En los países en desarrollo, el cáncer cervicouterino sigue siendo el segundo tipo más frecuente de cáncer y causa de muerte por cáncer entre todos los tipos de cáncer ginecológicos. Su prevención y detección oportuna salva la vida de miles de mujeres. Revisamos a continuación lo más relevante que debes saber para tu práctica clínica.
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El virus del papiloma humano (VPH) es fundamental para el desarrollo de la neoplasia cervical intraepitelial y puede detectarse en el 99.7% de los casos de cáncer cervicouterino. En particular, los subtipos de VPH 16 y 18 son responsables de más del 70% de todos los casos de esta neoplasia.
Factores de Riesgo
Los factores de riesgo para el cáncer cervicouterino se asocian principalmente a un mayor riesgo de adquirir o tener una respuesta inmunodeficiente frente a la infección por el VPH; estos incluyen: inicio temprano de actividad sexual, múltiples parejas sexuales, una pareja sexual de alto riesgo, antecedente de enfermedades de transmisión sexual, antecedente de neoplasia o cáncer intraepitelial escamoso vulvar o vaginal e inmunosupresión.
El uso de anticonceptivos orales parece estar asociado a un mayor riesgo de cáncer de cérvix. Mientras que el tabaquismo parece estar asociado a un mayor riesgo de cáncer de células escamosas, pero no al adenocarcinoma.
Tipos Histológicos de Cáncer Cervicouterino
Los tipos histológicos más comunes de cáncer cervicouterino son los de células escamosas (69%) y el adenocarcinoma (25%). Los diversos tipos histopatológicos de cáncer de cérvix se enumeran en la siguiente tabla.
| Histopatología del Cáncer de Cérvix | Subtipos |
|---|---|
| Carcinoma de células escamosas | Carcinoma de células escamosas queratinizante de células grandes Carcinoma de células escamosas no queratinizante de células grandes Carcinoma verrugoso Carcinoma papilar de células escamosas y transicionales Carcinoma linfoepitelioide |
| Adenocarcinoma | Mucinoso, variante endocervical. Mucinoso, tipo intestinal, variante de anillo de sello. Mucinoso, adenoma maligno (variante de desviación mínima) Adenocarcinoma mucinoso, villoglandular (bien diferenciado) Endometrioide De células claras Seroso papilar Mesonéfrico |
| Carcinoma adenoescamoso | |
| Carcinoma adenoide quístico | |
| Neuroendocrino (carcinoide, células pequeñas, células grandes) | |
| Carcinoma indiferenciado | |
| Tumores epiteliales y mesenquimales mixtos. |
Así se presenta tu paciente
El cáncer cervicouterino precoz es frecuentemente asintomático, enfatizando por tanto la importancia de la detección oportuna y temprana. Los síntomas más comunes en la presentación son el sangrado uterino anormal (incluyendo sangrado postcoital) y flujo vaginal. Una lesión puede o no ser visible o palpable durante la evaluación ginecológica. El flujo se hace continuo en etapas muy avanzadas y la mezcla con sangre le confiere un aspecto de “agua de lavar carne”.
Otros signos y síntomas son dolor pélvico, disuria, hematuria, rectorragia, estreñimiento, fístulas, hidronefrosis con insuficiencia renal y síntomas constitutivos.
Diagnóstico del Cáncer Cervicouterino
La citología cervical o prueba de Papanicolaou es el método más eficiente para la detección oportuna del cáncer cervicouterino. Este estudio se debe realizar anualmente a todas las mujeres a partir del inicio de las relaciones sexuales. En los casos donde se han obtenido resultados negativos en tres ocasiones, se puede espaciar el cribado a cada 2 a 3 años. Por otro lado, se puede suspender en mujeres mayores de 70 años, y que en los últimos 10 años se han realizado regularmente el estudio.
El diagnóstico de cáncer de cérvix se establece mediante la toma de biopsia durante la colposcopía. Las mujeres sintomáticas sin una lesión visible y aquellas que solo tienen citología cervical anormal deben someterse a una colposcopia con biopsia dirigida y, si es necesario, conización.
Estadificación: FIGO 2018
La estadificación del cáncer de cérvix en el sistema de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) 2018 permite el uso de técnicas fácilmente disponibles, como la exploración física, biopsia, radiografía de tórax, cistoscopia, rectoscopia y radiología avanzada (tomografía computarizada, tomografía por emisión de positrones , resonancia magnética), así como la biopsia o evaluación quirúrgica de los ganglios linfáticos.
El sistema de estadificación FIGO 2018 también incluye información sobre las categorías del tamaño del tumor y la participación de los ganglios linfáticos, que son factores pronósticos importantes en el cáncer cervicouterino.
El tamaño del tumor y la diseminación local son factores importantes en la planificación del tratamiento del cáncer cervicouterino (ver más abajo), en particular para determinar qué mujeres son candidatas para el tratamiento quirúrgico primario. Una estadificación por debajo de la real puede resultar en una cirugía innecesaria en una mujer que está mejor tratada mediante quimiorradiación primaria.
Se pueden utilizar estudios de imagen si los hallazgos de la evaluación clínica no son definitivos. Para evaluar el tamaño del tumor y la diseminación local, se recomienda RM pélvica sin y con contraste en lugar de TAC pélvica o PET/TAC.
Evaluación de los Ganglios Linfáticos
El cáncer de cérvix puede propagarse a los ganglios linfáticos pélvicos o paraaórticos, así como a ganglios más distantes. Las opciones para evaluar las metástasis a los ganglios linfáticos incluyen la resección, los estudios de imagen o ambos. Para las mujeres que son candidatas a una histerectomía radical, se recomienda la evaluación de los ganglios linfáticos mediante estudios de imagen antes de la cirugía. Se utiliza la TAC abdominopélvica sin o con contraste para la evaluación de los ganglios en pacientes preoperatorios.
Los hallazgos sospechosos pueden estudiarse mediante la toma de una biopsia guiada por imagen, linfadenectomía o PET. Las mujeres tratadas mediante histerectomía radical también son sometidas a linfadenectomía pélvica. La disección de los ganglios linfáticos paraaórticos se realiza en algunos casos, según las características de la paciente y la preferencia del cirujano. La linfadenectomía también se realiza en algunas mujeres antes del tratamiento con quimiorradiación para proporcionar información sobre los campos de radiación. La biopsia de ganglio centinela se encuentra actualmente en fase de investigación.
Para las mujeres con enfermedad localmente avanzada para las cuales se planea la quimiorradiación primaria, se recomienda evaluación de los ganglios linfáticos mediante PET/TAC en lugar de TAC o RM. La información sobre la afectación de los ganglios linfáticos se utiliza para diseñar los campos de radiación.
Tratamiento del Cáncer Cervicouterino
Se define cáncer cervical en etapa temprana si se diagnosticó mediante microscopía (etapa IA) o se tiene una lesión clínicamente visible confinada al cuello uterino que mide menos de 4 cm (etapa IB2). Para las mujeres con enfermedad microinvasiva (estadio IA1), que no tienen evidencia de riesgo intermedio o alto, se recomienda la conización o la histerectomía tipo A. Ello considera la conservación de ovarios en mujeres jóvenes en lugar de la histerectomía radical.
| Tipo de Histerectomía | Características |
|---|---|
| Tipo A | Histerectomía extrafascial, garantiza la remoción del tejido pericervical hasta la cúpula vaginal. El uréter no necesita ser destechado y no hay resección del parametrio. El plexo hipogástrico se conserva. |
| Tipo B | El plexo hipogástrico se preserva, el uréter se diseca desde el cérvix, y se reseca aproximadamente 1-1.5 cm del parametrio lateral, 2 cms parametrio dorsal y en sentido longitudinal el límite inferior corte vaginal, sin sobrepasar el trayecto del uréter. |
| Tipo C | Remoción total del parametrio. Se subdivide en Tipo C1 con preservación del nervio hipogástrico inferior y C2 sin preservación del nervio. |
| Tipo D | Se diferencia del C2 en la extensión lateral del parametrio, ya que se requiere la ligadura y resección de la arteria y vena iliaca interna, con sus ramas, incluyendo la A. glútea, pudenda interna y vasos obturadores. |
Para leer más sobre la clasificación de las histerectomías te dejamos este enlace.
Para las mujeres con cáncer cervicouterino en estadio IA2 con paridad satisfecha, se recomienda histerectomía tipo B con linfadenectomía pélvica. Ante paridad no satisfecha se recomienda conización con linfadenectomía pélvica bilateral. Para las mujeres en edad reproductiva que desean preservar su fertilidad, tumor <2 cm (IB1) y sin metástasis a ganglios linfáticos, la preservación del útero es una opción de tratamiento razonable.
Mujeres en estadio IB1 y sin paridad satisfecha se recomienda traquelectomía más linfadenectomía pélvica. Con paridad satisfecha se realiza histerectomía tipo C más linfadenectomía pélvica. Si la cirugía está contraindicada se recomienda radioterapia externa y braquiterapia. En estadio IB2 se recomienda histerectomía radical más linfadenectomía pélvica y paraaórtica. Ante contraindicación de la cirugía se ofrece radioterapia externa y braquiterapia intracavitaria.
Consideraciones Especiales
La laparotomía parece tener un mayor beneficio sobre la cirugía de mínima invasión en el cáncer cervicouterino, en especial en tumores de más de 2 cms. En pacientes con características de riesgo intermedio (es decir, invasión linfovascular, invasión del estroma cervical o tamaño del tumor ≥ 4 cm), se recomienda únicamente radioterapia adyuvante en lugar de quimiorradiación.
Por el contrario, para pacientes con características de alto riesgo (es decir, márgenes quirúrgicos positivos, ganglios pélvicos afectados o compromiso de los parametrios), se recomienda quimiorradiación adyuvante en lugar de radioterapia sola. Se recomienda cisplatino como único agente en lugar de la combinación de cisplatino más fluorouracilo en la quimiorradioterapia.
Tratamiento en etapas avanzadas
El cáncer de cérvix localmente avanzado se define como enfermedad confinada al cuello uterino con un tumor clínicamente visible > 4 cm (estadio IB2); enfermedad que invade más allá del útero, pero involucra menos de los dos tercios superiores de la vagina (etapa II); enfermedad que se extiende a la pared lateral de la pelvis, afecta al tercio inferior de la vagina y/o causa hidronefrosis o riñón no funcional (etapa III); o enfermedad que se extiende hacia el recto o la vejiga, o más allá de la pelvis verdadera (estadio IVA).
Para las mujeres con cáncer cervical in situ avanzado, se recomienda quimiorradiación primaria en lugar de cirugía primaria o radioterapia. Se sugiere quimiorradiación primaria en lugar de quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía. Se recomienda cisplatino semanal durante la radioterapia en lugar de quimioterapia de combinación (por ejemplo, cisplatino más fluorouracilo).
Estadio IIIC1 y IIIC2
Se debe realizar una tomografía por emisión de positrones (PET)/ tomografía computarizada (TAC) en todas los pacientes con cáncer cervical localmente avanzado para definir la extensión de la enfermedad y evaluar los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos. Para las mujeres con afectación de ganglios paraaórticos (C2), algunos expertos realizan una linfadenectomía o biopsia guiada por TAC para confirmación patológica.
Para las mujeres con sospecha o confirmación patológica de afectación de ganglios paraaórticos, se recomienda quimiorradiación primaria con radioterapia de campo extendido. Sin embargo, la consideración de los riesgos del tratamiento debe discutirse con las pacientes. Se desaconseja radioterapia de campo extendido para mujeres sin evidencia franca de participación ganglios paraaórticos.
Estadio IVB y Consideraciones Especiales
Las pacientes con cáncer cervicouterino en estadio IVB reciben tratamiento paliativo. Se indica quimio y radioterapia con el objetivo de reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida. Las mujeres que no son candidatas a quimiorradiación primaria incluyen aquellas con enfermedad inflamatoria pélvica aguda o crónica, una masa pélvica coexistente, o mujeres que no son candidatas para una radioterapia óptima (debido a consideraciones anatómicas o pobre apego al tratamiento).
Se desaconseja la histerectomía posterior a la quimiorradiación primaria. Después del tratamiento primario con intención curativa, las pacientes son monitoreadas de manera seriada mediante historia clínica y exploración física, así como Papanicolaou. Para fines pronósticos, se obtiene una PET/TAC de tres a cuatro meses después de completar la terapia. Se indican estudios de imagen de seguimiento sólo si se sospecha una recurrencia.
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El artículo Cáncer Cervicouterino: Revisión del Diagnóstico, Estadificación y Manejo. apareció primero en Sapiens Medicus.