Las neoplasias malignas que afectan al riñón pueden ser tumores primarios o secundarios. Las neoplasias renales secundarias generalmente carecen de importancia clínica y se descubren durante la autopsia. El carcinoma de células renales se origina dentro de la corteza renal y constituye del 80 al 85% de las neoplasias renales primarias. Revisamos brevemente las claves para su diagnóstico, estadificación y tratamiento.
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Los carcinomas de células de transición de la pelvis renal son los que siguen en frecuencia (aproximadamente el 8%). Otros tumores epiteliales parenquimatosos, como los oncocitomas, los tumores del conducto colector y los sarcomas renales, son raros. El nefroblastoma o tumor de Wilms es común en niños (5 a 6% de todos los tumores renales primarios).
El patrón histológico más común del carcinoma de células renales es el de células claras (75 a 85%). Los tumores papilares y cromófobos constituyen del 10 al 15 y del 5 al 10%, respectivamente. La incidencia de carcinoma de células renales ha aumentado constantemente, mientras que el tamaño tumoral ha ido disminuyendo gradualmente. Estas tendencias se han atribuido, en parte, al diagnóstico de tumores asintomáticos mediante modalidades de imagen no invasiva.
Los factores de riesgo asociados a una incidencia significativamente mayor de carcinoma de células renales incluyen al tabaquismo, la obesidad, la hipertensión; y se ha asociado a una variedad de síndromes hereditarios. La patogenia del carcinoma de células renales aún se entiende de forma incompleta. Las anomalías del gen supresor tumoral de von Hippel-Lindau se han implicado en la mayoría de los casos esporádicos.
Así se presenta tu paciente
Los pacientes con carcinoma de células renales pueden presentar una gran variedad de síntomas; desafortunadamente, muchos permanecen asintomáticos hasta que la enfermedad ya está avanzada. Al momento de la presentación, aproximadamente el 25% tiene metástasis a distancia o enfermedad locorregional avanzada. Los pacientes con enfermedad localizada pueden presentar una amplia gama de síntomas y/o alteraciones de laboratorio, o pueden ser diagnosticados de manera incidental. Los síntomas y signos generalmente están relacionados con la invasión de estructuras adyacentes o metástasis a distancia.
La tríada clásica del carcinoma de células renales, es decir, dolor en flanco, hematuria y una masa abdominal palpable, ocurre solo en 9% de los pacientes; cuando está presente, sugiere fuertemente enfermedad localmente avanzada. Además, se observa hematuria solo con invasión tumoral del sistema colector. Cuando es grave, el sangrado puede ocasionar coágulos y malestar tipo “cólico”. La formación de coágulos no se produce con el sangrado glomerular; por tanto, la presencia de coágulos es un hallazgo importante en pacientes con hematuria por demás inexplicable.
Una masa abdominal, asociada a tumores del polo inferior, se palpa más comúnmente en el adulto delgado y generalmente es firme, homogénea, no dolorosa y se mueve con la respiración. Los varicoceles, la mayoría del lado izquierdo, se observan en hasta el 11% de los hombres con carcinoma de células renales y generalmente no se vacían cuando el paciente está recostado. Este hallazgo siempre debe despertar la sospecha de un tumor renal que ha obstruido la vena gonadal en su paso hacia la vena renal.
La afectación de la vena cava inferior puede producir una variedad de manifestaciones clínicas, como edema de las extremidades inferiores, ascitis, disfunción hepática (posiblemente relacionada con el síndrome de Budd-Chiari) y embolias pulmonares. Entre los pacientes con enfermedad diseminada, los signos o síntomas pueden deberse a metástasis. Los sitios más comunes de afectación incluyen los pulmones, ganglios linfáticos, huesos, hígado y cerebro. En este contexto, el diagnóstico a menudo se realiza mediante biopsia de una metástasis o detección de una masa renal en la TAC.
Síndromes Paraneoplásicos y Síntomas Sistémicos
Los pacientes con carcinoma de células renales pueden presentar o desarrollar posteriormente síntomas sistémicos o síndromes paraneoplásicos. En algunos casos, esto puede deberse a la producción ectópica de diversas hormonas, p.e. eritropoyetina, proteína relacionada a la hormona paratiroidea (PTHrP), gonadotropina coriónica humana, una sustancia similar a la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), renina, glucagón e insulina. La anemia, que puede preceder al diagnóstico por varios meses, se ha notificado en 29 a 88% de los pacientes con enfermedad avanzada.
La disfunción hepática es poco frecuente en pacientes con carcinoma de células renales y se denomina síndrome de Stauffer cuando ocurre en ausencia de metástasis hepáticas. La fiebre, que ocurre en hasta el 20% de los pacientes, suele ser intermitente y con frecuencia se acompaña de sudoración nocturna, anorexia, pérdida de peso y fatiga. La hipercalcemia ocurre en hasta el 15% de los pacientes con carcinoma de células renales avanzado. Otros posibles hallazgos son la caquexia, la eritrocitosis, amiloidosis secundaria y trombocitosis.
Estudios que serán de utilidad
El estudio de imagen de elección para la evaluación del carcinoma de células renales es la TAC u, ocasionalmente, la ecografía abdominal. Aunque la ecografía es menos sensible que la TAC para detectar una masa renal, es útil para distinguir un quiste benigno simple de uno más complejo o un tumor sólido. Hay tres principales criterios que permiten diferenciar un quiste simple de un tumor o absceso en la ecografía:
- El quiste es redondo y delimitado por paredes lisas.
- No hay ecos dentro del quiste (“anecoico”)
- Hay un eco fuerte de la pared posterior, que indica una buena transmisión a través del quiste.
Si se cumplen todos estos criterios, no es necesaria una evaluación adicional, ya que la probabilidad de una neoplasia es extremadamente pequeña. Si no se satisfacen los criterios para un quiste simple por ultrasonografía, el paciente deberá someterse a una TAC. En este estudio, un quiste simple tiene una apariencia lisa sin una pared claramente delineada, no tiene realce con contraste intravascular y es de densidad similar al agua. La urografía mediante TAC permite obtener imágenes, tanto del parénquima renal, como del sistema colector.
Por el contrario, el hallazgo de paredes irregulares engrosadas o septos y el realce después de la inyección de contraste, son indicativos de neoplasia. La resonancia magnética (RM) puede ser útil cuando la ecografía y/o la TAC no son concluyentes o si el contraste yodado no puede administrarse debido a una alergia o enfermedad renal. La RM es particularmente útil en los casos en que se diagnostica una neoplasia, ya que se evalúa el crecimiento del tumor en el sistema colector o en los vasos con mayor eficacia que en las otras modalidades de imagen.
Diagnóstico Histológico del Carcinoma de Células Renales
La nefrectomía total o parcial sirven para obtener muestra del tejido para el diagnóstico de carcinoma de células renales previo a tratamiento, aunque el diagnóstico se puede establecer ocasionalmente mediante una biopsia de metástasis. Una vez realizado el diagnóstico presuntivo, con base en los estudios de imagen, el paciente deberá ser evaluado para determinar el grado de compromiso local y la presencia de enfermedad metastásica antes de la cirugía.
El papel de la biopsia percutánea es más limitado, aunque se puede usar para una pequeña masa renal si existe un alto índice de sospecha de lesión metastásica en el riñón, linfoma o una infección renal focal. También se puede usar biopsia para confirmar el diagnóstico en pacientes que no son candidatos a cirugía antes de iniciar el tratamiento, aunque a menudo se prefiere la biopsia de una lesión metastásica.
Estadificación del Carcinoma de Células Renales
- TX: Tumor Primario no puede ser evaluado.
- T0: Sin evidencia de tumor primario.
- T1: Tumor con diámetro ≤ 7 cm, limitado al riñón.
- T1a: Tumor con diámetro ≤ 4 cm.
- T1b: Tumor con diámetro > 4 cm pero ≤ 7 cm.
- T2: Tumor con diámetro > 7 cm, limitado al riñón.
- T2a: Tumor con diámetro > 7cm pero ≤ 10 cm
- T2b: Tumor con diámetro > 10 cm, limitado a riñón.
- T3: Tumor que se extiende dentro de venas mayores o tejido perinéfrico, pero no sobrepasa la cápsula de Gerota ni glándula suprarrenal.
- T3a: Tumor se extiende dentro de vena renal o invade seno renal o sistema pielocalicial pero no sobrepasa la cápsula de Gerota.
- T3b: Tumor se extiende dentro de vena cava por debajo del diafragma.
- T3c: Tumor se extiende dentro de vena cava por arriba del diafragma o invade la pared de la vena cava.
- T4: Tumor que invade más allá de Gerota o invade glándula suprarrenal.
Tratamiento del Carcinoma de Células Renales
Para los pacientes con carcinoma de células renales en estadio I, II o III resecable, se recomienda la cirugía como tratamiento primario. La nefrectomía radical ha sido el método más utilizado y sigue siendo el procedimiento de elección cuando existe evidencia de invasión en la vena suprarrenal, la vena renal o la grasa perinéfrica. La nefrectomía parcial (ya sea abierta o laparoscópica) es una alternativa para tumores más pequeños y es particularmente valiosa en pacientes con lesiones bilaterales o múltiples, aquellos con síndromes hereditarios en los que existe un mayor riesgo de un tumor primario posterior adicional, y aquellos con función renal deteriorada.
Para pacientes ancianos y aquellos con comorbilidad importante, las técnicas de ablación (crioablación, ablación por radiofrecuencia) son una alternativa. La vigilancia activa puede ser una opción para los pacientes con pequeñas lesiones asintomáticas. Después de la resección completa de un carcinoma de células renales localizado, no existe una función clara para el tratamiento adyuvante con inmunoterapia, inhibidores de la vía del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) o inhibidores de la diana de rapamicina en mamíferos (mTOR).
Carcinoma de células renales de células claras avanzado
Para los pacientes con enfermedad metastásica en el momento de la presentación que son candidatos a inmunoterapia, se recomienda la reducción mediante nefrectomía antes del tratamiento sistémico, cuando sea clínicamente factible y justificable (buen estado general del paciente, posible reducción del 75%, sin enfermedad metastásica sintomática). En la mayoría de los pacientes, el tratamiento sistémico se inicia inmediatamente ante enfermedad no resecable, ya sea metastásica o localmente avanzada.
En pacientes con enfermedad de riesgo intermedio o bajo, se opta por la combinación de nivolumab más ipilimumab o pembrolizumab y axitinib, en lugar de la terapia antiangiogénica dirigida sola. Para los pacientes con enfermedad de riesgo intermedio o bajo se prefiere cabozantinib.
Tratamiento de segunda línea
Para los pacientes con progresión de la enfermedad a pesar del tratamiento basado en inmunoterapia, se recomienda terapia dirigida contra el receptor de VEGF (cabozantinib, axitinib, sunitinib o pazopanib) en lugar de un inhibidor de mTOR. Si la enfermedad persiste o progresa se recomienda nivolumab en monoterapia o la combinación de nivolumab más ipilimumab.
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El artículo Carcinoma de Células Renales o Adenocarcinoma Renal: Breve Revisión. apareció primero en Sapiens Medicus.