La silicosis, la asbestosis y la neumonitis por hipersensibilidad son enfermedades respiratorias de origen ocupacional frecuentes en nuestro entorno, ocasionadas por la inhalación de sílice cristalina, asbestos o antígenos ambientales de origen animal u orgánico, respectivamente. A continuación revisamos las claves diagnósticas y del tratamiento de cada una de ellas.
Actualízate sobre este tema en 12 minutos.
Silicosis
La silicosis se presenta como una enfermedad intersticial difusa y expresión clínica variable. Las fuentes de exposición son casi exclusivamente ocupacionales y numerosas, ya que el sílice se encuentra en proporciones considerables en muchos minerales. Los factores de riesgo incluyen trabajo en minería, canteras de granito, perforaciones y tunelizaciones, corte de piedra, industrias abrasivas, fundiciones e industrias cerámicas.
El riesgo de desarrollar silicosis está estrechamente ligado a la exposición acumulada de un individuo a la sílice cristalina; aunque en ocasiones se asocian también factores genéticos.
Los culpables de la progresión de la enfermedad
El sílice supera el mecanismo de defensa mucociliar en las vías aéreas y alcanza las porciones distales del pulmón, comenzando una cascada de respuesta inflamatoria. Las partículas dañinas para los seres humanos son aquellas menores de 10 micras, ya que tienen características que les permiten llegar a los bronquiolos y alveolos. La silicosis está orquestada por un ciclo de fagocitosis y liberación de estas partículas que conducen a daño epitelial, remodelación pulmonar y reducción del área de intercambio gaseoso.
Los principales mecanismos que orquestan la progresión de la enfermedad son la citotoxicidad directa, la producción de especies reactivas del oxígeno y del nitrógeno altamente reactivos, producidos por el sistema de defensa contra agentes nocivos, la secreción de mediadores inflamatorios (leucotrieno B4, IL-1, IL-6, TNF-α), la remodelación pulmonar por depósitos de colágeno y elastina, así como muerte celular por apoptosis.
Clasificación y cuadro clínico
Se pueden identificar variantes de la enfermedad a partir de los datos clínicos, radiológicos y funcionales. La silicosis se clasifica en crónica, acelerada y aguda.
Silicosis Crónica
La silicosis crónica puede ser simple o complicada; son las dos variantes más comunes de silicosis, apareciendo generalmente 10 a 15 años después de la exposición. Los síntomas van desde la silicosis crónica asintomática, detectada por casualidad en un estudio de imagen, hasta un cuadro con tos y disnea progresiva de esfuerzo, sin alteración funcional importante. La fibrosis masiva progresiva o silicosis complicada ocurre ante la fusión de pequeños nódulos silicóticos, con la formación de grandes conglomerados > 10 mm.
El principal síntoma es la disnea de esfuerzo y la tos. En las pruebas funcionales se puede detectar un patrón ventilatorio restrictivo con disminución de la tasa de difusión de monóxido de carbono. Ante la presencia de cavitaciones de los grandes nódulos es importante evaluar y descartar tuberculosis. Las complicaciones suelen ser insuficiencia respiratoria hipoxémica con cor pulmonale.
Silicosis Acelerada
La silicosis acelerada es un punto intermedio entre la variante aguda y las presentaciones crónicas de la enfermedad; aparece generalmente después de un periodo de exposición de 5 a 10 años y a menudo presenta complicaciones en estadios más tempranos. Se asocia a trastornos del tejido conjuntivo y enfermedades autoinmunes como la esclerodermia, con una progresión aún más rápida.
Silicosis Aguda
La silicosis aguda es causada por una exposición masiva y se presenta un cuadro similar a la proteinosis alveolar, con disnea, pérdida de peso, fracaso respiratorio y consolidaciones pulmonares bilaterales.
Estudios que te serán de utilidad
La radiografía de tórax es esencial para el diagnóstico de silicosis y para evaluar la posible progresión. El signo radiológico clásico de la silicosis simple es un patrón nodular difuso bilateral (opacidades <1 cm.), con mayor compromiso de lóbulo superior y posterior. Aunado a adenopatías en “cáscaras de huevo”. La forma simple puede evolucionar a silicosis complicada (definida por presencia de opacidades > de 1 cm.) con conglomeración nodular, retracción parenquimatosa y enfisema paracicatrizal.
En los casos más graves, existe una ruptura estructural extensa con formación de masa fibróticas, insuficiencia respiratoria y cor pulmonale. Los hallazgos radiológicos de la silicosis acelerada son múltiples nódulos bilaterales en los lóbulos superiores, mientras que en la silicosis aguda se observa un patrón alveolar difuso con predominio en campos pulmonares inferiores, con o sin broncograma aéreo. En la TCAR se puede observar un patrón de “Crazy Paving”.
Los hallazgos en la espirometría pueden oscilar entre valores normales y patrones obstructivos o restrictivos con disminuciones marcadas en FEV1 y FVC. Los estudios observacionales en grandes series de pacientes han demostrado que la pérdida de la función pulmonar, con CVF y VEF1 reducidas, está asociada a la magnitud de la exposición, la extensión de las lesiones radiológicas y los antecedentes de tuberculosis.
La oximetría de pulso y la gasometría arterial son útiles para establecer la gravedad del cuadro, ya que detectar insuficiencia respiratoria (PaCO2 > 60 mmHg con SaO2 <90%) en los casos más avanzados.
Tratamiento oportuno de la silicosis
La silicosis es una enfermedad incurable, crónica y progresiva. Aún no existe un tratamiento eficaz para revertir las lesiones o frenar la progresión. Por tanto, el tratamiento se centra en los tres niveles de atención para un enfoque integral. La prevención primaria consiste en mantener los niveles de polvo respirable dentro de los límites legales. El papel de la sílice en el cáncer y la probable sinergia con el tabaco en el desarrollo de la EPOC, en sujetos expuestos, hace que el cese del hábito de fumar sea un objetivo particularmente importante en este grupo de pacientes.
En los últimos años se han realizado estudios para el tratamiento mediante terapia celular para el manejo de la fibrosis pulmonar. Entre ellos, los mediados por células madre mesenquimales (MSCs) y el factor de crecimiento de hepatocitos (HGF). Estudios prometedores, pero que hasta la fecha no se han validado para su utilización sistemática; por tanto, la piedra angular sigue siendo la detección y la respuesta tempranas.
Neumonitis por Hipersensibilidad
La neumonitis por hipersensibilidad, también llamada alveolitis alérgica extrínseca, representa una reacción inmunológica que ocurre dentro del parénquima pulmonar. Es causada por la hipersensibilidad a un agente inhalado, como pueden ser antígenos microbianos, aviares y animales y, con menor frecuencia, los compuestos orgánicos. La prevalencia y la incidencia de la neumonitis por hipersensibilidad parecen variar considerablemente dependiendo de las definiciones de casos.
Además, influyen en la incidencia y prevalencia la intensidad de la exposición a los antígenos, la temporada, las condiciones geográficas, las prácticas y costumbres locales, la proximidad a ciertas industrias y los factores de riesgo del huésped. Una amplia gama de ocupaciones y oficios dan como resultado la inhalación de antígenos orgánicos ambientales que aumentan el riesgo de desarrollar neumonitis por hipersensibilidad. Se han identificado más de 300 factores etiológicos, siendo las principales actividades asociadas las siguientes:
- Trabajadores ganaderos, hortícolas y lecheros.
- Exposición a sistemas de ventilación y depósitos de agua.
- Manipulación de aves y/u otros animales
- Cosecha de granos y fabricación de harinas.
- Fresado de madera, construcción, decapado de corteza.
- Industria de plásticos, pintura, electrónica.
- Trabajadores textiles.
Las manifestaciones pulmonares de las exposiciones textiles, como la binosis, probablemente no sean formas verdaderas de neumonitis por hipersensibilidad.
Etiopatogenia
La inmunopatogenia de la neumonitis por hipersensibilidad es compleja y varía según el individuo afectado, el antígeno responsable, la frecuencia e intensidad de la exposición y la duración de la enfermedad. La neumonitis por hipersensibilidad aguda está predominantemente mediada por la formación de complejos antígeno-anticuerpo, mientras que la crónica y subaguda es el resultado de una interacción de linfocitos reguladores T helper que conducen a infiltración de linfocitos y formación de granulomas (hipersensibilidad retardada) y, en algunos casos, enfermedad pulmonar fibrótica progresiva.
Así se presenta tu paciente
Clásicamente, las presentaciones clínicas de la neumonitis por hipersensibilidad se han clasificado como agudas, subagudas o crónicas. La aguda generalmente se presenta con el inicio abrupto (cuatro a seis horas después de la exposición) de fiebre, escalofríos, malestar, náuseas, tos, opresión en el pecho y disnea. A la exploración física se objetiva taquipnea y crepitantes finos difusos. La eliminación de la exposición al antígeno desencadenante conduce a una mejoría de los síntomas y signos dentro de las primeras 12 horas.
La neumonitis por hipersensibilidad subaguda se caracteriza por el desarrollo gradual de tos productiva, disnea, fatiga, anorexia y pérdida de peso. El grado de insuficiencia respiratoria es más pronunciado que en la presentación aguda. Por último, en la crónica el paciente generalmente refiere aparición insidiosa de tos, disnea, fatiga y pérdida de peso, pero puede tener antecedente de episodios agudos. Los hallazgos respiratorios, incapacitantes e irreversibles debidos a la fibrosis pulmonar, pueden estar presentes y ser difíciles de diferenciar de la fibrosis pulmonar idiopática.
Estudios que serán de utilidad
La evaluación inicial se basa en la combinación del antecedente de exposición al antígeno, evaluación clínica, pruebas de laboratorio específicas (cuando estén disponibles), hallazgos radiográficos y funcionales y, cuando sea posible, la respuesta al eliminar al posible agente etiológico. Los paneles de laboratorio para la medición de anticuerpos específicos de inmunoglobulina sérica IgG (por ejemplo, precipitinas) tienen una alta tasa de falsos negativos, y se pueden ver resultados positivos en individuos expuestos, pero asintomáticos.
Las características clásicas de la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) de neumonitis por hipersensibilidad es un patrón en vidrio esmerilado centrilobular de predominio en la zona media a superior, así como opacidades nodulares con un patrón de atenuación en mosaico y signos de atrapamiento de aire. El lavado broncoalveolar puede ser útil para apoyar el diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad. Una marcada linfocitosis (más del 20% y con frecuencia superior al 50%) es sugerente, pero no diagnóstica.
Ante el antecedente de exposición a un antígeno (con o sin inmunoglobulina G específica en suero positiva), hallazgos clínicos y de la TCAR compatibles, así como mejora con la evitación del antígeno, se puede establecer el diagnóstico clínico. Cuando la evaluación inicial revela características que no son lo suficientemente convincentes, la linfocitosis en el lavado broncoalveolar puede ayudar a establecer el diagnóstico o sugerir la necesidad de una evaluación adicional. La mayoría de las veces, la evaluación posterior incluye una biopsia de pulmón.
Biopsia de Pulmón
La biopsia de pulmón se puede obtener transbronquial, a menudo durante el lavado broncoalveolar, una criobiopsia transbronquial o una biopsia de pulmón asistida por video. La tríada histopatológica de la neumonitis por hipersensibilidad incluye: granulomas mal formados o células gigantes multinucleadas ubicadas cerca de los bronquiolos respiratorios o terminales, bronquiolitis celular crónica y neumonitis celular crónica con infiltración linfoplasmática parcheada.
Tratamiento de la Neumonitis por Hipersensibilidad
Se debe alentar a los pacientes con neumonitis por hipersensibilidad a evitar por completo la exposición continua al antígeno responsable, particularmente a los pacientes con enfermedad progresiva. Algunos pacientes que tienen una resolución rápida de los síntomas iniciales, pueden tener buena evolución a pesar de la exposición continua a niveles bajos.
En pacientes con neumonitis por hipersensibilidad aguda, síntomas leves o intermitentes, y anomalías mínimas o nulas en las pruebas funcionales pulmonares, la evitación del antígeno responsable generalmente conducirá a la resolución de los síntomas y anomalías de la función pulmonar. Por el contrario, en pacientes con cuadro agudo o subagudo sintomático, función pulmonar deteriorada y enfermedad pulmonar difusa en la TCAR, pero sin evidencia de infección; además de evitar el antígeno, se recomienda un ciclo de glucocorticoides orales, pudiendo acortar la duración de los síntomas.
La dosis inicial habitual de prednisona es de 0.5 a 1 mg/ kg por día (hasta 60 mg/día). La dosis inicial se mantiene durante una o dos semanas. Una vez que el paciente ha mejorado clínicamente, la prednisona se reduce gradualmente durante las siguientes dos a cuatro semanas. Rara vez se requiere terapia de mantenimiento, generalmente solo cuando un paciente no puede evitar el antígeno responsable.
Neumonitis por Hipersensibilidad Crónica
Se recomienda el abandono del hábito tabáquico, la vacunación contra la influenza estacional y el neumococo, la rehabilitación pulmonar y el suplemento de oxígeno según sea necesario. En estos pacientes y aquellos con enfermedad fibrótica, se recomiendan glucocorticoides orales. La dosis inicial habitual de prednisona es de 0.5 a 1 mg/kg por día (hasta 60 mg por día) durante cuatro a ocho semanas, seguida de una disminución gradual a 20 mg por día por tres meses, con la consiguiente disminución según la evolución de los síntomas y la función pulmonar.
Se pueden evitar los glucocorticoides, especialmente si los síntomas y el deterioro de la función pulmonar son leves y las características inflamatorias están ausentes. Para los pacientes sin características inflamatorias que se someten a una prueba con glucocorticoides, se reevalúa después de tres meses y se disminuye la dosis de prednisona rápidamente si no hay evidencia clara del beneficio. La azatioprina y el micofenolato mofetilo se han utilizado con cierto éxito en pacientes con neumonitis por hipersensibilidad crónica que no han respondido a la eliminación del antígeno y al tratamiento sistémico con glucocorticoides.
El trasplante de pulmón es una opción para pacientes seleccionados con neumonitis por hipersensibilidad crónica avanzada, y se ha demostrado que tiene una excelente sobrevida a mediano plazo. La exposición recurrente puede llevar a neumonitis por hipersensibilidad en el aloinjerto.
Pronóstico
La mayoría de los pacientes con neumonitis por hipersensibilidad aguda o subaguda experimentan una recuperación casi total de la función pulmonar, que en algunos casos puede tomar varios años después de que cesa la exposición. Sin embargo, los patrones histopatológicos de predominio fibrótico tienen un peor pronóstico que los de predominio inflamatorio. Los focos de fibroblastos y la fibrosis densa del colágeno pueden ser predictores independientes de mortalidad o necesidad de trasplante de pulmón. El pulmón del cazador de aves parece tener un peor pronóstico que el pulmón del granjero.
Esto puede deberse a una mayor concentración y persistencia de antígenos aviares en el ambiente del hogar en comparación con la exposición a antígenos que causan el pulmón del granjero. La incidencia de neumonitis por hipersensibilidad puede reducirse al disminuir la exposición a los polvos agrícolas, bioaerosoles y sustancias químicas que se sabe o se cree que son responsables. Los métodos para reducir la exposición incluyen reducir la contaminación microbiana y el exceso de humedad en el entorno laboral o doméstico, mantener los sistemas de ventilación en condiciones adecuadas y/o usar equipos de protección.
Asbestosis
La asbestosis se refiere específicamente a la neumoconiosis causada por la inhalación de fibras de amianto. La enfermedad se caracteriza por fibrosis pulmonar difusa de progresión lenta. La exposición al asbesto ocurre durante la extracción y el fresado de las fibras en aplicaciones industriales (por ejemplo, trabajo con cemento, materiales de fricción, aislamiento, construcción naval), y en entornos no ocupacionales con asbestos en el aire (por ejemplo, exposición regular en el hogar a la ropa de trabajo sucia de un trabajador de asbestos, renovación o demolición de edificios que contienen asbestos).
La mayoría de los pacientes que desarrollan asbestosis están asintomáticos durante al menos 20 a 30 años después de la exposición inicial. El período de latencia entre la exposición y los síntomas es inversamente proporcional a la intensidad de la exposición al asbesto. El síntoma más precoz de la asbestosis suele ser el inicio insidioso de la disnea de esfuerzo, que progresa incluso en ausencia de una mayor exposición al asbesto. La tos, la producción de esputo y las sibilancias son inusuales.
El mesotelioma maligno, que está altamente asociado con la exposición al asbesto, es una neoplasia rara que surge de la superficie mesotelial de la cavidad pleural, peritoneal, túnica vaginal o pericardio.
Estudios que serán de utilidad
Los hallazgos típicos de la tomografía computarizada de alta resolución en la asbestosis incluyen: densidades lineales de longitud variable paralelas a la pleura, fibrosis parenquimatosa de las bases y dorsal, con fibrosis septal peribronquiolar, intralobular e interlobular, bandas parenquimatosas gruesas (de 2 a 5 cm de longitud), a menudo contiguas a la pleura, lesiones en panal de abeja en la enfermedad avanzada y placas pleurales.
Las placas pleurales y el engrosamiento pleural difuso son consecuencia de la exposición al asbesto. Las placas pleurales son áreas circunscritas de engrosamiento pleural con aspecto lineal, en forma de banda o nodular, que pueden tener áreas de calcificación. El engrosamiento pleural difuso, que puede ocurrir posterior a un derrame, se caracteriza por un grosor pleural> 3 mm, una extensión craneocaudal > 8 cm y una extensión axial> 5 cm.
Diagnóstico de Asbestosis
El diagnóstico de asbestosis se basa en el antecedente documentado de exposición al asbesto con un período de latencia apropiado y/o presencia de marcadores de exposición (p. Ej., placas pleurales o recuperación de cantidades suficientes de fibras / cuerpos de asbesto en el lavado broncoalveolar o tejido pulmonar); evidencia definitiva de fibrosis intersticial (p. ej., crepitantes al final de la inspiración, volúmenes pulmonares y/o capacidad de difusión reducidos, hallazgos radiográficos típicos o evidencia histológica de fibrosis intersticial); y ausencia de otras causas de enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa.
Tratamiento de la Asbestosis
No se ha identificado ningún tratamiento específico para la asbestosis. El manejo incluye medidas de soporte con énfasis en el abandono del hábito tabáquico, evitar la exposición al asbesto, la vacunación contra la influenza y el neumococo, y oxígeno suplementario según sea necesario para mantener una oxigenación adecuada. Los derrames pleurales benignos de asbesto son generalmente pequeños y unilaterales y ocurren años antes del inicio de la enfermedad intersticial. Los derrames generalmente remiten espontáneamente, pero pueden recurrir.
Referencias Bibliográficas
C.C.Leung,I.T.S.Yu, and W.Chen,“Silicosis,” Lancet, vol. 379, no. 9830, pp. 2008–2018, 2012.
E. Hnizdo and J. Murray, “Risk of pulmonary tuberculosis relative to silicosis and exposure to silica dust in South African gold miners,” Occupational and Environmental Medicine, vol. 55, no. 7, pp. 496–502.
Martinez C, Prieto A, García L, Quero A, Gonzalez S, Casan P. Silicosis: una enfermedad con presente activo. Arch Bronconeumol. 2010;46:97–100.
Bridge I. Crystalline Silica: A review of the dose response relationship and environmental risk. Air Quality and Climate Change. 2009;43:17–23.
Mohr LC. Hypersensitivity pneumonitis. Curr Opin Pulm Med 2004; 10:401.
Selman M. Hypersensitivity pneumonitis: a multifaceted deceiving disorder. Clin Chest Med 2004; 25:531.
Agostini C, Trentin L, Facco M, Semenzato G. New aspects of hypersensitivity pneumonitis. Curr Opin Pulm Med 2004; 10:378.
Yi ES. Hypersensitivity pneumonitis. Crit Rev Clin Lab Sci 2002; 39:581.
Wild LG, Lopez M. Hypersensitivity pneumonitis: a comprehensive review. J Investig Allergol Clin Immunol 2001; 11:3.
Bourke SJ, Dalphin JC, Boyd G, et al. Hypersensitivity pneumonitis: current concepts. Eur Respir J Suppl 2001; 32:81s.
Richerson HB, Bernstein IL, Fink JN, et al. Guidelines for the clinical evaluation of hypersensitivity pneumonitis. Report of the Subcommittee on Hypersensitivity Pneumonitis. J Allergy Clin Immunol 1989; 84:839.
Vasakova M, Morell F, Walsh S, et al. Hypersensitivity Pneumonitis: Perspectives in Diagnosis and Management. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196:680.
Spagnolo P, Rossi G, Cavazza A, et al. Hypersensitivity Pneumonitis: A Comprehensive Review. J Investig Allergol Clin Immunol 2015; 25:237.
Morisset J, Johannson KA, Vittinghoff E, et al. Use of Mycophenolate Mofetil or Azathioprine for the Management of Chronic Hypersensitivity Pneumonitis. Chest 2017; 151:619.
Hanak V, Golbin JM, Hartman TE, Ryu JH. High-resolution CT findings of parenchymal fibrosis correlate with prognosis in hypersensitivity pneumonitis. Chest 2008; 134:133.
Chung JH, Montner SM, Adegunsoye A, et al. CT findings associated with survival in chronic hypersensitivity pneumonitis. Eur Radiol 2017; 27:5127.
Baur X, Woitowitz HJ, Budnik LT, et al. Asbestos, asbestosis, and cancer: The Helsinki criteria for diagnosis and attribution. Critical need for revision of the 2014 update. Am J Ind Med 2017; 60:411.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Asbestosis-related years of potential life lost before age 65 years–United States, 1968-2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008; 57:1321.
Mossman BT, Gee JB. Asbestos-related diseases. N Engl J Med 1989; 320:1721.
Mossman BT, Bignon J, Corn M, et al. Asbestos: scientific developments and implications for public policy. Science 1990; 247:294.
Chang LY, Overby LH, Brody AR, Crapo JD. Progressive lung cell reactions and extracellular matrix production after a brief exposure to asbestos. Am J Pathol 1988; 131:156.
Churg A, Stevens B. Enhanced retention of asbestos fibers in the airways of human smokers. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1409.
Blanc PD, Golden JA, Gamsu G, et al. Asbestos exposure-cigarette smoking interactions among shipyard workers. JAMA 1988; 259:370.
Kradin RL, Eng G, Christiani DC. Diffuse peritoneal mesothelioma: A case series of 62 patients including paraoccupational exposures to chrysotile asbestos. Am J Ind Med 2017; 60:963.
Marsh GM, Riordan AS, Keeton KA, Benson SM. Non-occupational exposure to asbestos and risk of pleural mesothelioma: review and meta-analysis. Occup Environ Med 2017; 74:838.
Fujimoto N, Gemba K, Aoe K, et al. Clinical Investigation of Benign Asbestos Pleural Effusion. Pulm Med 2015; 2015:416179.
Hillerdal G, Ozesmi M. Benign asbestos pleural effusion: 73 exudates in 60 patients. Eur J Respir Dis 1987; 71:113.
El artículo Silicosis, Neumonitis por Hipersensibilidad y Asbestosis: Breve Revisión. apareció primero en Sapiens Medicus.