Revisamos a continuación los puntos más importantes que debes conocer sobre la fisiología del embarazo, etapa con cambios importantes para la madre y procesos fundamentales en el desarrollo del nuevo ser humano.
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En los días fértiles del ciclo menstrual, el ovocito es liberado y transportado a través de la trompa de Falopio hacia el tercio externo, donde ocurre la fecundación. Los espermatozoides que logran llegar hasta esta región, se fijan a la zona pelúcida y da inicio la reacción acrosómica. Se liberan enzimas del acrosoma con la consiguiente hidrólisis de la zona pelúcida. Es el primer espermatozoide que alcanza el espacio perivitelino, el que se fusiona con el ovocito. Dicha fusión ocasiona un cambio en el potencial de membrana del ovocito y su activación.
En el espacio perivitelino se liberan enzimas hidrolíticas que generan la reacción cortical, haciendo impermeable la zona pelúcida a los demás espermatozoides. Es así como está asegurada la fecundación por un solo espermatozoide. El óvulo fecundado, en fase de blastocisto, es entonces transportado hacia el endometrio con su implantación seis a siete días posterior a la ovulación.
El blastocisto está recubierto por el trofoblasto, el cual es necesario para lograr la implantación en el endometrio. Ocurrida esta, el endometrio sufre modificaciones y se determina como decidua. El área del embrión en contacto con la decidua se modifica, conformando el corion y posteriormente la placenta
La placenta y su función en el embarazo
La placenta es fundamental para la nutrición, el crecimiento y el metabolismo del feto. Además, evita el contacto directo entre la circulación fetal y la materna, así como el paso de ciertas sustancias. La transferencia de nutrientes al feto ocurre mediante múltiples mecanismos. Mediante difusión simple y siguiendo el gradiente de concentración ocurre el intercambio de gases (O2, CO2), agua y la mayor parte de los electrolitos.
A través de difusión facilitada se transporta la glucosa y mediante transporte activo el hierro, los aminoácidos y vitaminas hidrosolubles. Es por medio de pinocitosis que las moléculas de gran tamaño alcanzan el ambiente fetal, tal es el caso de las lipoproteínas, fosfolípidos, anticuerpos IgG y ciertos virus. Por último, a través de soluciones de continuidad por pequeñas roturas placentarias puede ocurrir la transferencia de células intactas, como p.e. hematíes. Cabe resaltar que la insulina, la heparina y la IgM no atraviesan la placenta.
Gonadotropina Coriónica Humana
Esta hormona tiene la función de mantener el cuerpo lúteo y se detecta en sangre materna a partir de la implantación del blastocisto. Los niveles de la hCG se elevan durante el primer trimestre, alcanzando valores de 50,000 mUI/ml. a la décima semana y disminuye posteriormente. Su función es preservar al cuerpo lúteo mientras la placenta comienza la síntesis de progesterona; ésta última tarea la realiza el cuerpo lúteo durante las primeras semanas de gestación.
La hCG estimula además la esteroidogénesis, al intervenir en la producción de gestágenos, andrógenos (testosterona en el testículo fetal y DHEAS en las suprarrenales), actividad similar a la FSH en el ovario fetal y tirotrópica. La gonadotropina coriónica humana se puede detectar en sangre de la madre a partir de la implantación y en orina a partir de la quinta semana de amenorrea.
Niveles elevados de esta hormona también son sugerentes de una mola, embarazo gemelar, cromosomopatías o tumores productores de hCG. Niveles bajos, por el contrario, alertan sobre un posible aborto. Por último, su determinación también es de utilidad en el diagnóstico de un embarazo ectópico.
Lactógeno Placentario
Hace posible el transporte de glucosa al feto, pudiéndose detectar en sangre de 5 a 6 días posterior a la implantación. Los niveles de esta hormona aumentan de manera progresiva y alcanzan su meseta a las 34 a 36 semanas de gestación. El lactógeno placentario estimula la lipólisis materna con la consiguiente formación de ácidos grasos libres. Ello ocasiona una disminución en la actividad de la insulina materna e hiperglucemia.
Es así como se logra un suministro adecuado de glucosa al feto, en particular en la segunda mitad de la gestación. Aunque en menor medida que la prolactina, el lactógeno placentario alista las glándulas mamarias para la lactancia. De igual forma, actúa escasamente como hormona de crecimiento fetal.
Hormonas Esteroideas
A partir de la semana 10 a 12 de gestación, la placenta asume la producción de progesterona, cuyo principal precursor es el colesterol materno; además de proveer sustrato para la esteroidogénesis fetal. La síntesis de estrógenos, por otro lado, depende de la madre, el feto y la placenta. Los primeros dos fungen como proveedores de precursores, mientras que la placenta los convierte en estrógenos. La estriona y el estradiol se sintetizan a partir de la DHEAS proveniente de las glándulas suprarrenales, tanto maternas como fetales.
El precursor del estriol es producido en el hígado y la glándula suprarrenal fetal, siendo sulfatado y aromatizado en la placenta. Posteriormente alcanza la circulación materna, sirviendo como marcador de bienestar fetal. Niveles disminuidos son sugerentes de cromosomopatías y su ausencia orienta hacia una mola completa.
Otras hormonas placentarias
La proteína placentaria A asociada al embarazo (Papp-A) es producida por el sincitiotrofoblasto a lo largo del embarazo y es de utilidad en la detección de cromosomopatías. La glicoproteína B1 específica del embarazo (SP1) aumenta a lo largo del embarazo, sin embargo, se desconocen sus funciones.
Adaptación Materna al Embarazo
Los cambios fisiológicos en la madre durante el embarazo preparan un ambiente propicio para el desarrollo del feto, sin afectar la salud materna. Revisamos a continuación los principales cambios ocurridos en esta etapa.
Cardiovascular
El volumen total y plasmático aumentan en un 40% durante el embarazo, alcanzando su máximo nivel a las 28 a 32 semanas. La presión arterial, por el contrario, disminuye durante los dos primeros trimestres y recupera su valor normal conforme avanza el tercer trimestre. La presión venosa permanece constante, con excepción de la pelvis y las extremidades inferiores, dado que la vena cava inferior es comprimida por el útero grávido.
La resistencia vascular disminuye gracias a la acción miorrelajante de la progesterona sobre el músulo liso vascular. Debido a la elevación progresiva del diafragma durante el embarazo, el corazón materno modifica su posición. Se desplaza hacia delante, con horizontalización y desviación del eje a la izquierda. El choque de punta se percibe posterior a la línea medio clavicular y por arriba del cuarto espacio intercostal.
A partir del segundo trimestre y durante el parto aumenta el trabajo cardíaco, generando un soplo sistólico funcional y refuerzo del segundo ruido o galope de S3. La aparición de soplo diastólico se considera patológico. En el electrocardiograma se observan datos de hipertrofia, sobrecarga izquierda, desviación del eje a la izquierda y algunas extrasístoles. La frecuencia cardíaca aumenta un 15 a 20%.
Hematológica
La masa eritrocitaria se eleva en un 33%, sin embargo, el volumen plasmático aumenta en mayor proporción, ocasionando una anemia relativa fisiológica por dilución. Puede haber una leucocitosis leve, la cual es más notoria durante el parto y el puerperio inmediato. No se acompaña de desviación a la izquierda. Los factores de coagulación y las plaquetas aumentan, al igual que el fibrinógeno y la VSG.
Pulmonar
Se incrementa el consumo de oxígeno y la frecuencia respiratoria, ocasionando una leve alcalosis respiratoria. El volumen residual disminuye y aumenta el volumen corriente y la capacidad inspiratoria.
Aparato urinario
Existe una dilatación pieloureteral de predominio derecho y un retraso en el vaciamiento de la orina, propiciando las infecciones de vías urinarias. El esfínter uretral disminuye su función y provoca cierta incontinencia urinaria. En el aspecto funcional, durante el embarazo se incrementa el flujo plasmático renal y el filtrado glomerular en hasta un 40%. Ello ocasiona disminución en los niveles plasmáticos de creatinina y urea. El ácido úrico disminuye al elevarse su excreción, mientras que la glucosa satura el sistema de transporte tubular, manifestándose glucosuria al final del embarazo sin hiperglucemia.
Aparato Digestivo
Las encías se encuentran hiperémicas e hipertróficas, presentando a menudo sangrado. Puede aparecer un angiogranuloma gingival, una gingivitis hiperplásica del embarazo de fácil sangrado y remisión espontánea posterior al parto. Por acción de la progesterona disminuye el peristaltismo intestinal, propiciando el reflujo gastroesofágico, la pirosis, el estreñimiento y la hipotonía vesicular.
En el hígado ocurre un leve aumento del flujo sanguíneo. Mientras que a nivel funcional existe una elevación de la fosfatasa alcalina, el colesterol y triglicéridos, así como de las globulinas. Por el contrario, disminuyen las proteínas, es decir, albúmina y gammaglobulinas; al igual que la colinesterasa. Las transaminasas permanecen sin inalteradas.
Metabólico
El metabolismo basal aumenta en un 20%, así como el consumo de oxígeno. En la primera mitad del embarazo predomina el anabolismo, mediado por hormonas esteroideas que facilitan la lipogénesis y la síntesis proteica. La glucemia, en particular en ayuno, es menor durante esta etapa. Durante la segunda mitad de la gestación predomina el catabolismo impulsado por el lactógeno placentario, favoreciendo la lipólisis y la hiperglucemia.
Disminuyen las concentraciones plasmáticas de calcio, magnesio, fósforo y hierro. El aumento de peso durante el embarazo es debido al aumento del tamaño del útero y su contenido. Se considera sano un aumento de 1 kg. por mes.
Sistema Endócrino
Ocurre hiperplasia e hipertrofia de la hipófisis con aumento de su vascularización. Se eleva la hormona de crecimiento, la TSH y la ACTH, así como la prolactina de manera progresiva a lo largo de la gestación. La oxitocina también se incrementa de manera progresiva, alcanzando niveles máximos durante el parto. Las gonadotropinas se encuentran bajas por retroalimentación negativa secundaria a los niveles elevados de estrógenos.
La tiroides aumenta de tamaño y existe hipertrofia e hiperplasia de los islotes de células β del páncreas. Postprandial ocurre una hiperglucemia con hiperinsulinemia prolongada, lo que permite el aporte adecuado de glucosa al feto. A nivel suprarrenal, se duplica el cortisol sérico y ocurre un aumento de la actividad de la aldosterona y testosterona.
En la piel aparecen las estrías gravídicas y las arañas vasculares. A menudo ocurre hiperpigmentación de la vulva, pubis, ombligo, línea alba y las areolas. En cara y cuello puede aparece el cloasma gravídico por estimulación de la MSH por la progesterona. A menudo se puede observar hiperplasia glandular sebácea de las mamas, con aparición de los tubérculos de Montgomery.
Referencias Bibliográficas
Robson SC, Hunter S, Boys RJ, Dunlop W. Serial study of factors influencing changes in cardiac output during human pregnancy. Am J Physiol 1989; 256:H1060.
Sharma R, Kumar A, Aneja GK. Serial Changes in Pulmonary Hemodynamics During Pregnancy: A Non-Invasive Study Using Doppler Echocardiography. Cardiol Res 2016; 7:25.
Turner AF. The chest radiograph in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1975; 18:65.
Thomson, K, Cohen, M. Studies on the circulation in normal pregnancy: II. Vital capacity observations in normal pregnant women. Surg Gynecol Obstet 1938; 66:591.
Weinberger SE, Weiss ST, Cohen WR, et al. Pregnancy and the lung. Am Rev Respir Dis 1980; 121:559.
Gilroy RJ, Mangura BT, Lavietes MH. Rib cage and abdominal volume displacements during breathing in pregnancy. Am Rev Respir Dis 1988; 137:668.
Hytten FE, Leitch I. Respiration. In: The Physiology of Human Pregnancy, Blackwell Scientific Publications, Oxford 1971.
Al-Damluji S. The effect of ventilatory stimulation with medroxyprogesterone on exercise performance and the sensation of dyspnoea in hypercapnic chronic bronchitis. Br J Dis Chest 1986; 80:273.
Robertson HT, Schoene RB, Pierson DJ. Augmentation of exercise ventilation by medroxyprogesterone acetate. Clin Physiol 1982; 2:269.
Goland S, Perelman S, Asalih N, et al. Shortness of Breath During Pregnancy: Could a Cardiac Factor Be Involved? Clin Cardiol 2015; 38:598.
Graves CR. Acute pulmonary complications in pregnancy. In: Textbook of critical care, Fink MP, Abraham E, Vincent J, Kochanek PM (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2005. p.1551.
Wolfe LA, Weissgerber TL. Clinical physiology of exercise in pregnancy: a literature review. J Obstet Gynaecol Can 2003; 25:473.
Maternal physiology. In: Williams Obstetrics, 24th ed, Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al (Eds), McGraw-Hill Education, 2014. p.55.
Schrier RW. Pathogenesis of sodium and water retention in high-output and low-output cardiac failure, nephrotic syndrome, cirrhosis, and pregnancy (2). N Engl J Med 1988; 319:1127.
Hytten FE, Lind T. Indices of cardiovascular function. In: Diagnostic Indices in Pregnancy, Hytten FE, Lind T (Eds), Documenta Geigy, Basel 1973.
WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. World Health Organization; Luxembourg, 2016.
Young I, Parker HM, Rangan A, et al. Association between Haem and Non-Haem Iron Intake and Serum Ferritin in Healthy Young Women. Nutrients 2018; 10.
Hwalla N, Al Dhaheri AS, Radwan H, et al. The Prevalence of Micronutrient Deficiencies and Inadequacies in the Middle East and Approaches to Interventions. Nutrients 2017; 9.
El artículo Fisiología del Embarazo: Revisión de los Puntos más Importantes. apareció primero en Sapiens Medicus.