En los países en desarrollo, el cáncer de endometrio es la segunda neoplasia ginecológica más común (después del cáncer de cérvix). En mujeres hasta los 74 años de edad, la incidencia es de 5.5 por 100,000 y la tasa de mortalidad es de 1.5 por cada 100,000. Revisamos a continuación las claves del diagnóstico, estadificación y manejo del cáncer de endometrio.
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La mayoría de las mujeres con cáncer uterino son diagnosticadas en una etapa temprana: in situ (67%); metástasis a órganos regionales y ganglios linfáticos (21%); y metástasis a distancia (8%). El adenocarcinoma de endometrio es el sitio y tipo de cáncer uterino más común.
Tipos Histológicos
El cáncer de endometrio se clasifica en dos tipos histológicos, que difieren en incidencia, capacidad de respuesta a los estrógenos y pronóstico:
Los tumores de tipo I incluyen los de histología endometrioide de grado 1 o 2, estos comprenden aproximadamente el 80% de los carcinomas endometriales. Suelen tener un pronóstico favorable, responden a los estrógenos y pueden estar precedidos por una neoplasia intraepitelial (hiperplasia endometrial atípica y/o compleja).
Los tumores de tipo II representan entre el 10 y el 20% de los carcinomas endometriales. Incluyen tumores endometrioides de grado 3 así como tumores de histología no endometrioide: serosos, de células claras, mucinosos, escamosos, de transición, mesonéfricos e indiferenciados. Estos tumores suelen ser de alto grado, tienen un mal pronóstico y no están claramente asociados a la estimulación con estrógenos. Rara vez se identifica una lesión precursora.
Factores de Riesgo
Los tumores de histología endometrioide (tipo I) comprenden el 80% de los carcinomas endometriales. El carcinoma endometrioide responde al estrógeno, y el principal factor de riesgo para esta enfermedad es la exposición a largo plazo al exceso de estrógeno endógeno o exógeno sin la oposición adecuada de un progestágeno. Por ejemplo, la menarquia temprana y la menopausia tardía.
La exposición exógena al estrógeno incluye la terapia posmenopáusica con estrógeno y el tamoxifeno, mientras que la exposición endógena puede deberse a obesidad, ciclos menstruales anovulatorios (p.e. síndrome de ovario poliquístico) o tumores secretores de estrógeno. Otros factores de riesgo incluyen obesidad, nuliparidad, diabetes mellitus e hipertensión.
Por último, existe cierta asociación entre el cáncer de endometrio y otros tumores, tales como el de mama y el cáncer colorrectal en el síndrome de Lynch II. Por el contrario, factores protectores contra el cáncer de endometrio son los anticonceptivos combinados, la lactancia, el tabaquismo, ejercicio, mayor edad durante el último embarazo, el té verde y el café.
Así se presenta tu paciente
El cáncer de endometrio generalmente se presenta con sangrado uterino anormal y es más común en mujeres posmenopáusicas y a mayor edad en mujeres premenopáusicas. Ocasionalmente, las mujeres sin sangrado uterino anormal presentan únicamente hallazgos anormales en la citología cervical. Se debe evaluar el endometrio ante cualquier sangrado uterino en mujeres posmenopáusicas (incluido el manchado esporádico). Así como en las mujeres premenopáusicas con sangrado uterino anormal que tienen 35 años o más y/o que tienen factores de riesgo para cáncer de endometrio.
Diagnóstico de Cáncer Endometrial
La biopsia endometrial es el estándar de oro para la evaluación del cáncer endometrial. Para las mujeres posmenopáusicas, la evaluación ecográfica transvaginal del grosor endometrial se puede usar como estudio inicial. En estas pacientes, es razonable diferir la toma de biopsia endometrial si el grosor es <4 mm. Sin embargo, si el sangrado posmenopáusico persiste, se debe realizar la toma de biopsia. La ecografía no es una alternativa válida a la toma de biopsia endometrial en mujeres premenopáusicas.
El cáncer de endometrio es un diagnóstico histológico que se basa en los resultados de la biopsia endometrial, una muestra por legrado o histerectomía. No se recomiendan exámenes de detección de rutina para el cáncer de endometrio en todas las mujeres. La excepción son los casos de síndrome de Lynch, que tienen un riesgo de cáncer de endometrio de por vida del 27 al 71% en comparación con el 3% en la población general. Las estrategias para la detección y prevención del cáncer de endometrio en estas mujeres incluyen la biopsia y la histerectomía, la cual reduce el riesgo.
Estadificación del Cáncer de Endometrio
El cáncer de endometrio se clasifica quirúrgicamente de acuerdo con el sistema de clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) 2017 y la clasificación Tumor, Nódulo, Metástasis (TNM) 2009.
Tratamiento del Cáncer de Endometrio
El tratamiento del cáncer de endometrio es principalmente quirúrgico. El procedimiento, tanto por vía laparoscópica como por laparotomía, debe incluir lavado peritoneal, exploración de la cavidad abdominal, histerectomía total, salpingooforectomía bilateral, linfadenectomía pélvica y paraaórtica. En los casos de histología tipo II, se debe además realizar omentectomía y toma de biopsia peritoneal y de cúpula diafragmática.
Las pacientes que deseen conservar su fertilidad se deben cumplir los siguientes requisitos:
- Edad menor de 40 años.
- Adenocarcinoma endometrioide bien diferenciado.
- Sin invasión del miometrio.
- Receptores hormonales positivos.
- Seguimiento estrecho durante el tratamiento.
- Se debe completar la histerectomía y salpingooforectomía bilateral posterior al parto.
La radioterapia adyuvante está indicada, además de la estadificación clínica, en pacientes >60 años, presencia de infiltración vascular y/o linfática, tumor >20 mm. y afectación del tercio inferior del útero. La hormonoterapia está indicada en la enfermedad avanzada y metastásica, así como en el tratamiento de enfermedad recidivante. La quimioterapia se utiliza en estadios con alto riesgo de recidiva y enfermedad metastásica.
Estadio I
En mujeres con enfermedad aparentemente confinada al cuerpo uterino que son candidatas a cirugía, y en quienes se espera que el procedimiento pueda completarse sin conversión a laparotomía, se recomienda cirugía mínimamente invasiva (laparoscopia o cirugía robótica) en lugar de laparotomía. La histerectomía total laparoscópica convencional con salpingooforectomía bilateral es la técnica de elección para la mayoría de las pacientes.
En pacientes de riesgo intermedio se recomienda radioterapia pélvica adyuvante posterior al tratamiento quirúrgico. En los casos de alto riesgo se ofrece radioterapia más quimioterapia.
Estadio II
Para las mujeres con extensión clínica aparente del cáncer de endometrio al cuello uterino, el tratamiento puede incluir: histerectomía radical con radioterapia postoperatoria basada en factores patológicos, histerectomía extrafascial con radiación postoperatoria, o radioterapia primaria seguida de histerectomía extrafascial.
Estadio III y IV
En los pacientes que tienen evidencia clínica o radiográfica de enfermedad metastásica, la cirugía se realiza típicamente para establecer un diagnóstico definitivo, para aliviar los síntomas y signos de la enfermedad y/o para mejorar los resultados oncológicos. En general, estos procedimientos se realizan mediante laparotomía. En algunas pacientes se realiza citorreducción.
Las pacientes con metástasis a vejiga o recto, así como metástasis distante (estadio IV), se ofrece radioterapia, quimioterapia, así como hormonoterapia de manera paliativa.
Pronóstico
El pronóstico del cáncer de endometrio se determina principalmente por el estadio de la enfermedad y la histología. La mayoría de las pacientes tienen un pronóstico favorable, ya que tienen histología endometrioide y presentan enfermedad en etapa temprana.
| Estadio quirúrgico de la FIGO | % Supervivencia global |
|---|---|
| IA | 90.3 |
| IB | 80.8 |
| II | 80.5 |
| IIIA | 68.5 |
| IIIB | 53.1 |
| IIIC1 | 58.3 |
| IIIC2 | 51.2 |
| IVA | 22 |
| IVB | 21.1 |
La estadificación clínica puede ser una opción adecuada para las mujeres que no puedan tolerar la cirugía o que desean preservar su fertilidad. La evaluación en estas pacientes incluye la historia clínica, la exploración física para determinar el tamaño y la movilidad del útero y la evidencia de enfermedad metastásica, la biopsia endometrial y los estudios de imagen pélvicos y abdominales.
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El artículo Cáncer de Endometrio: Revisión del Diagnóstico, Estadificación y Manejo. apareció primero en Sapiens Medicus.