculo resulte en una obstrucción o infección del tracto urinario. Sin embargo, puede conducir a insuficiencia renal a largo plazo si está presente bilateralmente. Un estudio encontró deterioro de la función renal en el 28% de los pacientes con cálculos en asta de venado durante un período de ocho años.

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El carcinoma escamocelular es un tipo de cáncer de piel que se origina por una proliferación anormal de los queratinocitos en la epidermis y representa del 20-50% de los cánceres de piel. Revisamos de manera muy breve las claves del diagnóstico de este padecimiento.

La mayoría de los carcinomas escamocelulares se erradican con éxito mediante escisión quirúrgica; sin embargo, un subconjunto posee características asociadas a una mayor probabilidad de recurrencia, metástasis y muerte.

Factores de Riesgo del Carcinoma Escamocelular

Los factores de riesgo que predisponen al desarrollo del carcinoma escamocelular incluyen piel clara (tipos de piel Fitzpatrick I-III), edad, sexo masculino, exposición a la luz solar y otra radiación ultravioleta, inmunosupresión, virus del papiloma humano, condiciones crónicas de cicatrización, síndromes de cáncer familiar y medio ambiente, exposiciones ambientales como al arsénico. Los genes comúnmente mutados en pacientes con el carcinoma cutáneo de células escamosas incluye TP53, CDKN2A, ras y NOTCH1.

Fotoexposición

La exposición a la luz UVB produce un daño directo al ADN que induce mutaciones en los genes supresores tumorales, mientras que la exposición UVa induce estrés oxidativo y mutaciones a través de la generación de especies reactivas de oxígeno generando un nexo potencial entre la luz UV y la disminución de la inmunidad. Este tipo de radiación favorece el proceso de apoptosis, generando mutaciones del p53 que induce la formación de fotodímeros (ciclobutano pirimidina) aumentando las mutaciones de los protooncogenes de la familia ras; producen mutaciones del gen supresor tumoral PTCH.

Después de la exposición solar, se elevan la IL-4 e IL-10, disminuyendo la vigilancia antitumoral, factor que favorece el desarrollo de tumores. La duración y la cantidad de exposición a las radiaciones son elementos a tener en cuenta para valorar el riesgo. Si son intensas aunque sea por corto tiempo generan mayor riesgo de carcinoma escamocelular. En promedio 5 quemaduras solares antes de los 18 años aumentan la probabilidad en un 50% de cáncer cutáneo cuando se llega a la adultez

Presentación  Clínica del Carcinoma Escamocelular

Cuando el tumor se localiza en la epidermis o en los anexos por encima de la membrana basal, se denomina carcinoma escamocelular in situ; cuando pasa la dermis, tejidos subyacentes se denomina carcinoma escamocelular invasor. El carcinoma escamocelular se subdivide en distintos tipo dependiendo sus características clínicas, entre ellos encontramos las siguientes:

• Verrucoso: se presenta como lesiones exofíticas y de crecimiento lento, común en palmas y plantas, tiene riesgo bajo de metástasis.
• Ulcerativo es de crecimiento rápido y localmente invasivo, presenta bordes elevados con ulceración central, se caracteriza por tener comportamiento agresivo y suele metastatizar a ganglios linfáticos.
• Úlcera de Marjolin: proviene de lesiones con inflamación crónica (quemaduras, fístulas, osteomielitis) tiene un periodo de latencia de 32.5 años promedio y frecuentemente metastatizan a ganglios linfáticos.
• Subungueal se observa como cambios escamosos en el lecho ungueal, edema eritematoso y dolor localizado seguido de un nódulo que se ulcera.

Subtipos histopatológicos del carcinoma escamocelular

Los carcinomas de células Mous que están bien diferenciados con bajo potencial metastásico incluyen el queratoacantoma, el carcinoma verrugoso, esto incluye tumores Buschke Lowenstein (genitales e ingle) y epitelioma cuniculatum, que se encuentra en la superficie plantar del pie. Los  subtipos de carcinoma de células escamosas con mal pronóstico incluyen el carcinoma de células escamosas desmoplásico, el carcinoma de células escamosas adenoescamoso cutáneo y el carcinoma de células escamosas cutáneo asociado a procesos de cicatrización.

Dermatoscopia

Patrones vasculares: pequeños vasos con puntos y vasos glomerulares. El cSCC pigmentado in situ también puede tener pequeños glóbulos marrones y una pigmentación homogénea de colon marrón grisácea, El cSCC incisivo tiene a tener vasos en bucle y serpentina.

Estadificación del Carcinoma Escamocelular

Los factores de alto riesgo incluyen:> 2 mm de grosor, nivel de Clark ≥ IV, invasión perineural, pabellón auricular como sitio primario, labio  (bermellón) en el sitio primario, no diferenciación.

Invasión profunda definida como invasión más allá de la grasa subcutánea o> 6 mm (desde la capa granular de la epidermis normal adyacente a la base del tumor), invasión perineural para la clasificación T3 definida como células tumorales dentro de la envoltura nerviosa de un nervio que se encuentra más profundo que la dermis o que mide 0,1 mm o más en calibre o que presentan implicación clínica o radiográfica de nervios con nombre sin invasión o trasgresión de la base del cráneo.

Los factores de alto riesgo BWH incluyen el diámetro tumoral ≥ 2 cm, pobremente diferenciado histología, invasión perineural ≥ 0,1 mm, o invasión tumoral más allá de la grasa.

Factores asociados con la recurrencia local

Los factores de riesgo predisponen a un individuo a una mayor tasa de recurrencia local y metástasis. El diámetro tumoral >2 cm es el factor de riesgo con mayor asociación a mal pronóstico. La afectación perineural (>0.1mm calibre) se asocia con metástasis ganglionares y mayor riesgo de mortalidad. El sistema de estadificación más reciente del AJCC, publicado en octubre 2016, utiliza un diámetro tumoral de 3 cms como el factor distintivo entre los tumores T1 y T2. Las características en estadificación AJCC que resultan en eclipsamiento  a T3 incluyen un diámetro tumoral de 4 cms, erosión ósea menor, invasión de nervios de 0.1mm de calibre o subcutáneo, o invasión profunda (6 mm o más allá de la grasa subcutánea)

T4 está reservado para la afectación ósea o la invasión de la base del cráneo. Un sistema de estadificación alternativo, el sistema de estadificación del Hospital Brigham and Women (BWH), T2b de alto riesgo que requiere la presencia de factores de riesgo. El sistema de estadificación nodal N1S3, introducido en 2010, especifica que el diámetro de los focos metastásicos  en los ganglios linfáticos y el número de ganglios afectados desempeñan un papel importante en el resultado clínico.

Tratamiento

El carcinoma escamocelular puede tratarse de diversas formas dependiente del riesgo de recurrencia y factores de riesgo. La frecuencia de recurrencia, la preservación de la función, las expectativas del paciente y los posibles efectos adversos se deben considerar en el plan de tratamiento. La extirpación quirúrgica con márgenes de 4 mm se recomienda para tumores primarios de bajo riesgo.

La crioterapia, electrofulguración o curetaje están indicados en lesiones pequeñas (<1cm), enfermedad de Bowen y aquellas limitadas a regiones como labios, párpados y oídos en localizaciones no terminales de alopecia. Se recomienda la cirugía micrográfica de Mohs, aunque también se puede considerar la escisión estándar junto con la atención al control de los márgenes. El informe de patología debe incluir subtipo histológico, invasión más allá de la dermis reticular y afectación perineural. En todos los casos es necesario determinar la extensión hacia ganglios linfáticos

En aquellos con ganglios palpables o biopsia por aguja fina positiva deberá llevarse a cabo linfadenectomía regional con radioterapia adyuvante debido a que aproximadamente un 5% de los pacientes con carcinoma epidermoide desarrollarán metástasis principalmente a ganglios linfáticos regionales.

Tratamiento no Quirúrgico del Carcinoma Escamocelular

Si la terapia quirúrgica no es factible, otras opciones de tratamiento para CCb de bajo riesgo incluyen crioterapia 5-fluorouracilo tópico, imiquimod tópico, terapia fotodinámica o radioterapia; sin embargo, las tasas de curación para estas modalidades pueden ser más bajas  que con el tratamiento quirúrgico.

El manejo farmacológico tópico está indicado exclusivamente en queratosis actínicas o enfermedad de Bowen. La crioterapia, electrofulguración o curetaje están indicados en lesiones pequeñas (<1cm), enfermedad de Bowen y aquellas limitadas a regiones como labios, párpados y oídos.

Pronóstico del Carcinoma Escamocelular

Los individuos con CEC primarios resecados tienen una supervivencia a cinco años superior al 90%; alrededor de 75% de las recurrencias se presentan en los primeros 2 años y el 95% en los primeros cinco. El el carcinoma escamocelular la supervivencia a 5 años disminuye drásticamente al 25% en los sujetos con enfermedad metastásica. Se consideran indicadores de alta recurrencia lesiones con bordes poco definidos, recurrentes, crecimiento rápido, invasión perineural, poca diferenciación células e inmunosupresión.

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Las cardiomiopatías se definen como evidencia de alteración estructural y funcional del miocardio en ausencia de enfermedad coronaria, valvulopatías, cardiopatías congénitas o cardiopatía hipertensiva. Se clasifican en cardiomiopatía restrictiva, hipertrófica, dilatada y la arritmogénica del ventrículo derecho. Revisamos a continuación las claves de la clasificación, el diagnóstico y tratamiento de estas entidades.

Cardiomiopatía Dilatada

La cardiomiopatía dilatada se caracteriza por dilatación y disfunción del ventrículo izquierdo en ausencia de hipertensión arterial, valvulopatías o enfermedad coronaria. No es necesario que el ventrículo derecho esté dilatado para establecer el diagnóstico. El 25% de los casos de cardiomiopatía dilatada son de origen genético. Las mutaciones pueden ocurrir en genes de proteínas citoesqueléticas, tales como la desmina, distrofina o vinculina; sarcoméricas o de las bandas Z; de la membrana nuclear; de los discos intercalares y algunas citopatías mitocondriales.

La adquirida puede deberse al antecedente de miocarditis, cardiomiopatía alcohólica, taquicardiomiopatía, enfermedad de Kawasaki, enfermedad de Churg-Strauss, cardiomiopatía periparto, fármacos o toxinas, mixedema hipotiroideo, VIH o por déficits nutricionales, tales como déficit de carnitina, tiamina en beriberi, selenio en la enfermedad de Keshan, la hipofosfatemia y la hipocalcemia.

Sin embargo, en la mitad de los casos de cardiomiopatía dilatada no se reconoce una etiología, por lo que se determina como idiopática. Una proporción importante de estos pacientes presentan antecedente de endocarditis vírica subclínica. De igual manera, existe asociación a procesos autoinmunes en algunos pacientes. Algunos casos pueden ser reversibles al eliminar el desencadenante, tal es el caso de la cardiomiopatía alcohólica, la periparto y las secundarias a déficits nutricionales e hipotiroidismo.

Así se presenta tu paciente

La mayoría de los casos de cardiomiopatía dilatada se presentan entre los 20 y 60 años de edad, con mayor incidencia en varones. La clínica más frecuente es de insuficiencia cardíaca, con disnea de esfuerzo progresiva, ortopnea, disnea paroxística nocturna. En otros casos el paciente está asintomático y con cardiomegalia, así como síntomas relacionados con arritmias, alteraciones de la conducción, tromboembolia e incluso muerte súbita.

A la auscultación se puede percibir debilidad y desplazamiento del impulso apical (por la cardiomegalia), un soplo sistólico de insuficiencia mitral secundaria a dilatación del anillo valvular, así como un S3 y/o S4. Se percibe un pulso alternante, además de datos de hipertensión pulmonar y, en casos avanzados, clínica de insuficiencia cardíaca derecha.

Estudios que serán de utilidad

En el electrocardiograma se puede observar a menudo un bloqueo AV de primer grado, bloqueo de rama izquierda, un hemibloqueo anterior, crecimiento de cavidades y bajo voltaje. En una tercera parte de los pacientes se puede detectar fibrilación auricular. En la radiografía de tórax se puede observar cardiomegalia y aumento de la trama vascular pulmonar. El ecocardiograma es el estudio de elección para la evaluación de la cardiomiopatía dilatada. Permite corroborar la dilatación ventricular, así como evaluar la contractilidad, el fallo sistólico y la detección de insuficiencia mitral.

Se observa pérdida de la geometría del ventrículo izquierdo, siendo esferiforme en casos avanzados. De igual manera, es posible la detección de trombos murales. Mediante ergometría es posible determinar el consumo pico de oxígeno, el umbral anaerobio y otras variables de utilidad en el paciente candidato a trasplante cardíaco. A través de cardiorresonancia y técnica de realce tardío con gadolinio es posible la evaluación de zonas de fibrosis intramiocárdica. Dichas áreas pueden ser responsables de arritmias ventriculares por reentrada.

Por último, mediante ventriculografía es posible determinar dilatación ventricular, así como disminución de la contractilidad, detectando aumento de las presiones telediastólicas de ambos ventrículos y de las aurículas. La coronariografía puede ser de utilidad para descartar isquemia como etiología de la disfunción ventricular en pacientes con aterosclerosis. En pacientes candidatos a trasplante cardíaco se puede determinar el grado y tipo de hipertensión pulmonar, así como el gradiente transpulmonar.

Tratamiento de la Cardiomiopatía Dilatada

El tratamiento de la cardiomiopatía dilatada es el de la insuficiencia cardíaca con FEVI disminuida, siendo de utilidad los vasodilatadores, los β-bloqueadores y la espironolactona. Los diuréticos y la digoxina son útiles para el manejo sintomático, sin embargo, no han demostrado mejorar la sobrevida. El algunos casos se puede evaluar la cirugía de la insuficiencia mitral, mientras que el trasplante cardíaco está indicado en pacientes con enfermedad resistente a tratamiento y sin contraindicaciones.

Formas Específicas de Cardiomiopatía Dilatada

Cardiomiopatía Alcohólica

La cardiomiopatía alcohólica es la causa identificable más frecuente de cardiomiopatía dilatada, siendo secundaria a alcoholismo de larga evolución. Como ya mencionamos, se puede detener su progresión o incluso revertirse en etapas temprana ante la interrupción en el consumo de alcohol. El etanol o su metabolito, el acetaldehído, pueden jugar un papel fundamental en la etiopatogenia de la enfermedad, así como el déficit de tiamina y otras sustancias. A menudo, el paciente debuta clínicamente con fibrilación auricular.

Cabe recordar que el alcohol, por sí mismo, es arritmogénico, pudiendo ocasionar extrasístoles ventriculares y/o fibrilación auricular paroxística.

Cardiomiopatía secundaria a fármacos y tóxicos

Las antraciclinas puede ocasionar toxicidad cardíaca, en particular asociadas a ciclofosfamida y radioterapia torácica izquierda, o a trastuzumab, así como en pacientes mayores de 70 años, hipertensos y/o cardiópatas. Se considera que el daño oxidativo observado es ocasionado por radicales libres de oxígeno. Se recomienda el seguimiento estrecho de la función sistólica ventricular durante y después del tratamiento con estos fármacos, incluso meses después, con el objetivo de detectar alteraciones precozmente.

Cabe recordar que la ciclofosfamida por sí sola puede ocasionar insuficiencia cardíaca aguda. Otros fármacos que pueden ocasionar toxicidad cardíaca son el 5-fluorouracilo (angina e isquemia), antidepresivos tricíclicos (arritmias), fenotiazinas (alargamiento del QT), el litio, el plomo, la emetina, arsénico, antimonio, cloroquina y los ergotamínicos. El consumo de cocaína puede provocar espasmo y trombosis coronaria, con el consiguiente infarto del miocardio y muerte súbita cardíaca.

Cardiomiopatía periparto

La cardiomiopatía periparto se presenta durante el tercer trimestre del embarazo o durante el puerperio, siendo más frecuente en mujeres obesas y/o mayores de 30 años de edad, con antecedente de preeclampsia, gestación múltiple o tocolisis. Dentro de las posibles causas se consideran la sensibilización contra antígenos de células hematopoyéticas fetales, miocarditis y el estrés hemodinámico del mismo embarazo. En el 50% de los casos la enfermedad remite, dependiendo el pronóstico del grado de afectación residual de la función ventricular a los 6 meses.

Estas pacientes tienen un riesgo mayor de eventos trombóticos, por lo que no está recomendado un nuevo embarazo, en especial aquellas pacientes con función ventricular disminuida residual.

Enfermedades Neuromusculares

Los pacientes con distrofia muscular de Duchenne-Becker pueden cursar con insuficiencia cardíaca rápidamente progresiva y cardiomiopatía dilatada. En el electrocardiograma podrás observar ondas R altas en las precordiales, así como ondas Q profundas en precordiales izquierdas, asociando frecuentemente arritmias. La distrofia miotónica de Steinert se caracteriza por trastornos de la conducción del sistema His-Purkinje, con síncope o muerte súbita por bloqueo AV completo y/o taquicardia ventricular.

Por último, las miopatías mitocondriales pueden presentar cardiomiopatía dilatada, hipertrófica o coronaria difusa. El síndrome de Kearns-Sayre cursa con trastornos de la conducción parecidos a los de la distrofia miotónica de Steinert.

Trastornos del tejido conjuntivo y otras entidades

La panarteritis nodosa cursa con arteritis coronaria, con formación de aneurismas y trombos, así como cardiomegalia e insuficiencia cardíaca. El lupus eritematoso sistémico también puede cursar con afectación del miocardio y cardiomiopatía dilatada, siendo más frecuente la afectación del pericardio. La sarcoidosis ocasiona derrame pericárdico, trastornos del ritmo y de la conducción, cardiomiopatía dilatada, disfunción papilar, isquemia miocárdica y/o aneurismas ventriculares.

Por último, recordar que, después de la afectación pericárdica, la disfunción ventricular izquierda es la afectación cardíaca más frecuente en el VIH.

Cardiomiopatía Hipertrófica

La cardiomiopatía hipertrófica tiene una incidencia de 1 por cada 500 adultos y se caracteriza por hipertrofia de la pared ventricular en ausencia de estrés hemodinámico anormal. Ello provoca rigidez de la pared ventricular y por consiguiente disfunción diastólica. En el 25% de los casos ocurre una obstrucción dinámica en reposo y aumento en el gradiente del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Ello se debe a la hipertrofia septal y al movimiento anterior sistólico (SAM) de la valva mitral anterior contra el tabique.

En la mayoría de los casos se trata de una hipertrofia septal asimétrica; sin embargo, existen casos con hipertrofia concéntrica o apical, como en la enfermedad de Yamaguchi. En este último caso se trata de una hipertrofia benigna con afectación de la región apical y ondas T negativas gigantes en las precordiales. La asociación familiar ocurre en un 50% de los casos, con transmisión autosómica dominante y penetrancia variable.

Los casos de origen genético ocurren por mutaciones en los genes de proteínas sarcoméricas, enfermedades por depósito de glucógeno, enfermedades de depósito lisosomal, defectos del metabolismo de ácidos grasos, enfermedades mitocondriales, amiloidosis familiar, entre otras. La cardiomiopatía hipertrófica adquirida ocurre en hijos de madres diabéticas, sobreentrenamiento atlético, amiloidosis y en la obesidad.

Así se presenta tu paciente

En la mayoría de los casos los pacientes permanecen asintomáticos o tienen únicamente sintomatología leve, mientras que algunos debutan con muerte súbita cardíaca secundaria a taquicardia ventricular polimórfica o fibrilación ventricular. Ante la presencia de la enfermedad está contraindicado el ejercicio de alto rendimiento. Cuando la clínica inicia por arriba de los 50 años de edad, los síntomas suelen ser más pronunciados debido al gradiente obstructivo.

El síntoma predominante es la disnea, ocurriendo también con frecuencia la angina de pecho. Otros síntomas menos frecuentes son la fatiga, el mareo y síncope. Los síntomas tienden a exacerbarse con el ejercicio, mientras que la fibrilación auricular es frecuente y, ante su aparición, el cuadro suele empeorar de manera importante. A la exploración física se puede auscultar un cuarto ruido y en ocasiones un impulso apical prominente y doble. En los pacientes con obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo se puede auscultar en el ápex un soplo sistólico rudo, así como desdoblamiento del S2 en los casos graves.

Se puede palpar un pulso intenso y bisferiens. Las medidas que disminuyen la precarga y/o la postcarga, así como aquellas que aumentan la contractilidad, elevan el gradiente y con ello la intensidad del soplo. Por el contrario, las medidas que aumentan la precarga o la postcarga disminuyen la intensidad del soplo.

Estudios que serán de utilidad

En el electrocardiograma es posible observar diversos grados de hipertrofia ventricular izquierda y crecimiento de la aurícula ipsilateral. Aunque infrecuentes, las ondas Q patológicas en precordiales izquierdas, en ausencia de infarto del miocardio, son características de de la cardiomiopatía hipertrófica. En la forma apical de la enfermedad de Yamaguchi, se pueden observar ondas T negativas gigantes en las precordiales, acompañadas de depresión del ST. En la mitad de los casos es posible detectar fibrilación auricular y en la gran mayoría extrasístoles ventriculares.

En la radiografía de tórax se observa el crecimiento auricular izquierdo (signo de las 4 curvas), así como una silueta cardíaca normal o con leve cardiomegalia. El ecocardiograma es el estudio de elección para la evaluación de la cardiomiopatía hipertrófica, dado que se puede evaluar la gravedad y distribución de la hipertrofia ventricular. De igual manera, es posible detectar SAM con aumento de la obstrucción dinámica, así como la estimación del gradiente del tracto de salida. El tabique ventricular se observa con un aspecto esmerilado característico.

En cuanto a la función, la sistólica se encuentra conservada o incluso aumentada, mientras que la diastólica está disminuida. A menudo ocurre calcificación del anillo mitral (observable en la Rx. de tórax), así como insuficiencia mitral asociada a su desplazamiento sistólico. El pico de velocidad máxima, del flujo en el tracto de salida del ventrículo izquierdo, se encuentra generalmente elevado y es tardío. La ergometría permite la evaluación clínica de síntomas o arritmias ausentes en reposo.

Tratamiento de la Cardiomiopatía Hipertrófica

El tratamiento está dirigido a mejorar los síntomas y disminuir el riesgo de muerte súbita cardíaca. En cuanto al tratamiento farmacológico, los β-bloqueadores son de elección al reducir la contractilidad y bradicardizar al paciente, alargando la diástole. Aunque mejoran los síntomas en la mayoría de los casos, no se ha demostrado que disminuyan el riesgo de muerte súbita. En caso de contraindicación o falta de respuesta, la alternativa son el verapamilo y el diltiazem.

Por el contrario, los β-adrenérgicos, la digoxina y otros inotrópicos están contraindicados. Los diuréticos deben emplearse con precaución para no disminuir de manera excesiva la precarga y con ello elevar el gradiente, siendo útiles en el manejo de la congestión pulmonar. Ante la presencia de arritmias, el antiarrítmico de elección es la amiodarona. No está indicada la profilaxis con antiarrítmicos para disminuir el riesgo de muerte súbita.

En los pacientes con muerte súbita abortada y aquellos con taquicardia ventricular monomórfica sostenida y cardiomiopatía hipertrófica, está indicado el desfibrilador automático implantable. La intervención quirúrgica para disminuir el gradiente obstructivo se considera ante el fracaso del tratamiento farmacológico. En pacientes muy sintomáticos con gradiente en reposo > 50 mmHg y riesgo quirúrgico leve a moderado, se puede realizar la resección de una región del tabique hipertrofiado, con o sin reparación valvular mitral asociada. Por último, el trasplante está indicado cuando la enfermedad progresa a formas dilatadas.

Cardiomiopatía Restrictiva

La cardiomiopatía restrictiva es menos frecuente que la dilatada o la hipertrófica y se caracteriza por su fisiología restrictiva en el llenado ventricular. Es decir, con pequeños aumentos de volumen se produce gran elevación de la presión intraventricular por rigidez de la pared del ventrículo. Por tanto, la cardiomiopatía restrictiva cursa con disfunción diastólica en la que, al igual que en la pericarditis, la fase inicial de la diástole no está comprometida. Sin embargo, al llegar al límite de su relajación, la distensibilidad ventricular se reduce bruscamente.

Las causas de la cardiomiopatía restrictiva pueden ser genéticas o adquiridas. Las de origen genético pueden deberse a amiloidosis familiar, mutaciones en los genes de las proteínas sarcoméricas, desminopatías, pseudoxantoma elástico, hemocromatosis, enfermedad de Anderson-Fabry o algunas enfermedades por depósito de glucógeno. La cardiomiopatía restrictiva puede ser secundaria a la amiloidosis AL (sistémica), esclerodermia, síndrome carcinoide, fibrosis endomiocárdica, toxicidad por antraciclinas, metástasis y linfoma cardíaco.

Así se presenta tu paciente

La clínica es similar a la de la pericarditis constrictiva, con la que se debe hacer diagnóstico diferencial, asociando disnea de esfuerzo, fatigabilidad y congestión venosa sistémica. La obliteración de la cavidad por trombos o fibrosis progresiva puede elevar la resistencia al llenado y empeorar la sintomatología. La fibrilación auricular es muy frecuente, por lo que la incidencia de eventos trombóticos es alta. En la exploración física se observa elevación de la presión venosa yugular, signo de Kussmaul, disminución de la intensidad de los ruidos cardíacos y aparición de un S3 y/o S4.

La curva de presión venosa yugular se caracteriza por predominio de un seno Y profundo y rápido, onda a aumentada, amplitud similar a la v y un seno x rápido, generando una morfología en forma de W. El impulso apical, a pesar de estar disminuido, se palpa fácilmente.

Estudios que serán de utilidad

En el electrocardiograma se puede observar disminución del voltaje, crecimiento auricular, trastornos de la conducción, fibrilación auricular y anomalías inespecíficas de la repolarización. En la radiografía de tórax aparece una silueta cardíaca aumentada a expensas de las aurículas, las cuales por lo general se encuentran dilatadas. Además, es característica la ausencia de calcificaciones pericárdicas que ayudan a descartar la pericarditis constrictiva. La ecocardiografía permite corroborar la disfunción diastólica ventricular, mientras que la función sistólica suele encontrarse normal.

La gran dilatación de ambas aurículas es característica de la cardiomiopatía restrictiva, ocasionada por la dificultad para el llenado del ventrículo izquierdo con presiones en diástole elevadas y transmitidas a las aurículas. En el cateterismo cardíaco es posible observar, al igual que en la pericarditis constrictiva, una presión diastólica ventricular con morfología en raíz cuadrada. Con un descenso inicial importante, seguido de un ascenso brusco y mantenimiento en meseta.

El gasto cardíaco está disminuido y las presiones de llenado en ambos ventrículos elevadas, con una presión de llenado izquierda al menos 5 mmHg mayor que la derecha. Lo cual se acentúa con la sobrecarga de volumen, la maniobra de Valsalva o el ejercicio. La biopsia cardíaca es diagnóstica en los casos de amiloidosis o hemocromatosis, mientras que la TAC o la cardiorresonancia son de utilidad en el diagnóstico diferencial de la pericarditis constrictiva.

Tratamiento de la Cardiomiopatía Constrictiva

El tratamiento es sintomático, siendo necesaria la anticoagulación ante la aparición de fibrilación auricular, dilatación auricular importante aún sin fibrilación o un antecedente de evento trombótico. Los diuréticos son de utilidad en el alivio de los síntomas congestivos, mientras que los β-bloqueadores ralentizan la frecuencia cardíaca y mejoran la diástole.

Formas Específicas de Cardiomiopatía Restrictiva

Enfermedad de Fabry

Se trata de un trastorno hereditario del metabolismo de los glucoesfingolípidos, transmitido de manera recesiva ligada a X y de predominio en varones. Ocurre por mutaciones en el gen que codifica a la α-galactosidasa, una enzima lisosomal codificada en el cromosoma Xq22.1. El resultado es un déficit o ausencia de dicha enzima con acumulación de globotriaosilceramida (GL3) en células del endotelio vascular.

La afectación es multiorgánica, afectando al riñón, corazón, sistema nervioso central, ojos y piel. La acumulación de GL3 en el endotelio vascular reduce el lumen endovascular y favorece la generación de eventos trombóticos.

Así se presenta tu paciente

Los pacientes presentan, entre la tercera y cuarta década de la vida, manifestaciones importantes de afectación renal, cardiovascular y del sistema nervioso central. La presentación clásica es la multisistémica y de inicio en la infancia, debiendo sospecharse ante la presencia de dolor agudo o crónico en las extremidades sin respuesta a la analgesia, fiebre de origen desconocido, intolerancia al frío, al calor o al ejercicio, angioqueratomas difusos (en particular en glúteos, ingles u ombligo), telangiectasias en mucosas y piel, hipohidrosis o anhidrosis.

Los trastornos intestinales se caracterizan por diarrea, distensión abdominal, dolor posprandial, saciedad temprana y pérdida de peso. La enfermedad cursa en etapas tempranas con dolor neuropático punzante, así como sensación de ardor bilateral en manos y pies, yendo de moderado a grave y sin respuesta a analgesia. En etapas tardías existe un déficit en la vasorreactividad cerebral, con síncope, hipotensión ortostática, enfermedad cerebrovascular, infartos lacunares o de la sustancia blanca. En cuanto a la afectación renal, los pacientes presentan inicialmente microalbuminuria persistente.

En etapas más avanzadas existe una disminución de la filtración glomerular, proteinuria franca y enfermedad renal crónica. La variante cardíaca (aislada) de la enfermedad de Fabry cursa con cardiomegalia y/o cardiomiopatía y actividad residual enzimática. Ocurre hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia mitral, dilatación de la aorta ascendente, enfermedad coronaria y alteraciones de la conducción. Además, los pacientes cursan con hipoacusia progresiva o súbita, acúfenos, mareos o vértigo. La afectación ocular consiste en córnea verticilada, tortuosidad vascular conjuntival y retiniana, catarata subcapsular y fenómenos oclusivos retinianos.

Estudios que serán de utilidad

En varones homocigotos el diagnóstico se establece ante la ausencia de la enzima en plasma, leucocitos, lágrimas o tejidos obtenidos mediante biopsia o cultivo de fibroblastos. Ante una actividad enzimática normal o ausencia de mutación, se deben evaluar niveles de GL3 en plasma y orina.

Tratamiento

Se administra terapia de reemplazo enzimático para prevenir el daño a largo plazo y disminuir los síntomas. Se asocia a una reducción del dolor y mejoría en la función cardiovascular y neurosensitiva. La función renal se estabiliza posterior a los 6 meses de iniciado el tratamiento. El tratamiento se recomienda en pacientes con manifestaciones clínicas importantes y en todos los hombres afectados, iniciando lo antes posible con el objetivo de prevenir el daño orgánico irreversible.

Los efectos adversos de la terapia de reemplazo son principalmente los relacionados con la infusión, tales como fiebre, náusea, cefalea, vómitos, congestión nasal, rinitis, dolor torácico, entre otros.

Enfermedad de Löffler

Esta entidad cursa con eosinofilia persistente y afectación de múltiples órganos, en particular del corazón, dando lugar a una endocarditis eosinofílica con fibrosis endomiocárdica. Aunada a la clínica de congestión venosa y pulmonar, por el compromiso del llenado de los ventrículos, es característica la formación de trombos murales, en especial en el ápice. La región posterobasal del ventrículo izquierdo se ve especialmente afectada, lo que ocasiona la disfunción de la valva posterior e insuficiencia mitral.

El tratamiento consiste en el de la insuficiencia cardíaca y la anticoagulación, así como la administración de corticosteroides e hidroxiurea o interferón. Una vez establecida la fibrosis, la cirugía puede ser de utilidad.

Enfermedad de Davies

Esta entidad cursa con fibrosis del endocardio, en particular de los tractos de salida de los ventrículos y del ápice del ventrículo derecho, pudiendo ocasionar obliteración de las cavidades y afectación valvular. Afecta en particular a niños y adultos jóvenes en áreas tropicales y subtropicales de África. Además de la cardiomiopatía restrictiva, ocurre disfunción valvular importante y formación de trombos murales en las cuatro cámaras. El tratamiento de la insuficiencia cardíaca es poco efectivo, siendo de utilidad la resección quirúrgica del endocardio fibroso y sustitución de las válvulas dañadas.

Amiloidosis

La amiloidosis sistémica o AL cursa con afectación cardíaca en el 90% de los casos y puede ocurrir ante cualquier enfermedad hematológica que curse con expansión clonal de células B. Ello debido a que la proteína de depósito es similar a la cadena ligera de las inmunoglobulinas, apareciendo en un 80% de los casos en gammapatías consideradas como benignas. La enfermedad tiene afectación multiorgánica, siendo rara la afectación aislada del corazón, y cursa con cardiomiopatía restrictiva, arritmias, alteraciones de la conducción e hipotensión ortostática.

Las cavidades derechas son las principalmente afectadas, siendo el derrame pericárdico muy frecuente. En el ecocardiograma aparece un patrón característico del miocardio con aspecto moteado brillante y engrosamiento del septum interventricular. En fases iniciales de la enfermedad, el tratamiento del trastorno de las células plasmáticas puede ser de utilidad, mientras que en general el pronóstico es malo.

Fibroelastosis Endocárdica

La fibroelastosis endocárdica afecta a fetos y lactantes. Aunque se desconoce su etiología a ciencia cierta, se asocia a determinados virus como el de la parotiditis, así como a trastornos autoinmunes. Esta entidad cursa con depósito de elastina y colágeno en el endocardio, con el consiguiente desarrollo de un patrón restrictivo inicial y rápida progresión a la dilatación. Asocia muy mal pronóstico.

Hemocromatosis

Se debe pensar en hemocromatosis en pacientes con datos de insuficiencia cardíaca, alteraciones de la función hepática, diabetes mellitus e hiperpigmentación cutánea. Se desarrolla disfunción tanto sistólica como diastólica, encontrando datos de cardiomiopatía restrictiva, hipertrófica o dilatada y asociando frecuentemente arritmias cardíacas. El depósito de hierro ocurre principalmente en el subepicardio. Para el tratamiento, pueden ser de utilidad las sangrías y la deferoxamina.

Cardiomiopatía Arritmogénica del Ventrículo Derecho

Es un trastorno genético de las proteínas que conforman los desmosomas, con herencia autosómica dominante y algunas variantes recesivas, como la enfermedad de Naxos y la de Carvajal. Se caracteriza por atrofia y reemplazo del miocardio del ventrículo derecho por tejido adiposo o fibroadiposo. Los cambios ocurren principalmente en el tracto de entrada, ápice y tracto de salida del ventrículo derecho, pudiéndose extender al resto del ventrículo e incluso al izquierdo. La distrofia da lugar a arritmias ventriculares, insuficiencia cardíaca y/o muerte súbita.

Diagnóstico

El diagnóstico se establece con base en criterios mayores y menores. Se hace uso de la resonancia magnética (con alta sensibilidad) para la detección de aneurismas, áreas de discinesia o acinesia segmentaria del ventrículo derecho, así como su dilatación. Mediante realce con gadolinio es posible evaluar la fibrosis intramiocárdica. En un 30 a 50% de los casos se observan en el electrocardiograma ondas T negativas en precordiales derechas (V1 a V3); ésto en mayores de 14 años, enfermedad avanzada y en ausencia de bloqueo de rama derecha.

El dato más específico en el ECG es la presencia de ondas épsilon, señales de bajo voltaje al final de un QRS ancho, en V1 a V3 y que representan activación tardía de las áreas afectadas del miocardio. A menudo se observa un bajo voltaje en las derivaciones de miembros. El diagnóstico es altamente probable ante un episodio documentado de taquicardia ventricular con imagen de bloqueo de rama izquierda y eje superior. Es importante indagar sobre antecedentes familiares de la enfermedad y/o muerte súbita cardíaca.

Tratamiento

La taquicardia ventricular monomórfica sostenida se debe cardiovertir. Los β-bloqueadores, el sotalol y la amiodarona son útiles en la recurrencia. La ablación por catéter del circuito de reentrada no es efectiva, dado que los circuitos son múltiples y progresivos. El desfibrilador automático implantable está indicado en sobrevivientes de muerte súbita y pacientes con factores de riesgo.

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La entrada Cardiomiopatías: Revisión de su Clasificación, Diagnóstico y Tratamiento. se publicó primero en Sapiens Medicus.

Entre el 2000 y el 2011 la incidencia de endocarditis infecciosa aumentó de 11 a 15 casos por cada 100,000 habitantes en EUA; mientras que el agente etiológico más frecuente continúa siendo Staphylococcus aureus. Estar al día en este tema te permitirá hacer un diagnóstico certero y dar un tratamiento oportuno a tus pacientes. Te ofrecemos a continuación las claves de este importante tema con revisión de las guías de la AHA, ESC y la BSAC.

Factores de Riesgo de la Endocarditis Infecciosa

Edad mayor de 60 años

Más de la mitad de todos los casos de endocarditis infecciosa en los Estados Unidos y Europa ocurren en pacientes mayores de 60 años; la mediana de edad ha aumentado constantemente durante los últimos 40 años. Esta tendencia probablemente se deba a dos factores: la disminución en la incidencia e importancia de la enfermedad cardíaca reumática como factor de riesgo para la endocarditis infecciosa y la creciente proporción de adultos mayores en la población general. Los adultos mayores tienen más probabilidades de desarrollar una enfermedad valvular degenerativa y de requerir reemplazo de la válvula, lo que está asociado a un mayor riesgo de endocarditis infecciosa.

Sexo Masculino

Los hombres predominan en la mayoría de las series de casos de endocarditis infecciosa; Las proporciones de hombres a mujeres varían de 3:2 a 9:1.

Uso de drogas IV.

Los factores de riesgo relacionados con el uso de drogas inyectables incluyen la contaminación hematógena con la flora de la piel, la flora oral y/u organismos que contaminan el medicamento o los materiales utilizados para la inyección. Además, algunas drogas ilícitas pueden inducir daño endotelial valvular, predisponiendo a una infección posterior.

Dentición deficiente o infección dental

Se considera que la dentición deficiente y/o la infección dental son factores de riesgo para la endocarditis infecciosa debido a la flora oral. La limpieza dental de rutina no es un factor de riesgo. Los procedimientos dentales que involucran la manipulación del tejido gingival o la región periapical de los dientes o la perforación de la mucosa oral pueden aumentar el riesgo de endocarditis infecciosa.

La profilaxis antimicrobiana para la prevención de endocarditis infecciosa es apropiada para los pacientes sometidos a procedimientos dentales invasivos en el contexto de una enfermedad cardíaca estructural subyacente o válvula cardíaca protésica.

Enfermedad cardíaca estructural

Aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes con endocarditis infecciosa tienen una anomalía cardíaca estructural preexistente en el momento en que se desarrolla la endocarditis.

Valvulopatías

La enfermedad valvular incluye a la cardiopatía reumática, prolapso valvular mitral (generalmente con insuficiencia mitral coexistente), valvulopatía aórtica y otras anomalías valvulares. La valvulopatía mitral, como el prolapso de la válvula mitral (generalmente con insuficiencia mitral coexistente) y/o la calcificación del anillo mitral, es un factor de riesgo para endocarditis infecciosa.

El riesgo de endocarditis infecciosa en pacientes con prolapso valvular mitral e insuficiencia asociada se estima entre cinco y ocho veces mayor que en pacientes con una válvula mitral normal. Además, el prolapso de la válvula mitral se ha asociado con la endocarditis infecciosa estreptocócica del grupo viridans. La valvulopatía aórtica (esclerosis, estenosis y/o insuficiencia) está presente en 12 a 30% de los casos.

Cardiopatía Congénita

Las patologías congénitas del corazón que predisponen a la endocarditis infecciosa incluyen la estenosis aórtica, válvula aórtica bicúspide, estenosis pulmonar, defecto del tabique ventricular, ductus arterioso permeable, coartación de la aorta y tetralogía de Fallot. La endocarditis infecciosa ocurre con mayor frecuencia entre los pacientes con estenosis aórtica y defectos del tabique ventricular (271 y 145 casos por 100,000 personas-año, respectivamente).

Entre los pacientes con estenosis aórtica, el aumento del gradiente máximo a través de la válvula aórtica se correlacionó con un aumento del riesgo de endocarditis infecciosa. En otra serie, el riesgo de endocarditis infecciosa con estenosis aórtica fue aproximadamente dos veces mayor que con la insuficiencia aórtica.

Antecedentes de endocarditis infecciosa

El antecedente de endocarditis infecciosa previa es una causa predisponente importante para la endocarditis infecciosa (EI) posterior. En una gran cohorte de pacientes que sobrevivieron a la EI, la EI recurrente se produjo en el 4.5% de los pacientes.

Presencia de un dispositivo intravascular

La bacteriemia asociada a la presencia de un catéter intravenoso o un procedimiento invasivo intravascular puede complicarse por una endocarditis nosocomial. Ésta última se define como el diagnóstico de endocarditis infecciosa realizado más de 72 horas después del ingreso de los pacientes sin evidencia de EI al ingreso o EI que se desarrolla dentro de los 60 días del ingreso hospitalario durante el cual hubo riesgo de bacteriemia o EI. La endocarditis nosocomial puede deberse a patógenos inusuales.

Hemodiálisis crónica

Los pacientes en hemodiálisis crónica tienen un riesgo significativo de EI. Los factores predisponentes incluyen el acceso intravascular, la enfermedad valvular calcificada y el deterioro del sistema inmunológico. La incidencia de EI en pacientes en hemodiálisis se ha estimado en 308 por 100,000 pacientes-año.

Válvula protésica

La endocarditis infecciosa después de la sustitución de la válvula se produce en 1 a 6% de los pacientes y se asocia a una alta morbilidad y mortalidad. El riesgo es máximo durante los primeros tres meses después de la cirugía, permanece alto hasta el sexto mes y luego disminuye gradualmente con una tasa anual de aproximadamente 0.4% a partir de los 12 meses posteriores a la cirugía. El porcentaje de pacientes que desarrollan endocarditis durante el primer año después del reemplazo valvular varía de 1 a 3% en los estudios con seguimiento activo; a los cinco años, el porcentaje acumulado oscila entre 3 y 6%.

La infección generalmente ocurre con la misma frecuencia en localizaciones aórticas y mitrales y en dispositivos mecánicos o bioprostéticos durante el primer año postoperatorio. Cuando se reemplaza una válvula en un paciente con endocarditis, ya sea que la infección esté activa o cicatrizada en el momento de la cirugía, existe un mayor riesgo tanto de endocarditis de válvula protésica (EVP) temprana (algunos de los cuales es recrudescencia de la endocarditis activa) como tardía. Las válvulas bioprotésicas tienen un mayor riesgo de infección que las válvulas mecánicas después de los primeros 18 meses.

Microbiología de la Endocarditis Infecciosa

Una variedad de microorganismos pueden causar endocarditis infecciosa (EI); los estafilococos y los estreptococos representan la mayoría de los casos. La endocarditis infecciosa estafilocócica es una causa frecuente en la endocarditis nosocomial; la EI estreptocócica es una causa común de endocarditis adquirida en la comunidad.

En relación a la evolución del padecimiento, en la endocarditis infecciosa aguda (<2 semanas) el patógeno más frecuente es S. aureus, mientras que en la subaguda (>2 semanas) S. viridans es el principal responsable. Los pacientes con lesiones ulcerosas del colon por carcinoma o enfermedad inflamatoria intestinal tienen riesgo de desarrollar EI por S. gallolyticus (30%; antes bovis). E. faecalis (10%) se presenta en pacientes adultos mayores posterior a intervenciones gastrointestinales o urológicas.

Endocarditis de Válvula Protésica

La microbiología de la endocarditis de válvula protésica (EVP) es relativamente predecible dependiendo del tiempo desde el reemplazo: los patógenos encontrados con mayor frecuencia en la EVP temprana (dentro de los 2 meses posteriores al reemplazo) son S. aureus y estafilococos coagulasa negativos, seguidos de bacilos gramnegativos e infección fúngica; en la EVP intermedia (2 a 12 meses después de la implantación de la válvula) y EVP tardía (más de 12 meses) fueron estreptococos y S. aureus, seguidos de estafilococos coagulasa negativos y enterococos.

Los casos que ocurren durante los primeros dos meses después de la cirugía suelen ser de origen nosocomial, lo que explica el espectro de los organismos causantes. En contraste, aquellos casos que se presentan más de 12 meses después de la cirugía valvular generalmente son causados ​​por los mismos patógenos que producen endocarditis de válvula nativa en pacientes que no son usuarios de drogas inyectables. Esto se debe a que la EVP tardía, como la nativa, generalmente es el resultado de una bacteriemia transitoria que ocurre en pacientes ambulatorios.

Los casos que se presentan después de los 2 meses y antes de los 12 meses posteriores a la cirugía son una combinación de infecciones nosocomiales de aparición tardía y adquiridas en la comunidad; esto se refleja en el espectro de organismos encontrados en estos casos. Los estafilococos coagulasa negativos que causan EVP durante el primer año después de la cirugía son casi exclusivamente Staphylococcus epidermidis. Entre el 84 y el 87% de estos organismos son resistentes a la meticilina y, por lo tanto, resistentes a todos los betalactámicos.

Endocarditis de Válvula Protésica con Cultivo Negativo

Los casos de cultivo negativo ocurren en todos los intervalos de tiempo después de la cirugía valvular. Al igual que con la endocarditis valvular nativa (NVE), se deben en gran parte al tratamiento con antibióticos reciente o concurrente. Sin embargo, los agentes de difícil cultivo o no cultivables que causan NVE con cultivo negativo también pueden causar EVP. Dos organismos se asocian de forma única con EVP con cultivo negativo:

• Coxiella burnetii, una causa inusual de endocarditis, tiene una predisposición única para causar EVP. Por tanto, en áreas donde este patógeno es endémico, se debe considerar una causa potencial de EVP negativa para cultivo.
• La EVP tardía debida a Mycobacterium chimaera se ha descrito en asociación con la transmisión en el aire de tanques de agua de unidades de enfriadores contaminados durante la cirugía cardíaca abierta. Algunos de estos casos se han presentado clínicamente mucho tiempo después de la implantación de la válvula.

Endocarditis marántica o de Libman-Sacks

La endocarditis no bacteriana o marántica es una causa poco frecuente de embolismo sistémico asociada a malignidad y/o estados de hipercoagulabilidad como p.e. lupus eritematoso sistémico o el síndrome antifosfolípidos. Se diagnostica con la presencia de trombos estériles en el endocardio valvular, constituidos por fibrina y plaquetas, evidentemente con un alto potencial embolígeno.

Fisiopatogenia

Existen 3 elementos fundamentales en la etiopatogenia de la endocarditis bacteriana. El primero de ellos es el daño endocárdico, ya sea debido a valvulopatía previa, por lo general reumática, o por lesión directa de un agente patógeno sobre el endocardio previamente sano. El segundo es la presencia de un agregado fibrinoplaquetario sobre el endocardio, el cual sirve como punto de fijación para los microorganismos al momento de desencadenarse la bacteriemia.

Por último, la invasión bacteriana del agregado fibrinoplaquetario conforma el tercer elemento. Siendo variable la patogenicidad de los diversos agentes etiológicos y destacando la de los cocos, por sus elementos facultativos capsulares. Cabe resaltar que las insuficiencias valvulares y las comunicaciones interventriculares propician la endocarditis de manera importante. Ello debido al reflujo que existe de la cámara de alta presión hacia la de baja y ocasionando el acúmulo de gérmenes en esta última. Por ejemplo, en la superficie auricular de la válvula mitral o en la ventricular de la aórtica. De ahí que estos padecimientos tengan un elevado riesgo de presentar endocarditis.

Endocarditis de válvula protésica

La infección perivalvular, comúnmente asociada a una dehiscencia de la prótesis y un flujo regurgitante paravalvular, ocurre en aproximadamente el 40% de los pacientes y la extensión franca al tejido que causa el absceso miocárdico se observa en el 15%.
En algunos pacientes, la infección de una prótesis valvular aórtica se extiende a través del espacio anular para causar pericarditis o, más comúnmente, en la porción membranosa del tabique interventricular donde interrumpe el sistema de conducción, dando como resultado varios grados de bloqueo cardíaco.

Las vegetaciones grandes pueden evitar el cierre de la prótesis produciendo incompetencia o invadir el orificio de la válvula causando estenosis funcional. La endocarditis de válvula bioprostética también se asocia con infección invasiva.

Presentación Clínica

En general, los pacientes en países o entornos desarrollados suelen presentar un cuadro agudo en una etapa temprana de la enfermedad, mientras que los pacientes en países en desarrollo pueden tener una presentación subaguda. La fiebre es el síntoma más común de la endocarditis infecciosa, presentándose hasta en el 90% de los casos. A menudo se asocia con escalofríos, anorexia y pérdida de peso. Otros síntomas comunes de la EI incluyen malestar general, dolor de cabeza, mialgias, artralgias, sudoración nocturna, dolor abdominal, disnea, tos y dolor pleurítico. Los pacientes con EI asociada a una infección dental pueden referir dolor dental o síntomas relacionados.

Se auscultan soplos cardíacos en aproximadamente el 85% de los pacientes. Otros datos de apoyo diagnóstico incluyen esplenomegalia y manifestaciones cutáneas como petequias o hemorragias en astillas. Las petequias se observan en 20 a 40% de los pacientes; pueden estar presentes en la piel (generalmente en las extremidades) o en las membranas mucosas, como el paladar o la conjuntiva. Las hemorragias en astilla consisten en lesiones lineales de color marrón rojizo debajo del lecho ungueal que no desaparecen a la digitopresión.

Manifestaciones clínicas poco frecuentes

Las manifestaciones clínicas relativamente poco comunes que son altamente sugestivas de IE incluyen:

• Lesiones de Janeway: máculas eritematosas no dolorosas en las palmas y las plantas de los pies.
• Nodos de Osler: nódulos violáceos subcutáneos blandos, principalmente en las yemas de los dedos de manos y pies, que también pueden aparecer en las eminencias tenar e hipotenar.
• Manchas de Roth: lesiones hemorrágicas edematosas exudativas de la retina con centros pálidos

Las lesiones de Janeway son más comunes en la EI aguda que en la subaguda. histológicamente, reflejan microabscesos con infiltración de neutrófilos en los capilares.

Los nódulos de Osler y manchas de Roth aparecen con mayor frecuencia en el contexto de una bacteriemia prolongada; probablemente representan las secuelas de la oclusión vascular por microtrombos que conducen a una vasculitis mediada por inmunidad localizada. Las manchas de Roth (también descritas como manchas de Litten) ocurren en el 2% de los pacientes con endocarditis infecciosa.

Los nódulos de Osler se observaron con frecuencia entre los pacientes con EI en la era preantibiótica, aunque ahora son poco frecuentes ya que con frecuencia se diagnostica y trata la EI antes de su desarrollo.

Complicaciones como síntomas de presentación

La EI se asocia con una amplia gama de complicaciones sistémicas debido a la embolización séptica, que puede estar asociada con trombosis localizada, hemorragia, infección y/o desarrollo de reacciones inmunes. Las manifestaciones clínicas que reflejan estas complicaciones pueden estar presentes en el momento de la presentación inicial y/o pueden desarrollarse posteriormente:

• Complicaciones cardíacas (hasta 50%): Insuficiencia valvular, insuficiencia cardíaca y otras.
• Complicaciones neurológicas (hasta 40%): accidente cerebrovascular embólico, hemorragia intracerebral, absceso cerebral y otros.
• Embolia séptica (hasta 25%): Infarto renal, esplénico y de otros órganos. En la endocarditis derecha (común entre usuarios de drogas IV.), se pueden observar embolias pulmonares sépticas.
• Infección metastásica: Osteomielitis vertebral, artritis séptica, absceso del psoas.
• Reacción inmunitaria sistémica (p.e. glomerulonefritis)

Las manifestaciones clínicas de una complicación de endocarditis infecciosa justifican la evaluación diagnóstica independiente, concurrente con la evaluación de la EI. Como ejemplos, los pacientes con EI pueden presentar manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca congestiva debido a insuficiencia valvular, alteraciones neurológicas focales debido a un accidente cerebrovascular embólico y/o dolor de espalda debido a osteomielitis vertebral. El estudio exhaustivo de las manifestaciones extracardiacas es particularmente importante en el contexto de la bacteriemia por Staphylococcus aureus dada la virulencia de este organismo.

Además del soplo y la fiebre, los fenómenos embólicos completan la tríada clínica de la endocarditis infecciosa. Siendo las vegetaciones de más de 10 mm. de diámetro situadas sobre la valva anterior de la válvula mitral las de mayor riesgo de embolización. En el 60% de los casos, el émbolo se dirige hacia el sistema nervioso central, mientras que en los usuarios de drogas IV. con endocarditis tricúspide suele ser a pulmón.

Localización de la Lesión Valvular en la Endocarditis Infecciosa

La localización más frecuente de lesión valvular en la endocarditis infecciosa es la mitral, seguida de la aórtica y la doble lesión, es decir, tanto mitral como aórtica. En los usuarios de drogas IV. la válvula más comúnmente afectada es la tricúspide, seguida de las izquierdas. En este último caso, la afectación hemodinámica es menor al tratarse de cavidades derechas y son más frecuentes las embolias sépticas pulmonares.

Endocarditis de Válvula Protésica

Los pacientes con endocarditis de válvula protésica tienen mayores tasas de soplos nuevos o cambiantes, insuficiencia cardíaca y nuevas alteraciones de la conducción que los pacientes con endocarditis de válvula nativa. La incidencia de embolia arterial clínicamente manifiesta es del 40%; las complicaciones del sistema nervioso central, principalmente infartos o hemorragias embólicas, ocurren en 20 a 40% de los casos.

La disfunción valvular, fiebre que persiste durante nueve días o más a pesar del tratamiento antibiótico adecuado, nuevas alteraciones de la conducción y evidencia ecocardiográfica de formación de abscesos, son manifestaciones clínicas de una infección invasiva en un paciente con válvula cardiaca protésica.

Diagnóstico

Se realiza mediante la sospecha clínica, hemocultivos o pruebas serológicas para gérmenes de difícil cultivo y ecocardiografía. Los criterios aceptados para el diagnóstico de endocarditis infecciosa son los criterios modificados de Duke. Explicados un poco más adelante.

Electrocardiograma

El electrocardiograma debe realizarse como parte de la evaluación inicial para todos los pacientes con sospecha de endocarditis infecciosa, con monitorización posterior de electrocardiogramas en serie. La presencia de bloqueo cardíaco o retraso de la conducción (que puede manifestarse inicialmente como un intervalo PR alargado) puede proporcionar una clave importante sugerente de extensión paravalvular de la infección del anillo de la válvula y el tabique interventricular adyacente. Además, la presencia de hallazgos consistentes con isquemia o infarto pueden sugerir la presencia de émbolos en la circulación coronaria.

Ecocardiograma

La ecocardiografía debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de endocarditis infecciosa tan pronto como sea posible; puede haber resultados falsos negativos si las vegetaciones son pequeñas o si han embolizado. La ecocardiografía se considera positiva ante el hallazgo de vegetación, absceso o nueva dehiscencia de una válvula protésica.

La ecocardiografía también es útil para evaluar la disfunción valvular, la gravedad hemodinámica de la lesión valvular, la función ventricular subyacente y detectar anomalías asociadas, como shunts. Además, la ecocardiografía es una herramienta importante para la evaluación de seguimiento de pacientes con bacteriemia persistente o recurrente u otro deterioro clínico.

Ecocardiograma transtorácico vs. transesofágico

En general, el ecocardiograma transtorácico (TTE) es la primera prueba de imagen para pacientes con sospecha de endocarditis infecciosa. La sensibilidad es modesta (75%); mientras que su especificidad se acerca al 100%. Por tanto, la ausencia de vegetación en el TTE no descarta el diagnóstico de EI, aunque la presencia de morfología valvular y función normales en el TTE reduce de manera importante la probabilidad de EI.

El ecocardiograma transesofágico (TEE) tiene una sensibilidad > 90% para la detección de vegetación valvular y es superior al TTE para la detección de complicaciones cardíacas como abscesos, perforación de valvas y pseudoaneurismas. Por tanto, el TEE es útil en la mayoría de los casos, incluso si el TTE fue suficiente para establecer el diagnóstico de EI. Es de destacar que la especificidad del TEE no es del 100%; por lo que hallazgos falsos positivos pueden ocurrir con tumores cardíacos, trombos murales o hebras fibrosas en la válvula aórtica.

Indicaciones para el ecocardiograma transesofágico

•  TTE negativo o técnicamente inadecuado con alta sospecha clínica de EI (bacteriemia debida a un organismo que se sabe que es una causa común de EI, particularmente S. aureus, y/o múltiples criterios menores para endocarditis).
  ● TTE positivo con sospecha de complicaciones intracardiacas, como absceso paravalvular (los factores de riesgo incluyen un nuevo retraso de la conducción en el electrocardiograma, endocarditis de la válvula aórtica y fiebre o bacteriemia persistente a pesar de la terapia antimicrobiana adecuada).
  ● TTE positivo e insuficiencia valvular importante con el objetivo de determinar la necesidad de cirugía.

Es conveniente saltarse el TTE y proceder a TEE en las siguientes situaciones clínicas:

• Presencia de válvula protésica, particularmente válvula aórtica o mitral protésica, en la que el sombreado puede dificultar la visualización a través del TTE.
• Presencia de dispositivo cardíaco.
• Una anomalía valvular previa (incluida endocarditis previa).
• Ventanas transtorácicas limitadas (p.e. obesidad, deformidad de la pared torácica o ventilación mecánica).

Los pacientes con un TEE negativo con alta sospecha de endocarditis infecciosa deben ser sometidos a un nuevo TEE. La repetición del TEE también está justificada después de un TEE positivo inicial, si las características clínicas sugieren el desarrollo de una nueva complicación intracardíaca. En el contexto de un TEE indeterminado, la TAC cardíaca puede ser útil (si está disponible).

El TEE es indudablemente superior al TTE para visualizar una prótesis de válvula mitral. TEE también es superior a TTE en la detección de abscesos, fístulas y fugas paraprotésicas. En pacientes con válvulas protésicas defectuosas, la ecocardiografía puede definir la patología intracardíaca, que puede proporcionar evidencia de la necesidad de intervención quirúrgica. Sin embargo, el TEE puede no identificar en algunos casos la dehiscencia de la válvula protésica.

Hemocultivo y Serología

El hemocultivo positivo es la piedra angular del diagnóstico microbiológico de la endocarditis infecciosa; una serie de tres hemocultivos detectan del 96 al 98% de las bacteriemias. Se deben obtener al menos tres series de hemocultivos de sitios de venopunción distintos antes del inicio del tratamiento con antibióticos. Los pacientes con endocarditis infecciosa suelen tener bacteriemia continua; por tanto, los hemocultivos se pueden recolectar en cualquier momento y no necesariamente durante un periodo febril o escalofríos. Los resultados del hemocultivo deben interpretarse en función de los criterios de Duke modificados.

La mayoría de las bacteriemias clínicamente significativas se detectan dentro de las primeras 48 horas; patógenos comunes y los problemáticos (como los miembros del grupo HACEK) pueden detectarse dentro de los primeros cinco días de incubación con los sistemas automatizados modernos de detección en hemocultivos. El volumen de sangre óptimo para cada hemocultivo en adultos es de 20 ml.

Para los pacientes con signos de inestabilidad clínica, es apropiado iniciar la terapia antimicrobiana empírica (después de haber obtenido las muestras). Los hemocultivos de seguimiento deben realizarse de 48 a 72 horas después de comenzar el tratamiento antimicrobiano y repetirse cada 48 a 72 horas hasta que se documente el cese de la bacteriemia. En pacientes que han recibido terapia antimicrobiana reciente, hemocultivos adicionales pueden ser de utilidad.

Endocarditis infecciosa con cultivo negativo

Se define como endocarditis sin etiología microbiológica definitiva después de la inoculación de al menos tres muestras de sangre obtenidas de forma independiente en un sistema de cultivo de sangre estándar, con cultivos negativos después de cinco días de incubación y subcultivo.

La EI con cultivo negativo debe sospecharse en pacientes con hemocultivos negativos y fiebre persistente con uno o más hallazgos clínicos consistentes (p.e. apoplejia u otras manifestaciones de embolismo). La EI con cultivo negativo también debe sospecharse en pacientes con vegetación en ecocardiograma y sin un diagnóstico microbiológico claro.

Algunas causas de EI con cultivo negativo pueden identificarse mediante serología o reacción en cadena de polimerasa (PCR); estos incluyen Coxiella burnetii, Bartonella spp., Chlamydia spp., Legionella spp., Mycoplasma y Brucella. Mientras que para Legionella spp. podrás solicitar también cultivo en agar de carbón tamponado y extracto de levadura o BCYE. Un dato que cabe resaltar es que las pruebas serológicas para sífilis pueden dar falsos positivos en el contexto de la endocarditis infecciosa.

Radiografía de tórax

La radiografía de tórax está justificada para evaluar la presencia de émbolos pulmonares sépticos (en particular en pacientes usuarios de drogas IV.), infiltrado (con o sin cavitación), insuficiencia cardíaca congestiva y posibles causas alternativas de fiebre y síntomas sistémicos.

TAC y RM

La TAC de tórax es útil para evaluar sitios subclínicos de infección metastásica (como infarto esplénico, infartos renales, absceso del psoas u otros sitios de infección) que pueden justificar su drenaje localizado. Adicionalmente, los pacientes con dolor de espalda deben ser evaluados para osteomielitis vertebral con RM, y los pacientes con cefalea, déficits neurológicos o signos meníngeos deben evaluarse con RM craneal para complicaciones neurológicas (incluido aneurisma micótico intracraneal o hemorragia del sistema nervioso central).

La RM cardíaca puede ser útil para la detección de la diseminación anterógrada y retrógrada, la extensión al tejido paravalvular y la afectación del endotelio vascular y subendocárdico. La RM es muy útil para el diagnóstico de complicaciones neurológicas o musculoesqueléticas en la endocarditis infecciosa.

La TAC cardíaca puede ser útil para los casos en los que la evidencia definitiva de EI y sus complicaciones no pueden demostrarse con el TEE, o en la planificación de una estrategia quirúrgica para los pacientes con complicaciones extravalvulares. La TAC puede revelar mayor información que el TEE cuando este último está limitado por artefactos como el caso de válvulas protésicas.

Visita al dentista obligada

Por último, los pacientes con endocarditis infecciosa deben someterse a una evaluación dental exhaustiva; el examen debe centrarse en la inflamación periodontal, el embozamiento alrededor de los dientes y la caries que pueden dar como resultado una infección de la pulpa y un posterior absceso. Todas las fuentes activas de infección oral deben ser erradicadas, y los pacientes deben ser aconsejados sobre la importancia de la higiene dental diaria con una evaluación dental en serie.

Criterios Modificados de Duke

Los criterios se desarrollaron para la evaluación de pacientes con EI izquierda de válvula nativa; su sensibilidad se ve disminuida en pacientes con sospecha de EI de válvula protésica, EI derecha e infección de dispositivo cardíaco. Para establecer el diagnóstico definitivo de endocarditis infecciosa es necesario establecer alguno de los criterios patológicos, es decir, hallazgo de absceso intracardíaco o vegetación con histología positiva para endocarditis activa, o cultivo o histología positiva en vegetación o absceso intracardiaco, así como los criterios clínicos:

• Dos criterios mayores
• Un criterio mayor y tres menores
• Cinco criterios menores

El diagnóstico de endocarditis infecciosa se determina como probable en la presencia de un criterio mayor y uno menor o tres criterios menores. El diagnóstico de endocarditis infecciosa se descarta si:

• Se realiza un diagnóstico alternativo contundente.
• La resolución de las manifestaciones clínicas ocurre en ≤ 4 días de tratamiento con antibióticos.
• No se encuentra evidencia patológica de endocarditis infecciosa en la cirugía o la autopsia después del tratamiento con antibióticos durante cuatro días o menos.
• No se cumplen los criterios clínicos para una posible endocarditis infecciosa.

Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa

El tratamiento médico de la endocarditis infecciosa se realiza con antibióticos bactericidas a dosis elevadas y por tiempo prolongado. Ello debido a que las vegetaciones, al estar cubiertas de fibrina, son difíciles de penetrar tanto por el sistema inmunológico del paciente como por los antibióticos. Más adelante encontrarás una tabla que resume el esquema de antibiótico según el patógeno aislado en el hemocultivo.

El tratamiento antimicrobiano se debe dosificar para optimizar las concentraciones séricas bactericidas sostenidas durante el mayor tiempo posible entre dos dosis. La determinación in vitro de la concentración mínima inhibitoria debe realizarse de forma rutinaria.

Tratamiento Empírico

En general, el tratamiento para la endocarditis infecciosa debe dirigirse al organismo aislado en los hemocultivos; los cultivos son positivos en más del 90% de los pacientes con EI. Para los pacientes con sospecha de EI que se presentan sin síntomas agudos, el tratamiento empírico no siempre es necesario, y puede esperar a los resultados del hemocultivo. Los resultados generalmente están disponibles dentro de uno a tres días, y un diagnóstico preciso es un primer paso crítico en el diseño de una estrategia de tratamiento efectiva.

Para pacientes con cuadros agudos con signos y síntomas fuertemente sugerentes de endocarditis infecciosa, puede ser necesario el tratamiento empírico. Éste debe administrarse UNICAMENTE después de que se hayan obtenido al menos dos (preferiblemente tres) series de hemocultivos de venopunciones diferentes e idealmente espaciadas durante 30 a 60 minutos.

La elección del tratamiento empírico debe tomar en consideración los patógenos más probables. En general, debe cubrir estafilococos (susceptibles y resistentes a la meticilina), estreptococos y enterococos. La vancomicina (15 a 20 mg./kg./dosis cada 8 a 12 horas, que no exceda los 2 gr. por dosis) es una opción apropiada para el tratamiento empírico en la mayoría de los pacientes.

Respuesta Clínica al Tratamiento Inicial

La mayoría de los pacientes con EI estarán afebriles de tres a cinco días después de comenzar el tratamiento con un antibiótico apropiado. Los pacientes con endocarditis por S. aureus pueden responder algo más lento, permaneciendo febriles durante cinco a siete días después del inicio de la terapia. Los pacientes con endocarditis derecha y émbolos pulmonares sépticos pueden permanecer febriles por tiempo aún mayor.

La respuesta microbiológica inicial al tratamiento debe evaluarse mediante la obtención de hemocultivos repetidos 48 horas después del inicio de los antibióticos; es razonable obtener al menos dos series de hemocultivos cada 24 a 48 horas hasta que la bacteriemia haya cedido. A partir de ese momento se deben realizar exploraciones físicas seriadas y cuidadosas para evaluar si hay signos de insuficiencia cardíaca, émbolos u otras complicaciones.

Duración del Tratamiento

La duración del tratamiento depende del patógeno y el sitio de la infección valvular; debe ser suficiente para erradicar los microorganismos que crecen dentro de las vegetaciones valvulares. La duración del tratamiento debe contarse da partir del primer día con hemocultivos negativos (para los casos en que los hemocultivos fueron inicialmente positivos). La mayoría de los pacientes son tratados por vía parenteral con esquemas administrados durante seis semanas.

En general, seis semanas de tratamiento son apropiadas para pacientes con patógenos virulentos o relativamente resistentes, complicaciones cardiacas o extracardíacas secundarias y en el contexto de una infección prolongada antes del diagnóstico.

Monitoreo del Paciente

Durante el tratamiento antimicrobiano, se debe mointorear a los pacientes para detectar el desarrollo de complicaciones relacionadas con la EI, incluida la insuficiencia cardíaca. La insuficiencia cardíaca de novo o su agudización deberá ser motivo de evaluación para cirugía. Se debe aconsejar a los pacientes sobre la necesidad de una evaluación inmediata en caso de fiebre, escalofríos u otros signos de toxicidad sistémica, incluida una evaluación clínica exhaustiva y la repetición de hemocultivos.

Durante el tratamiento antimicrobiano se debe monitorear la toxicidad de estos fármacos, en especial la de los aminoglucósidos. Además, se debe realizar un monitoreo semanal de laboratorio (biometría hemática completa, pruebas de función hepática, velocidad de sedimentación globular y proteína C-reactiva). Las audiometrías seriadas pueden ser apropiadas en pacientes que reciben aminoglucósidos más allá de las dos semanas.

Seguimiento

Una vez completado el tratamiento antimicrobiano, los catéteres permanentes utilizados para su infusión deben retirarse con prontitud. Se debe realizar una evaluación clínica inicial que incluya ecocardiograma transtorácico y pruebas de laboratorio (recuento de glóbulos blancos, velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva) como referencia para la evaluación seriada del estado clínico, incluida la función y anatomía valvular.

Los pacientes con endocarditis infecciosa secundaria a patógenos orales comunes deben someterse a una evaluación dental exhaustiva; el examen debe centrarse en la inflamación periodontal y la caries que pueden dar lugar a infección pulpar y posterior absceso. Una serie completa de radiografías orales permitirá la identificación de caries, enfermedad periodontal y otras enfermedades (es decir, fracturas dentales) que no son evidentes en el examen clínico.

Todas las fuentes activas de infección oral deben ser erradicadas, y los pacientes deben ser aconsejados sobre la importancia de la higiene dental diaria con una evaluación dental seriada.

Tratamiento de la Endocarditis de Válvula Protésica

El tratamiento de la EVP únicamente con antimicrobianos falla, particularmente cuando la infección ocurre dentro de los primeros seis meses posterior al reemplazo valvular o cuando es causada por organismos virulentos. Se ha reconocido cada vez más la relevancia del tratamiento quirúrgico en estas situaciones. Por tanto, todo tratamiento para EVP debe iniciarse en el hospital, preferentemente en una institución donde haya cirugía cardíaca disponible. Los pacientes deben permanecer hospitalizados hasta que la fiebre ceda y se descarte con seguridad la necesidad de cirugía (o, si los pacientes han sido operados, que están estables después de la operación).

Es esencial aislar al patógeno causante. Para los pacientes que están hemodinámicamente estables con un curso clínico indolente, el tratamiento con antibióticos debe retrasarse hasta que se obtengan los resultados del hemocultivo. Este retraso permite obtener hemocultivos adicionales sin el sesgo de los antibióticos, que es particularmente importante para los pacientes que han recibido recientemente agentes antimicrobianos recientes y cuyos hemocultivos iniciales pueden ser negativos. Los pacientes que presentan inestabilidad hemodinámica o enfermedad aguda deben recibir antibióticos empíricos inmediatamente después de que se hayan obtenido tres series de hemocultivos.

En los pacientes con cuadro agudo se debe iniciar el tratamiento empírico de amplio espectro con antibióticos para cubrir tanto grampositivos como gramnegativos: vancomicina, gentamicina y cefepima o un carbapenémico con actividad antipseudomona (imipenem, meropenem o doripenem). El tratamiento posterior deberá ajustarse en función de los resultados del cultivo; si el hemocultivo sigue siendo negativo, se debe administrar el tratamiento descrito para EVP negativa para cultivo. El tratamiento de la EVP es más largo que en la nativa y debe realizarse con antibióticos bactericidas para el patógeno en cuestión durante al menos 6 semanas.

Tratamiento Específico de la Endocarditis Infecciosa

Estafilococos

En la endocarditis por estafilococo susceptible a meticilina (MSSA) deberás indicar una penicilina resistente a β-lactamasa, como oxacilina o nafcilina 12 gr. al día IV. en 4 a 6 dosis o flucloxacilina 2 gr. cada 4. a 6 hrs. El tratamiento deberá indicarse por 6 semanas pudiéndose alargar en casos complicados.

Los aminoglucósidos a dosis bajas NO se deben combinar con penicilinas antiestafilocócicas o vancomicina para el tratamiento de la endocarditis por S. aureus en válvula nativa. El beneficio es limitado y debe ponderarse contra la evidencia de daño potencial, particularmente en adultos mayores y en aquellos con diabetes y daño renal leve.

Paciente Alérgico a Penicilinas

Si tu paciente es alérgico a penicilina puedes indicar una cefalosporina de primera generación, como cefazolina (2 gr. IV. cada ocho horas), si no hay antecedentes de reacción de penicilina que sea típica de una alergia anafilactoide. La American Heart Association y la European Society for Cardiology (ESC) recomiendan la cefazolina como alternativa en pacientes con alergia a la penicilina que no es de tipo anafilactoide. Sin embargo, la Sociedad Británica de Quimioterapia Antimicrobiana (BSAC) recomienda la terapia con vancomicina para todos los pacientes con alergia a la penicilina, independientemente del tipo.

Además, la BSAC recomienda agregar rifampicina (300 a 600 mg. por vía oral cada 12 horas) a la vancomicina cuando se trata la endocarditis con válvula nativa susceptible a la meticilina en pacientes con alergia a la penicilina. En casos de abscesos cerebrales que complican la EI por MSSA, se prefiere la nafcilina sobre la cefazolina, ya que ésta última tiene una penetración inadecuada de la barrera hematoencefálica; si el paciente no puede tolerar nafcilina, entonces se debe usar vancomicina.

La vancomicina y la daptomicina son agentes alternativos aceptables para el tratamiento de la endocarditis valvular nativa por MSSA en pacientes con alergia a la penicilina de tipo anafilactoide, según lo que se haya documentado mediante estudio formal de la alergia. La vancomicina no se debe utilizar por conveniencia en pacientes sin un antecedente de alergia real a la penicilina, ya que la experiencia clínica y los estudios in vitro han sugerido que la vancomicina es un antibiótico antiestafilocócico menos eficaz que la nafcilina o la oxacilina.

Endocarditis Infecciosa Derecha

Pacientes seleccionados con endocarditis de válvula derecha nativa por S. aureus sin evidencia de insuficiencia renal, infecciones metastásicas extrapulmonares o infección valvular izquierda concomitante pueden tratarse con éxito con nafcilina u oxacilina durante dos semanas. Los esquemas que sustituyen la vancomicina o la teicoplanina por nafcilina (p.e. para los pacientes alérgicos a la penicilina) no se consideran eficaces si solo se administran por dos semanas.

Además, los esquemas de corta duración no son adecuados para pacientes con infección simultánea de las válvulas cardíacas izquierdas, infecciones metastásicas extrapulmonares o en pacientes que en quienes no cede la fiebre en las 48 a 72 horas posteriores al inicio de la terapia antibiótica adecuada. La combinación de betalactámico más aminoglucósidos durante dos semanas ha sido tradicionalmente un abordaje estándar para el tratamiento de la EI derecha estafilocócica.

Sin embargo, la evidencia sugiere que la adición de aminoglucósidos adyuvantes no es necesaria y puede causar daño, y las guías de la American Heart Association (AHA) desalientan el uso de la gentamicina adyuvante para esta indicación.

Estafilococo Resistente a Meticilina

La endocarditis valvular nativa debida a S. aureus resistente a meticilina (SARM) o estafilococos coagulasa negativos debe tratarse con vancomicina durante seis semanas. La AHA recomienda que no se agregue rifampicina a la vancomicina para el tratamiento de la endocarditis valvular nativa debida a S. aureus resistente a la meticilina; en cambio, la BSAC favorece este enfoque.

Además, la AHA no recomienda el uso adyuvante de rifampicina posoperatoria para la endocarditis valvular nativa estafilocócica en pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico con colocación de válvula protésica. Los datos retrospectivos limitados no demuestran beneficio de la adición de rifampicina en este contexto. La evidencia para el uso de rifampicina no es concluyente, y el riesgo de interacciones medicamentosas inducidas por rifampicina o toxicidad hepática debe ponderarse antes de utilizar dicho tratamiento.

La gentamicina NO se debe combinar con vancomicina para el tratamiento de la endocarditis infecciosa nativa por SARM. Por último, la daptomicina es una alternativa aceptable a la vancomicina para el tratamiento de la EI por SARM.

Estafilococos coagulasa negativos

Los esquemas de tratamiento para la endocarditis valvular nativa debida a estafilococos coagulasa negativos son idénticos a los de los estafilococos coagulasa-positivos. La mayoría de las cepas de estafilococos coagulasa negativos son resistentes a la meticilina. Como resultado, a menos que la susceptibilidad a la meticilina se pueda demostrar de manera concluyente, se debe suponer que los estafilococos coagulasa negativos que causan endocarditis son resistentes a la meticilina.

Endocarditis de válvula protésica

La principal consideración al elegir el tratamiento depende de si el organismo es sensible a la meticilina y a otros antibióticos betalactámicos. Además, la EVP por estafilococos puede requerir intervención quirúrgica. El tratamiento antimicrobiano de la EVP estafilocócica requiere terapia de combinación. Una penicilina semisintética resistente a la penicilinasa (nafcilina, oxacilina) es la base del tratamiento para los estafilococos susceptibles a la meticilina.

La vancomicina es el principal fármaco para los resistentes a la meticilina. En pacientes con alergia a la penicilina que no implique anafilaxis, hinchazón o urticaria, una cefalosporina de primera generación pueda sustituir a la nafcilina o la oxacilina. El segundo y tercer agente del triple esquema deben ser gentamicina y rifampicina si el organismo es susceptible a estos agentes. El aminoglucósido debe administrarse durante las dos primeras semanas de tratamiento, después de lo cual puede suspenderse; los otros dos agentes deben continuarse durante al menos cuatro semanas.

Si el organismo es resistente a la gentamicina, se debe buscar un aminoglucósido alternativo basado en la susceptibilidad a los antibióticos; si es resistente a todos los aminoglucósidos disponibles, se podría usar una fluoroquinolona a la cual la cepa sea muy susceptible. Si se usa una fluoroquinolona en lugar de un aminoglucósido, es preferible continuar con el triple esquema durante todo el ciclo de tratamiento.

Streptococcus Viridans y Streptococcus gallolyticus

Las diversas especies de estreptococos que componen el grupo viridans y Streptococcus bovis (renombrado S. gallolyticus y S. infantarius) representan aproximadamente del 40 al 60% de la endocarditis valvular nativa en la práctica clínica comunitaria.

Cepas altamente sensibles a penicilina

Para el tratamiento de pacientes con endocarditis por estreptococos altamente sensibles a la penicilina (definidos por la AHA como MIC ≤0.12 mcg /ml.; BSAC y ESC como ≤0.125 mcg/ml), la AHA y la ESC recomiendan la penicilina G cristalina acuosa (12 a 18 millones de unidades diarias durante cuatro semanas) o ceftriaxona (2 g por día) durante cuatro semanas.

Los pacientes con endocarditis infecciosa (EI) valvular nativa no complicada debido a una cepa susceptible a penicilina con respuesta pronta al tratamiento en ausencia de enfermedad renal preexistente pueden tratarse con un ciclo más corto de terapia de combinación. Las guías de la AHA recomiendan el tratamiento de combinación con gentamicina más penicilina G cristalina acuosa o ceftriaxona durante dos semanas.

Las guías BSAC recomiendan gentamicina más penicilina o ceftriaxona durante dos semanas, mientras que las guías de la ESC recomiendan penicilina, amoxicilina, ampicilina o ceftriaxona combinadas con gentamicina durante dos semanas. La gentamicina, si se usa, debe administrarse como una dosis única de 3 mg/kg por día o en dos a tres dosis igualmente divididas ajustadas para obtener un nivel sérico máximo de 3 a 4 mcg/ml.

Pacientes alérgicos a penicilina

Los pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina generalmente se pueden tratar con ceftriaxona, si su historial previo de alergia a la penicilina consiste en erupción sin otros signos de hipersensibilidad de anafilactoide. Los pacientes con antecedentes de hipersensibilidad de tipo inmediato pueden tratarse con vancomicina (15 a 20 mg/kg/dosis cada 8 a 12 horas, sin exceder 2 gr. por dosis) durante cuatro semanas o desensibilizarse a penicilina y tratarse con un régimen estándar .

En pacientes con endocarditis estreptocócica y antecedentes de alergia significativa a la penicilina, algunos favorecen el tratamiento con una combinación de gentamicina con vancomicina o teicoplanina. El tratamiento con penicilina es preferible al tratamiento con vancomicina.

Cepas relativamente resistentes a penicilina

Para el tratamiento de la endocarditis debida a estreptococos relativamente resistentes a la penicilina (definido por la AHA como MIC> 0.12 y <0.5 mcg/ml, BSAC como MIC> 0.125 y ≤0.5 mcg / ml, y definida por el ESC como MIC 0,25 a 2 mcg/ml), la AHA recomienda penicilina G acuosa (24 millones de unidades diarias de forma continua o en cuatro a seis dosis divididas por igual) durante un total de cuatro semanas.

Se debe agregar gentamicina a este régimen durante las primeras dos semanas (dosificado como se indicó anteriormente). Si el aislamiento es susceptible a ceftriaxona, se puede usar monoterapia con ceftriaxona. La monoterapia con vancomicina es una alternativa razonable para los pacientes con antecedentes de reacción de hipersensibilidad de tipo inmediato a los betalactámicos.

Las guías de la BSAC recomiendan que la endocarditis estreptocócica asociada con cepas con concentración mínima inhibitoria (MIC) de penicilina> 0.125 y ≤0.5 mg/L se trate con bencilpenicilina durante cuatro a seis semanas combinadas con un aminoglucósido durante las primeras dos semanas de tratamiento.

Cepas resistentes a penicilina

La endocarditis debida a cepas de estreptococos viridans y organismos de tipo estreptocócico (p. Ej., Abiotrophia defectiva, Granulicatella spp y Gemella spp) con resistencia a la penicilina (definida por la AHA y BSAC como MIC ≥0.5 mcg/ml, y ESC como MIC> 2 mcg / mL) deben tratarse con esquemas utilizados para tratar la endocarditis enterocócica.

Para los aislados susceptibles a la ceftriaxona, el tratamiento con ceftriaxona y gentamicina puede ser un régimen de tratamiento alternativo razonable. Si la vancomicina se usa en pacientes que no toleran la ampicilina o la penicilina, no se necesita la adición de gentamicina.

Endocarditis de válvula protésica

El esquema preferido para la endocarditis de prótesis valvular estreptocócica (EVP) consiste en el tratamiento de combinación con un antibiótico beta-lactámico más un aminoglucósido. Para proporcionar un tratamiento óptimo, se usa esquema combinado de beta-lactámico-aminoglucósido para lograr la eliminación sinérgica del organismo; esta interacción sinérgica es similar a la observada con el tratamiento combinado para la endocarditis enterocócica.

Teniendo en cuenta la posible toxicidad de la gentamicina, parece clínicamente prudente determinar la resistencia del Streptococcus viridans o S. gallolyticus a la gentamicina antes de iniciar el tratamiento combinado. En ausencia de elevada resistencia a la gentamicina, puede administrarse (como una sola dosis diaria) durante las dos primeras semanas de tratamiento. La penicilina, una cefalosporina o la vancomicina pueden usarse solas si los aminoglucósidos están relativamente contraindicados. En pacientes alérgicos a la penicilina, se recomienda la vancomicina para aquellos con reacciones de tipo inmediato (urticaria o anafilaxis). Cefotaxima o ceftriaxona pueden usarse en alergias de tipo no inmediato.

Si el Streptococcus es relativamente resistente a la penicilina, la AHA recomienda que el aminoglucósido se continúe durante toda la duración del tratamiento, si no está excluido por la nefrotoxicidad. Aquí también, por las razones señaladas anteriormente, es prudente cultivar al estreptococo para detectar alta resistencia a aminoglucósidos y no usar un aminoglucósido al que el organismo posea resistencia elevada. En tales casos en los que el tratamiento de combinación no sea sinérgico, la monoterapia con vancomicina podría ser preferible.

Enterococos

Muchas cepas de enterococos son sensibles in vitro como in vivo si se administra penicilina, ampicilina o vancomicina en combinación sinérgica con un aminoglucósido como la gentamicina. La mayoría de los casos de endocarditis enterocócica son causados ​​por cepas de E. faecalis. La American Heart Association (AHA) recomienda que la terapia para E. faecalis con poca resistencia a penicilina consiste en terapia combinada con penicilina o ampicilina más gentamicina durante cuatro a seis semanas, ceftriaxona más ampicilina durante seis semanas, o un régimen alternativo para pacientes con alergia a betalactámicos que consiste en vancomicina más gentamicina durante seis semanas.

De manera similar, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomienda una terapia de combinación con amoxicilina o ampicilina más gentamicina durante cuatro a seis semanas, ampicilina más ceftriaxona durante seis semanas o vancomicina más gentamicina durante seis semanas. Existe evidencia que sugiere que el régimen de ampicilina más ceftriaxona se tolera mejor y tiene menos efectos secundarios que los regímenes que contienen un aminoglucósido. Por lo tanto, muchos especialistas en enfermedades infecciosas prefieren usar ampicilina más ceftriaxona en lugar de penicilina o ampicilina más gentamicina, particularmente en pacientes mayores y/o en pacientes con insuficiencia renal.

La Sociedad Británica de Quimioterapia Antimicrobiana (BSAC) recomienda una combinación de penicilina G acuosa intravenosa o ampicilina más gentamicina. Además, la BSAC recomienda una combinación de vancomicina o teicoplanina más gentamicina como alternativa a la penicilina o ampicilina en el paciente alérgico a la penicilina si el aislado es susceptible (MIC ≤ 4 mcg/l).

Pacientes alérgicos a la penicilina

Para los pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina, se favorece la desensibilización cuando se cuenta con la experiencia necesaria para implementar de forma segura los protocolos de desensibilización y cuando la naturaleza de la alergia a la penicilina es dudosa o no es concluyente.

Si la desensibilización no es posible, los pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina deben tratarse con una combinación de vancomicina (15 a 20 mg/kg/dosis cada 8 a 12 horas, que no exceda los 2 g por dosis) y gentamicina (3 mg / kg por día) durante seis semanas. Si se elige el tratamiento con vancomicina, la AHA y la ESC recomiendan una duración de la terapia de seis semanas en lugar de cuatro semanas porque la vancomicina tiene actividad disminuida contra los enterococos en comparación con la penicilina. La BSAC recomienda al menos cuatro semanas de tratamiento.

Alta resistencia a penicilina

La AHA y la ESC recomiendan que la endocarditis enterocócica debida a cepas con resistencia intrínseca a la penicilina alta (MIC > 16 mcg/ml) se trate con una combinación de gentamicina más ampicilina-sulbactam (si la resistencia es mediada por beta-lactamasa) o vancomicina durante seis semanas. Los esquemas para el tratamiento de enterococos con alto nivel de resistencia a aminoglucósidos y/o vancomicina incluyen daptomicina, linezolid y ampicilina más ceftriaxona.

Endocarditis de válvula protésica

La actividad bactericida contra los enterococos requiere la interacción sinérgica de un antibiótico activo en la pared celular (penicilina, ampicilina o vancomicina) y un aminoglucósido (gentamicina o estreptomicina) y siempre y cuando se confirme que la cepa es susceptible. Un esquema alternativo consiste en un tratamiento combinado de betalactámicos con ceftriaxona y ampicilina. En pacientes alérgicos a la penicilina está indicado un esquema que combine vancomicina y un aminoglucósido. Cuando el riesgo de nefrotoxicidad con este régimen sea inaceptable, los pacientes deberán desensibilizarse a la penicilina para permitir el tratamiento con penicilina o ampicilina más un aminoglucósido.

Sin embargo, la resistencia a los antibióticos entre los enterococos se ha vuelto significativamente más frecuente, lo que exige una prueba cuidadosa de cada cepa para seleccionar un régimen sinérgico. La resistencia a ampicilina se debe a mutaciones en las proteínas de unión a la penicilina. En esa situación, la vancomicina es el antibiótico de elección. Ocasionalmente, Enterococcus faecalis puede ser resistente a la penicilina y la ampicilina secundario a la producción de β-lactamasas. En este caso, se podría usar vancomicina o ampicilina-sulbactam como el agente activo en la pared celular.

En el contexto de una alta resistencia tanto a la estreptomicina como a la gentamicina, la sinergia no es factible y no se debe administrar un aminoglucósido. Se ha identificado una estrategia más nueva para lograr un efecto bactericida (únicamente) en E. faecalis; se basa en la unión reforzada a las proteínas de unión a penicilina de la membrana celular (PBP) con dos β-lactámicos. El esquema de dosis altas de ceftriaxona (2 g IV. cada 12 horas) más ampicilina (2 g IV cada 4 horas) se ha utilizado eficazmente para tratar endocarditis valvular, tanto nativa como protésica, causados por E. faecalis; incluso cuando la alta resistencia tanto a la estreptomicina como la gentamicina excluyen la sinergia con combinaciones de β-lactamicos o vancomicina más aminoglucósidos.

Grupo HACEK y Bacilos Gramnegativos

Los casos de endocarditis por el grupo HACEK representan del 5 al 10% de todos los casos de endocarditis valvular nativa en individuos que no usan drogas intravenosas ilícitas. Debes tratarlos con ceftriaxona tanto en válvula nativa como protésica. En caso de que el paciente sea alérgico a β-lactámicos indica ciprofloxacino. Si el patógeno es un bacilo gramnegativo emplea ampicilina o cefalosporina o de tercera generación más amikacina o gentamicina; el esquema se indica por 4 semanas.

Brucella, Coxiella y hongos

En la endocarditis por Brucella spp. el tratamiento deberá ser con doxiciclina, rifampicina y cotrimoxazol por al menos tres meses, asociados a estreptomicina en el primer mes. Si se identifica Coxiella burnetti el esquema deberá ser prolongado con doxiciclina más hidroxicloroquina. La endocarditis fúngica se trata con anfotericina B y azoles.

Tratamiento Quirúrgico de la Endocarditis Infecciosa

Tu paciente será considerado para recambio valvular quirúrgico en los siguientes casos:

• Insuficiencia cardíaca congestiva por rotura o disfunción valvular.
• Infección no controlada con bacteriemia persistente.
• Endocarditis protésica precoz o por S. aureus.
• Absceso miocárdico perivalvular o bloqueo cardíaco.
• Etiología por bacilos gramnegativos (excepto grupo HACEK), Brucella, Coxiella u hongos
• Embolismos sépticos recurrentes (dos o más) y vegetaciones persistentes a pesar de Tx. antibiótico adecuado
• Vegetaciones móviles ≥ 10 mm. con o sin embolismo.
• Pacientes con válvula protésica y recaída de la infección.

La causa más frecuente de indicación quirúrgica en la endocarditis con afectación de cámaras izquierdas es la insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento; mientras que en la de cámaras derechas es la infección persistente pese a tratamiento. Si se llegara a detectar endocarditis de un dispositivo intracardíaco, está indicado el retiro percutáneo del mismo.

En caso de que tu paciente presente un accidente cerebrovascular e indicación quirúrgica por insuficiencia cardiaca, infección no controlada y alto riesgo embólico, no está indicado diferir la cirugía. Por otro lado, si existe clínica neurológica en un paciente con endocarditis infecciosa, solicita TAC o RM para descartar embolismo cerebral. Si la sospecha clínica del embolismo persiste a pesar de TAC o RM negativos, solicita una angiografía.

Profilaxis en la Endocarditis Infecciosa

La profilaxis en la endocarditis infecciosa está indicada en pacientes de alto riesgo. Lo que comprende los siguientes criterios:

• Portadores de prótesis valvulares.
• Episodio previo de endocarditis infecciosa.
• Cardiopatías congénitas cianosantes complejas no corregidas, con corrección parcial o reparadas mediante la colocación de material protésico.*
• Valvulopatía del corazón trasplantado.
• Px. que va a ser sometido a a Cx. de reemplazo valvular cardíaco, prótesis intravascular o materiales intracardiacos.**

*En este caso se administra profilaxis sólo durante los seis primeros meses tras la intervención. **La profilaxis se inicia al momento de la Cx. y se mantiene por 48 hrs.

Además, deberás indicar profilaxis si un paciente de alto riesgo será sometido a algún procedimiento con sangrado o perforación de la mucosa oral. Es decir, extracción dental, colocación de implante o endodoncia. Lo mismo aplica en caso de manipulación del tejido periapical o gingival, o biopsia mucosa de la vía respiratoria.

En procedimientos sobre la mucosa genitourinaria o gastrointestinal no se considera necesaria la profilaxis a menos de que exista infección. Tal es el caso de pacientes sometidos a cistoscopia con infección por Enterococo. En procedimientos a realizar sobre piel o tejido musculoesquelético se recomienda la profilaxis cuando exista infección de dichos tejidos.

Por último, está indicada la profilaxis en pacientes de alto riesgo que serán sometidos a tonsilectomía o adenoidectomía. Así mismo, pacientes que serán sometidos a broncoscopía con toma de biopsia.

Esquema de Tratamiento de la Profilaxis

El esquema de elección consta de amoxicilina 2 gr. en dosis única VO., 30 a 60 minutos previo al procedimiento. Alternativas a la VO. son ampicilina o ceftriaxona IM. o IV. En pacientes alérgicos a β-lactámicos puedes indicar clindamicina o un macrólido también en dosis única.

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La infección congénita por rubéola es aquella que abarca todos los eventos asociados a la infección intrauterina (por ejemplo, aborto, muerte fetal, combinaciones de defectos de nacimiento, infección asintomática). Mientras que el síndrome de rubéola congénita se refiere a constelaciones variables de defectos de nacimiento en el recién nacido (p.e. sordera, defectos cardíacos congénitos, cataratas o glaucoma congénito, retinopatía pigmentaria, etc.). A continuación revisamos las claves del diagnóstico y manejo de esta entidad.

Los casos de rubéola congénita suelen ocurrir en bebés cuyas madres emigraron de países sin programas de vacunación contra la rubéola. Luego de una iniciativa de 15 años que involucraba vacunación generalizada, se declaró en el 2015 la erradicación de la rubéola de toda la región de las Américas. En otras partes del mundo en desarrollo, el control de la rubéola se está acelerando a través de la implementación generalizada de vacunas que contienen rubéola en sus programas.

El Plan de Acción Mundial de Vacunación fue aprobado por la Asamblea Mundial de la Salud en 2012. Los casos notificados de rubéola disminuyeron en un 95%, de 670,894 casos reportados a la Organización Mundial de la Salud en 2000 con 102 estados miembros, a 33,068 casos reportados en 2014 con 162 estados miembros.

Etiopatogenia de la Rubéola Congénita

La transmisión materno-fetal del virus de la rubéola se produce a través de la diseminación hematógena durante la viremia materna, que generalmente ocurre de cinco a siete días después de la inoculación materna. Después de infectar la placenta, el virus se propaga a través del sistema vascular del feto en desarrollo. Los defectos congénitos resultantes provienen del daño citopático a los vasos sanguíneos y la isquemia en los órganos afectados. La infección fetal es crónica, persistiendo durante la gestación y después del nacimiento.

El riesgo de transmisión materno-fetal varía según el momento de la infección materna, con el mayor riesgo en las primeras 10 semanas de gestación. Las manifestaciones clínicas también varían dependiendo del momento de la infección materna. Los defectos estructurales cardíacos y oculares suelen producirse cuando la infección materna ocurre antes de las ocho semanas, mientras que la pérdida de audición puede observarse en las infecciones maternas hasta las 18 semanas de gestación.

Los defectos congénitos son poco probables si la infección materna ocurre después de las 18 a 20 semanas de gestación. Hay dos mecanismos propuestos para la citopatología de la rubéola: la inhibición de la división celular inducida por el virus y los efectos citopáticos directos.

Respuesta Inmunológica

Durante la primera mitad de la gestación, sólo del 5 al 10% de los anticuerpos maternos IgG contra la rubéola se transfieren pasivamente al feto. La inmunoglobulina M (IgM), IgG e inmunoglobulina A (IgA) del feto aparecen a las 9 a 11 semanas de gestación, pero los títulos de anticuerpos fetales en circulación siguen siendo bajos; aumentando a la mitad de la gestación, con predominio de IgM. En el momento del parto, la IgG predomina y es principalmente de origen materno. Los niveles de IgM son menores pero enteramente de origen fetal. A los tres o cinco meses de edad, la IgG derivada de la madre disminuye y la IgM infantil aumenta.

En los niños con infección congénita por rubéola, la IgM específica para rubéola generalmente persiste durante al menos seis meses, a menudo hasta un año y, en ocasiones, hasta dos años. Los altos niveles de anticuerpos IgG específicos para la rubéola infantil generalmente se mantienen durante varios años después de que finaliza la excreción detectable del virus de la rubéola. Con el tiempo, los niveles de anticuerpos específicos para la rubéola disminuyen; en 10 a 20% de los pacientes, pueden llegar a ser indetectables.

Presentación Clínica en la Rubéola Congénita

La infección congénita por rubéola puede provocar la muerte fetal en el útero, el parto prematuro o defectos congénitos. Se trata de una infección crónica y tiene un amplio espectro de manifestaciones clínicas que pueden presentarse a lo largo de la vida. La sordera, las cataratas y la enfermedad cardíaca son las manifestaciones clásicas del síndrome congénito de rubéola. Sin embargo, el virus puede infectar virtualmente todos los órganos fetales.

Las manifestaciones varían según el momento de la infección materna. La incidencia de defectos puede ser tan alta como 80 a 85% si se adquiere la rubéola materna durante el primer trimestre. Por el contrario, poco o ningún riesgo de defectos congénitos se asocia con una infección después de las 18 a 20 semanas de gestación. La restricción del crecimiento fetal puede ser la única secuela de la infección durante el tercer trimestre. La mayoría de los bebés se encuentran asintomáticos al nacer, pero desarrollan manifestaciones a lo largo del tiempo.

La falta de manifestaciones clínicas durante el período neonatal y el riesgo de progresión resaltan la importancia del diagnóstico oportuno y el manejo adecuado a corto y largo plazo. Las manifestaciones durante el período neonatal pueden incluir:

• Restricción del crecimiento
• Meningoencefalitis, fontanela anterior agrandada
• Sordera
• Opacidad de la córnea, catarata, glaucoma infantil, retinopatía.
• Neumonía intersticial
• Defectos cardíacos.
• Hepatoesplenomegalia, ictericia, hepatitis, diarrea.
• Lesiones radiolúcidas óseas (en los huesos largos)
• Petequias y púrpura (“lesiones en muffin de arándanos”)
• Adenopatía
• Anemia hemolítica, trombocitopenia

Muchas de estas manifestaciones son transitorias y no necesariamente específicas de la infección congénita de la rubéola. Por lo general, desaparecen espontáneamente en días o semanas. Sin embargo, pueden tener importantes implicaciones diagnósticas y pronósticas. El riesgo de mortalidad aumenta en los neonatos con defectos graves (p.e. prematuridad extrema, meningoencefalitis extensa, lesiones cardíacas graves o miocarditis con insuficiencia cardíaca temprana, neumonitis intersticial fulminante y hepatitis rápidamente progresiva).

Lactantes y niños

Los defectos estructurales en bebés y niños con síndrome congénito de rubéola incluyen pérdida de audición, anomalías cardíacas y vasculares, lesiones oculares y anomalías del sistema nervioso central (SNC). Estos generalmente son el resultado de la organogénesis defectuosa o cicatrización. Casi dos tercios de los niños con infección intrauterina por rubéola tienen sordera a largo plazo, que suele ser bilateral y neurosensorial. Aproximadamente la mitad de los infectados durante los primeros dos meses de gestación tienen cardiopatía congénita. La persistencia del conducto arterioso y la estenosis de la arteria pulmonar son las lesiones más comunes.

Las cataratas se producen en aproximadamente una cuarta parte de los casos, mientras que el glaucoma infantil es menos frecuente. Las cataratas y el glaucoma infantil suelen aparecer durante las primeras semanas de vida. La retinopatía en “sal y pimienta” es causada por un crecimiento anómalo de la capa pigmentaria de la retina. Las anomalías del SNC pueden incluir microcefalia (27%) y discapacidad intelectual (13%). El retraso motor, los trastornos del comportamiento, el autismo y los trastornos psiquiátricos son menos frecuentes.

Manifestaciones Tardías

Las manifestaciones tardías de la infección congénita por rubéola ocurren en al menos el 20% de los niños con presentación sintomática. Algunas de ellas pueden estar relacionadas con daños sutiles que están presentes pero no se detectaron en etapas tempranas. Las manifestaciones tardías incluyen:

• Pérdida de la audición (80%).
• Trastornos endocrinos: diabetes, enfermedad tiroidea y deficiencia de hormona de crecimiento.
• Problemas oculares: retinopatía pigmentaria (40-60%), cataratas, glaucoma (2-15%).
• Defectos vasculares
• Panencefalitis progresiva
• Defectos inmunes

Evaluación del Recién Nacido con Rubéola Congénita

La posibilidad de infección congénita por rubéola debe ser considerada ante cualquier bebé nacido de una mujer con infección por rubéola documentada o probable en cualquier momento durante el embarazo. Cabe resaltar que el tratamiento de la infección de la rubéola materna con inmunoglobulina no garantiza la protección contra la infección fetal. Además, debe evaluarse cualquier niño con restricción del crecimiento intrauterino, u otras manifestaciones clínicas del síndrome de rubéola congénita, independientemente de los antecedentes maternos (la infección subclínica de rubéola materna puede causar malformaciones congénitas).

Además, los recién nacidos con déficit en el cribado auditivo deben ser evaluados para descartar rubéola (medición de anticuerpos IgM específicos de rubéola) y otras infecciones intrauterinas. La evaluación de un recién nacido con hallazgos clínicos compatibles con infección intrauterina por rubéola (p.e. catarata, defecto cardíaco congénito) debe incluir:

• Revisión de los antecedentes maternos (evidencia de inmunidad contra la rubéola)
• Evaluación de hallazgos físicos compatibles con el síndrome, incluidas evaluación cardíaca y neurológica completas.
• Biometría hemática completa con diferencial.
• Pruebas de función hepática.
• Radiografías de huesos largos.
• Evaluación oftalmológica.
• Evaluación audiológica
• Neuroimagen (p.e. ecografía, tomografía computada)
• Punción lumbar

Algunos expertos sugieren una ecocardiografía para todos los lactantes en quienes se sospecha del síndrome congénito de rubéola, mientras que otros sugieren interconsulta de cardiología y una ecocardiografía basada en los hallazgos del examen clínico.

Diagnóstico de Laboratorio

Aunque el diagnóstico de sospecha se realiza clínicamente, se confirma con pruebas de laboratorio. La evaluación de laboratorio debe realizarse antes de que el niño cumpla un año de edad, después de lo cual es difícil establecer un diagnóstico de infección congénita de rubéola.

La confirmación de laboratorio de la puede establecerse a través del aislamiento del virus de la rubéola, la demostración de anticuerpos IgM específicos, la demostración de anticuerpos IgG específicos que persisten en una concentración más alta o de mayor duración que la esperada por la transferencia pasiva de anticuerpos maternos, o la detección del ARN de la rubéola mediante PCR.

La demostración de anticuerpos IgM específicos de rubéola con kits de inmunoensayo enzimático comerciales disponibles es la prueba inicial de elección, particularmente para bebés en los primeros dos meses de vida. La medición de la IgG específica para rubéola es útil en bebés de entre 6 y 12 meses de edad.

Manejo de la Rubéola Congénita

Los cuidados y medidas de soporte son los pilares del manejo del síndrome de rubéola congénita. El tratamiento específico depende de las manifestaciones clínicas, que pueden desarrollarse o progresar con el tiempo. En el momento del diagnóstico, se debe realizar una evaluación exhaustiva para determinar la gravedad de la enfermedad. La evaluación debe incluir exámenes neurológicos, cardíacos, oftalmológicos y audiológicos completos; hemograma completo; radiografías de huesos largos; y generalmente examen del líquido cefalorraquídeo (independientemente de los síntomas).

El manejo agudo implica la provisión de medidas de soporte y el tratamiento de las manifestaciones clínicas según sea necesario. El tratamiento a largo plazo implica apoyo continuo e intervenciones para las complicaciones (por ejemplo, pérdida auditiva neurosensorial, cataratas, defectos cardíacos) y monitoreo de la progresión o manifestaciones tardías (por ejemplo, pérdida auditiva, problemas endocrinos).

Manejo Sintomático

La mayoría de los recién nacidos con síndrome de rubéola congénita tienen múltiples problemas y requieren tratamiento multidisciplinario. Pueden requerir intervenciones médicas, quirúrgicas, del desarrollo y de rehabilitación. La mayoría de las manifestaciones en el período neonatal son inespecíficas. Se manejan de la misma manera que en neonatos sin rubéola congénita.

En lactantes y niños mayores las manifestaciones clínicas pueden desarrollarse con el tiempo. La pérdida de la audición generalmente comienza durante los primeros años de vida, pero otras pueden manifestarse más adelante en la infancia, la adolescencia o la edad adulta. Al igual que las del período neonatal, las manifestaciones de inicio tardío son inespecíficas. Estos problemas se tratan de la misma manera que para los niños que sin síndrome congénito de rubéola.

Los bebés requieren un monitoreo cercano durante los primeros 6 a 12 meses de vida, especialmente para el déficit auditivo y las anomalías del desarrollo. Estas se encuentran entre las manifestaciones tardías más frecuentes y con frecuencia ocurren en bebés que se encontraban asintomáticos al nacer. Es conveniente repetir las pruebas a lo largo del tiempo para detectar manifestaciones nuevas o progresivas.

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La valvulopatía tricuspídea es mucho menos frecuente que la mitral o la aórtica, pero no menos importante. A continuación hacemos una breve revisión con las claves del diagnóstico y tratamiento de la estenosis y la insuficiencia tricuspídea.

Estenosis Tricuspídea

La estenosis tricuspídea es secundaria a fiebre reumática en prácticamente la totalidad de los casos. La incidencia de esta valvulopatía tricuspídea es baja, con predominio en mujeres y generalmente está asociada a valvulopatía mitral. Otras posibles causas son cardiopatías congénitas, en particular la comunicación interauricular o interventricular, así como el síndrome carcinoide. En los casos de estenosis tricuspídea ocurre un aumento del gradiente diastólico entre la aurícula y el ventrículo derechos, especialmente durante la inspiración.

Ello ocasiona la elevación de la presión auricular derecha, observándose una onda a prominente en la curva de presión venosa yugular. Por consiguiente, es posible observar datos de congestión sistémica secundarios al flujo retrógrado, tales como elevación de la presión yugular, hepatoesplenomegalia, edema maleolar, ascitis y/o anorexia. El gasto cardíaco puede estar disminuido, tanto en reposo como durante la actividad física. La estenosis tricuspídea puede pasar desapercibida debido al predominio de la clínica de la valvulopatía izquierda asociada. El soplo diastólico es perceptible en el foco tricuspídeo y se exacerba a la inspiración, lo que se denomina signo de Rivero-Carvallo.

En etapas tempranas existe un aumento en la intensidad del componente tricuspídeo del S1, el cual va disminuyendo ante la presencia de fibro-calcificación. En el electrocardiograma se puede observar crecimiento de la aurícula derecha, sin hipertrofia del ventrículo derecho; siendo esto observable también en la radiografía de tórax. En el ecocardiograma transtorácico se debe evaluar el engrosamiento y anatomía valvular, así como el gradiente diastólico. Se considera grave cuando es > 5 mmHg o con un área valvular ≤1.0 cm². El estadio C de esta valvulopatía se define ante estenosis tricuspídea grave y paciente asintomático, mientras que en el D el paciente se encuentra sintomático.

Tratamiento de la Estenosis Tricuspídea

Dado que la estenosis tricuspídea es un trastorno mecánico, se trata de manera más efectiva mediante intervención valvular, es decir, cirugía (reparación o reemplazo de la válvula) o valvuloplastia percutánea con balón. El tratamiento médico mediante diuréticos puede ayudar a reducir los síntomas de congestión y, por tanto, puede ser útil previo a la intervención, así como en pacientes que no son candidatos a cirugía.

Para pacientes sintomáticos con estenosis tricuspídea grave, se recomienda la cirugía, es decir, reparación o reemplazo de la válvula; o en su defecto valvuloplastia percutánea con balón. En pacientes con estenosis tricuspídea sintomática aislada con riesgo quirúrgico bajo a moderado, se prefiere la cirugía sobre la valvuloplastia con balón. Por el contrario, en pacientes sintomáticos con estenosis tricuspídea grave, insuficiencia tricuspídea leve y con alto riesgo quirúrgico, se recomienda la valvuloplastia con balón. Las masas tumorales, las vegetaciones y los trombos son contraindicaciones para la valvuloplastia.

En pacientes con estenosis tricuspídea grave que requieren cirugía para la valvulopatía izquierda, se recomienda la cirugía concomitante de la válvula tricúspide. En los casos en que se realice cirugía, se intenta la reparación de la válvula tricúspide de ser factible, pero se procede al reemplazo si la reparación no es adecuada (por ejemplo, si hay enfermedad valvular y subvalvular). Las consideraciones en la selección entre una válvula bioprotésica o mecánica son similares a las de la elección de la válvula protésica.

Se debe sopesar la necesidad de anticoagulación con una válvula mecánica contra el riesgo de deterioro estructural con una válvula bioprotésica. La mortalidad operatoria es aproximadamente del 10% y es más alta en pacientes que requieren reemplazo valvular.

Insuficiencia Tricuspídea

La insuficiencia tricuspídea suele originarse por la dilatación de la aurícula y ventrículo derechos, con dilatación del anillo tricuspídeo y el anclaje de las valvas. Esta valvulopatía tricuspídea puede ocurrir ante una lesión provocada por un marcapasos permanente o un cable de desfibrilador automático implantable, traumatismo torácico, endocarditis, fiebre reumática, síndrome carcinoide, cardiopatía isquémica con afectación del ventrículo derecho, así como degeneración mixedematosa asociada a prolapso de la válvula tricúspide. La anomalía de Ebstein es la causa congénita más común de insuficiencia tricuspídea.

Los síntomas de la insuficiencia tricuspídea grave son variables. El paciente puede referir sensación pulsátil en el cuello y síntomas de insuficiencia cardíaca derecha, como hepatoesplenomegalia dolorosa y edema en miembros inferiores. Sin embargo, algunos pacientes permanecen asintomáticos durante muchos años. Los hallazgos de la exploración física incluyen distensión venosa yugular, edema periférico, ascitis y hepatomegalia. Se puede auscultar un soplo holosistólico, pero puede ser suave o estar ausente incluso cuando la insuficiencia tricuspídea es grave.

El electrocardiograma y la radiografía de tórax pueden revelar datos de crecimiento de las cavidades derechas en esta valvulopatía tricuspídea, así como de enfermedad cardíaca izquierda concomitante, si está presente. La ecocardiografía es la principal modalidad de imagen para el diagnóstico y evaluación de la insuficiencia tricuspídea. Permite la evaluación de la gravedad, la morfología de la válvula, el tamaño y la función del ventrículo derecho, la estimación de la presión sistólica de la arteria pulmonar, así como la evaluación de cualquier cardiopatía izquierda concomitante.

La cardiorresonancia puede ser útil si la evaluación ecocardiográfica es subóptima o no concluyente en la evaluación de la gravedad de la insuficiencia, así como del tamaño y función del ventrículo derecho.

Tratamiento de la Insuficiencia Tricuspídea

Los pacientes con insuficiencia tricuspídea primaria, con función ventricular derecha normal, presión auricular derecha < 20 mmHg y presión sistólica ventricular derecha normal, pueden realizar ejercicio físico, independientemente de la gravedad de la insuficiencia. Los pacientes con dos o más lesiones valvulares, de al menos gravedad moderada, generalmente no deben participar en ningún deporte competitivo. Por otro lado, la insuficiencia tricuspídea aislada generalmente es bien tolerada durante el embarazo, aunque se debe prevenir la hipoperfusión inducida por el tratamiento con diuréticos.

En pacientes con insuficiencia tricuspídea funcional leve, moderada o grave, que se someten a cirugía valvular izquierda, se recomienda la reparación concomitante de la válvula tricúspide si hay: dilatación anular de la tricúspide (diámetro en el ecocardiograma transtorácico > 40 mm), o evidencia de insuficiencia cardíaca derecha. Se recomienda la cirugía en pacientes con insuficiencia tricuspídea sintomática grave a pesar del tratamiento médico y sin disfunción sistólica grave del ventrículo derecho.

Cuando es factible, se prefiere la reparación en lugar del reemplazo de la válvula tricúspide. Sin embargo, la reparación se asocia a mayor riesgo de insuficiencia tricuspídea recurrente. La selección entre una válvula bioprotésica vs. mecánica debe ser individualizada en función de las características del paciente. Una válvula mecánica ofrece una mayor durabilidad pero requiere anticoagulación para reducir el riesgo de trombosis. En pacientes con insuficiencia tricuspídea moderada o grave y pericarditis constrictiva sometida a pericardiectomía, se recomienda la cirugía concomitante de la válvula tricúspide.

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